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Appareil locomoteur
Fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus
Cours de l'appareil locomoteur
 


 

Rappel anatomique :

Des travaux récents ont apporté d’importantes précisions sur l’anatomie de l’épiphyse humérale et sur sa vascularisation.

A - ANATOMIE DE L’ÉPIPHYSE HUMÉRALE :

1- Sphéricité :

La tête humérale est classiquement assimilée au tiers d’une sphère de 22,5 à 30 mm de rayon.

En fait, cette sphéricité n’existe qu’au centre de la surface articulaire qui est elliptique en périphérie.

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La tête est légèrement aplatie d’avant en arrière avec un rayon de courbure horizontale plus petit de 0 à 2mm que le rayon de courbure verticale.

2- Déport médial et postérieur de la tête humérale :

Le centre de la tête humérale n’est pas situé sur l’axe du cylindre diaphysaire mais en dedans (déport médial) et le plus souvent en arrière (déport postérieur) de lui.

Le déport médial est relativement constant d’environ 5 mm.

Le déport postérieur est très variable, de 12 mm en arrière à 3 mm en avant, avec une moyenne voisine de 5 mm.

La distance moyenne entre le centre de la tête humérale et l’axe diaphysaire constitue le déport combiné médial et postérieur.

3- Angle cervicodiaphysaire :

Si cet angle avoisine classiquement 130°, il est en fait variable d’un sujet à l’autre, de 125° à 140°.

4- Hauteur du trochiter :

La distance verticale entre le sommet de la tête humérale et le sommet du trochiter est en moyenne de 8 mm (3 mm, avec des extrêmes de 3 à 20mm).

Le trochiter n’est jamais au-dessus du sommet de la tête humérale.

Pour restituer la longueur humérale lors d’une ostéosynthèse ou d’une arthroplastie, il convient de rétablir la hauteur exacte du trochiter, en se basant sur les repères de réduction avec la diaphyse et la tête humérale (ou prothétique) et lorsqu’ils font défaut sur la hauteur du trochiter opposé appréciée en préopératoire sur un cliché de face en rotation neutre.

5- Rétroversion humérale :

Pour les anatomistes, la valeur moyenne de la rétroversion humérale, angle entre l’axe de la surface articulaire et la ligne épicondyle-épitrochlée, est de 20° à 25°.

Elle est beaucoup plus faible que la valeur de rétroversion souvent conseillée dans la littérature pour une arthroplastie humérale, qui est de 30°, voire 45°.

L’explication de cette discordance réside dans le fait que la rétroversion humérale est fonction des plans de référence choisis, tant à l’extrémité supérieure de l’humérus (orientation de la surface articulaire ou orientation du col anatomique) qu’à l’extrémité inférieure de l’humérus (ligne épicondyle-épitrochlée, axe de flexion du coude, tangente à la surface articulaire antérieure du coude, ou perpendiculaire à l’axe de l’avant-bras).

La rétroversion humérale est en fait sujette à de très importantes variations de 0° à 55°, d’un sujet à l’autre et même d’une épaule à l’autre chez un même sujet, avec une rétroversion un peu plus importante de 5° à 7° du côté dominant.

Au cours d’une arthroplastie humérale, il faut en principe reproduire la rétroversion humérale.

En cas de fracture, on ne devrait théoriquement se baser que sur celle de l’épaule controlatérale, mesurée par TDM, et la corriger en fonction du côté dominant du patient.

Il faut également tenir compte de l’existence ou non d’une luxation associée.

B - VASCULARISATION CÉPHALIQUE :

Les fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus peuvent compromettre la vascularisation de l’épiphyse humérale supérieure et un taux élevé de nécrose ischémique a été rapporté en cas de fracture articulaire à grand déplacement.

La connaissance de la vascularisation de l’épiphyse humérale supérieure est un préalable indispensable à l’appréciation du risque de nécrose céphalique post-traumatique.

De plus, elle permet de ne pas aggraver les lésions vasculaires par un abord ne respectant pas les vaisseaux nourriciers de la tête humérale.

Les classiques travaux anatomiques ont montré l’importance de l’artère antéroexterne issue de l’artère circonflexe antérieure.

Des études récentes, utilisant également des injections cadavériques intra-artérielles sélectives, ont permis de quantifier la contribution des différentes branches émanant de l’anneau artériel formé par les circonflexes antérieure et postérieure à l’état normal et au cours de fractures expérimentales.

Plus récemment encore, des artériographies sélectives pratiquées dans des fractures récentes ont apporté leur contribution.

Il ressort de ces études le rôle prépondérant de la branche antéroexterne issue de l’artère circonflexe humérale antérieure.

