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Oto-rhino-laryngologie
Fractures nasales
Cours d'ORL (Oto-rhino-laryngologie)
 

 

Introduction :

Le nez, véritable pare-chocs de la face, est fréquemment concerné lors des traumatismes craniofaciaux.

Les lésions qui en résultent associent des atteintes du squelette nasal (fractures de l’auvent et du septum), mais aussi des structures de soutien.

Elles ne doivent pas être négligées sous peine de séquelles esthétiques et/ou fonctionnelles.

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Anatomie :

A - SITUATION :

La face est classiquement divisée en trois étages :

– étage supérieur ou crânien (plafond orbitaire, région nasoethmoïdale, sinus frontaux) ;

– étage moyen entre l’arcade dentaire supérieure et le bandeau frontal ;

– étage inférieur ou mandibulaire. Verticalement, on peut distinguer le tiers médian séparé des tiers latéraux par une ligne verticale passant par le quart interne de l’orbite.

Le nez est une pyramide ostéocartilagineuse située au niveau du tiers médian du tiers moyen de la face, juste sous le bandeau frontal.

Sa situation et sa proéminence en font une zone exposée de la face et expliquent les lésions associées.

B - CONSTITUTION DE LA PYRAMIDE NASALE :

1- Portion osseuse :

La portion osseuse représente le tiers, voire la moitié supérieure de la pyramide nasale.

Elle est constituée de trois éléments osseux : l’os nasal, le processus frontal du maxillaire et l’os frontal.

Les os nasaux sont des lames osseuses paires et symétriques, minces et fragiles.

Ils reposent en arrière et latéralement sur des structures osseuses compactes qui sont des zones de résistance et participent à la constitution des piliers canins : les processus frontaux des maxillaires.

En haut, ils s’engrènent au niveau de l’échancrure nasale de l’os frontal.

Celle-ci se prolonge par l’épine nasale très épaisse, qui s’impacte en coin, dans le dièdre osseux nasal. Cette partie est une zone extrêmement résistante.

Latéralement, en haut, le processus orbitaire interne de l’os frontal, de part et d’autre de l’échancrure, s’articule avec le processus frontal du maxillaire et contribue à la constitution de la partie supérieure et postérieure de l’auvent osseux.

Cette structure osseuse masque et protège des éléments beaucoup plus fragiles et notamment l’ethmoïde dont les parois latérales des masses latérales participent à la constitution de la paroi interne de l’orbite ; le toit, à la constitution de l’étage antérieur de la base du crâne et la lame perpendiculaire, à la partie supérieure du septum nasal.

La limite entre les structures compactes et fragiles est représentée par le canal lacrymonasal qui est une zone de faiblesse.

Au niveau de la crête lacrymale antérieure s’insère le ligament palpébral médial.

Il contribue au maintien en place du canthus médial.

Les fractures de l’auvent osseux intéressent d’abord les zones les plus fragiles (os propres du nez).

En fonction de l’importance du traumatisme et de l’impact, leur support est atteint (piliers, échancrure nasale du frontal, épine frontale) et les structures fragiles qu’il protège peuvent être lésées.

2- Portion cartilagineuse :

La portion cartilagineuse est formée du cartilage latéral du nez, des cartilages alaires et du cartilage septal qui participe à la statique de la pyramide nasale.

Le cartilage latéral s’amarre en haut à l’os nasal, et est soudé sur la ligne médiane au cartilage opposé et au cartilage septal.

Le cartilage alaire a une forme de U ouvert en bas et présente deux portions :

– une médiale, qui participe avec son homologue opposé à la constitution de la columelle ;

– une latérale, large qui donne le relief à l’aile du nez. Son bord antérieur forme le bord libre de la narine.

La jonction entre les deux branches forme le dôme nasal.

Le cartilage septal est quadrangulaire et s’intercale entre en haut et en arrière, la lame perpendiculaire de l’ethmoïde, en bas et en arrière le vomer situé entre la crête incisive en bas et en avant et le sphénoïde en haut et en arrière.

Son bord antérosupérieur, tendu depuis le bord inférieur de l’union des os nasaux au lobule du nez est uni aux cartilages latéraux sur toute sa hauteur.

Son bord antéroinférieur, entre le lobule et l’épine nasale, s’insinue entre les ailes médianes des cartilages alaires.

Les cartilages peuvent être fracturés ou désolidarisés de leurs attaches osseuses.

