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Gastrologie
Hernies inguinale, crurale, ombilicale
Cours de gastrologie
 
La région de l'aine est le siège privilégié des hernies. Il existe en effet à ce niveau une zone de faiblesse pariétale : l'orifice musculo-pectinéal par lequel passe le pédicule vasculaire du membre inférieur, le cordon spermatique chez l'homme et le ligament rond chez la femme.  La station debout expose et élargit cet orifice qui subit les effets de la pression abdominale.
 

RAPPEL ANATOMIQUE DE LA RÉGION DE L'AINE :

L'étude de la région de l'aine comporte deux chapitres distincts :

 

 

 

 

 

 

 

- la région inguinale : au-dessus du ligament inguinal (anciennement arcade crurale).

- la région crurale : en dessous du ligament inguinal.

Le ligament inguinal est tendu de l'épine iliaque antéro-supérieure à l'épine du pubis et sépare l'abdomen de la cuisse.

En pratique, il ne faut décrire à la région de l'aine qu'un seul orifice : “ l’orifice musculo-pectinéal ”.

Orifice musculo-pectinéal

- L'orifice musculo-pectinéal est limité par un cadre ostéo-musculaire :

- le bord supérieur de la branche ilio-pubienne en bas (doublée du ligament de Cooper).

- le bord inférieur des muscles oblique interne et transverse en haut.

- le psoas en dehors.

- le bord externe du droit et du tendon conjoint en dedans.

- Cet orifice est séparé en deux étages par l'enroulement des fibres inférieures du muscle oblique externe correspondant à ce qu'on appelle le ligament inguinal, qui en fait n'a pas d'existence propre.

Fascia transversalis

L'orifice musculo-pectinéal est fermé par le fascia transversalis (les hernies, par définition, n'apparaissent que s'il y a rupture ou refoulement du fascia transversalis).

- Il s'agit du feuillet profond de l'aponévrose du transverse et il s'insère en bas sur le ligament de Cooper.

- Il émet deux prolongements en forme de gaine :

- au niveau de l'orifice profond du canal inguinal, le fascia transversalis émet une gaine qui entoure les éléments du cordon spermatique (c'est la gaine fibreuse commune) ;

- au niveau de l'orifice profond du canal crural, le fascia transversalis émet un prolongement en forme de tromblon autour des vaisseaux et se prolonge par la gaine vasculaire.

- Il est muni de renforcements :

- au bord externe du droit : le ligament de Henlé.

- autour de l'artère épigastrique : le ligament de Hesselbach.

- près de son insertion pectinéale : la bandelette ilio-pectinée.

- autour de l'artère ombilicale.

Etage supérieur

L'étage supérieur, limité en haut par le tendon conjoint, en bas par “ l’arcade crurale ”, présente trois points faibles limités par les renforcements du fascia transversalis :

- fossette inguinale externe ou orifice profond du canal inguinal : en dehors de l'artère épigastrique et du ligament de Hesselbach, donnant passage au cordon spermatique ;

- fossette inguinale moyenne : entre l'artère épigastrique et l'artère ombilicale ;

- fossette inguinale interne : entre l'artère ombilicale et l'ouraque.

Etage inférieur

L'étage inférieur présente un seul point faible, l’anneau crural :

- il est limité en dehors par la bandelette ilio-pectinée et le psoas, en haut par l’“ l’arcade crurale ”, en bas par la branche ilio-pubienne doublée du ligament de Cooper, en dedans par le ligament de Gimbernat ;

- il contient le pédicule fémoral où la veine est située en dedans de l'artère.

Théorie uniciste

L'existence d'un seul orifice, l'orifice musculo-pectinéal, formé par le fascia transversalis avec ses renforcements et ses prolongements, permet d'admettre une théorie uniciste des hernies “ de l’aine ”.

Qu'elles soient inguinales ou crurales, elles répondent toutes à la même définition : la hernie est définie par le franchissement du plan du fascia transversalis qui est distendu, repoussé ou perforé.

