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Gastrologie
Cancer de l'estomac
Cours de gastrologie
 
Le cancer de l’estomac occupe le 3e rang en fréquence des cancers digestifs, après le cancer colorectal et le cancer de l’œsophage en France. Son incidence globale diminue, mais l’espérance de vie augmentant, il est devenu relativement plus fréquent aux âges avancés de la vie. Le pronostic est sombre, puisque le taux de survie à 5 ans tous stades confondus se situe autour de 15 %, sans tendance à l’amélioration dans le temps. Seul un diagnostic précoce, facilité par une bonne connaissance des symptômes devant indiquer l’examen essentiel qu’est l’endoscopie gastroduodénale, permet un traitement à un stade utile, et donc la possibilité de guérison définitive. En 1999, le traitement repose encore sur l’exérèse chirurgicale. Les études japonaises, et plus récemment européennes, ont mis l’accent sur l’importance du curage ganglionnaire qui accompagne la gastrectomie réalisée dans un but curatif. Les autres thérapeutiques n’ont qu’un effet palliatif, ou tentent d’améliorer les résultats de la chirurgie, mais leur efficacité reste à démontrer. L’adénocarcinome gastrique est le cancer le plus fréquent et représente plus de 90% des cas de cancers de l’estomac. C’est celui que nous étudierons ici.
 

FORMES ANATOMOPATHOLOGIQUES :

Adénocarcinome :

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L'adénocarcinome représente 90 % des cancers gastriques.

Classification macroscopique

La classification macroscopique couramment adoptée est celle de Borrmann.

- Le type I correspond au cancer gastrique végétant (25 % des cas).

- Le type II, au cancer gastrique avec ulcération ou ulcérocancer (15 à 20 % des cas).

- Le type III, au cancer gastrique érosif (10 à 15 % des cas).

- Le type IV au cancer gastrique infiltrant (30 à 35 % des cas) pouvant revêtir deux aspects particuliers : la linite plastique et le cancer colloïde. Dans la linite plastique, l'estomac a un aspect macroscopique rétracté, aux parois épaissies et rigides. Sa couleur blanche, évoquant le lin, lui a donné son nom.

- A cette classification, il convient d'ajouter le cas particulier du cancer superficiel in situ ou cancer gastrique muco-érosif (10 % des cas environ).

Aspect microscopique

En ce qui concerne l'aspect microscopique, l’adénocarcinome est le type le plus fréquent.

- La forme différenciée est faite de cellules basophiles ou mucosécrétoires, qui se réunissent en formant des tubes, des cordons comparables aux structures du cancer colique.

- La classification histologique de Lauren différencie les formes intestinales différenciées des formes diffuses indifférenciées.

Linite plastique

La linite plastique constitue une entité à part.

Elle est faite de cellules carcinomateuses indépendantes, basophiles, anaplasiques ou en bague à chaton, isolées dans un abondant stroma fibreux et infiltrant toutes les couches sans modifier l'architecture de la paroi.

Tumeurs carcinoïdes :

Ce sont des tumeurs endocrines dont la localisation gastrique représente environ 5 % de l'ensemble de ces atteintes.

Sarcomes :

Les sarcomes sont rares. Le type le plus souvent retrouvé est le léiomyosarcome. Les schwannomes malins, les fibrosarcomes et les liposarcomes sont exceptionnels.

Lymphome :

Les lymphomes malins non hodgkiniens :

- sont souvent localisés à l'estomac, parfois de façon isolée, et forment 8 % des cancers gastriques ;

- sur le plan macroscopique, ils ressemblent à une lésion ulcérée, parfois infiltrante.

Les lymphomes hodgkiniens, rares au niveau gastrique, se reconnaissent aux cellules de Sternberg typiques de cette pathologie.

Tumeurs secondaires :

Les carcinomes métastatiques simulent en tous points une tumeur primitive.

Leurs origines les plus fréquentes sont le sein, les bronches, le foie et le rein, plus rarement des choriocarcinomes et des mélanomes malins.

FORMES EVOLUTIVES :

Propagation par contiguïté

En l'absence de traitement, le cancer gastrique peut se propager par contiguïté aux organes voisins, notamment le pancréas, le côlon, le foie ou la rate.