Cette artère croise la gouttière bicipitale sous le tendon du long biceps, monte accolée au périoste sur la berge externe de la gouttière bicipitale, passe sous le ligament transverse de Brodie, puis pénètre dans l’épiphyse humérale à l’extrémité supérieure de la gouttière bicipitale.

Dans l’épiphyse, elle prend une direction postéro-interne avec un trajet arciforme expliquant son nom d’artère arquée, le plus souvent unique, parfois multiple.

Pour Gerber, elle vascularise à elle seule pratiquement toute l’épiphyse humérale.

Brooks, en revanche, a démontré après interruption de l’artère antéroexterne, la possibilité de revascularisation céphalique à partir du pédicule postéromédial issu de l’artère circonflexe postérieure.

Ainsi, les traits de fracture du col anatomique, qui passent en dedans à distance du cartilage et respectent ce pédicule, laissent espérer la préservation de la vitalité céphalique.

Le rôle des artères venant de la coiffe des rotateurs est douteux car les classiques anastomoses entre le système vasculaire céphalique et celui de la coiffe n’ont pas été retrouvées dans les travaux récents.

En fait, les variations anatomiques sont très fréquentes.

Celles-ci rendent illusoire une systématisation précise de la cartographie vasculaire de l’épiphyse humérale supérieure.

Elles expliquent les difficultés d’interprétation des injections cadavériques intraartérielles sélectives et des artériographies obtenues dans les fractures complexes.

Elles ne permettent pas de déterminer avec certitude le pronostic vasculaire des fractures.

Quoi qu’il en soit, l’abord et les manoeuvres de réduction doivent respecter la vascularisation pour ne pas aggraver le risque de nécrose.

L’artère antéroexterne, qui joue très fréquemment un rôle essentiel, apparaît particulièrement menacée en raison de son trajet.

Épidémiologie :

Les études épidémiologiques récentes sont rares, notamment en France, et dominées par les études scandinaves et américaines.

L’étude suédoise de Horak sur 729 fractures considérait I’ostéoporose comme un dénominateur commun aux fractures du poignet, de l’extrémité supérieure du fémur et de l’humérus proximal.

Il existait également une corrélation significative entre le déplacement des fractures de l’extrémité proximale de l’humérus et l’âge.

La fréquence de ces fractures est en augmentation, ce que confirme une seconde étude suédoise de Bengner : leur taux s’est multiplié par trois dans les tranches d’âge au-delà de 60 ans au cours des 30 dernières années, probablement en raison de l’allongement de la durée de vie.

L’étude danoise de Lind comptait, sur 730 fractures, 553 fractures chez la femme (75,8 %), 177 chez l’homme (24,2 %), soit un sex-ratio de 3/1 avec une moyenne d’âge de 65,6 ans.

L’incidence annuelle globale, excluant les fractures-luxations (8,6 %), était de 73/100 000 avec un maximum de 409/100 000 chez la femme. L’étiologie habituelle était la simple chute dans 79 % des cas.

Parmi les 28 % des patients hospitalisés, 75 % avaient plus de 60 ans et 75 % étaient des femmes.

Environ 80 % des fractures de l’humérus proximal étaient peu ou pas dépIacées et ne nécessitaient qu’un traitement orthopédique, ce qui rejoint très exactement les constatations de Neer.

L’étude américaine de Rose montrait, sur 274 fractures proximales de l’humérus, une incidence annuelle chez l’homme de 30,5/100 000 contre 63,3/100 000 chez la femme.

Elle confirmait l’incidence croissante avec l’âge chez la femme après 50 ans, atteignant un pic de 439,4 fractures pour 100 000 à l’âge de 80 ans avec un sex-ratio de 2,1/1.

Anatomopathologie :

De très nombreuses classifications ont été proposées selon le siège des traits par rapport à la surface articulaire et aux tubérosités, le nombre de fragments, le déplacement, l’association ou non à une luxation glénohumérale.

Neer a été le premier, en 1953, à démembrer les diverses variétés de fractures articulaires, jusqu’alors qualifiées de comminutives et parfois associées à une luxation, et a proposé le terme de fractures « à quatre fragments ».

Cette classification repose sur les travaux de Codman qui a distingué, en 1934, quatre structures que Neer a ensuite intitulées « segments », séparées par les lignes de calcification des cartilages de conjugaison : la tête humérale, le trochiter ou tubercule majeur, le trochin ou tubercule mineur et la diaphyse.

Codman avait observé que les traits de fracture suivent fréquemment les anciens cartilages de croissance et avait individualisé des fractures à deux, trois ou quatre fragments dans lesquelles chaque fragment portait, selon la fracture, une, deux ou trois des quatre structures.

Neer a précisé en 1970 sa classification dite « des quatre segments », en tenant compte de la situation des traits, du nombre de fragments et de leur déplacement.

