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Gastrologie
Constipation
Cours de gastrologie
 
Symptôme très fréquent aux limites imprécises, la constipation, par sa banalisation, est trop souvent mal connue et traitée de façon illogique.  Si les étiologies organiques dominées par les causes colo-rectales sont bien connues et recherchées de principe, les constipations fonctionnelles sont beaucoup plus fréquentes et relèvent de deux mécanismes : - ralentissement du transit colique. - troubles de l'évacuation rectale (dyschésie).  Le traitement, le moins agressif possible, dépend du mécanisme physiopathologique en cause.
 

DÉFINITION :

La reconnaissance de la constipation s'appuie sur les définitions qui peuvent être cliniques ou physiopathologiques.

Définition clinique :

Il faut se méfier du sens donné à ce mot par le malade (nombre de selles, volume, consistance, difficulté d'expulsion, sensation d'évacuation incomplète, etc.).

La définition clinique est difficile en raison de la large fourchette de la normalité. Toutefois, sachant que 99 % des sujets normaux ont un nombre de selles de trois par jour à trois par semaine, on peut considérer comme constipé un sujet ayant moins de trois selles par semaine.

Autre définition possible selon le poids de selles  : moins de 35 g par jour de selles en moyenne (poids sec supérieur à 22 % du poids global).

De nombreux malades ont une fréquence normale de selles (supérieure à trois fois par semaine), mais se plaignent d'évacuation difficile ou incomplète.

Définition physiopathologique :

La surdigestion des selles, affirmée par l'examen coprologique fonctionnel, rarement pratiqué, définit le mieux la constipation.

Déshydratation trop importante des selles avec augmentation relative du poids sec (supérieur à 22 % du poids global).

Retard d'évacuation des matières pouvant être mis en évidence par différents index.

PHYSIOPATHOLOGIE :

La constipation peut être due  :

- soit à un trouble de la progression du bol fécal.

- soit à un trouble de l'évacuation sigmoïdo-rectale  : c'est la dyschésie terminale.

Trouble de la progression dû à une anomalie du contenu ou du contenant :

Anomalie du contenu  : le bol fécal.

-  L'hydratation  : une déshydratation de la selle entraîne une réduction importante du volume et parfois une fragmentation en scybales rendant inefficaces les mouvements coliques qui perdent tout effet propulsif.

-  La quantité de liquide ingérée par jour mais également la quantité de fibres alimentaires influent sur l'hydratation des selles.

- Le volume des selles est également directement lié à l'hydratation et aux fibres alimentaires.

- La distension est l'un des stimuli principaux de la motricité colique.

Anomalie de la motricité colique.

- Une hyperspasmodicité segmentaire peut provoquer un arrêt de la progression des matières.

- A l'inverse l’hypotonie ou inertie colique ralentit également le transit.

En fait, la physiopathologie est mal connue.

Trouble de l'évacuation sigmoïdienne :

La mauvaise évacuation rectale peut être due à des altérations des différents temps de la défécation  :

à l'absence de redressement sigmoïdien et d'invagination du sigmoïde dans le rectum  : tumeur, adhérence (dolicho-sigmoïde ?).

à la perte du réflexe exonérateur par la diminution de la sensibilité rectale à la distension ;

à l'insuffisance musculaire  :

- insuffisance d'augmentation de la pression abdominale  : hernie, éventration, déficience musculaire de la paroi abdominale, obésité, insuffisance cardiaque ou respiratoire.

- contraction insuffisante des releveurs de l'anus (qui réaxent physiologiquement l'ampoule rectale et le canal anal lors de la défécation).

à l'absence de relaxation du sphincter anal  : une hypertonie sphinctérienne peut contrarier le 3e et dernier temps de la défécation (fissure, fistule, hémorroïdes compliquées, contraction paradoxale ou anisme).

Étiologies :

Causes occasionnelles :

-  Le décubitus ralentit nettement la motricité colique.

-  La fièvre aggrave la constipation de l'alité.

-  La grossesse, par compression du sigmoïde et du rectum par le fœtus et par insuffisance musculaire.

-  Voyages et séjours hors du milieu habituel.

Constipation secondaire :

Constipation iatrogène et toxique  :

- analgésiques et opiacés.

- anesthésiques.

- antiacides contenant du gel d'alumine ou du carbonate de calcium (Phosphalugel*).

- anticholinergiques.

- anticomitiaux.

- antidépresseurs et neuroleptiques ;

- antiparkinsoniens.

- antitussifs (codéine).

- diurétiques (par une éventuelle hypokaliémie).