Épidémiologie :

A - RIXES :

Elles sont au premier plan dans certaines séries.

Il s’agit dans 75 % des cas d’hommes jeunes.

B - ACCIDENTS DE LA VOIE PUBLIQUE :

Les traumatismes faciaux ont diminué en fréquence et en gravité avec le port de la ceinture de sécurité et l’équipement généralisé de coussins gonflables.

Les piétons et les usagers de deux roues sont, eux, particulièrement vulnérables, soit lors de l’impact avec le véhicule, soit lors de la chute.

Dans la statistique de Heymans, l’accident de la voie publique met en cause les piétons dans 31 % des cas, une automobile dans 30 % des cas, les bicyclettes dans 21 % des cas, puis les deux roues à moteur dans 10 % des cas.

C - ACCIDENTS DU SPORT :

Le traumatisme nasal peut être isolé ou s’intégrer dans un traumatisme plus complexe.

Il s’agit d’un sujet jeune, masculin dans 70 à 80 % des cas, concernant la deuxième décennie de la vie.

D - CHUTE :

Elle concerne les deux extrémités de la vie : l’enfant ou la personne âgée, malvoyante ou polymédicamentée dans 47 % des cas selon Heymans.

Les conséquences de la chute et la prise en charge sont spécifiques.

Dans la série de Thaller, la chute représente 8 % des étiologies de fractures nasales.

Physiopathologie : impacts et conséquences lésionnelles

Les fractures nasales concernent à la fois l’auvent nasal et le septum.

On distingue pour l’auvent nasal des fractures non déplacées et des fractures déplacées.

Le déplacement varie selon la vitesse, la force et la direction de l’impact.

Lorsqu’il y a un déplacement, il se produit toujours une fracture du septum ostéocartilagineux :

– si l’impact se situe sur l’arête cartilagineuse : la fracture du septum ostéocartilagineux entraîne un arrachement de l’attache supérieure avec les os nasaux ;

– si le choc est sur le bord inférieur de la cloison : la fracture du septum ostéocartilagineux entraîne une fracture de l’épine nasale ;

– dans le cas d’une fracture comminutive : la fracture du septum ostéocartilagineux se produit par un mécanisme de tassement sous un auvent osseux effondré.

A - IMPACT LATÉRAL :

C’est la forme la plus fréquente selon Heymans.

Il s’agit de la conséquence, en règle, d’un traumatisme à vitesse lente : chute ou coup de poing.

1- Conséquences sur l’auvent osseux :

L’arête nasale est intacte mais déviée, le septum nasal, bien que fracturé, ne présente pas de gros dégâts.

Selon l’importance du choc, on distingue :

– l’enfoncement unilatéral : un seul os propre est enfoncé.

L’arête nasale, la pointe du nez restent alignées sur la ligne médiane du visage ;

– la scoliose nasale : l’arête est déviée avec une angulation de l’arête à l’opposé de l’impact.

La pointe reste médiane, surplombant la columelle qui reste alignée au philtrum ;

– le nez couché : la cloison se rompt, entraînant un déplacement du côté opposé de la pointe.

Dans ce traumatisme par choc latéral, les lignes de ruptures se situent habituellement plus près de l’os propre du nez côté impact, plus près de l’apophyse montante côté opposé.

2- Conséquences sur le septum :

La fracture peut être isolée, parfois révélée par un hématome de cloison.

Le déplacement est responsable d’une déviation de la pointe en cas de fracture du septum cartilagineux.

Compte tenu de l’élasticité du cartilage, le traumatisme doit être violent et l’impact concerner la pointe du nez.

Le septum osseux, quant à lui, est fracturé dès qu’il y a une déformation de la pyramide osseuse.

B - IMPACT FRONTAL :

L’impact est antéropostérieur, impliquant habituellement des fractures chondroseptales.

Ces fractures sont plus graves que les précédentes.

1- Impact direct antéropostérieur :

* Conséquences sur l’auvent osseux :

On distingue :

– la fracture dite en « marche d’escalier ».

L’arête nasale reste dans un plan sagittal, mais marque une ensellure qui est rapidement noyée dans l’oedème ;

– l’impaction du dôme.

La fracture se produit entre les deux os nasaux fracturés parallèlement, les apophyses montantes ayant résisté ;

– les fractures comminutives.

Elles échappent à toute systématisation ;

– les dislocations orbitonasales.