Il avait individualisé six groupes, le groupe I étant celui des fractures dites peu ou pas déplacées, dans lesquelles aucun segment ne présente un déplacement angulaire de plus de 45° ou linéaire de plus de 1 cm.

Le traitement de ces fractures, qualifiées de fractures « en une partie » (ou « à un fragment ») est orthopédique et leur pronostic en règle favorable, car elles ne comportent pratiquement pas de risque de nécrose.

Neer a modifié en 1975 cette classification qui ne considère plus que les fractures déplacées.

Les fractures « à deux fragments » comprennent les fractures du col anatomique, du col chirurgical, du trochiter ou du trochin.

Les fractures « à trois fragments » associent une fracture du col chirurgical à une fracture d’une tubérosité.

Les fractures « à quatre fragments » détachent la tête et les deux tubérosités.

Toutes ces fractures peuvent être associées à une luxation de l’épaule et il existe en outre de rares fractures de la surface articulaire (par impaction ou cisaillement).

Fracturesluxations et fractures de la surface articulaire forment le groupe VI de l’ancienne classification.

Chaque « partie » (ou « fragment ») peut donc porter un ou plusieurs segments.

En outre, les traits de fractures ne suivent pas exactement les anciens cartilages de croissance et traversent parfois un segment qui est ainsi situé sur deux fragments.

Fragments et segments ne sont donc pas équivalents.

Duparc a proposé une classification reposant sur une terminologie anatomopathologique en introduisant le terme explicite de fractures céphalotuberculaires pour les fractures articulaires séparant tête humérale, diaphyse et tubérosités, équivalent des fractures « à quatre fragments » de Neer.

La classification actuelle de Bichat oppose les fractures extra-articulaires aux fractures articulaires.

Elle distingue, parmi les fractures extra-articulaires, les fractures isolées des tubercules intéressant le trochin ou le trochiter et les fractures sous-tuberculaires, isolées ou associées à une fracture d’un des tubercules.

Les fractures articulaires comprennent les fractures du col anatomique, les fractures céphalotuberculaires et les fractures issues des encoches céphaliques dues aux luxations.

Muller a proposé, en 1987, la classification de l’AO/ASIF qui définit trois grands groupes A, B et C selon que le trait est extracapsulaire, partiellement ou totalement intracapsulaire.

Le risque de nécrose augmente considérablement du groupe A au groupe C.

Chaque groupe est lui-même divisé en trois sous-groupes de gravité croissante, selon un codage alphanumérique permettant un classement informatique.

Cette classification isole les fractures céphalotuberculaires engrenées en valgus, ignorées par Neer, en raison de leur déplacement souvent peu important.

Elle est difficilement utilisable.

En 1989, Habermeyer et Schweiberer ont proposé leur propre classification en trois groupes, inspirée de la classification de Neer et de l’AO :

– groupe A : fractures extracapsulaires de deux à quatre fragments non déplacées ;

– groupe B : fractures extracapsulaires de deux à quatre fragments avec luxation ;

– groupe C : fractures intracapsulaires avec ou sans luxation.

Plus récemment, Gerber a insisté sur un facteur important, négligé dans toutes les classifications qui n’incluent que des critères morphologiques : la fragilité osseuse, qui n’est pas toujours superposable à l’âge.

Il s’agit en effet d’un facteur essentiel de l’indication, car il permet d’envisager ou non la possibilité d’une ostéosynthèse.

La même fracture chez un sujet à l’os solide et chez un sujet ostéoporotique ne devrait pas être classée de la même manière tant elle est différente sur les plans thérapeutique et pronostique.

Tous s’accordent sur la nécessité de classer ces fractures afin d’améliorer leur prise en charge et de pouvoir comparer les résultats des séries.

Toutes les classifications décrivent à peu près les mêmes fractures et des équivalences peuvent être établies entre les classifications de Neer et de Duparc et, à un moindre degré, de l’AO.

Cependant, l’unanimité ne s’est pas faite sur le choix d’une classification commune.

La classification de Neer est celle qu’utilisent les Anglo-Saxons et elle est celle le plus largement diffusée.

Ceux qui l’utilisent confondent volontiers les termes de « fragments » et « segments », ce qui est à l’origine d’erreurs d’interprétation.

On peut faire quelques reproches à cette classification :

– une fracture céphalotubérositaire détachant trois fragments, le segment céphalique, la diaphyse et un fragment portant le trochiter et le trochin est inclassable ;

– certaines fractures « non déplacées » pour Neer peuvent néanmoins faire discuter un traitement chirurgical : fracture déplacée du trochin, fracture déplacée de 5 à 10mm du trochiter, fracture céphalotubérositaire engrenée en valgus ;

– les fractures issues des encoches des luxations ne sont pratiquement pas décrites ;

– une fracture céphalotubérositaire peu ou pas déplacée paraît bénigne alors qu’elle peut se compliquer de nécrose céphalique dans un pourcentage de cas non négligeable.

