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Gastrologie
Constipation
Cours de gastrologie
 
Symptôme très fréquent aux limites imprécises, la constipation, par sa banalisation, est trop souvent mal connue et traitée de façon illogique.  Si les étiologies organiques dominées par les causes colo-rectales sont bien connues et recherchées de principe, les constipations fonctionnelles sont beaucoup plus fréquentes et relèvent de deux mécanismes : - ralentissement du transit colique. - troubles de l'évacuation rectale (dyschésie).  Le traitement, le moins agressif possible, dépend du mécanisme physiopathologique en cause.
 

DÉFINITION :

La reconnaissance de la constipation s'appuie sur les définitions qui peuvent être cliniques ou physiopathologiques.

Définition clinique :

Il faut se méfier du sens donné à ce mot par le malade (nombre de selles, volume, consistance, difficulté d'expulsion, sensation d'évacuation incomplète, etc.).

La définition clinique est difficile en raison de la large fourchette de la normalité. Toutefois, sachant que 99 % des sujets normaux ont un nombre de selles de trois par jour à trois par semaine, on peut considérer comme constipé un sujet ayant moins de trois selles par semaine.

Autre définition possible selon le poids de selles  : moins de 35 g par jour de selles en moyenne (poids sec supérieur à 22 % du poids global).

De nombreux malades ont une fréquence normale de selles (supérieure à trois fois par semaine), mais se plaignent d'évacuation difficile ou incomplète.

Définition physiopathologique :

La surdigestion des selles, affirmée par l'examen coprologique fonctionnel, rarement pratiqué, définit le mieux la constipation.

Déshydratation trop importante des selles avec augmentation relative du poids sec (supérieur à 22 % du poids global).

Retard d'évacuation des matières pouvant être mis en évidence par différents index.

PHYSIOPATHOLOGIE :

La constipation peut être due  :

- soit à un trouble de la progression du bol fécal.

- soit à un trouble de l'évacuation sigmoïdo-rectale  : c'est la dyschésie terminale.

Trouble de la progression dû à une anomalie du contenu ou du contenant :

Anomalie du contenu  : le bol fécal.

-  L'hydratation  : une déshydratation de la selle entraîne une réduction importante du volume et parfois une fragmentation en scybales rendant inefficaces les mouvements coliques qui perdent tout effet propulsif.

-  La quantité de liquide ingérée par jour mais également la quantité de fibres alimentaires influent sur l'hydratation des selles.

- Le volume des selles est également directement lié à l'hydratation et aux fibres alimentaires.

- La distension est l'un des stimuli principaux de la motricité colique.

Anomalie de la motricité colique.

- Une hyperspasmodicité segmentaire peut provoquer un arrêt de la progression des matières.

- A l'inverse l’hypotonie ou inertie colique ralentit également le transit.

En fait, la physiopathologie est mal connue.

Trouble de l'évacuation sigmoïdienne :

La mauvaise évacuation rectale peut être due à des altérations des différents temps de la défécation  :

à l'absence de redressement sigmoïdien et d'invagination du sigmoïde dans le rectum  : tumeur, adhérence (dolicho-sigmoïde ?).

à la perte du réflexe exonérateur par la diminution de la sensibilité rectale à la distension ;

à l'insuffisance musculaire  :

- insuffisance d'augmentation de la pression abdominale  : hernie, éventration, déficience musculaire de la paroi abdominale, obésité, insuffisance cardiaque ou respiratoire.

- contraction insuffisante des releveurs de l'anus (qui réaxent physiologiquement l'ampoule rectale et le canal anal lors de la défécation).

à l'absence de relaxation du sphincter anal  : une hypertonie sphinctérienne peut contrarier le 3e et dernier temps de la défécation (fissure, fistule, hémorroïdes compliquées, contraction paradoxale ou anisme).

Étiologies :

Causes occasionnelles :

-  Le décubitus ralentit nettement la motricité colique.

-  La fièvre aggrave la constipation de l'alité.

-  La grossesse, par compression du sigmoïde et du rectum par le fœtus et par insuffisance musculaire.