L’impact est encore plus violent que précédemment.

La pyramide nasale s’impacte comme un coin osseux entre les apophyses montantes du maxillaire qui se rompent en effondrant l’unguis et l’ethmoïde, structures frêles, avec des traits de refend irradiant vers la lame criblée.

De face, le nez est élargi, les fentes palpébrales anormalement écartées.

De profil, la rétrusion nasale est manifeste.

* Conséquences sur le septum :

Quand il se produit une fracture septale, elle est volontiers verticale (fracture de Chevalet).

2- Impact ascendant ou descendant :

* Conséquences sur l’auvent osseux :

Les lésions décrites précédemment sont possibles.

Au maximum, ces impacts peuvent être responsables de dislocations orbito-nasoethmoïdo- frontales.

Aux lésions précédentes s’ajoutent une fracture de la racine frontale du nez, une fracture de la paroi antérieure du sinus frontal, avec ou sans embarrure.

La paroi postérieure du sinus frontal peut être également fracturée avec un recul des structures osseuses antérieures.

Ces fractures font l’objet d’un chapitre particulier.

* Conséquences sur le septum :

Des fractures horizontales (fractures de Jarjavay) sont décrites, avec luxation chondrovomérienne.

Une fracture de l’épine nasale est classique en cas de traumatisme inférieur.

Diagnostic : bilan facial

S’il n’y a pas d’urgences ou si celles-ci ont été traitées, le praticien réalise un bilan lésionnel facial systématique et complet.

A - INTERROGATOIRE DU BLESSÉ :

Il précise les circonstances du traumatisme.

Si le patient est inconscient, l’entourage est questionné.

Les circonstances informent sur le degré de violence du choc, sur la vitesse relative et la direction de l’impact (accident de la voie publique, du travail ou de sport, rixe).

On recherche en particulier :

– des antécédents de traumatisme nasal ;

– une pathologie associée ;

– l’existence de traitements : anticoagulants, anti-inflammatoires.

B - EXAMEN CLINIQUE :

1- Inspection :

L’inspection du patient de face, de profil, recherche :

– une déformation.

Tête du patient relevée, l’examinateur se place devant puis derrière lui.

On peut s’aider d’une photographie, d’une pièce d’identité si l’on en dispose.

Cette déformation est parfois noyée dans l’oedème, l’hématome.

On apprécie l’axe de la pyramide, sa symétrie, la projection de la pointe selon une ligne médiane de projection partant du milieu du front, passant par la pointe du nez jusqu’au milieu du menton ;

– une plaie, qui détermine une fracture ouverte ou fermée ;

– une épistaxis déglutie dans la cavité buccale, avec l’aide d’un abaisse-langue.

Les organes voisins sont explorés : oeil et voies lacrymales : la vision est appréciée par la visualisation des doigts de l’examinateur.

Un larmoiement fait réaliser un test de perméabilité des voies lacrymales à la fluorescéine, dont l’issue doit s’observer sous le cornet inférieur, après instillation dans le cul-de-sac lacrymal, au canthus interne.

On suspecte une atteinte oculo-orbitaire devant :

– un télécanthus supérieur à 35 mm ;

– un abaissement du globe oculaire ;

– un hématome en « lunette ».

2- Palpation externe :

Elle est douce, prudente et est réalisée par un opérateur ganté, avec l’index et le pouce vaselinés permettant un glissement doux et atraumatique.

Cette palpation est souvent plus utile que l’inspection du fait de l’oedème rapidement considérable.

On recherche :

– un point douloureux,

– une ensellure ;

– un décrochage ;

– une asymétrie ;

– une crépitation signant un emphysème.

3- Examen endocavitaire :

Il débute par une rhinoscopie antérieure réalisée après l’ablation d’un tamponnement initial éventuel.

Cet examen est complété d’un examen à l’endoscope rigide à 0 ou 30 degrés.

La fibroscopie souple n’est pas toujours réalisée.

On recherche :

– un hématome de cloison, tuméfaction molle, dépressible et arrondie, de part et d’autre de la cloison, sombre, tendue ou fluctuante ;

– une déformation au niveau du nez cartilagineux ;

– une plaie muqueuse.

En cas de saignement, la rhinoscopie repère l’origine de l’épistaxis.

Le classique test à la compresse laissant une auréole claire sur la périphérie de la tache de sang est réalisé pour rechercher la présence de liquide cérébrospinal lors des traumatismes violents.