- L'atteinte des autres segments du tube digestif est possible par diffusion des cellules cancéreuses.

- En particulier, on note l'atteinte de l'œsophage dans les cancers du cardia ou encore l'atteinte colique ou rectale, dans les linites.

Lymphophilie

Le cancer gastrique est lymphophile.

- Il existe deux grands courants lymphatiques de drainage :

- la voie hépato-gastro-spléno-colique ou courant gauche, qui draine la chaîne gastrique gauche, splénique et hépatique, allant vers le tronc cœliaque et de là vers les ganglions pararénaux gauches.

- la voie hépato-gastro-colo-entérique ou courant droit, qui regroupe les collecteurs satellites de la veine gastro-épiploïque droite, ceux de la chaîne hépatique accessoire, qui longent la veine porte à contre-courant, et les collecteurs rétropancréatiques.

- L'ensemble de ces courants lymphatiques gagne les ganglions mésentériques supérieurs puis les ganglions interaortico-caves.

- Toutefois, il existe des ganglions lymphatiques longs, allant directement de la paroi gastrique aux ganglions les plus éloignés sans relais intermédiaires.

Métastases

Les métastases se localisent préférentiellement au foie puis aux poumons, aux glandes surrénales, aux ovaires, à la thyroïde et à la peau. Cependant, tous les organes peuvent être touchés.

- La diffusion péritonéale est fréquente et parfois précoce. Il peut s'agir soit de carcinose péritonéale avec ou sans ascite, soit d'infiltration à distance de certains organes, digestifs ou non, colonisés par des cellules cancéreuses libres dans la cavité abdominale.

- Les tumeurs dites de “ Krükenberg ” sont des métastases ovariennes unilatérales ou bilatérales, quelquefois révélatrices du cancer gastrique.

Diagnostic :

SIGNES CLINIQUES :

Douleur :

La douleur est le symptôme révélateur dans environ 75 % des cas :

- il s'agit soit d'une douleur de type ulcéreux, rythmée par les repas et calmée par les anti-acides ;

- soit de douleurs atypiques : sensations de pesanteur gastrique, de brûlures.

- la douleur est exceptionnellement violente.

Signes généraux :

L'amaigrissement, l'anorexie et l'asthénie s'observent dans plus de la moitié des cas :

- la perte de poids est en moyenne de 5 à 6 kg ; elle peut dépasser 20 kg ;

- l'anorexie débute souvent par une anorexie élective pour les viandes, puis devient globale.

- l'asthénie est d'autant plus marquée que le cancer est évolué.

- Les vomissements apparaissent tardivement et sont l'apanage des localisations orificielles (cardia, pylore).

- Les hémorragies digestives :

- sont rarement sous formes extériorisées (hématémèse ou méléna).

- il s'agit le plus souvent d'un saignement occulte responsable d'anémie.

- La dysphagie peut révéler un cancer du cardia.

- Les signes cliniques rares peuvent être :

- des phlébites des membres inférieurs (phlébite de Trousseau).

- une fièvre au long cours.

- des syndromes paranéoplasiques (acanthosis nigricans, kératose séborrhéique multiple, neuropathies périphériques).

EXAMEN CLINIQUE :

L'examen clinique est le plus souvent normal, surtout dans les formes précoces.

Dans les formes évoluées, la palpation abdominale peut mettre en évidence une masse épigastrique, une hépatomégalie ou une ascite.

L'examen du cou recherchera une adénopathie sus-claviculaire gauche.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES :

Examens biologiques standards :

Les examens biologiques peuvent mettre en évidence des signes non spécifiques : anémie, augmentation de la vitesse de sédimentation.

Marqueurs tumoraux :

Les marqueurs tumoraux servent peu au diagnostic ; ils aident essentiellement à la surveillance thérapeutique.

- Le CA 72,4 serait présent dans la moitié des cas de cancers gastriques. Il est spécifique des adénocarcinomes, mais quelle que soit leur origine.

-  L'ACE peut voir son taux augmenter. Il n'a pas de valeur de spécificité et n'est corrélé ni à la taille ni au stade de la tumeur.

