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Gastrologie
Cirrhose alcoolique
Cours de gastrologie
 
Il existe schématiquement quatre tableaux anatomocliniques au cours de la maladie alcoolique du foie : la stéatose macrovésiculaire, la stéatose microvésiculaire, l'hépatite alcoolique aiguë et la cirrhose, stade ultime de la fibrogenèse alcoolique.  Cette stratification souvent utilisée est uniquement didactique car elle ne reflète pas toujours une progression chronologique, d'autant que ces trois lésions sont souvent associées. La maladie alcoolique, le plus souvent, paraît progresser de la stéatose à l'hépatite alcoolique vers la cirrhose.  La cirrhose alcoolique représente 90 % des cirrhoses en France.
 

ASPECTS CLINIQUES :

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Le spectre clinicobiologique de la cirrhose a un caractère polymorphe.

- Les signes témoignant de l'intoxication alcoolique chronique sont : l'acné rosacée, l'érythème palmaire, la maladie de Dupuytren et une augmentation de volume des parotides.

- Pendant une période allant de 1 à 10 ans la maladie est asymptomatique.

- La cirrhose peut être révélée par des signes d'insuffisance hépato-cellulaire et/ou d'hypertension portale.

- Les signes retrouvés à l'examen physique sont une hépatomégalie dure à bord inférieur tranchant, des signes d'hypertension portale et des signes d'insuffisance hépato-cellulaire.

ASPECTS PARACLINIQUES :

- Les examens biologiques objectivent des signes d'insuffisance hépato-cellulaire (lors de la phase symptomatique), un bloc bêta-gamma (signe biologique pathognomonique d'une cirrhose) une altération des tests biologiques hépatiques ainsi que des signes hématologiques d'alcoolisme et d'hypersplénisme.

-  L'échographie abdominale objective des signes d'hypertension portale et d'hépatopathie.

- La biopsie hépatique est souvent indispensable car le diagnostic de certitude de cirrhose est histologique.

Il faut éliminer les autres étiologies de cirrhose : les cirrhoses d'origine virale, une cirrhose biliaire primitive, l'hémochromatose génétique, une maladie de Wilson, une cirrhose auto-immune.

ÉVOLUTION :

La probabilité de décompensation d'une cirrhose est évaluée approximativement à 10 % par an. La complication la plus fréquente est la survenue d'une ascite.

Le pronostic est aggravé par la survenue d'une complication et la poursuite de l'alcoolisation  ; 20 % des malades développent un carcinome hépato-cellulaire.

L'obtention d'une abstinence permet d'améliorer la survie à long terme des sujets cirrhotiques.

Le diagnostic de cirrhose impose un suivi régulier pour dépistage du carcinome hépato-cellulaire, évaluation de l'hypertension portale et évaluation de l'insuffisance hépato-cellulaire (score de Child-Pugh).

Le traitement repose sur l'arrêt de l'intoxication complet et définitif.

Les neurosédatifs doivent être évités.

COMPLICATIONS :

-  L'ascite ne se développe que lorsque deux conditions sont réunies : l'hypertension portale et la rétention hydrosodée.

-  L'hypertension portale est responsable de 70 à 80 % des saignements digestifs chez les sujets cirrhotiques. Les autres causes de saignements sont représentées par les ulcères et ulcérations gastro-duodénales dont la fréquence est augmentée au cours de la cirrhose.

- Le carcinome hépato-cellulaire ou cancer primitif du foie est la complication redoutée de la cirrhose survenant dans 20 % des cas.

- D'autres complications sont à redouter : l'hépatite alcoolique aiguë, l'encéphalopathie hépatique ou l'infection spontanée d'un liquide d'ascite.

-  L'ictère doit faire éliminer les complications précédentes ou une reprise de l'intoxication alcoolique. Chez les patients abstinents, la survenue d'un ictère témoigne d'une aggravation spontanée de la cirrhose et doit faire discuter une transplantation hépatique.

Cirrhose alcoolique :

La cirrhose alcoolique représente 90 % des cirrhoses en France.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE :

La cirrhose est définie par l'association d'une fibrose extensive et de nodules hépatocytaires de régénération.

- La fibrose hépatique est considérée comme un processus de réparation en réponse à la destruction des hépatocytes.

