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Gastrologie
Troubles fonctionnels intestinaux
Cours de gastrologie
 
L’absence de marqueur biologique spécifique rend le diagnostic de troubles fonctionnels intestinaux difficile. La clinique garde donc ici une place essentielle. Les examens complémentaires devront être prescrits avec bon sens, sans caractère systématique. La méconnaissance de la physiopathologie rend compte des problèmes thérapeutiques.
 

ÉPIDÉMIOLOGIE :

La prévalence des troubles fonctionnels intestinaux est d'environ 20 à 30 % dans la population générale ne consultant pas de médecin :

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- 12 à 14 % de formes essentiellement douloureuses.

- 1 à 4 % de formes diarrhéiques.

- et 4 à 8 % de constipations indolores.

- un certain chevauchement existant entre ces trois groupes.

Les troubles fonctionnels intestinaux représentent la moitié des motifs de consultation en gastro-entérologie.

Le diagnostic initial se fait habituellement au cours de la 3e ou de la 4e décennie de la vie, mais l'âge réel du début des troubles peut être beaucoup plus précoce et les troubles fonctionnels intestinaux de l'enfant sont loin d'être exceptionnels.

Il s'agit d'une affection à prédominance féminine (trois femmes pour un homme).

PHYSIOPATHOLOGIE :

La mise en évidence d’anomalies de la motricité digestive a permis, il y a une vingtaine d'années, une première approche physiopathologique rationnelle des troubles fonctionnels intestinaux.

A ces anomalies de la motricité s'ajoutent aujourd'hui des anomalies de la sensibilité viscérale, qui interviennent sans doute en amont des premières dans la cascade d'événements qui conduit à la perception consciente d'une douleur d'origine digestive :

- il est prématuré de conclure, quant aux implications pratiques, diagnostiques et thérapeutiques de ce concept d'hypersensibilité viscérale ;

- néanmoins, les récepteurs pharmacologiques présents au niveau des afférences viscérales digestives sont de mieux en mieux connus et leur étude permettra prochainement la découverte de nouvelles molécules efficaces sur la douleur abdominale, en modulant la sensibilité viscérale.

TROUBLES DE LA MOTRICITE DIGESTIVE :

Étude de la motricité colique :

Moyens :

- Mesure du temps de transit des marqueurs radio-opaques.

-  Etude électromyographique ou manométrique (au moyen de sondes endoluminales placées au cours d'une coloscopie).

Des anomalies de la motricité colique basale ont été décrites mais ne sont pas spécifiques. En effet, 30 % des colopathes ne présentent aucune perturbation majeure de la motricité colique.

Résultats :

-  Réponse colique à l'alimentation :

- diminuée ou retardée chez les deux tiers des patients dans les formes avec douleur, ballonnement et constipation.

- très augmentée en cas de diarrhée indolore (diarrhées motrices).

-  Activité motrice nocturne (normalement faible ou quasi absente chez les témoins) :

- importante activité propagée parcourant la totalité du côlon et diminution de l'activité segmentaire non propulsive (surtout au niveau du sigmoïde) chez les patients diarrhéiques.

- activité contractile segmentaire importante dans les constipations douloureuses.

Etude de la motricité de l'intestin grêle :

Moyens :

- Electromyographie ou manométrie.

- Etude du temps de transit oro-cæcal (test respiratoire).

Résultats :

-  Temps de transit oro-cæcal :

- ralenti chez le sujet constipé.

- accéléré en cas de diarrhée.

- ralenti par la distension répétée et non douloureuse du rectum.

-  Motricité intestinale :

- disparition des complexes moteurs migrants et apparition d'une activité contractile anormale et irrégulière en cas de stress.

- hyperréactivité jéjunale et iléale en cas de diarrhée.

- Plusieurs travaux manométriques ont mis en évidence une corrélation entre l'apparition de troubles moteurs et les symptômes.

Étude de la motricité gastrique :

- Les troubles moteurs coliques retentissent sur le tube digestif sus-jacent : la constipation, comme la distension répétée et non douloureuse du rectum ou l'absence de défécation (volontairement retenue) déterminent un ralentissement de la vidange gastrique (étudiée par scintigraphie).

- Ce “ frein colo-gastrique ” peut expliquer la symptomatologie digestive haute, qui accompagne souvent les constipations sévères.

Il existe donc d'importantes relations entre la sphère rectocolique et les segments sus-jacents du tractus digestif.

TROUBLES DE LA SENSIBILITÉ DIGESTIVE :

Physiopathologie :

- L'activité motrice du tube digestif est régulée par le système nerveux entérique (qui contient autant de neurones que la moelle épinière).