-  Voyages et séjours hors du milieu habituel.

Constipation secondaire :

Constipation iatrogène et toxique  :

- analgésiques et opiacés.

- anesthésiques.

- antiacides contenant du gel d'alumine ou du carbonate de calcium (Phosphalugel*).

- anticholinergiques.

- anticomitiaux.

- antidépresseurs et neuroleptiques ;

- antiparkinsoniens.

- antitussifs (codéine).

- diurétiques (par une éventuelle hypokaliémie).

- sels de fer.

- hypotenseurs et bêta-bloquants.

- IMAO.

- abus de laxatifs.

- intoxication par le plomb, l'arsenic, le mercure, le phosphore.

Étiologies extra-digestives  :

-  endocriniennes  :

- diabète (en cas de neuropathie viscérale).

-  hypothyroïdie (la constipation peut être l'un des symptômes révélateurs).

- hyperparathyroïdie (par hypercalcémie).

-  métaboliques  :

- porphyrie.

- amylose.

- insuffisance rénale.

- hypokaliémie (induite par les diurétiques ou les laxatifs) ;

- hyper- ou hypocalcémie.

-  causes neurologiques  :

- maladie de Parkinson.

- atteinte cérébro-méningée.

- paraplégie.

- sclérose en plaques.

- lésion de la queue de cheval.

-  affections pulmonaires et diaphragmatiques  :

- emphysème.

- insuffisance respiratoire chronique.

- éventration diaphragmatique.

-  affections génitales et péritonéales  :

- ascite.

- tumeur abdominale.

- carcinose péritonéale.

- tumeur pelvienne (cancer ovarien).

-  affections générales  :

- malnutrition, anorexie, cachexie.

- collagénose (sclérodermie, dermatomyosite).

Etiologies digestives  :

-  la plus fréquente est fonctionnelle (syndrome du côlon irritable ou colopathie fonctionnelle ou troubles fonctionnels intestinaux) et associe, de façon variable  :

- des douleurs abdominales diffuses ou localisées avec ballonnement.

-  des troubles du transit (diarrhée, constipation, alternance des deux).

- des signes extra-intestinaux (épigastralgie, dyspepsie...).

- des signes extra-digestifs (céphalée, palpitations, insomnie...).

-  la maladie de Hirschsprung ou mégacôlon congénital est caractérisée par un trouble de l'innervation au niveau du sigmoïde et du rectum. Le diagnostic est souvent porté dès l'enfance, mais parfois à l'âge adulte  :

- sur le lavement baryté  : microrectum, le côlon atteint apparaît rétréci faisant suite à un côlon dilaté.

-  la biopsie rectale profonde fait le diagnostic en montrant l'absence de plexus nerveux intrapariétal.

- la manométrie montre la disparition du réflexe recto-anal inhibiteur.

-  maladie de Chagas  : forme acquise d'aganglionose d'origine parasitaire (Brésil).

-  rétrécissement de la lumière par tumeur extra- ou intraluminale (cancer colique).

-  amibiase chronique.

-  BK et autres pathologies infectieuses (syphilis, Chlamydia).

-  séquelle de colite ischémique.

-  barytome.

-  sténose inflammatoire cicatricielle postopératoire ou postradiothérapie.

-  affection ano-rectale  : tumeur, rectite hémorragique, rectite radique, rectocèle, prolapsus, sténose anale, fissure, fistule, abcès, hémorroïdes compliquées.

Constipation apparaissant primitive :

Souvent aucune cause n'est retrouvée. Il n'est pas certain qu'un dolichocôlon, retrouvé parfois, soit une explication.

Mais en fait cette constipation, a priori primitive, considérée comme une véritable maladie peut, en réalité, s'expliquer par plusieurs faits  :

-  éducation  : mère trop attentive ou anxieuse, avec apprentissage trop précoce et trop contraignant de l'éducation sphinctérienne. Une interprétation freudienne fait de la constipation de l'enfant un refus d'offrande à la mère.