- Le CA 19,9 est également peu spécifique des cancers gastriques.

Endoscopie gastrique :

Des biopsies dirigées et multiples doivent être réalisées devant toute zone suspectée. On peut y associer un examen cytologique, obtenu par lavage-aspiration ou par brossage.

-  L'aspect endoscopique ne pose habituellement pas de problème de diagnostic positif dans les formes invasives végétantes, nodulaires ou ulcérovégétantes. Les biopsies systématiques et multiples permettent habituellement le diagnostic dans ces formes.

- La forme invasive infiltrante n'est pas toujours facile à repérer dans sa forme localisée.

- La muqueuse est épaissie, donnant un aspect en marche d'escalier.

- A un stade plus avancé, l'estomac prend un aspect rigide, indilatable, figé et immobile.

- Cette forme correspond, en histologie, à la linite gastrique.

- Le cancer superficiel revêt plusieurs aspects, pouvant donner le change à une pathologie bénigne.

- Il peut s'agir de lésions surélevées, de diagnostic facile, planes ou ulcérées, de diagnostic beaucoup plus difficile car pouvant ressembler à un ulcère bénin.

- Des biopsies nombreuses et répétées en permettront le diagnostic.

Transit baryté œso-gastro-duodénal :

Le transit baryté œso-gastrique n'est plus réalisé en première intention en raison des progrès de l'endoscopie.

- Le cancer gastrique ulcéré se caractérise par une ulcération plus ou moins creusante entourée d'un bourrelet créant un aspect de “ niche ” ou en “ ménisque ”.

- Dans le cancer gastrique infiltrant, l'estomac est transformé en un tube atone franchi rapidement par la baryte, conséquence de l'incontinence cardiale et pylorique.

- Dans les formes de début, l'image radiologique est celle d'une raideur segmentaire à laquelle s'associent un rétrécissement du segment atteint et une absence de contractions.

BILAN D'EXTENSION :

Radiographies standards :

La radiographie de l'abdomen sans préparation n'apporte pratiquement aucun renseignement.

La radiographie du thorax peut permettre la découverte de métastases pulmonaires.

Échographie abdominale :

L'échographie permet rarement d'apprécier les tumeurs gastriques.

Elle représente, en revanche, l'examen le plus fiable pour mettre en évidence les métastases hépatiques.

Les adénopathies sont plus difficilement individualisées par cet examen.

Scanner abdominal et thoracique :

Le scanner abdominal est l'examen de référence pour apprécier les rapports de la tumeur avec les organes de voisinage.

Il est moins fiable que l'échographie pour le diagnostic de métastases hépatiques.

Il ne visualise des adénopathies pathologiques qu'à partir de 1,5 cm de diamètre.

Un scanner thoracique associé au scanner abdominal est utile à la recherche de métastases pulmonaires avec une sensibilité supérieure à la radiographie du thorax.

Echoendoscopie :

L'échoendoscopie associe une sonde à ultrasons à un endoscope. Elle permet :

- d'une part, d'individualiser les couches pariétales de l'estomac et donc d'envisager leur envahissement potentiel ;

- et, d'autre part, de découvrir des adénopathies suspectes de malignité.

La fiabilité de l'échoendoscopie est proche de 75 %, ce qui est supérieur aux résultats scanographiques.

Les résultats de l'échoendoscopie ne modifient toutefois pas fondamentalement le traitement.

Classification TNM des cancers gastriques :

La classification T (tumeur), N ( “ node ”: ganglion), M (métastase) des cancers gastriques tient compte de l'envahissement pariétal, ganglionnaire, de la présence ou non de métastases.

Il s'agit d'une classification préthérapeutique.

La classification après intervention chirurgicale et examen anatomopathologique de la pièce opératoire est précédée de la lettre p (pTNM).

-  T (tumeur) :

-  To : pas de tumeur à l'examen histologique de la pièce.

-  Tis : tumeur in situ ;

-  T1 : tumeur envahissant la muqueuse ou la sous-muqueuse.

-  T2 : tumeur envahissant la musculeuse.

-  T3 : tumeur envahissant la séreuse.

