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Gastrologie
Cancer du rectum
Cours de gastrologie
 
Le cancer du rectum est un adénocarcinome siégeant sur les 15 derniers centimètres du tube digestif. Le cancer du rectum est le seul cancer digestif qui ait fréquemment une symptomatologie précoce (la rectorragie isolée). Elle est trop souvent négligée alors que le diagnostic est facile par rectoscopie. Le choix des thérapeutiques dépend du bilan d'extension, en particulier pelvien (échographie endorectale). Le traitement chirurgical a considérablement évolué au cours des dernières années. Les séquelles sont beaucoup moins fréquentes, en particulier l'anus artificiel. Une surveillance postopératoire est nécessaire car une récidive, en particulier hépatique, peut être enlevée avec de bonnes chances de guérison.
 

ÉPIDÉMIOLOGIE :

Incidence :

Les données des registres de cancers en France permettent d'estimer à 10 000 le nombre annuel de nouveaux cas.

- La France se situe parmi les régions à risque le plus élevé dans le monde.

- Les autres régions à haut risque sont l'Europe de l'Ouest, l'Amérique du Nord et les zones d'Océanie peuplées de Blancs (Australie, Nouvelle-Zélande).

- Contrairement au cancer du côlon, qui se caractérise par de fortes variations d'incidence entre zones à haut et à bas risque, les différences d'incidence sont relativement peu marquées pour le cancer du rectum, allant dans un rapport de 1 à 5.

Dans toutes les régions, on constate une prédominance masculine avec un sex-ratio compris entre 1,5 et 2.

- Le cancer du rectum est rare avant 45 ans (3 % de cas en France).

- Son incidence croît ensuite rapidement, doublant à chaque décennie.

- L'incidence du cancer du rectum, contrairement à celle du côlon, diminue légèrement depuis une vingtaine d'années.

États précancéreux :

Adénomes :

- Les adénomes sont des tumeurs épithéliales bénignes.

- Dans les pays occidentaux, les séries autopsiques indiquent que 30 à 60 % de la population de plus de 55 ans est atteinte d'adénomes.

- La proportion des adénomes susceptibles de se cancériser est donc faible.

- Le risque de cancérisation est lié à la taille : il est exceptionnel pour les adénomes de moins de 1 centimètre de diamètre et devient important au-delà de cette taille. Un quart à un tiers des adénomes de plus de 1 centimètre de diamètre se transforment en cancer du vivant des sujets atteints.

- La proportion des cancers naissant sur un adénome fait encore l'objet de polémiques. Les données disponibles suggèrent que plus de trois quarts des cancers colo-rectaux proviennent de la transformation maligne d'un adénome.

- La détection et l'exérèse des adénomes permettent d'envisager la prévention secondaire du cancer colique.

Colites ulcéreuses :

L'augmentation de risque de cancer du côlon dans la recto-colite ulcérohémorragique est connue depuis longtemps. Le risque de cancer dépend essentiellement de l’extension et de l’âge au moment du diagnostic.

- Il est très élevé dans les pancolites, après 15 ans d'évolution si le diagnostic est porté avant 40 ans, plus précocement (après 5 ans) dans les formes diagnostiquées plus tardivement.

- Il est modérément augmenté dans les colites limitées au côlon gauche, diagnostiquées avant 30 ans.

C'est plus récemment qu'a été mise en évidence une augmentation de risque dans la maladie de Crohn.

Sujets à risque :

Sujets à risque moyen :

Les sujets à risque moyen sont les personnes des deux sexes de plus de 45 ans.

Sujets à risque élevé :

Les sujets à risque élevé comprennent plusieurs groupes :

- ceux ayant des antécédents familiaux de cancer de l'intestin (cas familiaux sporadiques) ont un risque multiplié par deux à trois par rapport à la population générale. De tels antécédents sont trouvés dans 15 % à 20 % des cancers de l'intestin ;

- les sujets déjà traités pour un adénome ou un cancer colo-rectal ont un risque multiplié par deux à trois. Le risque est plus élevé lorsqu'il y a association adénome-cancer ou des adénomes multiples.

- les femmes traitées pour un cancer épidémiologiquement lié : le risque est multiplié par deux :

- après un cancer de l'ovaire ou un cancer du corps de l'utérus.

-  et après un cancer du sein diagnostiqué avant 45 ans (et plus de 10 ans après le diagnostic du cancer du sein).