Hernies de l'aine :

Les hernies de l'aine regroupent les hernies inguinales et les hernies crurales.

PHYSIOPATHOLOGIE :

Il existe deux types de hernie : congénitale et acquise.

Hernies congénitales :

Les hernies congénitales sont caractérisées par la “ persistance complète ou incomplète du canal péritonéo-vaginal ”, alors que le fascia transversalis est de bonne qualité. Ce canal met en communication le péritoine et la vaginale testiculaire chez l'embryon puis il s'obture, laissant un vestige : le ligament de Cloquet.

Chez l'enfant et l'adulte jeune, la hernie peut être associée à des formations vestigiales telles que :

- le kyste du cordon.

- le kyste de l'épididyme ;

- l'hydrocèle vaginale.

Les hernies congénitales se rencontrent chez le nourrisson, l'enfant, l'adolescent (au cours des premiers efforts physiques) et chez l’adulte jeune (hernie connue depuis l'enfance ou jusqu'ici inapparente qui se révèle lors d'efforts sportifs).

Hernies acquises :

Les hernies acquises ou hernies de faiblesse sont dues à la faiblesse musculaire et aponévrotique chez l'adulte et le vieillard.

Elles sont plus fréquentes chez l'homme étant donné la présence du cordon spermatique.

Elles apparaissent sous l'influence de différents facteurs :

- ceux qui favorisent la faiblesse musculo-aponévrotique : âge, sédentarité, obésité, grands amaigrissements ;

- ceux qui favorisent l'hyperpression abdominale :

- insuffisance respiratoire (en particulier la bronchite chronique et la toux qui l'accompagne) ;

- constipation ;

- dysurie de l'adénome prostatique ;

- efforts physiques, grossesse, ascite du sujet cirrhotique.

Certains efforts brutaux peuvent entraîner l'apparition secondaire d'une hernie posant un problème médico-légal (accident du travail ?).

CLINIQUE :

Interrogatoire :

-  Date et modalités d'apparition :

- récente ou ancienne.

- progressive.

- brutale et douloureuse au cours d'un effort.

- à l'occasion d'un amaigrissement.

- parfois, il s'agit d'une récidive.

-  Troubles fonctionnels :

- simple gêne, pesanteur, tiraillement.

- douleurs à l'effort.

- obligation de porter un bandage.

- troubles digestifs (surtout si la hernie est volumineuse).

- retentissement sur l'activité physique et professionnelle.

-  Conditions de vie :

- sujet inactif, retraité, sédentaire.

- actif, sportif.

Examen local :

L'examen local doit être conduit de façon méthodique :

-  debout, puis en position couchée.

-  en faisant tousser le malade pour extérioriser la hernie.

A l'inspection :

- Parfois on ne voit rien.

- Parfois, la tuméfaction est évidente et on appréciera :

- son volume.

- et son caractère impulsif à la toux.

- Chez le sujet maigre, on peut déjà apprécier le type anatomoclinique de la hernie.

- Etudier la peau en regard de la tuméfaction.

- Examiner les bourses chez l'homme.

A la palpation :

-  Rechercher des repères anatomiques de la région :

- la ligne de Malgaigne correspond à la projection cutanée du ligament inguinal, tendu de l'épine iliaque antéro-supérieure à l'épine du pubis (l'épine iliaque antéro-supérieure se recherche en allant à sa rencontre de dedans en dehors et de bas en haut, l'épine du pubis de dehors en dedans et de haut en bas).

- les vaisseaux fémoraux : les battements de l'artère sont perçus un peu en dehors du milieu de l'arcade.

-  Examen du canal inguinal :

- le doigt pénètre, coiffé par la peau du scrotum, dans l'orifice inguinal externe après avoir repéré l'épine du pubis et le cordon spermatique chez l'homme.

- on recherche dans le canal une impulsion à la toux.

