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Gastrologie
Traumatismes fermés de l'abdomen
Cours de gastrologie
 
Toute contusion abdominale sévère expose à un risque vital : de saignement, intra- ou sous-péritonéal après rupture d’organes pleins ; de péritonite après perforation d’organes creux. - Identifier au plus vite ces lésions viscérales abdominales représente l’objectif premier de la prise en charge d’une contusion abdominale. Ce diagnostic est souvent difficile, en particulier chez un polytraumatisé porteur de lésions traumatiques associées qui risquent d’accaparer l’attention de l’équipe d’urgence.
 

MÉCANISME DE LA CONTUSION :

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-  Par choc direct :

- accident de la voie publique (exemple : traumatisme par le volant) .

- chute d'un lieu élevé.

- traumatisme direct (aile de voiture, coup de pied, etc.).

-  Par écrasement ou choc appuyé contre un plan dur :

- écrasement sous une roue de voiture, contre un mur.

- éboulement (chantier, mines, etc.).

-  Par accidents de décélération :

- accident de la voie publique, ou chute d'un lieu élevé.

- l'énergie cinétique des viscères est fonction de leur masse. En cas de décélération brutale, les attaches postérieures du foie (veine cave inférieure et veine sus-hépatique) et le mésentère pourront être déchirés.

LESIONS :

Lésions pariétales :

- la paroi abdominale se laisse le plus souvent déprimer, mais peut présenter des traces de contusion.

- il ne faut pas oublier que la partie supérieure de la cavité abdominale est recouverte par le gril costal.

Les lésions viscérales sous-jacentes peuvent intéresser :

-  les viscères pleins intrapéritonéaux : foie, rate, pancréas. Leur rupture provoque un hémopéritoine (épanchement sanguin dans la cavité péritonéale).

-  les viscères creux intrapéritonéaux : estomac, duodénum, grêle, côlon. La rupture de ces organes entraîne l'apparition :

- d'une péritonite (épanchement de liquide septique dans la cavité péritonéale).

- et souvent, d'un pneumopéritoine (épanchement gazeux dans la cavité péritonéale).

-  les viscères rétropéritonéaux secondairement accolés (duodénum, pancréas) ou primitivement rétropéritonéaux (rein, vessie et gros vaisseaux), dont la rupture peut se faire dans le tissu cellulaire rétropéritonéal ou dans la grande cavité.

Aux pôles de la cavité abdominale :

Des lésions peuvent exister aux deux pôles de la cavité abdominale, au niveau de la coupole diaphragmatique et de la ceinture pelvienne.

CIRCONSTANCES DE SURVENUE :

Traumatisme isolé : la localisation du traumatisme donne des orientations cliniques immédiates facilitant le diagnostic.

Le polytraumatisme se définit par l'existence de plusieurs lésions viscérales et osseuses pouvant entraîner la mort.

- Il se rencontre dans les chutes d'un lieu élevé et dans les accidents de la voie publique à grande vitesse.

- Le diagnostic est plus difficile, car les signes de la contusion abdominale risquent de passer au second plan et leur interprétation doit être modulée en fonction des lésions associées.

Bilan initial :

EXAMEN INITIAL :

L'examen initial est effectué de plus en plus souvent “ sur place ” dans les antennes médicalisées des SMUR.

- L'examen initial est contemporain de la “ mise en condition du blessé ” :

- déshabillage.

- immobilisation éventuelle des fractures.

- mise en place d'un cathéter veineux central.

- prélèvements sanguins (groupe, formule sanguine, hématocrite et bilan de coagulation).

- Le sondage vésical doit être proscrit.

Signes généraux :

Les signes généraux permettent de définir l'orientation immédiate du blessé (“ triage ”) en déterminant la gravité de la contusion.

On recherchera en particulier des signes de choc :

- chute de la tension artérielle.

- accélération du pouls.

- pâleur.

- sensation de soif.

- sueurs.

Examen clinique :

L’inspection :

- recherche des traces de contusion : hématome, ecchymoses, érosions cutanées.

- étudie la mobilité abdominale lors de la respiration.

La palpation abdominale doit être douce, car l'ensemble de l'abdomen est douloureux dans les suites du traumatisme. Elle recherchera deux types de signes :

- la défense est une réaction localisée de la paroi abdominale sous la main qui l'examine. Elle traduit une irritation péritonéale sous-jacente.