Devant un écoulement clair, sans hémorragie associée, une liquorrhée est fortement suspectée. On recherche, à la bandelette, la présence de glucose.

On peut également faire doser la b2-transferrine.

Puis l’examen endobuccal recherche des lésions associées. On explore les surfaces osseuses qui ont pu échapper à la palpation cutanée en parcourant du doigt les vestibules supérieurs et inférieurs jusqu’aux branches des mandibules.

L’articulé dentaire est étudié à la recherche d’un contact dentaire précoce, d’un décalage de la ligne interincisives.

On recherche une fracture de l’arcade dentaire en appréciant la mobilité des groupes dentaires un par un et par rapport au massif facial et la mobilité de ce dernier par rapport au crâne à la recherche d’une disjonction craniofaciale, intégrant cette fracture nasale à un traumatisme plus complexe.

Enfin, l’examen est complété par la recherche d’une hypoesthésie du nerf trijumeau dans le territoire sous-orbitaire, d’une diplopie, qui signent une fracture orbitaire.

Une dysperméabilité de la voie lacrymale est suspectée devant un larmoiement et on réalise un test à la fluorescéine.

C - IMAGERIE MÉDICALE :

L’imagerie médicale complète le bilan clinique initial.

Cette imagerie n’est pas systématique pour certains, lorsque la fracture est cliniquement évidente ; on s’aide éventuellement de photographies d’identité.

Deux situations bien distinctes sont à envisager :

– soit le traumatisme est à l’évidence bénin, limité à la pyramide nasale ;

– soit le traumatisme est grave, du fait des lésions associées (patient polytraumatisé pour lequel le traumatisme nasal passe au second plan), ou du fait du contexte (violence de l’impact, atteinte des structures adjacentes à la pyramide nasale cliniquement évidente).

1- Traumatisme à l’évidence bénin :

* Photographies :

Des clichés photographiques en possession du traumatisé peuvent permettre de visualiser l’état antérieur.

Ils sont parfois suffisants.

Il peut être utile également de réaliser des photographies lors de l’examen clinique qui peuvent avoir une valeur médicolégale.

Les incidences sont celles utilisées dans les projets de rhinoplastie (face, profils droit et gauche, base du nez).

Cette pratique doit être recommandée.

* Clichés classiques de radiologie conventionnelle :

Ils ont également un intérêt médicolégal.

Ils ne sont pas systématiquement demandés, la clinique pouvant suffire à elle seule.

Il n’y aurait pas de corrélation entre les catégories de fractures et les données de la radiographie conventionnelle.

Pour certains, ces clichés sont peu utiles au diagnostic chez l’adulte, et d’interprétation difficile chez l’enfant. Les clichés demandés sont les suivants :

– cliché « os propres du nez ».

Il est réalisé de profil strict, centré sur le bord inférieur des orbites.

Il n’offre pas une bonne définition des os propres du nez et des processus frontaux des maxillaires.

On confond souvent l’ombre des empreintes vasculaires avec un trait de fracture ;

– l’incidence de Blondeau, ou « nez-menton-plaque », est systématiquement demandée par certaines équipes.

Elle paraît moins informative que l’incidence voisine dite de Waters qui est une incidence postéro-inférieure.

Cependant, l’interprétation de ces incidences est également difficile du fait de la structure en relief de la pyramide nasale et doit plutôt être faite en suivant les lignes décrites par Campbell et Mc Gregor.

D’autres incidences ont été décrites, mais en pratique, seules celles mentionnées ci-dessus sont de réalisation courante, car elles se complètent.

On peut néanmoins citer :

– l’incidence de Gosserez -Tréheux, dite racine-base : elle est très voisine de l’incidence de Tréheux, mais peut être réalisée en position assise.

Le rayon incident est perpendiculaire au plan de Francfort et projette la voûte nasale dans l’os frontal ;

– le cliché mordu avec incidence tangentielle, de réalisation est d’interprétation difficiles du fait de la superposition des reliefs osseux ;

– l’incidence du profil dissocié de Gosserez.

Un film dentaire est appliqué sur la face latérale du nez. Cette incidence explore l’hémivoûte nasale homolatérale et nécessite donc deux clichés.

2- Traumatisme grave :

Si le traumatisme est grave, les incidences classiques sont supplantées par la tomodensitométrie (TDM) qui permet, outre le diagnostic de fracture nasale, de réaliser le bilan des lésions craniofaciales associées.