- De nombreux récepteurs (localisés au niveau des terminaisons nerveuses libres des fibres sensitives) sont présents dans la paroi des organes digestifs : mécanorécepteurs, chémorécepteurs, récepteurs polymodaux ou nocicepteurs, etc. :

- l'information recueillie par ces récepteurs est soit traitée sur place (à l'origine de réflexes courts ou longs mettant en jeu les interconnexions des neurones des plexus myentériques), soit intégrée dans les centres médullaires ou le cortex cérébral ;

- les systèmes sympathique et parasympathique comportent environ 80 % de fibres afférentes sensitives, pour seulement 20 % de fibres afférentes motrices.

- Depuis plus de 30 ans, on sait que les douleurs provoquées chez le colopathe par la distension rectale ou colique sont, à volume égal d'air insufflé, plus précoces et plus importantes que celles déclenchées chez le sujet normal. Cette hypersensibilité peut donc expliquer les fréquents ballonnements douloureux, alors qu'à l'évidence il n'existe pas d'augmentation excessive de la quantité des gaz.

Moyens d'exploration :

Les moyens d'exploration sont les suivants :

-  barostat électromécanique pneumatique (permettant des études pharmacologiques sur le rôle de différents neuromodulateurs dans le contrôle des seuils de perception) ;

- contre-irritation nerveuse somatique (améliore l'objectivité des tests de provocation par distension mécanique).

- enregistrement de potentiels évoqués cérébraux (explore les voies afférentes entre le tube digestif et le cerveau).

Résultats :

Les résultats des explorations sont les suivants :

-  seuils d'inconfort ou de douleur significativement plus bas chez les patients atteints de troubles fonctionnels intestinaux, sans modification de la compliance ou du tonus colique de base.

- abaissement du seuil à la douleur au niveau des autres segments du tractus digestif (intestin, estomac, œsophage).

- sensibilité somatique (douleur provoquée en mettant la main dans l'eau froide, tolérance à la douleur cutanée appréciée par électrostimulation) identique à celle de sujets contrôles.

Il n'existe donc pas de diminution généralisée de tous les seuils de sensibilité et ces résultats ne sont pas en faveur d'une altération globale, somatique et viscérale, de la sensation douloureuse en cas de troubles fonctionnels intestinaux, mais focalisent bien la physiopathologie sur le rôle important des mécanorécepteurs et des nocicepteurs du tube digestif.

Des anomalies de la viscérosensibilité (hypersensibilité) ont aussi été retrouvées dans d'autres pathologies digestives fonctionnelles :

- au niveau gastrique (dyspepsie fonctionnelle).

- ou dans l'œsophage (douleurs rétrosternales non coronariennes).

FACTEURS PSYCHOLOGIQUES :

- De nombreux facteurs “ psycho-sociaux ”, inhérents au patient lui-même, interviennent dans la pathogénie des troubles fonctionnels intestinaux : troubles de la personnalité ou facteurs liés à l'environnement (stress, comorbidité).

- L'importance des perturbations de la personnalité, associées aux troubles fonctionnels intestinaux, est reconnue et illustre le lien commun qui peut réunir le cerveau et le système nerveux entérique. L'anxiété, l'hypochondrie et la dépression sont souvent rencontrées.

- La fréquence des troubles de la personnalité dans une population de sujets ayant des troubles fonctionnels intestinaux est de 40 à 50 % (plus d'anxiété en cas de diarrhée, plus de dépression en cas de constipation) :

- environ 80 % des colopathes ont une exacerbation des symptômes en situation de stress.

- les patients atteints de troubles fonctionnels intestinaux ont souvent un sommeil de mauvaise qualité.

- plusieurs enquêtes ont conclu à une prévalence augmentée des antécédents d'abus sexuel chez les patients atteints de troubles fonctionnels intestinaux (prévalence d'environ 35 %, soit deux fois plus que chez des patients atteints d'affection organique digestive).

- Chez les sujets qui présentaient initialement des symptômes névrotiques chroniques et qui présentent ultérieurement des troubles digestifs, il est nécessaire d'éliminer une pathologie organique responsable des nouveaux symptômes.

RÔLE DE L'INFLAMMATION DIGESTIVE :

Le rôle possible de l'inflammation est actuellement de plus en plus discuté, car une augmentation du nombre de mastocytes dans la muqueuse iléale a été observée en cas de troubles fonctionnels intestinaux (surtout dans les formes diarrhéiques).

Les médiateurs contenus dans les mastocytes (histamine, sérotonine et autres molécules nociceptives) pourraient intervenir sur la modulation de la douleur viscérale.