- la contracture est permanente, généralisée, douloureuse et invincible (ventre de bois). Elle traduit la présence d'un épanchement intrapéritonéal.

La percussion de l'abdomen :

- recherche des matités anormales :

-  au niveau des flancs, une matité déclive traduit un épanchement liquidien intrapéritonéal .

-  au niveau des hypocondres, surtout à gauche une matité traduit un épanchement sanguin autour de la rate.

-  au niveau de l'hypogastre, une matité peut se rencontrer dans les infiltrations urinaires de l'espace de Retzius, soulignant une rupture vésicale.

- la percussion recherche également des sonorités anormales : la disparition de l'aire de matité préhépatique traduit la présence d'un pneumopéritoine et signe la perforation d'un organe creux.

L’auscultation renseignera sur une lésion thoracique associée.

L’examen des urines recherche une hématurie macroscopique ou microscopique.

Les touchers pelviens sont importants dans la surveillance, puisque les épanchements péritonéaux se localisent souvent au niveau du cul-de-sac de Douglas.

INTERROGATOIRE :

L'interrogatoire du blessé, lorsqu'il est possible, ou de son entourage (famille, ambulanciers, gendarmes, etc.) précisera :

- les circonstances de survenue de l'accident.

- l'horaire, en particulier en fonction des repas (la réplétion d'un viscère tel que l'estomac favorise sa rupture en cas de contusion).

- le mécanisme de l'accident.

Il permettra enfin d'obtenir des renseignements sur le blessé lui-même :

- des signes fonctionnels à type de douleurs avec sa localisation, leur type, leur intensité, à type de troubles respiratoires, etc.

- ses antécédents personnels, son âge, des affections pré-existantes, etc.

- un traitement en cours éventuel (par exemple, des anticoagulants).

A L'ISSUE DE CET EXAMEN CLINIQUE INITIAL :

Indication opératoire d'emblée :

Une indication opératoire peut se dégager d'emblée :

- devant :

- des signes abdominaux évidents.

- un état de choc résistant à la réanimation initiale.

- une radiographie du thorax, un ASP, une échographie abdominale et un bilan sanguin préopératoire sont pratiqués avant le transfert au bloc opératoire.

En l'absence d'indication opératoire immédiate :

- Le blessé est placé en observation : on suivra l'évolution de demi-heure en demi-heure, en notant :

- le pouls.

- la tension artérielle.

- la température.

- la diurèse.

- les signes cliniques.

- et le rythme des perfusions.

- De l'évolution immédiate dépendra l'indication opératoire.

- Le bilan est complété par des examens morphologiques abdominaux :

- l’échographie abdominale peut révéler la présence d'épanchements liquidiens particulièrement visibles au niveau du cul-de-sac de Douglas et au niveau de la fosse hépato-rénale (signe de croissant). Cet examen peut également révéler la présence de fractures parenchymateuses .

- l’examen tomodensitométrique permet de faire un point exact des lésions viscérales, en particulier hépatiques et spléniques.

Évolution dans les heures suivant l'admission :

Différents tableaux cliniques peuvent se constituer dans les heures qui suivent l'admission.

PREMIERE ÉVENTUALITÉ : SIGNES FRANCS :

Tableau d'hémorragie interne :

Le tableau d'hémorragie interne se rencontre en cas de rupture d'un organe plein (rate, foie, pancréas) ou d'une déchirure vasculaire (mésentère, pédicule hépatique).

- Les signes généraux retrouvés sont souvent des signes d'anémie aiguë :

- accélération du pouls.

- chute de la tension artérielle avec pincement de la différentielle.

- signe de choc avec pâleur et refroidissement des extrémités, sueurs.

- respiration superficielle.

- sensation de soif.

-  Signes physiques : l'abdomen peut rester souple, mais il est souvent tendu, il peut y avoir une défense localisée :

- matité des flancs.

- douleurs du cul-de-sac de Douglas.

-  La réanimation n'est pas efficace. Lorsqu'elle est efficace dans l'immédiat, les signes réapparaissent dès que l'on diminue le rythme des perfusions.