- sels de fer.

- hypotenseurs et bêta-bloquants.

- IMAO.

- abus de laxatifs.

- intoxication par le plomb, l'arsenic, le mercure, le phosphore.

Étiologies extra-digestives  :

-  endocriniennes  :

- diabète (en cas de neuropathie viscérale).

-  hypothyroïdie (la constipation peut être l'un des symptômes révélateurs).

- hyperparathyroïdie (par hypercalcémie).

-  métaboliques  :

- porphyrie.

- amylose.

- insuffisance rénale.

- hypokaliémie (induite par les diurétiques ou les laxatifs) ;

- hyper- ou hypocalcémie.

-  causes neurologiques  :

- maladie de Parkinson.

- atteinte cérébro-méningée.

- paraplégie.

- sclérose en plaques.

- lésion de la queue de cheval.

-  affections pulmonaires et diaphragmatiques  :

- emphysème.

- insuffisance respiratoire chronique.

- éventration diaphragmatique.

-  affections génitales et péritonéales  :

- ascite.

- tumeur abdominale.

- carcinose péritonéale.

- tumeur pelvienne (cancer ovarien).

-  affections générales  :

- malnutrition, anorexie, cachexie.

- collagénose (sclérodermie, dermatomyosite).

Etiologies digestives  :

-  la plus fréquente est fonctionnelle (syndrome du côlon irritable ou colopathie fonctionnelle ou troubles fonctionnels intestinaux) et associe, de façon variable  :

- des douleurs abdominales diffuses ou localisées avec ballonnement.

-  des troubles du transit (diarrhée, constipation, alternance des deux).

- des signes extra-intestinaux (épigastralgie, dyspepsie...).

- des signes extra-digestifs (céphalée, palpitations, insomnie...).

-  la maladie de Hirschsprung ou mégacôlon congénital est caractérisée par un trouble de l'innervation au niveau du sigmoïde et du rectum. Le diagnostic est souvent porté dès l'enfance, mais parfois à l'âge adulte  :

- sur le lavement baryté  : microrectum, le côlon atteint apparaît rétréci faisant suite à un côlon dilaté.

-  la biopsie rectale profonde fait le diagnostic en montrant l'absence de plexus nerveux intrapariétal.

- la manométrie montre la disparition du réflexe recto-anal inhibiteur.

-  maladie de Chagas  : forme acquise d'aganglionose d'origine parasitaire (Brésil).

-  rétrécissement de la lumière par tumeur extra- ou intraluminale (cancer colique).

-  amibiase chronique.

-  BK et autres pathologies infectieuses (syphilis, Chlamydia).

-  séquelle de colite ischémique.

-  barytome.

-  sténose inflammatoire cicatricielle postopératoire ou postradiothérapie.

-  affection ano-rectale  : tumeur, rectite hémorragique, rectite radique, rectocèle, prolapsus, sténose anale, fissure, fistule, abcès, hémorroïdes compliquées.

Constipation apparaissant primitive :

Souvent aucune cause n'est retrouvée. Il n'est pas certain qu'un dolichocôlon, retrouvé parfois, soit une explication.

Mais en fait cette constipation, a priori primitive, considérée comme une véritable maladie peut, en réalité, s'expliquer par plusieurs faits  :

-  éducation  : mère trop attentive ou anxieuse, avec apprentissage trop précoce et trop contraignant de l'éducation sphinctérienne. Une interprétation freudienne fait de la constipation de l'enfant un refus d'offrande à la mère.

-  vie sociale  : les contraintes sociales ou professionnelles empêchent bien souvent de satisfaire rapidement le besoin créé par le réflexe exonérateur. Cela provoque à la longue un émoussement de ce réflexe et un trouble acquis de la fonction d'évacuation.

-  l'alimentation occidentale est trop pauvre en fibres et la ration hydrique est insuffisante ;

-  vie trop sédentaire.

Conduite à tenir :

BILAN CLINIQUE :

Reconnaître la constipation :

Il faut connaître  :

- les larges limites de la normalité.

- les interprétations trompeuses de ce terme par le malade.

Il faut reconnaître les formes atypiques  :

-  fausses diarrhées (à scybales ou homogènes)  : existence d'une surdigestion mais les selles sont diluées par l'hypersécrétion réactionnelle à la stase fécale dans l'intestin terminal. Elle alterne souvent avec une constipation typique.

-  constipation “ camouflée ”  : selles régulières mais surdigérées. Cela pourrait être responsable de symptômes à distance (dyspepsie).

Préciser l'ancienneté de la constipation :