Sujets à risque très élevé :

- Dans la polypose recto-colique familiale, la transformation maligne est inéluctable si une coloprotectomie totale avec anastomose iléo-anale n'est pas pratiquée au début de l'âge adulte.

- Les sujets atteints sont facilement reconnus, l'intestin étant tapissé de centaines de polypes.

- Les techniques de génétique moléculaire permettent de reconna”tre, à partir des leucocytes du sang circulant avec un haut degré de fiabilité, les sujets atteints de gène mutant, situé sur le bras court du chromosome 5.

- Dans les formes familiales héréditaires sans polypose ou formes familiales de syndrome de Lynch (à distinguer des cas familiaux sporadiques), une personne sur deux dans les familles atteintes sera atteinte d'un cancer (transmission autosomale dominante à forte pénétrance), très tôt (20 à 45 ans) et volontiers sur le côlon droit. Quatre mutations génétiques ont déjà été découvertes, mais le diagnostic moléculaire n'est pas encore disponible dans la pratique quotidienne.

Facteurs de risque :

La responsabilité de l'environnement dans le développement des cancers colo-rectaux est aujourd'hui un fait qui para”t bien établi. Les études d'épidémiologie descriptive et les études expérimentales chez l'animal suggèrent que, parmi les facteurs d'environnement, l'alimentation joue un rôle important dans l'étiologie de ces cancers. Cela ne veut pas dire que les facteurs génétiques ne jouent pas de rôle. Pour un régime alimentaire favorisant la survenue d'un cancer digestif, il est possible que seuls seront atteints les sujets prédisposés génétiquement.

Depuis une vingtaine d'années, plusieurs études d'épidémiologie analytique (études cas-témoin, études de cohorte) ont tenté de préciser quels étaient les facteurs alimentaires intervenant dans la cancérogenèse. Les données de ces études sont parfois contradictoires. Il n'est pas encore possible de préconiser un régime alimentaire ayant une authentique valeur préventive.

Cependant, les résultats disponibles permettent de suspecter le rôle protecteur ou favorisant sur la carcinogenèse intestinale de certains aliments ou nutriments.

- Le fait le mieux établi apparaît être le rôle protecteur des légumes, trouvé dans la plupart des études. Il existe aussi des arguments en faveur du rôle protecteur des fibres, du calcium et de la vitamine D.

- Parmi les facteurs favorisants, on trouve les graisses, les protéines, les viandes, l'apport calorique et l'alcool.

ANATOMOPATHOLOGIE :

Macroscopie :

En macroscopie, trois formes sont fréquentes :

- les formes végétantes (35 %) sont des masses exophytiques largement implantées, faisant saillie dans la lumière.

- les formes ulcérovégétantes (30 %).

- les formes ulcéro-infiltrantes (35 %) réalisent une ulcération limitée par un bourrelet d'extension, grossièrement circulaire. Les deux bourrelets d'extension latéraux peuvent se rejoindre, se souder pour constituer une virole et donner un rétrécissement serré du côlon.

Les cancers infiltrants sont rares (1 %).

Histologie :

Sur le plan histologique, la plupart des cancers du côlon sont des carcinomes (97 % des cas). On distingue :

- des adénocarcinomes bien différenciés (35 %), formés de cellules liberkuhniennes cylindriques hautes dont la sécrétion est diminuée. Ces cellules tapissent des glandes ou des papilles ;

- des adénocarcinomes moyennement ou peu différenciés (60 %), constitués d'éléments cubiques ou polygonaux contenant de rares gouttelettes alcianophiles ; ces éléments se groupent en cordons, en travées ou en massifs dans lesquels on individualise quelques rares lumières glandulaires ;

- des adénocarcinomes mucineux (ou colloïdes) (5 %), constitués de plages de substance mucoïde contenant des tubes glandulaires distendus ou des cellules isolées en bague à chaton ;

- le carcinome à cellules indépendantes est rare ;

- les lymphomes et les sarcomes représentent moins de 3 % des tumeurs malignes primitives du côlon.

Extension :

Le pronostic est lié à l’extension du cancer au moment du diagnostic. Pour la déterminer, la classification de Dukes est la plus utilisée.

- Les cancers Dukes A ne dépassent pas la musculeuse et il n'y a pas d'envahissement ganglionnaire.

- Les cancers Dukes B atteignent la séreuse sans atteinte ganglionnaire.

- Les cancers Dukes C incluent les cas avec métastases ganglionnaires.