- Pour compenser la destruction des hépatocytes, il se produit une régénération des hépatocytes. Cette régénération aboutit à la formation de nodules délimités par les bandes de fibrose.

- Une stéatose ou une hépatite alcoolique peuvent être présentes chez les patients non abstinents.

DIAGNOSTIC CLINIQUE :

Phases de la cirrhose

Le spectre clinicobiologique de la cirrhose est très polymorphe. Les signes liés à l'alcoolisme ne seront pas détaillés dans cette question (voir “ Hépatopathie alcoolique non cirrhotique ”).

- La phase présymptomatique correspond à une période allant de 1 à 10 ans où la maladie est asymptomatique.

- A la phase symptomatique, la cirrhose peut être révélée par des signes d’insuffisance hépato-cellulaire et/ou d’hypertension portale :

- ictère.

- asthénie et amaigrissement.

- ascite.

- hémorragie digestive.

- encéphalopathie hépatique (astérixis, confusion ou coma).

Examen physique

Trois types de signes sont retrouvés à l'examen physique :

-  hépatomégalie dure à bord inférieur tranchant ;

- signes d’hypertension portale :

- splénomégalie.

- ascite.

- circulation veineuse collatérale de type portocave.

- signes d’insuffisance hépato-cellulaire :

- ictère.

- angiomes stellaires siégeant dans le territoire cave supérieure.

- érythrose palmaire.

- ongles blancs.

- hippocratisme digital.

- hypogonadisme.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES :

Biologie :

Insuffisance hépato-cellulaire

Signes d'insuffisance hépato-cellulaire (lors de la phase symptomatique) :

- diminution du taux de prothrombine.

- diminution du facteur V (spécifique de l'insuffisance hépato-cellulaire).

- diminution des facteurs vitamine K-dépendants (non spécifique car survient lors d'une carence en vitamine K).

- hypo-albuminémie.

- augmentation de la bilirubine prédominant sur la fraction conjuguée.

Bloc bêta-gamma

Un bloc bêta-gamma est le signe biologique pathognomonique d'une cirrhose (augmentation polyclonale des Ig prédominant sur la fraction des IgA en cas d'étiologie alcoolique).

Altération des tests biologiques hépatiques

- Elévation modérée de l'activité sérique des transaminases prédominant sur l'aspartate aminotransférase (avec un rapport ASAT/ALAT supérieur à 1).

- Augmentation de la gamma-glutamyltranspeptidase, atteignant parfois 10 à 20 fois la normale.

- Phosphatases alcalines normales ou augmentées.

Signes hématologiques

- Signes biologiques d'alcoolisme : macrocytose, thrombopénie aiguë par action toxique de l'alcool.

- Signes d'hypersplénisme (isolés ou associés) : anémie hémolytique, leucopénie et thrombopénie.

Échographie abdominale :

Signes d'hypertension portale

- Augmentation de calibre de la veine porte.

- Circulation veineuse collatérale.

- Ascite (avec épaississement de la paroi vésiculaire).

- Reperméabilisation de la veine ombilicale.

- Splénomégalie.

Signes d'hépatopathie

- Hépatomégalie.

- Atrophie hépatique.

- Dysmorphie hépatique.

Ponction-biopsie hépatique :

La biopsie hépatique est souvent indispensable car le diagnostic de certitude de cirrhose est histologique.

- Celle-ci est réalisée par voie transpariétale ou par voie transjugulaire s'il existe des troubles de l'hémostase (thrombopénie inférieure à 50 000/mm3, taux de prothrombine inférieur à 50 % ou allongement du temps de saignement).

- L'étude hémodynamique, réalisée quand la biopsie hépatique est effectuée par voie transjugulaire, retrouve une augmentation du gradient de pression sus-hépatique (différence entre pression sus-hépatique bloquée et pression sus-hépatique libre) liée à une augmentation de la pression sus-hépatique bloquée.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL :

Afin d'éliminer les autres étiologies de cirrhose il faut effectuer :

- des sérologies virales B, C et delta afin d'éliminer les cirrhoses d'origine virale.

- un bilan ferrique afin d'éliminer une hémochromatose génétique.

- chez un sujet jeune, une cuprémie et un dosage de céruloplasmine afin d'éliminer une maladie de Wilson.