- le doigt pénètre ensuite dans l'abdomen au travers de l'orifice profond, ce qui permet d'apprécier la tonicité du fascia transversalis et des muscles abdominaux (muscles larges de l'abdomen).

-  Examen de l'orifice crural, en recherchant une tuméfaction impulsive sous l'arcade, en dehors des vaisseaux.

- Apprécier les caractères de la tuméfaction : lorsqu'elle n'est pas compliquée, la hernie est réductible, impulsive et reproductible lors de la toux.

-  Apprécier le contenu herniaire : épiploon, côlon, grêle.

Percussion :

La percussion peut renseigner sur le contenu des hernies les plus volumineuses :

- sonore : grêle ou côlon ;

- mat : épiploon.

Examen régional et général :

- On vérifie l'état de la peau en regard de la hernie.

- On recherche attentivement une autre hernie, en particulier de l'autre côté (les mêmes causes produisant les mêmes effets).

- La prise en compte du terrain sous-jacent est importante avec évaluation :

- des fonctions respiratoires : toux et expectoration.

- de la fonction hépatique : recherche d'une ascite qui a pu révéler la hernie ou aggraver une hernie déjà connue.

- de la fonction cardiaque.

- du psychisme du sujet.

FORMES ANATOMIQUES OU TOPOGRAPHIQUES :

Hernies inguinales :

Les hernies inguinales sont développées dans le canal inguinal, au-dessus de la ligne de Malgaigne.

Hernies du cordon inguinal obliques externes :

- Les hernies du cordon inguinal obliques externes suivent le trajet du cordon dans le canal inguinal, à l'intérieur de la fibreuse commune.

- Elles représentent toutes les hernies congénitales, évidemment, et une grande partie des hernies acquises chez l'adulte.

- Elles se développent vers les bourses chez l'homme, vers les grandes lèvres chez la femme.

- Selon l'importance du sac herniaire, on définit :

- une pointe de hernie à l'orifice profond.

- une hernie interstitielle.

- une bubonocèle qui apparaît à l'orifice inguinal superficiel.

- une hernie funiculaire.

- une hernie inguino-scrotale.

Hernies directes :

- Les hernies directes, très fréquentes, sont le type même des hernies de faiblesse.

- Elles passent par l'orifice inguinal moyen (entre ligament ombilical et ligament de Hesselbach) et ne descendent jamais très bas.

Hernies obliques internes :

- Les hernies obliques internes, rares, sont des curiosités anatomiques ; elles passent par la fossette inguinale interne (entre l'artère ombilicale et l'ouraque).

- Leur irréductibilité est créée par des adhérences intrasacculaires épiploïques ou est liée au volume des viscères herniés.

Hernies crurales :

Les hernies crurales passent par l'orifice crural, généralement en dedans des vaisseaux fémoraux.

- Elles sont plus fréquentes chez la femme.

- A l'étroit dans un anneau rigide, marqué en dedans par la saillie du ligament de Gimbernat, elles se compliquent souvent d'étranglement.

- Difficiles à mettre en évidence, elles doivent être recherchées avec attention sous un pannicule adipeux souvent épais. Elles atteignent rarement un volume important.

- Très rarement, les hernies crurales peuvent apparaître directement sous la peau, au-devant ou en dehors des vaisseaux et s'appellent alors des hernies prévasculaires.

Formes associées :

Les formes associées sont fréquentes : association de différents types de hernies du même côté ou du côté opposé.

La “ distension de l’aine du Berger ”  peut s'observer chez le grand vieillard. Elle associe tous les types anatomiques de la hernie.

Hernie propéritonéale :

Rare, la hernie propéritonéale constitue un piège : le sac péritonéal s'infiltre dans l'épaisseur de la paroi (entre oblique interne et transverse) sans parvenir en superficie, d'où le terme de hernie dissimulée.

FORMES SELON LE CONTENU :

Tous ces organes peuvent se rencontrer dans le sac, en particulier les organes de voisinage, organes mobiles.