Diagnostic :

Le diagnostic de troubles fonctionnels intestinaux se pose :

- devant l’association de douleurs abdominales et/ou de troubles du transit ;

- évoluant depuis plusieurs mois ou années.

-  en l'absence de toute cause organique décelable.

En fonction de la symptomatologie, on peut identifier des groupes de patients :

- douleurs abdominales sans troubles du transit.

- douleurs abdominales et diarrhée.

- diarrhée indolore.

- douleurs abdominales et constipation.

- douleurs abdominales et alternance diarrhée-constipation.

La constipation indolore est exclue du cadre des troubles fonctionnels intestinaux.

SYMPTOMATOLOGIE FONCTIONNELLE :

Douleur abdominale :

La douleur abdominale est le signe le plus fréquent :

- à type de spasme, de torsion, de brûlure, de tension ou de barre.

- survenant habituellement en période post-prandiale.

- de durée variable, exacerbée par les repas copieux, le stress, l'anxiété et la fatigue.

- parfois très invalidante.

- d'évolution paroxystique plutôt que continue.

- souvent localisée dans la région sous-ombilicale (fosses iliaques ou hypocondre), elle peut être décrite :

- en barre dans la région ombilicale.

- ou en cadre sur le trajet colique.

- souvent soulagée par l'émission de gaz ou de selles et le repos.

Troubles du transit :

Les troubles du transit sont les suivants :

-  diarrhée :

- souvent motrice.

- à prédominance matinale ou post-prandiale.

- par augmentation du nombre de selles.

- plus que par augmentation du poids des selles, sans incontinence.

-  constipation.

-  alternance de diarrhée et de constipation.

- existence de mucus dans les selles et sensation d'évacuation incomplète (évocatrices dans ce contexte, classiques mais rares).

- difficultés à la défécation, efforts de poussée au début de l'émission des selles ;

-  fausse diarrhée :

- qui alterne avec des périodes de constipation, est due à une hypersécrétion réactionnelle à la stase fécale dans le côlon distal.

- la description des selles est importante : selles liquides et fécales contenant des scybales.

Autres symptômes :

Parmi les autres symptômes, on peut retrouver :

- le ballonnement abdominal :

- avec sensation de distension abdominale généralisée ou localisée (flatulence) ;

- parfois visible (météorisme), le plus souvent invisible (même sur l'ASP).

- les borborygmes, l'envie impérieuse d'aller à la selle ; les troubles fonctionnels digestifs hauts (dyspepsie, éructation) sont moins fréquents.

Importance de l'interrogatoire :

L'interrogatoire recherche :

- les antécédents personnels et familiaux.

- des signes en faveur d'une organicité :

- début récent des troubles.

- début chez le sujet âgé jusque-là asymptomatique.

- douleurs nocturnes.

- amaigrissement.

- fièvre.

- rectorragies.

- selles glaireuses.

- des symptômes extra-digestifs : migraine, cystalgies, dyspareunie, dysménorrhée, palpitation, éruptions.

- des éléments d'ordre psychologique :

- le déclenchement ou l'accentuation des troubles par le stress.

- des signes de dépression (manque d'entrain, asthénie, insomnie, perte de confiance en soi, perte d'appétit).

- l’abus de laxatifs.

- des symptômes urinaires (pouvant alors faire discuter l'hypothèse d'une atteinte générale du muscle lisse, digestif ou non).

On peut aussi retrouver d'autres manifestations digestives extra-coliques et des manifestations extra-digestives (voir tableau 3), certaines faisant évoquer l'existence d'une physiopathologie commune impliquant un abaissement du seuil de sensibilité.

EXAMEN CLINIQUE :

- L'examen clinique (voir tableau 4) peut retrouver :

- des douleurs provoquées sur le trajet colique, en particulier dans la fosse iliaque droite (corde colique).

- un côlon droit dilaté et douloureux (cæcum).

- un météorisme.

- Le toucher rectal est normal ou peut ramener des selles chez un sujet constipé, en dehors de tout besoin de défécation (dyschésie rectale).

- L'examen gynécologique est normal.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES :

La réalisation d'examens complémentaires, chez un sujet soupçonné de présenter des troubles fonctionnels intestinaux, a pour but essentiel d’éliminer une affection organique et, accessoirement, de reconnaître certains signes positifs peu spécifiques.

Les examens complémentaires sont orientés par les symptômes et ne devront pas être répétés fréquemment, sauf si modification de la symptomatologie.