-  T4 : tumeur envahissant les organes de voisinage.

-  Tx : l'étendue de l'envahissement ne peut être précisée.

-  N (adénopathies régionales) :

-  No : pas d'envahissement des ganglions régionaux.

-  N1 : envahissement des ganglions lymphatiques, jusqu'à 3 cm de la tumeur primitive, le long des courbures.

-  N2 : envahissement des ganglions lymphatiques distants de plus de 3 cm de la tumeur primitive (ganglions satellites des artères gastrique gauche, splénique, hépatique et du tronc cœliaque) et autres ganglions régionaux.

-  Nx : on ne dispose pas de conditions suffisantes pour classer les ganglions lymphatiques régionaux.

-  M (métastases à distance) :

-  Mo : absence de métastases à distance.

-  M1 : présence de métastases à distance.

-  Mx : on ne dispose pas de conditions suffisantes pour apprécier la présence de métastases à distance.

Formes pronostiques :

L'extension en profondeur, l'atteinte ganglionnaire, et bien évidemment l'existence de métastases sont les éléments les plus importants à prendre en considération pour le pronostic.

Extension en profondeur

L'extension en profondeur est déterminante ; l'atteinte de la séreuse (T3) et son dépassement sont de mauvais pronostic.

Atteinte ganglionnaire

L'atteinte ganglionnaire semble constituer le facteur pronostique essentiel.

La survie à 5 ans passe de 46 % pour les N -- (absence d'adénopathies métastatiques), à 13 % pour les N + (présence d'adénopathies métastatiques).

Ce constat doit être tempéré, selon qu'il s'agit d'envahissement des ganglions péritumoraux ou d'envahissement des ganglions distaux et pédiculaires.

Présence de métastases

La survie est en moyenne inférieure à 10 mois en présence de métastases. Elle est d'autant plus courte qu'il existe des métastases hépatiques, pulmonaires ou la présence d'une ascite.

Différenciation cellulaire

La différenciation cellulaire est un facteur histopathologique à prendre en considération dans le pronostic. Ce dernier est d'autant plus péjoratif :

- que la tumeur est moins différenciée.

- que les cellules sont aneuploïdes (contenu en ADN anormal).

Traitement :

La chirurgie est à la base du traitement du cancer gastrique.

Des progrès importants ont été observés ces 5 dernières années dans l'efficacité de la chimiothérapie.

Les traitements radiochimiothérapiques exclusifs sont réservés aux formes avancées de cancers gastriques, non accessibles à la chirurgie.

TRAITEMENT CHIRURGICAL :

Principes du traitement chirurgical curatif :

L'intervention chirurgicale tentera d'être curative et ne devra, de ce fait, comporter aucun résidu microscopique.

- Elle nécessitera, outre le geste de résection gastrique (voir figure 3), un curage ganglionnaire.

- Cette résection potentiellement curative est dénommée R0.

- Les résections R1 et R2 laissent en place, respectivement, des résidus microscopiques et macroscopiques, et sont considérées comme palliatives.

Résection gastrique

-  L'étendue de la résection gastrique dépend du siège de la tumeur :

- les cancers du corps de l'estomac (tiers proximal et moyen [voir figure 3]) justifient une gastrectomie totale emportant 2 cm de duodénum en aval du pylore.

- les cancers antraux (tiers distal [voir figure 3]) ne nécessitent pas une gastrectomie totale de principe, une résection gastrique subtotale étant suffisante. La résection gastrique doit comporter toutefois 4 à 8 cm d'estomac en amont, selon le type histologique (4 cm dans les formes histologiques différenciées, 8 cm dans les formes histologiques diffuses).

- La résection gastrique peut être élargie à des organes de voisinage (rate, queue du pancréas, côlon).

Rétablissement de la continuité

- Le rétablissement de la continuité digestive se fait après gastrectomie totale :

- habituellement, selon le procédé décrit par Roux, utilisant une anse en Y. Il isole la deuxième anse jéjunale, en “ l’ascensionnant ” sans tension jusqu'à l'œsophage. Le segment proximal est “ anastomosé ” à cette anse. L'anastomose œso-jéjunale peut être manuelle ou mécanique et est faite à la pince mécanique circulaire.