-  Habituellement, on retrouve :

-  l'épiploon : épiploocèles ;

- l'intestin grêle : pour les plus fréquentes.

- Le côlon est fréquemment retrouvé dans les hernies du côté gauche :

- il peut donner lieu à une forme particulière, la hernie par glissement où le côlon descend avec son fascia d'accolement (fascia de Toldt gauche), et on ne trouve donc plus de sac à ce niveau, ce qui représente un risque pour le chirurgien ;

- on peut se trouver en présence d'une volumineuse hernie inguinale gauche. Le lavement baryté permet d'en faire le diagnostic.

- La vessie appartient presque toujours au contenu d'une hernie directe à très large collet :

- elle peut donner lieu à des troubles urinaires ;

- l'urographie intraveineuse peut montrer le diverticule vésical intraherniaire.

-  L'ovaire.

-  L'appendicite herniaire ou hernie de Littré est une forme rare qui résulte de la position de l'appendice dont la pointe ou la totalité sont dans le sac ou d'un glissement du cæcum et de l'appendice.

- En cas d’ascite, la hernie se remplit en position debout et se vide en position couchée.

FORMES EVOLUTIVES :

Hernie méconnue :

La hernie méconnue est responsable de douleurs à la racine des cuisses sans tuméfaction extériorisée avant l'apparition des signes douloureux et généraux qui sont ceux d'une occlusion.

L'examen doit être extrêmement attentif : exploration du canal inguinal et de l'orifice crural permettant de retrouver une impulsion à la toux ou une petite masse crurale.

Hernies “ à éclipses ” :

Les hernies “ à éclipses ” ne sont pas retrouvées lors de l'examen.

Il ne faut pas écarter le diagnostic si le malade a constaté une tuméfaction évidente en particulier lors des efforts ou la station debout prolongée.

Étranglement herniaire :

- L'étranglement herniaire peut compliquer tous les types de hernies, surtout :

- les hernies à grand sac et collet étroit ;

- les hernies crurales.

- Il correspond à la striction (étranglement) du contenu de la hernie au niveau du collet :

- striction de l'anse et de son méso.

- striction du bord antimésentérique de l'intestin “ pincement latéral ”.

- épiploocèle : nécrose épiploïque (moins grave).

- hernie en W.

Diagnostic :

- Sur le plan clinique, les signes locaux se modifient d'une façon caractéristique qui ne prête pas à discussion.

- La hernie devient :

-  globuleuse et tendue.

-  douloureuse.

-  irréductible.

-  non impulsive à la toux.

-  Ces signes imposent une intervention chirurgicale d'urgence, avant l'apparition des signes abdominaux et généraux qui sont ceux d'une occlusion par strangulation.

Évolution :

L'étranglement herniaire (si l'intestin est intéressé) réalise une occlusion mécanique par strangulation qui va évoluer vers :

- la nécrose.

- et la perforation viscérale qui peut se faire :

- dans le sac : phlegmon pyostercoral.

- dans la grande cavité péritonéale ; péritonite aiguë généralisée.

Le diagnostic et le traitement doivent intervenir avant le stade d'occlusion.

Engouement herniaire :

- L'engouement herniaire est une forme mineure d'étranglement :

- la hernie est irréductible ou partiellement réductible.

- elle est gênante sans être douloureuse.

- il n'y a pas de signes abdominaux.

- l'intervention doit être également rapide.

- l'engouement herniaire ne doit pas être confondu avec l'irréductibilité liée aux adhérences intrasacculaires et au volume des viscères herniés (perte du droit de domicile).

Hernies et lésions associées :

Il faut penser aux lésions associées devant toute hernie ancienne jusque-là bien supportée et qui devient gênante, surtout chez les malades âgés.

Elle peut correspondre à une hernie “ symptôme ” révélant une lésion intra-abdominale (ascite, péritonite, néoplasme viscéral).

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL :

Hernie inguinale :

Diagnostic différentiel de la hernie inguinale :

-  hydrocèle :

- épanchement séreux de la vaginale, non impulsif.