On réalise des coupes axiales et coronales.

En cas d’impossibilité de pratiquer des coupes coronales sans menacer le rachis du patient, des reconstructions sont possibles à partir des coupes fines axiales.

La TDM reste le meilleur moyen actuel pour étudier un traumatisme facial dans sa totalité et ses détails.

La TDM autorise des reconstructions tridimensionnelles dont l’indication n’est pas de première urgence.

Elles peuvent permettre d’évaluer une séquelle, de préparer un geste de reconstruction, mais compte tenu de leurs faux positifs et de leurs faux négatifs, des effets de lissages, ainsi que du caractère irradiant de cet examen, elles ne sont pas à demander dans le bilan initial.

L’imagerie par résonance magnétique n’a pas sa place en traumatologie faciale du fait de sa mauvaise définition osseuse.

Elle peut être utile pour l’examen d’un nerf optique dont on suspecte le traumatisme.

Elle aurait un intérêt pour certains après 48 heures de la survenue de la fracture pour différencier le sang, l’inflammation et l’oedème.

Formes cliniques :

A - FORMES ANATOMOPATHOLOGIQUES :

1- Lésions osseuses :

Elles intéressent soit la structure globale de la pyramide nasale et les catégories de lésions ont été vues précédemment, soit l’un de ses éléments.

Il peut s’agir :

– d’une atteinte isolée d’os propre qui réalise un enfoncement ou une extériorisation de l’os propre ou de son fragment.

Ce déplacement est souvent constaté au toucher car l’oedème posttraumatique masque rapidement les reliefs des déformations ;

– d’une fracture de l’épine nasale antéro-inférieure par choc direct qui se traduit par une douleur nette au niveau de la columelle, un hématome du cul-de-sac gingival au niveau du frein de la lèvre supérieure, parfois associé à un traumatisme dentaire incisif. Un cliché radiographique de profil en fait le diagnostic ;

– d’une fracture ouverte dès qu’il existe une effraction cutanée en regard de la fracture.

En cas de caractère transfixiant le plan muqueux, la réparation doit suivre des règles chirurgicales définies afin de limiter les séquelles fonctionnelles et esthétiques.

2- Lésions cartilagineuses :

Certaines concernent le cartilage septal : ce sont des fractures verticales dites fractures de Chevalet, ou horizontales avec luxation chondrovomérienne de Jarjavay.

L’inspection objective une déviation de la pointe, une asymétrie des orifices narinaires et, habituellement, un hématome de cloison.

D’autres lésions concernent les cartilages triangulaires par leur désinsertion de l’os propre et les cartilages alaires qui peuvent réaliser un « coup de hache » au niveau de la crus latérale.

B - FORMES SYMPTOMATIQUES :

1- Formes hémorragiques :

Compte tenu de la riche vascularisation des fosses nasales, l’épistaxis, lors d’un traumatisme nasal, est fréquente et se tarit souvent rapidement.

Cependant, son abondance ou sa persistance doivent faire suspecter une lésion vasculaire classiquement dévolue aux vaisseaux issus du système ethmoïdal en cas d’hémorragie haute et à ceux issus des branches de l’artère maxillaire interne en cas d’origine basse du saignement.

Elle doit être prise en charge rapidement par les moyens classiques d’hémostase par tamponnement mais doit parfois imposer un geste chirurgical ou d’embolisation au besoin complété d’une réanimation.

Elle est aussi classique après une manoeuvre de réduction de fracture.

2- Formes respiratoires : obstruction nasale

La sensation d’obstruction nasale majeure unilatérale peut être le témoin d’une fracture septale.

Elle conduit systématiquement à la recherche d’un hématome de cloison.

Sa présence impose un traitement en urgence en raison du risque de surinfection et de nécrose septale : il doit être ponctionné ou drainé puis la fosse nasale est méchée afin d’éviter sa récidive.

3- Formes ecchymotiques « massives » :

Du fait de la plasticité du revêtement cutané facial, une fracture du nez conduit rapidement à un oedème ecchymotique parfois impressionnant, intéressant la pyramide nasale, les régions sousorbitaires, voire les paupières puis les régions nasogéniennes.

Ce phénomène gêne l’examen clinique et impose un examen clinique secondaire lors de la « fonte » de l’oedème ; le caractère en « lunette » impose un bilan craniofacial complet.