- On appelle habituellement Dukes D les cancers avec métastases viscérales.

De nombreuses variantes de cette classification ont été proposées.

- Il faut en particulier citer la classification TNM qui tient compte de l'extension pariétale, de l'importance de l'atteinte ganglionnaire et de l'atteinte éventuelle des viscères à distance, qui est de plus en plus utilisée.

- La dissémination sanguine et lymphatique aboutit à des métastases viscérales. (Par ordre de fréquence : foie, poumon, péritoine, os, cerveau).

Diagnostic :

Signes d'appel :

Les signes cliniques, dominés par les rectorragies et les troubles du transit, sont souvent multiples.

Dans une série de population en Bourgogne, parmi les signes cliniques présents au moment du diagnostic :

- les rectorragies étaient les plus fréquentes (près de deux tiers des cas) ;

- suivies des troubles du transit (diarrhée et/ou constipation dans la moitié des cas) ;

- du syndrome rectal (un tiers des cas) : faux besoins, émissions glaireuses, épreintes, ténesmes.

- des douleurs étaient présentes dans un quart des cas, une atteinte de l'état général dans 20 % des cas.

- les autres symptômes : anémie, syndrome subocclusif, complications aiguës, métastases révélatrices étaient plus rares.

Toucher rectal :

Le toucher rectal permet souvent le diagnostic : lésion dure, saignant au contact.

Examens complémentaires :

Devant ces signes d'appel, des examens complémentaires sont nécessaires pour porter le diagnostic.

Coloscopie :

La coloscopie est l'examen de choix devant des symptômes intestinaux d'allure organique. Elle permet d'explorer l'ensemble du cadre colique dans 90 % des cas.

- Cet examen permet de voir la lésion, son aspect, son étendue en circonférence et en hauteur, et surtout de situer son pôle inférieur par rapport à la marge anale et de faire des biopsies.

- Elle permet aussi d'identifier des lésions associées : autre cancer, polypes.

Lavement baryté en double contraste :

Le lavement baryté en double contraste n'est utile que lorsque l'ensemble du cadre colique n'a pu être examiné en totalité.

Diagnostic différentiel :

En pratique, il se pose peu, le problème étant surtout de ne pas méconna”tre un cancer plutôt que d'évoquer une autre pathologie. Il faut penser au cancer devant un saignement d'origine hémorroïdaire.

Sur le plan macroscopique, une colite ischémique, voire une colite ulcéreuse d'évolution sténosante, peut poser des problèmes d'interprétation.

Les biopsies sont essentielles pour ne pas méconna”tre un cancer.

Bilan :

Extension locale :

L’extension locale du cancer est appréciée par le toucher rectal et par l’imagerie pelvienne.  - Lorsque le cancer est palpable, le toucher rectal permet d'apprécier sa situation par rapport à la marge de l'anus, son extension endoluminale, son caractère fixé ou non.

- Il doit être complété par une échographie endorectale ou une écho-endoscopie. En l'absence de sténose rectale, cet examen permet d'apprécier l'extension pariétale. Il est un peu moins performant pour apprécier l'extension ganglionnaire.

- La tomodensitométrie ou l’IRM ne sont utiles qu'en seconde intention pour apprécier l'extension aux structures de voisinage.

Dissémination métastatique :

Des examens sont nécessaires à la recherche d'une dissémination métastatique.

- Outre l'examen clinique et le bilan hépatique, il faut faire une radiographie thoracique et une échographie abdominale.

- La tomodensitométrie ou l’IRM ne sont indiquées qu'en seconde intention.

- D'autres examens ne sont indiqués qu'en cas de signe d'appel.

Dosage de l'antigène carcino-embryonnaire :

Le dosage de l'antigène carcino-embryonnaire, souvent réalisé, a un intérêt pronostique, mais n'influence pas l'indication thérapeutique.

Bilan général :

Enfin, un bilan général sera réalisé à la recherche de tares associées.

Pronostic :

Pronostic global :

Le pronostic global du cancer du rectum reste mauvais. Globalement, le taux de survie à 5 ans est de 35 % dans les séries de population. Les résultats sont un peu meilleurs dans les statistiques hospitalières dont le recrutement est souvent sélectionné.

Principal facteur de pronostic :

Le principal facteur de pronostic est l’extension du cancer au moment du traitement initial.