La classification de l’AO/ASIF, bien qu’assez exhaustive, nous paraît complexe, peu évocatrice et d’un usage peu aisé, car elle nécessite pour étiqueter une fracture d’avoir sous les yeux l’ensemble de la classification en raison du nombre important de sous-groupes.

Nous n’avons pas l’expérience de l’usage de la classification d’Habermeyer.

La reproductibilité de ces classifications a été évaluée et est médiocre.

Toutes les classifications peuvent donner lieu à des interprétations différentes selon les chirurgiens lors de la lecture des mêmes clichés et même par le même chirurgien lors de deux lectures différentes.

Le problème n’est pas tant de classer les fractures que de préciser la situation des traits par rapport aux quatre segments, d’identifier les divers fragments osseux et de préciser leur déplacement, ce qui suppose une imagerie de qualité.

Or celle-ci fait souvent défaut, ce qui explique au moins en partie les différences d’interprétation.

Quoi qu’il en soit, toute méta-analyse est sujette à caution car il est plus que probable que des fractures classées de la même manière ne sont pas des fractures identiques et ne sont donc pas comparables.

De même, il est très vraisemblable que de nombreuses séries de fractures d’un type donné comportent en fait des fractures d’autres types, ce qui pourrait expliquer des différences entre les résultats, notamment entre les taux de nécrose céphalique.

Nous sommes restés fidèles à la classification de Duparc, dont la terminologie est logique et facile à retenir et qui individualise tous les types fracturaires.

Elle a été utilisée en 1997 pour le symposium de la Sofcot sur le traitement conservateur des fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus.

Elle individualise deux grands groupes de fractures extra- et intra-articulaires.

A - FRACTURES EXTRA-ARTICULAIRES :

Extracapsulaires, elles comprennent les fractures des tubercules et les fractures sous-tuberculaires, isolées ou associées à une fracture d’un des deux tubercules.

Fractures tuberculaires :

* Fractures du tubercule majeur ou trochiter :

Ces fractures peuvent être la conséquence d’un choc direct ou d’une contraction musculaire violente.

Elles sont associées, dans 16 à 66 % des cas selon les séries, à une luxation antéro-interne qu’elles peuvent rendre incoercible.

Dans cette éventualité, elles peuvent être la propagation d’une encoche postérosupérieure située à la jonction de la tête et du tubercule majeur, souvent mieux visible après réduction de la luxation sur le cliché de face en rotation interne.

Les fractures parcellaires détachent l’insertion d’un ou deux muscles, le supraspinatus, parfois le supra- et l’infraspinatus, plus rarement l’infraspinatus et le teres minor, exceptionnellement l’infraspinatus.

Les fractures totales emportent les insertions des trois muscles.

Olivier a ainsi proposé de distinguer quatre types lésionnels selon la localisation et l’importance du fragment osseux et a précisé leur répartition sur 40 cas :

– type I : ce sont les fractures du sommet du trochiter ou de l’insertion du supraspinatus (15 %) ; le diagnostic peut être difficile lorsque le fragment détaché est très petit (fracture operculaire) ;

– type II : ce sont les fractures respectant le sommet mais intéressant la partie postérosupérieure du trochiter et correspondant à l’insertion de l’infraspinatus (5 %) ;

– type III : ce sont les fractures détachant les deux tiers supérieurs du trochiter emportant à la fois les insertions du supra- et de l’infraspinatus (50 %) ;

– type IV : ce sont les fractures emportant tout le massif trochitérien (30 %).

Intéressante sur le plan didactique, cette classification est difficilement utilisable en pratique car la distinction entre les types III et IV emportant ou non l’insertion du teres minor est difficile et l’identification des rares fractures du type II est problématique.

Il est plus aisé de distinguer les fractures dites totales, supposées emporter les surfaces d’insertion des trois muscles (ou au moins de deux) en raison de la taille importante du fragment, et les fractures partielles intéressant au moins le supraspinatus et qui se caractérisent par leur déplacement supéromédial.

Le récent symposium de la Sofcot a également montré l’intérêt de distinguer les fractures détachant un fragment unique, « monobloc », et celles, plus fréquentes, détachant un fragment refendu qui se prêtent mal à un vissage.

Le déplacement dépend de la direction des muscles insérés sur le fragment.

Dans les fractures détachant l’insertion du supraspinatus, le déplacement est caractéristique, avec migration supéromédiale du fragment, venant s’interposer entre la tête humérale et l’acromion.

Dans les fractures détachant l’insertion des supra- et infraspinatus, le fragment se déplace en dedans.