-  vie sociale  : les contraintes sociales ou professionnelles empêchent bien souvent de satisfaire rapidement le besoin créé par le réflexe exonérateur. Cela provoque à la longue un émoussement de ce réflexe et un trouble acquis de la fonction d'évacuation.

-  l'alimentation occidentale est trop pauvre en fibres et la ration hydrique est insuffisante ;

-  vie trop sédentaire.

Conduite à tenir :

BILAN CLINIQUE :

Reconnaître la constipation :

Il faut connaître  :

- les larges limites de la normalité.

- les interprétations trompeuses de ce terme par le malade.

Il faut reconnaître les formes atypiques  :

-  fausses diarrhées (à scybales ou homogènes)  : existence d'une surdigestion mais les selles sont diluées par l'hypersécrétion réactionnelle à la stase fécale dans l'intestin terminal. Elle alterne souvent avec une constipation typique.

-  constipation “ camouflée ”  : selles régulières mais surdigérées. Cela pourrait être responsable de symptômes à distance (dyspepsie).

Préciser l'ancienneté de la constipation :

Cette constipation peut être  :

- passagère.

- durable récente.

- ancienne.

Les problèmes diagnostiques, étiologiques et thérapeutiques posés par ces différents types de constipation sont évidemment différents.

Éliminer toute étiologie organique :

Éliminer en particulier le cancer du côlon, et essayer de préciser le mécanisme de la constipation  : trouble de la progression ou trouble de l'évacuation.

Rechercher la prise de laxatifs :

Rechercher la prise de laxatifs systématiquement et avec insistance à l'interrogatoire, et notamment de laxatifs irritants.

Interrogatoire :

Il précise  :

le début des troubles et leur condition d'apparition (une constipation organique est souvent de survenue récente ; une constipation ancienne remontant à l'enfance implique souvent la prise prolongée de laxatifs irritants par automédication sous la forme de pilules ou de tisanes) ;

le profil psychologique (anxiété, cancérophobie).

les habitudes hygiéno-diététiques (absence d'activité physique, alimentation pauvre en fibres, boissons insuffisantes).

la présence de troubles fonctionnels  :

- digestifs (ballonnements, douleurs abdominales témoignant d'une colopathie fonctionnelle associée).

- autres  : amaigrissement, glaires, rectorragie, vomissements...

antécédents chirurgicaux, obstétricaux, prise médicamenteuse.

Examen physique :

Il sera complet, et précisera en particulier  :

l'état de la paroi abdominale (musculaire, orifices herniaires, éventration).

l'existence de signes coliques (palpation d'une, douleur provoquée au niveau des fosses iliaques ou en péri-ombilicale, impression d'un cæcum gargouillant) ;

examen de l'anus (fissure, hémorroïdes compliquées, sténose anale, prolapsus rectal).

le toucher rectal est indispensable ; il recherchera la présence de matières après défécation (dyschésie). Il appréciera la tonicité du sphincter anal.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES :

Leur choix est guidé par le bon sens et les circonstances cliniques  : l'apparition d'une constipation récente chez un adulte impose la recherche d'une cause organique digestive ou extra-digestive. Cela permettra la recherche systématique de polypes recto-coliques.

En première intention, toujours anuscopie, rectoscopie puis coloscopie ou lavement baryté.

Les autres examens (mesure du temps de transit, manométrie, défécographie) ne seront demandés qu'exceptionnellement, en cas de résistance au traitement.

Anuscopie et rectoscopie rigide :

Elles seront systématiques à la recherche  :

de lésions anales ou rectales pouvant être responsables de la constipation.

d'une mélanose  :

- elle est souvent asymptomatique.

- signant la prise de laxatifs au long cours (anthraquinones).

- sous forme de coloration noirâtre tigrée de la muqueuse recto-colique due à l'accumulation de dérivés d'anthraquinones dans les lysosomes des macrophages.

de la présence de selles dans une ampoule dilatée qui aura la même signification que la présence de matières au toucher rectal (existence d'une dyschésie).