- le diagnostic se fait par transillumination.

-  varicocèle : varice scrotale, tuméfaction molle, dépressible, disparaissant en position couchée.

Hernie crurale :

Diagnostic différentiel de la hernie crurale :

- ganglion.

- crosse de la saphène interne ;

- anévrisme fémoral.

TRAITEMENT :

Le bandage herniaire est mauvais et doit être proscrit car il entraîne des lésions cutanées et favorise l'étranglement. Le traitement est chirurgical.

Méthodes :

Préalable :

-  Préparation préopératoire, en particulier cutanée.

- L’anesthésie peut être générale, locorégionale (péridurale ou rachidienne) ou locale.

Sac herniaire :

Le sac herniaire fera l'objet d'une dissection, d'une résection, suivies de la fermeture du péritoine.

Orifice herniaire :

L'orifice herniaire peut être traité :

- par suture pariétale utilisant des éléments anatomiques en place. De nombreux procédés ont été décrits. Les plus couramment utilisés sont (voir figure 4) :

- la suture du tendon conjoint à l'arcade avec suture du fascia transversalis : en un plan (opération de Bassini) ou en plusieurs plans (opération de Bassini modifiée appelée aussi [“ technique canadienne de Shouldice ”Toronto]) ;

- la suture du conjoint au ligament de Cooper et du ligament inguinal (opération de Mac Vay) ;

- par la mise en place d'une prothèse :

- actuellement prothèse en dacron (Mersilène*) ou de prolène.

- cette prothèse peut être mise en place par voie inguinale directe ou par voie médiane sous-péritonéale (voie de Henry). Cette dernière voie permet de traiter les deux côtés en même temps. Les prothèses peuvent être également mises en place sous cœlioscopie.

Indications :

Suture pariétale :

On pratiquera une suture pariétale si le malade est jeune et si les éléments anatomiques sont encore solides.

Prothèse :

On choisira la prothèse si les éléments anatomiques sont affaiblis (très fréquent dans les hernies acquises) ou s'il s'agit d'une récidive.

Cas particulier des hernies étranglées :

Pour les hernies étranglées, il s'agit d'un traitement chirurgical d'urgence.

- Tout dépend de la vitalité de l'intestin grêle :

- s'il reprend un aspect normal après levée de l'étranglement, on peut assurer sa réintégration ;

- si l'intestin est douteux ou nécrosé, il faudra procéder à une résection intestinale. Une laparotomie est parfois nécessaire.

- Il ne faut jamais mettre de prothèse dans ces cas.

CONCLUSION

Les hernies sont des affections fréquentes. Leur grand danger est l’étranglement dont le diagnostic et le traitement ne souffrent aucun retard.

L'utilisation des prothèses a fait diminuer le pourcentage des récidives (fréquentes après simple suture pariétale) à moins de 1 %.

Hernie ombilicale de l'adulte :

PHYSIOPATHOLOGIE :

La hernie ombilicale de l'adulte est une hernie acquise par distension de l'orifice ombilical initialement fermé.

- C'est une hernie de faiblesse qu'on rencontre surtout chez le patient obèse, le cirrhotique, le sujet du troisième âge.

- Elle tend à devenir volumineuse et irréductible à cause de son volume et d'adhérences intrasacculaires.

- Chez le sujet cirrhotique, elle s'accompagne et complique une ascite sous tension ; la peau a tendance à s'amincir, s'excorier, puis se rompre.

TABLEAU CLINIQUE :

Le tableau classique est retrouvé chez une femme âgée, obèse qui présente une grosse hernie douloureuse.

COMPLICATIONS :

Les complications principales sont :

- l'irréductibilité.

- l'étranglement.

- et, chez le sujet cirrhotique, la rupture de l'ombilic avec issue d'ascite en abondance :

- le risque majeur est alors l’infection de l'ascite.

- le pronostic de cet accident est très grave.

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