- chez un sujet jeune, un dosage de l'alpha-1-antitrypsine.

- chez une femme d'âge moyen, une recherche d'anticorps antimitochondries (de type M2) afin d'éliminer une cirrhose biliaire primitive.

- chez une femme jeune, une recherche des auto-anticorps antimuscle lisse et antiréticulum endoplasmique afin d'éliminer une cirrhose auto-immune.

ÉVOLUTION :

Pronostic

- La probabilité de décompensation d'une cirrhose est évaluée approximativement à 10 % par an.

- La complication la plus fréquente est la survenue d'une ascite.

- Le pronostic est aggravé par la survenue d'une complication et la poursuite de l'alcoolisation et 20 % des malades développent un carcinome hépato-cellulaire.

- L'abstinence permet d'améliorer la survie à long terme des sujets cirrhotiques.

Suivi régulier du patient

Le diagnostic de cirrhose impose un suivi régulier du patient, comportant plusieurs volets :

-  dépistage du carcinome hépato-cellulaire : dosage de l'alpha-fœtoprotéine et échographie abdominale tous les 6 mois.

-  fibroscopie œso-gastro-duodénale pour l'évaluation de l'hypertension portale à la recherche de varices œsophagiennes ou de varices cardiotubérositaires.

-  évaluation de l'insuffisance hépato-cellulaire à l'aide du score de Child-Pugh.

TRAITEMENT :

Bases du traitement

Le traitement repose sur :

-  l'arrêt de l'intoxication alcoolique complet et définitif.

- en cas d'intoxication alcoolo-tabagique, prévoir le dépistage de cancers des sphères ORL et stomatologique et de l'œsophage.

- les neurosédatifs doivent être évités.

- traitement des complications (voir “ Complications ”).

Transplantation hépatique

- La réunion de consensus de la transplantation hépatique a recommandé d'évaluer l'état des patients, âgés de moins de 65 ans, après 6 mois d'abstinence.

- Les indications retenues sont :

- les patients ayant une cirrhose sévère (Child C) doivent être “ évalués ” pour une transplantation hépatique.

- les patients ayant une cirrhose Child-Pugh B peuvent être transplantés en cas d'ascite réfractaire, d'hémorragies digestives répétées ou d'encéphalopathie chronique invalidante.

Complications de la cirrhose alcoolique :

ASCITE :

Physiopathologie :

L'ascite ne se développe que lorsque deux conditions sont réunies :

- l'hypertension portale.

- et la rétention hydrosodée.

Diagnostic :

- Le mode de découverte de l'ascite est clinique (matité déclive des flancs, augmentation du volume abdominal) ou échographique.

- Elle est parfois associée à :

- une prise de poids et un œdème des membres inférieurs en cas d'ascite abondante.

- un épanchement pleural, surtout à droite.

- L'analyse biologique de l'ascite est indispensable et retrouve :

- un taux de protides inférieur à 20 g/l.

- 20 à 200 cellules par mm3.

Traitement curatif :

Régime désodé

Le traitement curatif associe un régime désodé dans tous les cas ainsi que le repos au lit et les diurétiques.

Prescription de diurétiques

Les diurétiques utilisés sont :

- le plus souvent, des inhibiteurs de l'aldostérone :

- sauf en cas d'insuffisance rénale ou d'hyperkaliémie.

- Aldactone*, 100 à 400 mg/j.

- les diurétiques de l'anse : Lasilix*, de 20 à 80 mg/j.

- ou une association de diurétiques (hypokaliémiants et hyperkaliémiants), par exemple Modurétic*, 1 à 2 cp/j ou Aldactazine*, 1 à 2 cp/j.

-  surveillance du traitement diurétique pour apprécier sa tolérance et son efficacité :

- clinique : poids toutes les 48 heures, diurèse des 24 heures, périmètre abdominal toutes les 24 à 48 heures.

- ionogramme sanguin et urinaire, urée sanguine et créatininémie.

Ponctions d'ascite évacuatrices

- Les indications des ponctions évacuatrices d'ascite sont portées en cas de traitement diurétique inefficace ou de contre-indications à leur utilisation (hyponatrémie ou insuffisance rénale après la mise sous diurétiques).