Deux notions sont importantes :

-  au-delà de 40 ans, l'attribution de symptômes d'apparition récente aux troubles fonctionnels intestinaux n'est possible qu'après élimination d'une pathologie organique (colique en particulier).

- refaire des examens chez un patient ayant des symptômes anciens risque de modifier la confiance entre le médecin et son malade.

Bilan biologique :

Le bilan biologique est normal :

- NFS, VS.

- ionogramme sanguin.

- bilan hépatique.

- enzymes pancréatiques (si douleurs).

- Examen parasitologique des selles.

- En fonction du contexte, de l'intensité, de la durée et du retentissement de la diarrhée :

- dosages hormonaux à la recherche d'une hypersécrétion endocrine (gastrinémie, sérotoninémie et 5-HIA urinaires, TSH).

- recherche d'une malabsorption (bilan phosphocalcique, bilan ferrique, test au D-xylose, stéatorrhée).

- recherche de laxatifs dans les selles (anthraquinones, phénolphtaléine).

Coloscopie :

La coloscopie (avec iléoscopie et biopsies coliques étagées si diarrhée) est réalisée :

- en première intention au-delà de 40 ans ;

- et en cas d'antécédents familiaux de cancer rectocolique (alternative : lavement baryté double-contraste).

Autres examens complémentaires :

- En cas de douleurs abdominales hautes prédominantes :

- endoscopie digestive haute.

- échographie sus-mésocolique.

- En cas de douleurs abdomino-pelviennes chez la femme : échographie pelvienne.

- En cas de diarrhée : endoscopie digestive haute avec biopsie jéjunale.

- En cas de symptomatologie atypique, de doute ou de symptômes sévères persistants : ASP, transit du grêle, UIV, scanner.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :

Le diagnostic différentiel est essentiel et parfois difficile, particulièrement en période aiguë :

-  douleurs sous-ombilicales :

- colique néphrétique.

- pathologie gynécologique (salpingite, kyste ovarien).

- sigmoïdite.

- cancer rectocolique.

- appendicite.

- et obstacles du grêle (maladie de Crohn, carcinose, tumeur).

-  constipation organique (inertie colique, constipation terminale, maladie de Hirschsprung).

-  douleurs sus-ombilicales : origines biliaire, gastro-duodénale, pancréatique.

- diarrhée aiguë ou chronique.

- syndrome de la côte douloureuse (syndrome de Cyriax).

- déficit en lactase (douleurs abdominales et diarrhées déclenchées par la consommation d'aliments lactés).

- allergie alimentaire.

- autres causes de pathologie organique (tumeurs pancréatique ou rénale).

Évolution et pronostic :

Évolution à court terme :

L'évolution à court terme, sur 2 ou 3 mois, est le plus souvent favorable :

- la symptomatologie peut s'accentuer à l'occasion de stress, de facteurs psychologiques, familiaux, professionnels ou sociaux ;

- en période de détente ou de vacances, les symptômes s'atténuent souvent.

Evolution à long terme :

A long terme, l'évolution des troubles fonctionnels intestinaux est cependant moins bien connue :

- le suivi d’enfants colopathes sur une période de 8 à 20 ans a démontré que le tiers des sujets devient asymptomatique, que l'autre tiers présente surtout des céphalées, et enfin, que le dernier tiers souffre toujours de colopathie fonctionnelle ;

- chez l’adulte, on note à long terme une nette amélioration chez 50 % des patients, alors que l'autre moitié reste symptomatique.

Pronostic :

Le pronostic dépend souvent du terrain psychologique sous-jacent.

Traitement :

Il s'agit ici d'une maladie fonctionnelle, pour laquelle un placebo s'avère efficace de façon temporaire (pendant 1 mois environ), dans au moins 40 % des cas.

Le traitement est symptomatique.

La qualité de la relation médecin-malade est essentielle : écouter, comprendre et rassurer.

En cas de douleurs abdominales :

Mesures diététiques :

- Les conseils diététiques sont utiles et consistent souvent à élargir un régime trop souvent draconien et non justifié.

- Les apports alimentaires doivent être variés, équilibrés et non restrictifs.

Médicaments symptomatiques :

L'effet placebo est très important dans l'évolution à court terme de l'affection et a été estimé à 50 % dans l'amélioration des symptômes. En l'absence de médicaments disponibles agissant sur les afférences digestives, le traitement des douleurs repose surtout sur les antispasmodiques.

Antispasmodiques :

Inhibition de la contraction musculaire lisse :

- antispasmodiques neurotropes (ou anticholinergiques, et donc contre-indiqués en cas de glaucome par fermeture de l'angle ou d'adénome prostatique) :

- Buscopan*, Librax*, Vésadol*, Prantal*.