Tableau de perforation de viscères creux :

C'est un tableau plus progressif avec des signes de péritonite.

- Les signes généraux sont identiques à ceux de l'hémorragie interne. Ils sont plus tardifs et il ne faut pas les attendre.

- Les signes fonctionnels retrouvés sont des douleurs abdominales, fixes, profondes, des vomissements, un arrêt des matières et des gaz inconstant et tardif.

- Les signes physiques rencontrés sont :

- à l'inspection, une immobilité respiratoire.

- à la palpation, une défense abdominale, évoluant vers la contracture.

- à la percussion, une disparition de la matité préhépatique avec à la radiographie une image de croissant clair interhépato-diaphragmatique qui signe l'existence du pneumopéritoine. Ce signe est important lorsqu'il existe, mais il peut manquer.

Tableau de péritonite et d'hémorragie interne :

Le tableau de péritonite et d'hémorragie interne associe les deux précédents.

DEUXIÈME ÉVENTUALITÉ : TABLEAU DOUTEUX :

Le tableau abdominal reste douteux :

Il peut être en effet difficile de :

-  rattacher le tableau hémorragique à une cause abdominale si coexistent d'autres causes de saignement telles que : hématome rétropéritonéal, hémothorax, fracture de membre (fémur) .

-  rattacher une défense abdominale à une lésion viscérale sous-jacente si coexistent un traumatisme pariétal avec fractures de côtes (innervation de la paroi abdominale par les intercostaux).

- interpréter des signes chez un traumatisé crânien comateux ou agité.

Les examens complémentaires prennent alors toute leur valeur.

Examens complémentaires nécessaires :

Radiographies standards :

Il faut pratiquer des radiographies standards : thorax, ASP, bassin.

Echographie :

L'échographie hépatique, splénique et rénale peut facilement être répétée et renseigne, comme nous l'avons vu, sur l'état des viscères pleins et sur l'évolution d'éventuels épanchements sanglants intrapéritonéaux (hypocondre gauche, fosse de Morrison, cul-de-sac de Douglas).

Tomodensitométrie :

L'examen tomodensitométrique peut être réalisé en complément de l'échographie.

Ponction-lavage du péritoine :

- Elle a perdu de son intérêt face aux examens non invasifs. Cet examen peut garder une indication chez un patient atteint de fractures multiples, difficilement déplaçable, avant d'envisager une anesthésie pour le traitement des lésions osseuses.

- Elle consiste à mettre en place, sous anesthésie locale, un cathéter dans la cavité abdominale, puis à introduire dans le péritoine une certaine quantité de liquide (en général 1 litre de sérum physiologique) dont on observe l'aspect après l'avoir réaspiré par siphonnage.

- Si le liquide revient clair, on se contente d'une simple surveillance.

- Si le liquide revient sanglant, bilieux ou fécal, une laparotomie est pratiquée immédiatement.

- Si le liquide revient rosé, on recommence l'examen à intervalle régulier, de demi-heure en demi-heure :

- si le liquide s'éclaircit progressivement on poursuit la surveillance.

- si le liquide revient de plus en plus sanglant, une laparotomie est pratiquée.

- cette méthode peut être sensibilisée par la numération globulaire ou le dosage de l'amylase dans le liquide recueilli.

- il faut savoir qu'il existe des faux positifs : liquide sanglant sans lésion intra-abdominale qui peut se voir dans les hématomes rétropéritonéaux qui diffusent. Les faux négatifs sont exceptionnels. Cet examen est donc fiable et nécessaire chez les polytraumatisés.

Urographie intraveineuse :

L'urographie intraveineuse est indiquée devant une hématurie. Elle peut montrer une lésion rénale ou vésicale.

TROISIÈME ÉVENTUALITÉ : L'AMÉLIORATION :

L'évolution peut se faire vers une amélioration.

Il ne faut pas se rassurer devant une telle amélioration car elle peut masquer des lésions viscérales pouvant se décompenser secondairement.

On peut assister par exemple :

- à une rupture en deux temps de la rate après constitution d'un hématome sous-capsulaire .

- ou à la survenue d'une péritonite secondaire à une chute d'escarre.

Étude analytique des lésions :

ASSOCIATIONS DE LESIONS :

Chacun des tableaux décrits peut être rencontré de façon isolée, mais les associations sont fréquentes.