Dans les fractures totales, le fragment se déplace en arrière et en dedans du fait de la direction divergente des trois muscles qui s’y insèrent.

Sur le plan fonctionnel, une fracture déplacée du trochiter peut altérer la mobilité de l’épaule tant active que passive : active, car cette fracture est l’équivalent d’une rupture de la coiffe des rotateurs ; passive, car le déplacement supérieur du fragment osseux en haut risque d’entraîner un conflit sous-acromial en élévation et son déplacement postérieur un conflit avec la glène en rotation externe.

Une fracture même peu déplacée du trochiter peut être exceptionnellement associée à une rupture tendineuse de la coiffe.

La taille du fragment, souvent petite, ne préjuge pas de l’étendue de la rupture.

Il s’agit en fait d’une solution de continuité de la coiffe essentiellement tendineuse et en faible partie osseuse.

La fracture est la partie radiologiquement visible de la rupture.

Il faut distinguer ces ruptures des déchirures longitudinales associées aux fractures du trochiter déplacées, habituellement situées entre le supraspinatus et le subscapularis et qu’il convient de suturer.

* Fractures du tubercule mineur ou trochin :

Beaucoup plus rares que les précédentes, elles détachent l’insertion du muscle subscapularis et parfois une partie de la surface articulaire.

Elles se déplacent en dedans sous l’effet de la contraction musculaire.

Elles intéressent la berge externe de la coulisse du tendon bicipital qui peut se subluxer ou se luxer lorsque la fracture est déplacée et secondairement devenir inflammatoire, voire se rompre en cas de conflit avec des irrégularités du plancher de la coulisse.

Elles peuvent être isolées ou associées à une luxation postérieure qu’elles rendent volontiers incoercible.

Elles sont souvent méconnues car le fragment détaché se superpose avec le reste de l’épiphyse humérale sur le cliché de face.

Leur diagnostic nécessite un cliché de face en rotation externe (qui risque de déplacer la fracture ou d’aggraver son déplacement) ou mieux en rotation interne, et surtout un cliché de profil axillaire ou une TDM, qui permettent en outre de mesurer le déplacement médial.

* Fractures sous-tuberculaires :

Classiques fractures du col chirurgical, ce sont les plus fréquentes des fractures humérales supérieures.

Elles peuvent être isolées ou associées à une fracture du tubercule majeur ou plus rarement mineur.

+ Fractures sous-tuberculaires isolées :

Elles représentent à elles seules près des deux tiers des fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus.

Elles surviennent fréquemment chez les sujets âgés à l’os fragile, à la suite d’une chute sur l’épaule.

Chez les sujets jeunes, elles sont dues à un traumatisme violent et peuvent être associées à d’autres lésions traumatiques, notamment thoraciques.

Le trait, situé par définition sous les tubercules, est donc toujours extracapsulaire.

Il est néanmoins plus ou moins haut situé et on peut distinguer des sous-tuberculaires basses et hautes.

Dans celles-ci, le trait se rapproche du col anatomique et le fragment proximal est de petite taille, offrant peu de prise aux matériaux d’ostéosynthèse.

La fracture peut être simple ou comminutive, avec des difficultés de réduction.

Le déplacement, élément essentiel de la décision thérapeutique, est variable.

La fracture peut être engrenée, avec un contact plus ou moins important entre les deux fragments, ou désengrenée.

Le fragment proximal se déplace en rotation externe et élévation sous l’effet de la contraction des muscles de la coiffe tandis que le fragment distal se déplace en dedans et en arrière, sous l’effet de la traction du pectoralis major.

Dans les fractures engrenées, l’impaction est donc postérieure.

Les termes de fracture en abduction ou en adduction doivent être abandonnés car une même fracture peut se déplacer dans les deux sens selon la position donnée au bras au moment de la radiographie et peut même, pour une position donnée du bras, paraître déplacée en adduction ou en abduction selon que l’épaule est en rotation externe ou interne.

Les fractures déplacées peuvent être irréductibles en cas d’interposition du long biceps dans le foyer de fracture ou lorsque le fragment proximal embroche le deltoïde.

Les fractures à grand déplacement peuvent se compliquer de lésions vasculonerveuses.

L’association d’une fracture sous-tubérositaire isolée à une véritable luxation glénohumérale est possible mais d’une grande rareté.

Le pronostic est bon puisque la tête humérale garde ses insertions capsulaires et reste solidaire des deux segments tuberculaires.

+ Fractures sous-tuberculaires avec fracture du tubercule majeur ou mineur :

Ce sont les fractures « à trois fragments » de Neer.

– Fractures sous-tuberculaires et du tubercule majeur

Ce sont les fractures cervicotrochitériennes de Kocher associant un trait sous-tubérositaire plus ou moins haut situé à un refend détachant la totalité du tubercule majeur.