Coloscopie ou lavement baryté :

En cas d'apparition récente d'une constipation durable, ou lorsqu'un autre élément fait évoquer l'organicité, une exploration colique de qualité sera indiquée afin de lever le doute sur l'existence d'une cause organique colique, mais permettra également le dépistage de polypes, surtout s'il s'agit d'un sujet à risque (homme ou femme de plus de 40 ans ou s'il existe des antécédents familiaux de tumeur colique).

La coloscopie est un exemple plus spécifique et plus sensible que le lavement baryté dans le diagnostic des lésions touchant la muqueuse. Elle permet des biopsies et des polypectomies. Il s'agit cependant d'un examen plus lourd.

La coloscopie sera préférée au lavement baryté après l'âge de 40 ans.

Biologie :

NFS, VS, ionogramme sanguin, bilan thyroïdien appartiennent au bilan biologique d'une constipation.

Mesure du transit digestif :

La mesure du transit digestif se fait par  :

marqueurs radio-opaques  :

- technique  : prise sur 3 jours puis ASP le 4e jour et vers le 7e jour.

- indication quantitative, pour authentifier une constipation douteuse chez patients obsessionnels.

- indication qualitative, pour préciser le mécanisme  :

- d'un trouble de progression  : stase des marqueurs à droite.

- d'un trouble de l'évacuation  : stase recto-sigmoïdienne.

test au carmin, peu fiable.

Manométrie ano-rectale :

La manométrie ano-rectale est utilisée dans le bilan des constipations terminales résistant au traitement.

Anomalies possibles des plus fréquentes aux plus rares  :

- augmentation du seuil de sensibilité à la distension.

- hypertonie paradoxale du sphincter externe (muscle strié)  : “ anisme ”.

- disparition du réflexe recto-anal inhibiteur dans la maladie de Hirschsprung.

Défécographie :

La défécographie est une radiographie recto-anale de profil pendant la défécation d'un index opaque aux rayons (mélange de baryte et fécule de pommes de terre).

De réalisation et d'interprétation difficiles, elle est réalisée dans les cas suivants  :

- étude de troubles de la statique ou de la dynamique rectale.

- rectocèle antérieur.

-  syndrome du périnée descendant qui peut entraîner, en plus de la constipation, des rectorragies par ulcère solitaire du rectum, une incontinence anale ou un prolapsus muqueux ano-rectal. Prolapsus génital et cystocèle sont souvent associés chez la femme.

La défécographie est peu spécifique, avec des anomalies chez des sujets témoins asymptomatiques.

Electromyographie du sphincter interne :

L'électromyographie du sphincter interne peut être exceptionnellement proposée dans certaines constipations où une origine neurologique est suspectée.

Traitement :

Le traitement sera étudié en fonction des formes cliniques. Il a pour but de rétablir une physiologie normale de la progression et de l'évacuation.

Dans la constipation sans lésion organique, il faut dédramatiser le problème et donner au malade beaucoup de conseils et peu de médicaments.

Constipation secondaire à une étiologie organique ou iatrogène :

Le symptôme “ constipation ” permet de découvrir l'affection causale.

Le traitement de cette cause est alors, le plus souvent, le traitement de la constipation.

Constipation “ de toujours ” sans dyschésie évidente :

La constipation “ de toujours ” sans dyschésie évidente est souvent relativement bien tolérée.

Le bilan étiologique est négatif en dehors des facteurs éducatifs, sociaux ou hygiénodiététiques vus plus haut.

Les conseils hygiénodiététiques sont fondamentaux et devront être suivis pendant au moins 1 mois avant de juger de leurs effets  :

- incitation à la consommation de légumes verts, salade, céréales, légumes secs, ingestion abondante de boissons.

- déclenchement du réflexe gastro-colique matinal par  :

- un grand verre d'eau ou de jus de fruits frais.

- un petit déjeuner copieux.

- des exercices physiques.

-  prise de son afin d'apporter des fibres alimentaires  : une dose de 15 à 20 g par jour sera atteinte par paliers progressifs de 5 g par semaine afin d'éviter des douleurs et un ballonnement abdominal.