- Méthode : 4 à 10 litres d'ascite évacués par séance avec compensation par des injections intraveineuses de macromolécules ou d'albumine humaine à 20 % (1 flacon de 100 ml pour 3 litres d'ascite évacuée).

Traitement préventif :

- Modalités thérapeutiques indispensables :

-  régime désodé à vie.

-  arrêt de l'intoxication alcoolique.

- Diurétiques en prise continue en cas de récidive à leur arrêt.

- Ponctions d'ascite évacuatrices en cas d'inefficacité du traitement diurétique.

- Transplantation hépatique chez les patients présentant les critères de transplantation hépatique (voir “ Traitement d’une cirrhose ”).

Complications :

-  Hernie ombilicale pouvant aboutir à la rupture de l'ombilic.

-  Désordres hydro-électrolytiques dont le plus fréquent est une hyponatrémie spontanée ou secondaire à l'utilisation de diurétiques.

- Le syndrome hépato-rénal :

- associe une insuffisance rénale fonctionnelle et une insuffisance hépato-cellulaire grave.

- ne survient que chez les patients ayant une cirrhose grave.

- l'insuffisance rénale est déterminée par une diminution du débit rénal par vasoconstriction des artères rénales.

- dans la majorité des cas, l'évolution est irréversible.

-  Récidive de l'ascite.

-  Ascite réfractaire :  la définition d'une ascite réfractaire est l'échec d'un traitement diurétique bien conduit (400 mg/j d'Aldactone* et 160 mg/j de Lasilix*) avec persistance de l'ascite, associée à une natriurèse faible et une diurèse inférieure à 500 ml/j.

- En cas d'ascite réfractaire, les traitements envisageables sont : des ponctions d'ascite évacuatrices répétées, la mise en place en radiologie vasculaire d'un TIPS (“ transjugular intrahepatic portosystemic shunt ”) chez les patients classés Child-Pugh B afin de diminuer l'hypertension portale, une anastomose portocave chirurgicale chez les patients classés Child-Pugh B (traitement peu utilisé) ou une transplantation hépatique.

- Le choix entre ces différentes options thérapeutiques varie en fonction des équipes.

-  Infection de liquide d'ascite (voir infra).

HÉMORRAGIE DIGESTIVE LIEE A L'HYPERTENSION PORTALE :

Physiopathologie :

- L'apparition de varices œsophagiennes ou cardiotubérositaires ou d'une gastrite d'hypertension portale (gastrite en mosaïque) est corrélée à la sévérité de l'hypertension portale.

-  L'hypertension portale est responsable de 70 à 80 % des saignements digestifs chez les sujets cirrhotiques.

- Les autres causes de saignements sont représentées par les ulcères et ulcérations gastro-duodénales (dont la fréquence est augmentée au cours de la cirrhose). La fibroscopie digestive haute permet d'éliminer ces causes hautes de saignement.

Diagnostic :

- Modes de découverte :

- hémorragie digestive : pâleur, tachycardie, chute de la tension artérielle, hématémèse et/ou méléna.

- encéphalopathie d'apparition brutale.

- diminution de l'hémoglobine.

- saignements occultes.

- Le diagnostic de certitude de l'origine du saignement est effectué par la fibroscopie digestive haute.

Traitement :

Le traitement des hémorragies digestives par rupture de varices œsophagiennes (en cas de varices de grade II et III) ou par rupture de varices cardiotubérositaires est préventif et curatif.

Traitement préventif :

- En cas de varices œsophagiennes de grade II ou III non hémorragiques, la mise sous bêta-bloquants, à une dose réduisant la fréquence cardiaque de 25 %, est associée à un bénéfice de survie.

- Seuls l'Avlocardyl* et le Corgard* ont une efficacité démontrée. Les bêta-bloquants diminuent le risque de survenue d'une première hémorragie digestive de 50 % environ et augmentent la survie des patients de près de 20 %. En cas de contre-indication à l'utilisation des bêta-bloquants, le 5-mononitrate d'isosorbide (Monicor* LP) peut être prescrit à la dose de 20 mg trois fois par jour.

Traitement d'un saignement actif :

Le traitement en cas de saignement actif par rupture de varices œsophagiennes ou cardio-tubérositaires est le suivant :

-  à la phase aiguë :

- remplissage vasculaire.