Chacune des deux fractures est plus ou moins déplacée.

La fracture du tubercule majeur peut être méconnue lorsqu’elle est peu ou pas déplacée.

En cas de déplacement, la tête humérale bascule sous l’effet de la traction exercée par le subscapularis et sa surface articulaire regarde en arrière.

Lorsque le trait sous-tuberculaire est haut situé et se rapproche du col anatomique, il est difficile d’affirmer que le tubercule mineur est situé sur le même fragment que la tête humérale et la confusion est possible avec une fracture céphalotuberculaire à quatre fragments.

L’association à une luxation antérieure est peu connue, responsable d’une confusion diagnostique avec les fractures céphalotuberculaires avec luxation antérieure.

Quoi qu’il en soit, l’apport vasculaire de la tête humérale s’amoindrit car elle n’est plus solidaire que du segment trochinien.

En outre, le trait de refend passe à proximité de l’artère ascendante antéroexterne qui pourrait être lésée par le traumatisme et d’éventuelles manoeuvres chirurgicales.

Le risque de nécrose n’est pas négligeable et justifie, pour les auteurs anglo-saxons, la prothèse humérale chez les sujets âgés à l’os fragile.

– Fractures sous-tuberculaires et du tubercule mineur

Elles sont beaucoup plus rares.

La fracture du tubercule mineur peut être méconnue car celui-ci se projette sur l’épiphyse sur la radiographie de face.

Lorsqu’il est déplacé, la tête humérale bascule sous l’effet non contrarié de la traction exercée par les muscles insérés sur le tubercule majeur et sa surface articulaire regarde en avant.

Ces fractures peuvent se compliquer de luxation postérieure.

L’apport vasculaire de la tête humérale est amoindri mais le trait de refend tubérositaire passe à distance de l’artère antéroexterne.

Ces fractures sont trop rares pour que le risque de nécrose céphalique puisse être apprécié.

B - FRACTURES ARTICULAIRES :

Elles sont largement dominées par les fractures céphalotuberculaires.

Les fractures du col anatomique sont exceptionnelles et les fractures issues des encoches céphaliques dues aux luxations sont beaucoup plus rares.

Ce sont des fractures en partie ou en totalité intracaspulaires.

1- Fractures du col anatomique :

Il s’agit d’exceptionnelles fractures dont le trait est situé au niveau du col anatomique, réalisant une véritable décapitation de l’extrémité supérieure de l’humérus.

Les tubérosités sont intactes et solidaires de la diaphyse.

La fracture peut être engrenée ou non. Dans les fractures engrenées, le fragment céphalique se déplace en bas et en dedans, avec un aspect de tubercule majeur saillant.

La fracture peut s’associer à une luxation postérieure ou une luxation antérieure.

Le risque de nécrose céphalique est majeur.

En effet, l’artère nourricière de la tête humérale est interrompue là où elle pénètre dans la tête et celle-ci, séparée de la diaphyse et des tubérosités, n’est au mieux irriguée que par quelques attaches capsulopériostées.

Lorsque le trait de fracture passe en dedans à plus de 1 cm du cartilage, les afférences vasculaires provenant du pédicule postérointerne sont respectées et le risque de nécrose est moins important.

Le risque de nécrose, en revanche, est sans doute accru dans les fractures désengrenées et a fortiori en cas de luxation, par le biais de lésions capsulaires associées.

Quoi qu’il en soit, cette fracture est le dénominateur commun à toutes les fractures céphalotuberculaires.

2- Fractures céphalotuberculaires :

Les fractures céphalotuberculaires selon Duparc ou « à quatre fragments » selon Neer sont les fractures articulaires les plus fréquentes.

Elles frappent parfois l’adulte jeune à la suite d’un traumatisme violent mais beaucoup plus fréquemment le sujet âgé à l’os ostéoporotique fragile.

Elles comportent un fragment céphalique, un fragment diaphysaire et un ou plus souvent deux fragments tuberculaires.

Il s’agit donc de fractures comportant habituellement quatre fragments, mais parfois trois seulement lorsque le trochiter et le trochin sont situés sur un même fragment.

Dans cette éventualité, le terme de fracture « à quatre fragments » de Neer n’est donc pas adapté.

Néanmoins, les conséquences pour la vascularisation céphalique sont identiques, que les deux tubérosités soient séparées l’une de l’autre ou non.

Le trait de fracture détachant la tête humérale passe en effet par le col anatomique.

Il peut plus rarement passer dans le cartilage, la partie externe de la tête restant solidaire du tubercule majeur ou la partie antérieure solidaire du tubercule mineur.

Ces variétés transcéphaliques correspondent vraisemblablement aux headsplitting fractures de Neer.