4- Formes avec rhinorrhée aqueuse :

Même si l’apparition lors de fracture du nez d’une rhinorrhée reste rare, elle doit faire suspecter une lésion basicrânienne comme une brèche ostéoméningée par impaction ou une fracture irradiée.

C - FORMES ASSOCIÉES :

Un traumatisme de la pyramide nasale, qui par son seul aspect est parfois impressionnant, ne doit pas faire négliger la recherche de lésions associées.

1- Formes associées à une lésion de la région craniofaciale :

L’objet de ce paragraphe n’est pas de traiter les lésions traumatiques de la face mais d’énumérer leur fréquente association en raison de l’étroitesse des rapports entre ces différentes structures et parfois leur aspect caractéristique.

On peut les schématiser en lésions médiofaciales et latérofaciales.

En ce qui concerne les lésions médiofaciales associées, on distingue :

– les lésions du tiers supérieur de la face par atteinte du bandeau frontal ;

– les lésions du tiers moyen de la face où la fracture nasale s’intègre dans un ensemble plus complexe :

– atteinte du complexe fronto-naso-maxillo-ethmoïdo-frontal ;

– disjonctions faciales de type Le Fort où existe un trouble de l’articulé dentaire associé ;

– les lésions du tiers inférieur de la face avec fractures dentaires ou mandibulaires.

Des lésions latérofaciales sont parfois associées, les associations les plus fréquentes étant naso-orbitaires. Hormis le nez, elles intéressent les structures osseuses orbitaires (paroi interne et plancher de l’orbite), les structures tégumentaires ligamentaires (ligament palpébral interne) et lacrymales (voie lacrymale et son sac).

Leur traduction clinique se fait par un hématome dit en « lorgnette », une modification du point canthal interne, une diplopie et une hypoesthésie sous-orbitaire, parfois par un emphysème sous-cutané si le patient s’est mouché.

Tout doute sur l’existence d’une de ces lésions impose un bilan tomodensitométrique.

2- Formes associées à une lésion d’une autre région :

Nous ne citerons que l’association avec un traumatisme crânien ou du rachis cervical dont la présence peut se révéler gravissime.

D - FORMES SELON L’ÂGE :

1- Formes du nouveau-né :

Le traumatisme nasal est une complication classique lors des accouchements dystociques.

La fracture est due à l’appui forcé lors de l’expulsion ou à l’utilisation de forceps.

La pyramide osseuse et le septum peuvent être touchés isolément.

Le nez apparaît alors dévié.

Cette fracture ne doit pas être méconnue et doit faire l’objet d’un traitement orthopédique immédiat, sous peine de persistance et d’aggravation de la déformation avec la croissance.

2- Formes de l’enfant :

Leur particularité provient de l’aspect morphologique du nez de l’enfant et ses caractéristiques structurales et évolutives.

En effet, le nez de l’enfant est petit, en situation plus basse que l’adulte, donc moins proéminent et présentant moins de risque traumatique.

La portion dominante de sa structure est cartilagineuse donc encore souple.

La croissance n’est pas terminée et les noyaux restent exposés.

De ce fait, une fracture du nez de l’enfant passe souvent inaperçue car elle est masquée par l’apparition rapide d’un oedème.

Les lésions de la cloison sont probablement très sous-estimées.

Elles sont observées essentiellement au stade séquellaire à l’âge adulte.

3- Formes du sujet âgé :

Elles sont fréquemment comminutives, en relation avec la fragilité osseuse des personnes âgées.

E - FORMES SÉQUELLAIRES :

Elles sont dominées par l’aspect extérieur du nez dont la caricature est le « nez de boxeur ».

Elles intéressent à la fois l’architecture externe et l’architecture interne.

Sur le plan externe, on observe sur le plan osseux soit des cals inesthétiques (médian ou latéral), soit au contraire des defects avec ensellure.

Du point de vue cartilagineux, on observe volontiers une déviation de pointe, une asymétrie de pointe.

Au plan de la structure interne, la cloison nasale peut prendre tous les aspects malformatifs avec des déformations très importantes et complexes obstruant la filière nasale.

Leur correction est parfois difficile car le cartilage post-traumatique est d’allure feuilletée et un plan de dissection peut être laborieusement trouvé.

Une perforation septale n’est pas rare, témoin d’un hématome de cloison négligé ou passé inaperçu.

Suite

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