- Les malades avec un cancer limité à la paroi (Dukes A) ont un taux de survie global à 5 ans de 75 %, proche de celui d'une population de même structure d'âge (ce qui veut dire qu'être atteint d'un cancer à ce stade altère peu l'espérance de vie). Dans une population, seulement 15 % des cancers sont diagnostiqués à ce stade.

- Lorsque la séreuse est envahie (Dukes B), le taux de survie à 5 ans n'est plus que de 55 % et lorsqu'il existe des métastases ganglionnaires (Dukes C) de 30 %.

Des données récentes suggèrent que certaines anomalies chromosomiques intratumorales permettent de mieux préciser le pronostic.

Principes de traitement :

Traitement chirurgical :

Le traitement du cancer du rectum est habituellement chirurgical (voir schémas). Le choix de la technique dépend du siège du cancer et de l’extension locorégionale.

- Les cancers de la jonction recto-sigmoïdienne et du haut rectum sont traités par résection avec anastomose colo-rectale.

- Dans les cancers du bas rectum, siégeant juste au-dessus du sphincter, l’amputation abdomino-périnale reste habituellement la seule solution.

- Dans les cancers du moyen rectum, les indications de conservation du sphincter doivent être aussi larges que possible, en respectant les règles carcinologiques (marge distale de 2 cm, excision de la totalité du méso-rectum).

- L’anastomose colo-rectale à la pince automatique et l'anastomose colo-anale ont permis d'élargir les indications de la conservation sphinctérienne.

Traitements adjuvants :

La radiothérapie préopératoire diminue le risque de récidive locorégionale de manière plus importante que la radiothérapie préopératoire. Il a été démontré récemment que ce traitement améliore la survie.

- Elle est indiquée systématiquement, sauf si l'on a pu réaliser une échoendoscopie rectale qui permet de limiter les indications aux cancers envahissant toute la paroi (atteignant la graisse périrectale ou la séreuse selon le siège du cancer) ou s'accompagnant de métastases ganglionnaires.

- Elle délivre 40 à 45 grays et l'intervention peut être réalisée soit 8 à 10 jours après la fin de l'irradiation, soit après 6 à 8 semaines.

L'intérêt de la radio-chimiothérapie préopératoire est à l'étude.

L'utilité de la chimiothérapie adjuvante (par 5-FU-lévamisole ou 5-FU-acide folinique), démontrée efficace dans les cancers du côlon (Dukes C), est aussi en cours d'évaluation, ainsi que la chimiothérapie locorégionale (intraportale ou intrapéritonéale).

Cas particuliers :

Des traitements particuliers sont justifiés chez des malades atteints de petits cancers (moins de 3 cm), limités à la paroi.

- L'exérèse chirurgicale par voie transanale a l'avantage de permettre l'examen anatomopathologique de la pièce de résection.

- La radiothérapie de contact représente une alternative.

- L'exérèse endoscopique d'un adénome transformé est suffisante lorsque la tranche de section passe à distance du foyer néoplasique.

Dans les cancers localement avancés, où l'exérèse ne para”t pas possible, une irradiation externe est indiquée. Parfois, une chirurgie d'exérèse secondaire peut être réalisée.

En cas de tumeur obstructive non résécable, un traitement par le laser peut être utile.

Plusieurs essais randomisés mettent en évidence un effet favorable de la chimiothérapie palliative sur la survie et la qualité de la vie. Le traitement de référence est actuellement l'association 5-FU-acide folinique. Le schéma utilisé en France associe 5-FU bolus, 5-FU continu sur 22 heures et acide folinique à forte dose par cure de 2 jours tous les 15 jours (LV5 FU2).

- L'apparition de plusieurs médicaments anticancéreux ayant des mécanismes d'action originaux ouvre des perspectives nouvelles. Avec des molécules telles que l'irinotécan (Campto*), le raltitrexed (Tomudex*) ou l'oxaliplatine, il est possible de proposer un traitement de seconde ligne aux patients progressant sous 5-FU et d'évaluer de nouvelles associations. La place de la chimiothérapie intra-artérielle dans les métastases hépatiques reste encore à préciser.

- Mais le bénéfice de ces traitements reste faible.

- Les métastases doivent faire l'objet d'une résection chaque fois qu'elles sont accessibles à la chirurgie.

Le traitement de la douleur est d'une grande importance dans les formes évoluées.