- les autres techniques, de pratique plus rare, visent à réaliser un néogastre ou à permettre un transit physiologique en utilisant une anse grêle interposée, permettant une anastomose avec l'œsophage d'une part et le duodénum, d'autre part.

- Le rétablissement de la continuité se fait après résection gastrique subtotale, de deux manières :

- soit par une anastomose gastro-duodénale (type Péan ou Billroth I).

- soit par une anastomose gastro-jéjunale (type Polya ou Billroth II), utilisant la première anse jéjunale placée en prémésocolique ou en transmésocolique. Ce dernier type de montage est le plus souvent réalisé, en fonction de l'étendue de la résection gastrique.

Curage ganglionnaire :

- Grâce à la précision des connaissances anatomiques sur le drainage lymphatique des cancers gastriques, la Société japonaise de recherche sur le cancer gastrique a décrit seize gîtes de drainage lymphatique, répartis en trois groupes :

- le groupe 1 correspond aux ganglions périgastriques.

- le groupe 2, aux ganglions de la cœliaque (tronc cœliaque, artère hépatique, artère gastrique gauche, artère splénique) ;

- le groupe 3, aux ganglions distaux qui sont habituellement considérés comme des métastases.

- Le curage de type D1 emporte les ganglions du groupe 1, D2 du groupe 2, D3 du groupe 3.

Principes des interventions palliatives :

Les interventions palliatives ont pour but de traiter le syndrome orificiel, responsable d'une obstruction haute tumorale antro-pylorique.

- L'intervention utilisée de préférence est la gastro-entéro-anastomose, réalisant un court-circuit alimentaire en amont de la tumeur.

- La jéjunostomie d'alimentation constitue un geste de dernier recours sur des cancers avancés.

TRAITEMENT CHIMIOTHERAPIQUE :

Les cancers de l'estomac font partie des tumeurs de l'appareil digestif les plus accessibles à la chimiothérapie.

Des études sur l'usage de polychimiothérapies ont montré des résultats préliminaires prometteurs.

Principes du traitement chimiothérapique :

La totalité des agents anticancéreux ont été testés dans le cancer de l'estomac. Sept drogues sont reconnues efficaces :

- le 5-fluoro-uracile.

- l'adriamycine.

- le cisplatine.

- le méthotrexate.

- la mitomycine C.

- l'étoposide.

- le BCNU.

Ce sont des associations de drogues (polychimiothérapie) qui sont les plus efficaces.

- Les plus connues sont :

- le FAMTX (5-fluoro-uracile, adriamycine, méthotrexate).

- l'EAP (étoposide, adriamycine, cisplatine).

- Certains protocoles utilisent une modulation du 5-fluoro-uracile par l'acide folinique afin d'augmenter son efficacité. Ces protocoles sont efficaces en terme de réponse tumorale, au prix d'une toxicité hématologique importante.

- Des travaux récents tendent à montrer que des associations plus simples (5-fluoro-uracile et cisplatine) permettent de combiner une efficacité importante avec une bonne tolérance.

Radiochimiothérapie :

L'association radiothérapie et chimiothérapie est logique sur le plan expérimental.

Sur le plan clinique, toutefois, son efficacité n'a été observée que dans des formes avancées, non accessibles à la chirurgie.

Chimiothérapie intrapéritonéale avec hyperthermie :

Le but du traitement par chimiothérapie intrapéritonéale avec hyperthermie (CHIP) est d'augmenter l'efficacité de la chimiothérapie en tenant compte de la synergie observée avec l'hyperthermie, notamment dans les cas de cancers à haut risque de dissémination métastatique ou de carcinose péritonéale. Les résultats actuellement publiés sont discordants et cette technique est du domaine de la recherche clinique.

INDICATIONS :

Les indications dépendent de :

-  l’“ opérabilité ” du malade (état général, pathologie cardio-respiratoire associée) ;

- et de facteurs tumoraux (stade TNM de la tumeur).