- transfusion de culots globulaires afin d'obtenir un chiffre d'hématocrite entre 25 et 30 %.

- mise en place d'une sonde gastrique afin d'effectuer un lavage gastrique.

- dès l'obtention du contrôle hémodynamique : fibroscopie digestive haute afin d'affirmer le diagnostic.

-  hémostase endoscopique (par ligature ou sclérose des varices œsophagiennes) ou mise sous glypressine ou somatostatine (Sandostatine*) d'urgence sont les trois modalités thérapeutiques efficaces.

- le tamponnement œsophagien (sonde de Blakemore), méthode de moins en moins utilisée, est réservé aux rares malades présentant des contre-indications aux méthodes précédentes ou après échec de celles-ci.

-  après l'épisode aigu :

- un traitement par bêta-bloquants doit être entrepris. On peut lui associer une éradication des varices œsophagiennes (par ligature ou sclérose) car l'association semble diminuer le pourcentage de récidives hémorragiques.

- si malgré le traitement médical, le patient présente plusieurs épisodes de récidives hémorragiques, une anastomose portocave chirurgicale (en cas de cirrhose classée Child A) ou la mise en place d'un TIPS peuvent être proposées.

CARCINOME HEPATO-CELLULAIRE :

Diagnostic :

Le carcinome hépato-cellulaire ou cancer primitif du foie est une complication redoutée de la cirrhose, survenant dans 20 % des cas.

-  Si le taux d'alpha-fœtoprotéine est égal ou supérieur à 250 ng/ml avec nodule hépatique ou s'il est égal ou supérieur à 500 ng/ml, le diagnostic de carcinome hépato-cellulaire est certain.

- Devant un nodule hépatique et un taux d'alpha-fœtoprotéine inférieur à 250 ng/ml, une biopsie hépatique dirigée, si l'hémostase le permet, est indispensable pour affirmer le diagnostic de carcinome hépato-cellulaire.

- Le nodule peut être retrouvé :

- à l'échographie.

- au scanner ou à l'IRM hépatique.

- plus rarement, à l'artériographie cœliomésentérique, sous la forme de nodules hypervascularisés.

- Le carcinome hépato-cellulaire doit être évoqué en cas :

- d'altération de l'état général.

- d'ascite sanglante.

- de thrombose portale.

- de syndromes paranéoplasiques : hypoglycémie ou hypercalcémie.

- d'aggravation de l'insuffisance hépato-cellulaire.

Traitement :

Transplantation hépatique :

Une transplantation hépatique peut être proposée aux patients présentant une cirrhose sévère et un carcinome hépato-cellulaire unifocal de moins de 5 cm ou un carcinome hépato-cellulaire multifocal (moins de 4 nodules de moins de 4 cm de diamètre chacun). Malheureusement, peu de malades peuvent bénéficier de cette option thérapeutique, du fait du manque de greffons.

Carcinome hépato-cellulaire unifocal :

Pour le carcinome hépato-cellulaire unifocal d'un diamètre inférieur à 5 cm :

- la chirurgie hépatique d'exérèse, en dépit de résultats décevants, reste le seul traitement curatif et doit être proposée en première intention.

- elle n'est possible que chez les patients ayant une cirrhose non ou peu décompensée :

- en cas de contre-indication chirurgicale, alcoolisation intratumorale échoguidée (certaines équipes laissent entendre que cette technique serait aussi efficace que la chirurgie d'exérèse).

- la présence d'une ascite ou une hémostase très altérée contre-indiquent l'alcoolisation.

Carcinome hépato-cellulaire multifocal :

Pour un carcinome hépato-cellulaire multifocal, unifocal avec un diamètre supérieur à 5 cm ou une cirrhose classée Child C, si une transplantation hépatique est contre-indiquée (voir critères de transplantation ci-dessus), les alternatives thérapeutiques sont palliatives :

- chimiothérapie artérielle lipiodolée avec ou sans embolisation.

- tamoxifène, 30 à 60 mg.

- interféron à fortes doses.

- abstention thérapeutique.

HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUE :

(Voir “ Hépatite alcoolique aiguë ”.)

Traitement dans les formes sévères : Solupred* à la posologie de 40 mg/j, pendant 1 mois.