Elles se caractérisent par un double contour céphalique sur les radiographies.

Le risque de nécrose du fragment céphalique est le même que dans les fractures du col anatomique.

La partie basse des fractures tuberculaires réalise une solution de continuité, passant cette fois par le col chirurgical.

Le segment osseux métaphysaire interne et postérieur situé entre les deux cols est donc minime et parfois absent en cas d’impaction importante.

Dans cette éventualité, les deux cols paraissent confondus l’un avec l’autre.

Il existe le plus souvent deux fragments tuberculaires, séparés par un trait vertical passant rarement par la gouttière bicipitale ou plus souvent un peu en dehors d’elle, laissant le trochin emporter la coulisse bicipitale et le long biceps.

La fracture intertuberculaire est plus ou moins déplacée, avec parfois une continuité périostée entre les deux fragments.

Chaque tubercule peut être lui-même refendu en plusieurs fragments réunis par des connexions périostées.

On peut penser que la fracture est due à un impact brutal de la tête sur la voûte ostéoligamentaire acromiocoracoïdienne, lors d’une chute sur la main dans une position d’élévation et de rotation variable du bras.

Le fragment céphalique s’impacte sur la diaphyse en écartant les deux tubercules.

Le tubercule mineur est en outre attiré en dedans par le subscapulaire et le tubercule majeur en arrière par les autres muscles de la coiffe.

Duparc distingue quatre types selon l’importance du déplacement.

– Dans le type I, la fracture est peu ou pas déplacée.

– Dans le type II, il existe un déplacement mais la tête reste engrenée.

Le fragment céphalique s’impacte sur la diaphyse avec une pénétration plus importante en arrière et en dehors, ce qui l’horizontalise.

Ce sont les fractures « à quatre fragments » impactées en valgus, décrites par Jakob.

Une fois l’énergie du traumatisme épuisée, la diaphyse reprend sa position anatomique et l’horizontalisation céphalique se traduit par un élargissement de la partie supérieure de l’interligne glénohuméral, caractéristique.

Le tubercule majeur paraît ascensionné alors qu’il est peu ou pas déplacé : il s’agit d’une ascension relative par rapport à la tête impactée sur la diaphyse.

Lorsque le trait est transcéphalique, la partie de la tête solidaire du tubercule majeur (ou du tubercule mineur) réalise un éperon arciforme qui forme, avec le reste de la tête humérale, un double contour articulaire de face (ou de profil).

Nous avons observé des fractures engrenées en varus qui pourraient être en fait des fractures initialement engrenées en valgus et se déplaçant secondairement en varus.

Leur pronostic semble particulièrement mauvais.

– Dans le type III, la fracture est désengrenée mais le fragment céphalique reste intracapsulaire.

– Dans le type IV, la tête luxée est énucléée en dehors de la cavité articulaire à travers une brèche ou une désinsertion capsulaire : il s’agit d’une fracture-luxation céphalotuberculaire.

La luxation peut être antérieure (type IV A) ou postérieure (type IV B).

La fracture du col anatomique peut être engrenée ou non.

Ces fractures posent d’importants problèmes diagnostiques.

– Les fractures engrenées des types I et II peuvent être confondues avec une fracture sous-tuberculaire haute et du tubercule majeur qui peut simuler parfaitement une fracture de type II engrenée en valgus sur le cliché de face.

La différence réside dans le fragment du tubercule mineur qui n’est plus ici solidaire de la tête humérale.

– La fracture-luxation céphalotuberculaire engrenée peut être confondue avec une luxation antéro-interne avec fracture du tubercule majeur, car la fracture céphalique, engrenée et peu visible, n’est parfois révélée qu’après la tentative de réduction qui la désengrène.

Il faut en faire le diagnostic avant la réduction, devant l’horizontalisation de la tête humérale sur la diaphyse, caractéristique des fractures céphalotuberculaires engrenées.

Il faut en fait la suspecter devant toute luxation antérieure avec fracture du tubercule majeur.

– La fracture-luxation céphalotuberculaire antérieure désengrenée peut être confondue avec une fracture sous-tuberculaire et du tubercule majeur associée à une luxation antérieure et la fractureluxation céphalotuberculaire postérieure désengrenée avec une fracture issue de l’encoche antérieure d’une luxation postérieure.

C’est la fracture sous-tuberculaire et du tubercule majeur que l’on peut le plus facilement confondre avec la fracture soustuberculaire.

Or, leur pronostic et leur traitement sont très différents.

Le risque de nécrose céphalique augmente du type I au type IV, par le biais du désengrènement de la fracture, des lésions capsulaires et parfois vasculaires associées.

3- Fractures issues des encoches céphaliques :

Duparc a été le premier à bien individualiser ce type de fractures, surtout dans leur variété issue de l’encoche postérieure des luxations antérieures.