Médicaments  :

-  l'utilisation de laxatifs irritants (phénolphtaléine, anthraquinones, dérivés du séné, bourdaine, huile de ricin...) est à éviter sauf pour des durées courtes car leur consommation au long cours peut entraîner une colopathie aux laxatifs (diarrhée importante, douleurs abdominales, altération de l'état général, hypokaliémie, mélanose recto-colique).

- on peut s'aider de mucilages (extraits d'algues marines, de gommes, de graines ou mucilages cellulosiques)  : Transilane*, Spagulax*, Mucipulgite*.

- ou de lubrifiants (huile de paraffine, de vaseline ou d'olive) ou de laxatifs doux osmotiques n'induisant pas d'irritation ni de trouble hydroélectrolytique (Duphalac*, Importal*, Lactulose*).

- une petite dose de solution de polyéthylène-glycol 3350 (Transipeg*), donne de bons résultats.

- l'intérêt du cisapride (Prépulsid*) en cas d'inertie colique reste à démontrer.

Une cure thermale (Châtelguyon), une psychothérapie peuvent être un complément utile.

Constipation du côlon irritable :

Dans ce type de constipation, il s'agit moins d'un côlon irritable que d'un côlon irrité par de nombreux laxatifs.

Les fibres alimentaires sont souvent mal tolérées (douleurs, ballonnement). On doit alors recourir, pour augmenter le bol fécal, aux produits inertes (mucilages, charbon, argile...) ou aux nouveaux isoosmotiques sans hydrate de carbone (polyéthylène-glycol [Transipeg* ]).

Intérêt ici des antispasmodiques.

Traitement local de la constipation terminale :

Rééduquer le réflexe exonérateur  :

- en stimulant sa survenue.

- par réponse immédiate aux sollicitations les plus discrètes.

- présentation à la selle à heure régulière même en l'absence de besoin.

Reconstituer l'appareil musculaire d'exonération  :

- traitement d'une hernie, d'une éventration, d'une insuffisance périnéale.

- exercices visant à muscler l'abdomen.

- toilettes à la turque  : la position accroupie augmente la pression abdominale et relâche la sangle des releveurs.

Traitement d'une éventuelle hypertonie sphinctérienne  :

- traitement d'une éventuelle lésion anale responsable.

- en l'absence d'étiologie anale retrouvée  : problème difficile à résoudre en milieu spécialisé (sédatifs locaux, dilatation, myotomie ano-rectale, “ biofeedback ”).

Traitement local de la dyschésie  :

- suppositoires  : beurre de cacao, glycérine, à production de gaz (Eductyl*, Rectopanbiline*, Suppositoires à la glycérine*).

- microlavements  : Normacol*, Microlax*.

Fécalome :

Forme particulière de la constipation terminale, le fécalome est formé d'une accumulation et d'une déshydratation d'un important volume de matières fécales dans le rectum (vieillard alité ou après un lavement baryté)  :

- les douleurs rectales et une incontinence anale s'associent souvent à une constipation, surtout sous forme de fausse diarrhée.

- le diagnostic se fait au toucher rectal.

Traitement  :

- le ramollissement du fécalome par des lavements huileux suffit, le plus souvent, à éviter de recourir à la fragmentation mécanique (au doigt, ou par la lumière du rectoscope).

- la prise de 2 à 3 litres d'une solution de polyéthylène-glycol 3350 (Colopeg*) ou 4000 (Fortrans*) est également souvent efficace et plus simple.

Conclusion :

Insistons sur  :

-  la fréquence de ce symptôme.

-  le souci d'écarter une cause organique.

-  l'importance des règles hygiéno-diététiques, des fibres alimentaires et sur les dangers des laxatifs irritants au long cours.

Enfin, la prescription du traitement d'une constipation sans toucher rectal et examen ano-rectal préalable est illogique, d'autant plus qu'il s'agit là d'une excellente occasion de réaliser le dépistage du polype rectal ou le diagnostic précoce du cancer ano-rectal.

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