Elles sont évidemment en relation avec la topographie du traumatisme. Insistons en particulier sur les associations suivantes :

- hypocondre gauche : gril costal, diaphragme, rate et rein.

- épigastre : estomac et pancréas.

- hypocondre droit : gril costal, foie, coupole droite, tête du pancréas et duodénum .

- hypogastre : ceinture pelvienne et vessie.

- lésions bipolaires (aux deux extrémités de l'abdomen) : ceinture pelvienne et coupoles diaphragmatiques.

LESIONS DES VISCERES PLEINS :

Foie :

Les lésions du foie, retrouvées dans 26 % des contusions abdominales, sont :

- une décapsulation .

- une fissure sans atteinte des éléments vasculo-biliaires.

- une fissure avec atteinte vasculo-biliaire.

- une plaie associée des veines sus-hépatiques, de la veine cave inférieure, du pédicule hépatique.

-  Les éléments du diagnostic sont :

- un traumatisme de l'hypocondre droit.

- avec douleurs sous-costales droites, gêne respiratoire.

- défense de l'hypocondre droit.

- irradiation scapulaire.

- modification de la matité hépatique.

- et les examens paracliniques comme l'échographie et le scanner.

-  L'abstention thérapeutique peut être de mise, même devant des lésions parenchymateuses importantes, si la stabilité hémodynamique du patient est satisfaisante. Dans ces cas, le traitement secondaire d'un hématome centrohépatique ou sous-capsulaire peut être réalisé par ponction-drainage percutané.

- En cas d'instabilité hémodynamique, avec signes d'hémorragie interne importants, la laparotomie est obligatoire :

- après avoir évacué l'hémopéritoine, débridé les zones contuses, l'hémostase et la bilistase sont réalisées pas à pas.

- en cas d'hémorragie profuse, un tamponnement de sauvetage permettant le transfert vers un centre plus important représente souvent une mesure efficace.

- l'indication d'une hépatectomie majeure est rarement posée.

-  Evolution : les complications secondaires des traumatismes du foie sont représentées par :

- les fistules biliaires externes.

- les fistules artério-veineuses.

- les pseudo-anévrismes intrahépatiques.

- l'hémobilie (fistule artério-biliaire).

Rate :

Les lésions de la rate, retrouvées dans 50 % des contusions abdominales, sont :

- une décapsulation.

- une rupture sous-capsulaire.

- une fracture complète.

- une désinsertion du pédicule.

Diagnostic :

Les éléments de diagnostic sont :

- la fréquence d'une lésion splénique.

- un traumatisme de l'hypocondre gauche.

- avec douleur et défense de l'hypocondre gauche.

- irradiation scapulaire.

- fracture de côtes basses.

- et les examens paracliniques comme l'échographie et le scanner.

Traitement :

- Comme pour les traumatismes hépatiques, une surveillance “ armée ” peut être la meilleure solution, même devant des lésions parenchymateuses importantes, si les constantes hémodynamiques restent stables.

- Dans le cas contraire, la laparotomie est obligatoire. Selon le type de lésion splénique et l'habitude du chirurgien, on pourra pratiquer :

- (le plus souvent) une splénectomie.

- ou (plus rarement) une réparation du parenchyme splénique.

Évolution :

- L'échographie permet de reconnaître un grand nombre d'hématomes sous-capsulaires de la rate et de surveiller leur évolution.

- Dans ces conditions, l'indication opératoire n'est pas formelle, mais la surveillance en milieu hospitalier doit être prolongée car le risque de rupture secondaire reste présent.

Rein :

Retrouvées dans 9 % des contusions abdominales, les lésions rénales observées sont :

- une contusion.

- une fracture.

- une lésion pédiculaire.

Les éléments du diagnostic sont :

- un traumatisme thoraco-abdominal.

- une hématurie.

- ainsi que l'échographie rénale, l'urographie intraveineuse, voire l'artériographie.

Pancréas :

Retrouvées dans 4,5 % des contusions abdominales, les lésions pancréatiques sont :

- une contusion.

- une rupture canalaire.

- une fracture de l'isthme sur le billot vertébral.