Tumeurs classées M1 :

- La présence de métastases à distance (pulmonaires, hépatiques, sus-claviculaires), en l'absence de syndrome orificiel ou d'hémorragie tumorale grave, fait discuter l'opportunité d'une résection gastrique.

- La présence d'un syndrome orificiel fera réaliser, si l'état général du malade le permet, une gastro-entéro-anastomose.

- L'indication de la chimiothérapie est logique, mais sera prescrite en fonction de l'état du malade. En cas de réponse tumorale, elle doit être poursuivie jusqu'à régression maximale des lésions.

- Dans ces traitements palliatifs, la qualité de vie doit être privilégiée.

Tumeurs classées T1, T2, T3, N0 ou N1 ou N2, M0 :

Tumeurs antro-pyloriques

Les tumeurs antro-pyloriques (tiers distal) :

- seront traitées par une résection gastrique subtotale ou une gastrectomie totale. La survie à 5 ans ne semblant pas influencée par le type de chirurgie, la mortalité et la morbidité opératoire étant supérieures en cas de gastrectomie totale.

- le curage ganglionnaire sera de type D1 ou D2, la survie étant nettement améliorée par le curage D2 dans les séries japonaises et allemandes.

Tumeurs de la partie supérieure et moyenne de l'estomac

Les tumeurs de la partie supérieure et moyenne de l'estomac seront traitées par une gastrectomie totale avec un curage de type D1 ou D2. Ce curage s'accompagnera d'une splénectomie.

Tumeurs classées T2 ou T3 ou T4, N2, M0 :

- Les tumeurs extirpables avec présence d'adénopathies métastatiques du groupe 3, selon la classification japonaise (appréciées sur des prélèvements extemporanés peropératoires) seront traitées par une résection gastrique ou une gastrectomie totale sans curage extensif, aucune étude n'ayant prouvé de manière formelle l'intérêt d'une telle lymphadénectomie.

- Dans ces cas, une chimiothérapie néoadjuvante (avant l'intervention) peut être proposée.

- Son but est double : augmenter la possibilité de résection complète de la tumeur et traiter de façon précoce d'éventuelles micrométastases.

- Cette stratégie thérapeutique ne fait pas l'objet d'un consensus et doit rester du domaine des essais thérapeutiques.

- La chimiothérapie adjuvante (postopératoire) est indiquée en cas de risque métastatique important (tumeur T3-T4 et/ou N3). Son intérêt n'est toutefois pas établi de manière formelle actuellement.

RESULTATS :

Complications de la chirurgie :

Mortalité opératoire

La mortalité opératoire est inférieure à 5 % avec des équipes ayant une expérience suffisante.

Complications précoces graves

Les complications précoces graves sont surtout à type de désunion de l'anastomose œso-jéjunale.

Complications tardives

Les complications tardives sont propres à toutes les résections gastriques, existant plus volontiers après gastrectomie totale. Il s'agit surtout de troubles fonctionnels et nutritionnels dont les plus importants sont :

- le “ dumping syndrome ”, qui associe des troubles digestifs à type de diarrhée, de nausées, à des signes généraux. Son traitement est fondé sur des prescriptions diététiques.

- les séquelles nutritionnelles, parmi lesquelles l’amaigrissement est fréquent, souvent secondaires à des erreurs diététiques, après gastrectomie totale ;

- l’anémie est d'origine carentielle, portant sur le fer et l'absorption de vitamine B12, d'où la nécessité d'une prescription systématique et régulière de cette vitamine dans les suites opératoires.

Résultats carcinologiques :

Pronostic

Le pronostic du cancer de l'estomac reste mauvais, avec une survie globale, dans les séries occidentales, de 15 % à 5 ans. Les séries japonaises présentent une survie à 5 ans supérieure à 50 %.

Survie

Celle-ci, en effet, varie selon le stade de la tumeur et la possibilité d'une exérèse complète de la tumeur.

- Les résections à visée curative sont en moyenne de 58 % dans les séries japonaises, contre 18 % pour les séries occidentales.

- Le nombre plus important de cancers traités aux stades précoces et l'option d'une chirurgie d'exérèse étendue avec un curage ganglionnaire extensif systématique expliquent certainement les meilleurs résultats des séries japonaises.

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