ENCEPHALOPATHIE HÉPATIQUE :

Physiopathologie :

- L'encéphalopathie hépatique est une manifestation reflétant toujours la gravité de l'insuffisance hépatique.

- Son mécanisme n'est pas clair. Elle pourrait être la conséquence de substances neurotoxiques produites par l'intestin, normalement détruites par le foie, mais passant dans la circulation générale. L'ammoniac est l'une des substances suspectées.

Aspect clinique :

- L'encéphalopathie hépatique est classée en trois stades :

- stade I : astérixis.

- stade II : confusion.

- stade III : coma.

- La survenue d'une encéphalopathie impose la recherche :

- d'une infection.

- de désordres hydroélectrolytiques (hyponatrémie, déshydratation), en général secondaires à un surdosage en diurétiques.

- d'une hémorragie digestive.

- d'une hépatite.

- d'une cause toxique : utilisation de neurosédatifs ou intoxication alcoolique aiguë.

Traitement :

Traitement curatif à la phase aiguë :

- Recherche et traitement d'une complication de la cirrhose.

- Arrêt de tout neurosédatif.

- Prescription de lactulose à la posologie de 15 à 30 g trois à quatre fois par jour.

Traitement préventif :

- Interdiction des neurosédatifs.

- Régime pauvre en protides en cas de formes chroniques (moins de 20 g/j).

- Lactulose.

- Prescription de néomycine per os pour décontaminer le tube digestif.

- Transplantation hépatique si le malade présente une encéphalopathie invalidante (voir “ Traitement de la cirrhose ”).

INFECTION SPONTANEE DU LIQUIDE D'ASCITE :

Physiopathologie :

- L'infection spontanée du liquide d'ascite provient d'une translocation de germes digestifs de la lumière digestive dans la circulation sanguine produisant des bactériémies responsables d'une contamination de la cavité péritonéale à point de départ hématogène.

- Le risque d'infection de liquide d'ascite est plus important en cas :

- de cirrhose sévère (Child-Pugh C).

- d'un taux de protides dans l'ascite inférieur à 10 g/l.

- d'un antécédent d'infection de liquide d'ascite.

Aspects cliniques :

L'infection spontanée du liquide d'ascite doit être suspectée en cas :

- d'hyperthermie ou d'hypothermie.

- de douleurs abdominales.

- de survenue d'une encéphalopathie.

- de survenue d'un ictère.

Infection spontanée du liquide d'ascite :

- L'infection spontanée du liquide d'ascite est définie par :

- un nombre de polynucléaires neutrophiles altérés dans l'ascite égal ou supérieur à 250/mm3.

- et/ou la mise en évidence de bactéries (à l'examen direct ou en culture).

- Les germes isolés sont :

- dans 73 % des cas, des bacilles à Gram négatif (principalement Escherichia coli).

- dans 24 % des cas, des cocci à Gram positif.

Traitement curatif : antibiothérapie :

Le traitement curatif est médical et repose sur l'antibiothérapie.

- Les antibiotiques les plus utilisés sont :

-  l'association amoxicilline et acide clavulanique (Augmentin*), 3 à 4 g/j.

-  céphalosporines de troisième génération ; le plus utilisé parmi les céphalosporines est le céfotaxime (Claforan*), 3 à 4 g/j.

- L'efficacité de l'antibiothérapie doit être toujours contrôlée par l'antibiogramme si la culture de l'ascite est positive.

-  Les aminosides sont à proscrire en cas de cirrhose, car plus de 30 % des patients cirrhotiques développent une insuffisance rénale.

- La durée de l'antibiothérapie est de 10 à 15 jours.

- Un contrôle bactériologique du liquide d'ascite doit être effectué à la 48e heure, afin de s'assurer de la stérilisation de la cavité péritonéale.

Traitement préventif :

Le traitement préventif par la norfloxacine, à la posologie de 400 mg/j per os, est efficace dans la prévention des récidives de l'infection de liquide d'ascite.

ICTÈRE :

L'ictère doit faire éliminer les complications énumérées ci-dessus ou une reprise de l'intoxication alcoolique. Chez les patients abstinents, la survenue d'un ictère témoigne d'une aggravation spontanée de la cirrhose et doit faire discuter une transplantation hépatique.

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