- effets secondaires importants : sécheresse (peau, muqueuses), mydriase, troubles de l'accommodation, tachycardie.

- antispasmodiques musculotropes : phloroglucinol (Spasfon*), mébévérine (Duspatalin*), pimavérium bromure (Dicetel*), alvérine-siméthicone (Météospasmyl*), tiémonium (Viscéralgine*) ;

-  régulateurs de la motricité : trimébutine (Débridat*) ;

- ne pas utiliser d'antispasmodiques associés à la noramidopyrine (Avafortan*, Baralgine*, Viscéralgine Forte*, Algo-Buscopan*) : risque d'agranulocytose.

Médicaments agissant sur les afférences digestives :

Les médicaments agissant sur les afférences digestives pour diminuer l'hypersensibilité peuvent apporter des progrès significatifs :

- l'intervention au niveau des récepteurs afférents du système nerveux entérique vise à inhiber le message “ nocicepteur ” à son origine même.

- une meilleure connaissance des neurotransmetteurs impliqués devrait déboucher sur de nouvelles thérapeutiques :

- agonistes des récepteurs opioïdes kappa périphériques (fédotozine, non encore commercialisée).

- certains antagonistes des récepteurs sérotoninergiques 5-HT3 (encore du domaine expérimental).

- analogues stables de la somatostatine (octréotide, encore du domaine expérimental).

- antagoniste des récepteurs CCK de type A (loxiglumide) dans les constipations (encore du domaine expérimental).

En cas de ballonnement :

Mesures hygiénodiététiques :

- Éviter les légumes secs et les choux.

- Manger lentement, bien mastiquer, diminuer la consommation de boissons gazeuses, de gomme à mâcher.

Médicaments symptomatiques :

- Pansements intestinaux (astringents ou absorbants) :

- argiles : Bedelix*, Smecta*.

- charbon activé : Formocarbine*, Quinocarbine*.

- Les antispasmodiques et les régulateurs de la motricité peuvent être utiles.

En cas de constipation :

Mesures diététiques :

- En l'absence de ballonnements, apport de fibres alimentaires : crudités, fruits, légumes verts, son (à dose progressive de façon à atteindre 20 g de son pur par jour, ou 100 g de pain de son à 20 %, risque de ballonnement en début de traitement).

- On conseillera des boissons abondantes.

Hygiène défécatoire :

- Présentation quotidienne à la selle.

- Activité physique régulière.

Médicaments symptomatiques :

- Les mucilages augmentent le volume du bol fécal : Transilane*, Spagulax*, Osmolax*.

- Les laxatifs non irritants :

- lubrifiants : huile de paraffine (Lanso ;auyl*, Laxamalt*).

- osmotiques : lactulose (Duphalac*), macrogol (Forlax*), lactitol (Importal*), polyéthylène glycol (Transipeg*).

-  En cas de dyschésie rectale, utiliser des suppositoires à la glycérine, des suppositoires d'Eductyl* ou des petits lavements (Microlax*).

En cas de diarrhée :

Mesures diététiques :

- Limiter les apports en résidu alimentaire (le régime sans résidu est rarement nécessaire).

- L'abus d'alcool, de tabac et de café (stimulants de la motricité digestive) est déconseillé.

Médicaments symptomatiques :

- Freinateurs du transit : lopéramide (Imodium*), diphénoxylate (Diarsed*), codéine et élixir parégorique (exceptionnellement nécessaires).

- Pansements digestifs : argiles (Actapulgite* Smecta*).

Approche psychologique :

- Il faut savoir écouter et comprendre les patients qui, en général, aiment exposer leurs symptômes en détail. Il faut les rassurer, car la cancérophobie est fréquente, être persuasif, dédramatiser la situation, et expliquer l'origine fonctionnelle des symptômes sans en minimiser l'intensité.

- La psychothérapie ou des séances de relaxation (sophrologie) peuvent être utiles.

- Une anxiété ou une dépression associées doivent, si besoin, être traitées médicalement pour améliorer la réponse à la thérapeutique conventionnelle (anxiolytiques, traitement antidépresseur mais, attention, les antidépresseurs favorisent la constipation).

Autres notions thérapeutiques :

Des cures thermales (crénothérapie) à Châtelguyon ou Plombières peuvent parfois être bénéfiques, comme l'hypnothérapie ou l'acupuncture, employées avec succès dans la colopathie rebelle aux approches thérapeutiques conventionnelles (mais leurs effets restent à démontrer par des études contrôlées).

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