-  Les éléments du diagnostic sont :

- un traumatisme épigastrique appuyé.

- avec une défense épigastrique.

- une hyperamylasémie.

- Souvent découverte par laparotomie pour hémopéritoine, les lésions pancréatiques méconnues peuvent évoluer vers :

- une pancréatite nécrosante post-traumatique.

- un faux kyste post-traumatique.

Mésentère :

Suite à un accident de décélération, les lésions du mésentère rencontrées sont :

- la déchirure mésentérique.

- la désinsertion mésentérique avec ischémie intestinale.

Les lésions du mésentère sont souvent découvertes par laparotomie pour hémopéritoine.

LESIONS DES VISCERES CREUX :

Intestin grêle :

Retrouvées dans 12 % des contusions abdominales, les lésions de l'intestin grêle se manifestent par la déchirure ou l'éclatement de l'intestin.

Une péritonite à évolution progressive rend compte du caractère souvent tardif du diagnostic.

L'existence d'un pneumopéritoine est inconstante.

Duodénum :

Il s'agit de la rupture intrapéritonéale ou rétropéritonéale du duodénum.

Découverte de laparotomie, un épanchement gazeux et bilieux rétropéritonéal est à rechercher avec soin.

Une association est fréquente avec les lésions de la tête du pancréas.

Voies biliaires :

Une lésion des voies biliaires peut prendre l'aspect d'un tableau de péritonite biliaire pouvant entraîner une ascite.

Estomac et côlon :

Les lésions de l'estomac et du côlon lors de contusions abdominales sont rares : 8 % des cas.

Vessie :

Retrouvée dans 2 % des contusions abdominales, la rupture intrapéritonéale ou sous-péritonéale de la vessie est diagnostiquée à l'urographie intraveineuse.

LESIONS PARIETALES ASSOCIEES :

- Les lésions pariétales rencontrées sont :

- la rupture de la sangle musculaire abdominale.

- la rupture des coupoles diaphragmatiques dans 5 % des contusions abdominales.

- L'ascension intrathoracique des viscères abdominaux provoque une gêne respiratoire, avec une matité de la base thoracique à la percussion, des bruits hydro-aériques à l'auscultation.

- Il faut les rechercher systématiquement lors de l'intervention exploratrice.

Principes thérapeutiques :

Réanimation, exploration abdominale :

Une laparotomie exploratrice médiane sus-ombilicale et sous-ombilicale s'impose :

- avec une exploration systématique, organe par organe.

- dès que les gestes d'urgence ont été effectués (par exemple, clampage d'un pédicule vasculaire après évacuation de l'hémopéritoine).

Conduite à tenir vis-à-vis des lésions :

Lésion de la rate

En cas de lésion de la rate : splénectomie ou réparation splénique.

Lésion de l'intestin grêle

Devant une lésion de l'intestin grêle : suture ou résection selon les lésions.

Lésion du côlon

Survenue d'une lésion du côlon : suture ou résection en un ou deux temps.

Désinsertion mésentérique

Une désintersion mésentérique appelle une résection de l'intestin grêle correspondant.

Lésion du foie

Une lésion du foie demande :

- une suture dans les cas simples.

- un parage et une résection (hépatectomie réglée ou non).

- le tamponnement peut être une solution provisoire (en attendant le transfert en centre spécialisé par exemple).

Lésion du rein

Une lésion du rein nécessite :

- réparation.

- exérèse partielle ou totale.

Lésion du pancréas

Schématiquement, les gestes chirurgicaux à réaliser après une lésion du pancréas sont :

- à gauche de la ligne médiane : pancréatectomie corporéo-caudale.

- à droite de la ligne médiane : suture et hémostase (parfois duodéno-pancréatectomie céphalique).

- le risque à long terme est le faux kyste du pancréas.

Lésion des coupoles : suture.

Conclusion :

Les éléments de gravité des contusions de l'abdomen sont :

- l'âge du blessé.

- la nature du traumatisme.

- l'association à d'autres lésions thoraciques, cranio-céphaliques, des membres.

- la nature du viscère atteint et la septicité des lésions abdominales.

- les conditions de rapidité des soins (évacuation, décision chirurgicale).

- le nombre de flacons nécessaires pour équilibrer les besoins vitaux.

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