Prévention :

Alimentation :

Les études sur la relation entre alimentation et cancer ne sont pas assez précises pour proposer une stratégie de prévention primaire. Pour atteindre cet objectif, les hypothèses les plus séduisantes sont évaluées dans les études d'intervention. Elles mesurent l'effet des modifications de l'alimentation ou de l'adjonction de nutriments (fibres, calcium, vitamines...) sur le risque de récidive ou d'augmentation de taille des adénomes, ou sur le risque de cancer.

Moyens de dépistage de masse :

Le cancer colo-rectal remplit les conditions permettant d'envisager un dépistage de masse :

- il est fréquent et grave ;

- il existe un stade de développement limité où il peut être guéri ;

- il est habituellement précédé pendant de nombreuses années d'une tumeur bénigne, l'adénome, dont l'exérèse permet de prévenir l'apparition du cancer ;

- un point essentiel fait encore l'objet de controverses : existe-t-il une stratégie permettant de diminuer la fréquence ou la mortalité de ce cancer ?

Endoscopie et lavement baryté :

L’endoscopie et le lavement baryté ne peuvent être proposés directement en tant qu'examens de dépistage de masse dans la population. Leur acceptabilité est trop faible, leur coût trop élevé, leur technicité trop lourde pour qu'ils soient diffusables à toute la population à risque (sujets de plus de 45 ans).

Dépistage de masse :

Une politique de dépistage de masse du cancer colo-rectal doit comporter deux étapes :

- un examen de sélection effectivement réalisé par une grande partie de la population.

- puis un examen de détection proposé aux personnes dont le test est positif.

Recherche de sang dans les selles :

La recherche d'un saignement occulte dans les selles (Test Hémoccult*) a été proposée comme test de sélection.

- En moyenne, il est positif chez 2 % des sujets de plus de 45 ans.

- Dans ce cas, si l'on utilise la coloscopie comme examen de détection, on trouve un cancer dans 10 % des cas environ, un adénome dans 30 % des cas. Les cancers détectés au stade asymptomatique sont souvent à un stade précoce : la moitié sont localisés à la paroi (Dukes A).

- Ces résultats sont encourageants. Mais les données disponibles ne permettent pas de savoir si cette politique de dépistage permet de diminuer la mortalité due à ce cancer.

- Il faut souligner que le succès d'une campagne de dépistage dépend à la fois de l’efficacité du test de dépistage et de son acceptabilité. Si la participation est faible, trop peu de cancers au début sont détectés pour que l'on observe une diminution de la mortalité.

- Une étude récente, réalisée chez des sujets volontaires pour participer à un programme de dépistage, indique qu'un test Hémoccult*, fait annuellement et réhydraté au moment de la lecture, permet de diminuer de 30 % la mortalité par cancer colo-rectal par rapport à celle de sujets témoins. Avec cette méthodologie, le taux de positivité du test est de 10 %, ce qui représente un taux trop élevé.

- Des études contrôlées comparant une population soumise au dépistage et une population témoin indiquent qu'il est possible de diminuer la mortalité par cancer colo-rectal de 15 à 20 % en faisant un test Hémoccult* tous les 2 ans. La participation doit être élevée (plus de 50 % à la première campagne). Une coloscopie sera pratiquée sur les sujets dont le test est positif. Pour atteindre cet objectif, une organisation rigoureuse est nécessaire.

- En pratique, il n'est pas possible de réaliser une endoscopie chaque année chez 10 % d'une population de plus de 45 ou 50 ans. Cette stratégie peut être proposée dans les centres de bilan de santé.

Sujets à risque :

Les sujets à risque posent un problème particulier.

- Chez les sujets à risque très élevé (polypose, forme familiale de maladie de Lynch), l’endoscopie s'impose dans les groupes d'âge exposés.

- Chez les malades traités pour un cancer ou un adénome de l'intestin, l'acceptabilité des explorations coliques est suffisante pour proposer une surveillance endoscopique.

- Chez les parents du premier degré d'une personne atteinte d'un cancer colo-rectal, l'attitude actuelle est de préconiser une coloscopie à partir de 45 ou 50 ans.

- En cas d'examen négatif, elle doit être répétée tous les 5 à 10 ans jusqu'à 70 ans. En pratique, ce programme est rarement réalisé.

- La place des différents tests de recherche d'un saignement occulte dans cette situation mérite d'être évaluée.

- Chez les femmes traitées pour un cancer épidémiologiquement lié, l'augmentation de risque est faible et la surveillance pose des problèmes psychologiques. L'utilisation de l'Hémoccult*  paraît suffisante dans ce groupe.

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