Elles représentent une entité anatomopathologique particulière.

Elles résultent en effet de l’impact de la tête humérale sur le rebord glénoïdien.

Il s’agit de fractures partiellement intracapsulaires. Duparc leur a donné le nom de « fractures céphalométaphysaires ».

Elles sont l’équivalent des impression fractures de Neer.

Muller les a dénommées « fractures verticales cervicométaphysaires », mais les a curieusement classées dans les fractures extra-articulaires.

* Fractures céphalométaphysaires secondaires aux luxations antérieures :

Au cours d’une luxation antérieure, la tête humérale peut s’impacter sur le bord antérieur de la glène qui s’enfonce comme un coin dans l’épiphyse, créant une encoche plus ou moins profonde.

Cette encoche, appelée fracture de Malgaigne (1847) ou lésion de Hill-Sachs (1940) pour les Anglo-Saxons, est située à la face postérieure de la jonction du tubercule majeur et de la tête humérale ou, plus en dedans, au niveau de la tête elle-même.

Il s’agit d’une fracturetassement céphalique qui peut se poursuivre vers l’avant et détacher le tubercule majeur, la tête humérale ou les deux.

Le trait de fracture céphalique est vertical et détache avec la tête un éperon cortical métaphysodiaphysaire interne, sur lequel la capsule reste insérée.

Toutefois, l’éperon est d’autant moins important et le trait d’autant plus proche du col anatomique que le bras est plus en abduction lors du traumatisme.

Le tubercule mineur reste solidaire du fragment céphalique et le tubercule majeur de la diaphyse, à moins qu’il ne soit lui-même fracturé.

La fracture céphalométaphysaire peut en effet être isolée ou associée à une fracture du trochiter.

Dans les deux cas, l’intégrité du trochin et l’importance de l’éperon cervical préservent la vascularisation épiphysaire.

Cette fracture peut poser un problème diagnostique avec la fracture céphalotubérositaire luxée en avant.

La direction verticale du trait, l’existence d’un éperon cervical et d’une encoche postérieure permettent de l’en différencier.

En cas de doute, une TDM peut être nécessaire pour préciser la situation du trochin, solidaire du segment céphalique.

Confondre cette fracture avec une luxation-fracture céphalotubérositaire et proposer une prothèse serait une erreur.

Un bilan lésionnel peropératoire soigneux permet néanmoins de la corriger, sous réserve que le subscapulaire ne soit pas sectionné en peropératoire.

* Fractures céphalométaphysaires secondaires aux luxations postérieures :

Elles sont encore plus rares que les précédentes.

La luxation postérieure associée est malheureusement parfois méconnue.

Il existe une filiation pathogénique connue entre luxation postérieure et fracture-luxation postérieure de l’épaule.

Les luxations postérieures de l’épaule s’accompagnent d’une encoche antérointerne, décrite par Mac Laughlin, située juste en dedans du tubercule mineur, due à l’impaction de la tête sur le rebord glénoïdien postérieur.

Lorsque l’énergie cinétique du traumatisme ne s’est pas totalement épuisée, une fracture peut survenir à partir du fond de cette encoche, faisant passer du stade simple de luxation postérieure, à celui plus complexe de fracture-luxation postérieure.

On peut donc considérer que les fractures-luxations postérieures sont des fractures de Mac Laughlin complétées.

En cas d’encoche importante, celle-ci peut fracturer le trochin, soit en l’enfonçant dans le spongieux épiphysaire, soit en le détachant.

Il est tentant de considérer que ces fractures-luxations réalisent un équivalent postérieur des fractures-luxations antérieures.

Il existe en effet une certaine analogie avec les fractures céphalométaphysaires issues de l’encoche postérieure. Néanmoins, il existe une troisième association lésionnelle possible : fracture céphalique et fracture du col chirurgical.

Trois principaux types fracturaires peuvent être distingués :

– le premier groupe est le plus fréquent (42 %) ; l’encoche détache un fragment céphalique postérieur ; celui-ci comporte un éperon cortical plus ou moins important, mieux visible sur l’incidence de profil, rappelant l’éperon cortical des fractures-luxations antérieures ; le fragment céphalique postérieur est basculé vers l’arrière autour d’une charnière située à la partie postérieure du trochiter, un peu en avant de sa jonction avec le cartilage ;

– le second groupe est le plus rare (25 %) ; la fracture verticale de la tête est associée à une fracture du trochin.

Il est impossible de préciser les traits si on ne dispose pas d’une TDM ;

– le troisième groupe, moins connu (33 %), avait été identifié par Vichard.

Il associe à la fracture verticale de la tête une fracture du col chirurgical ; nous n’avons pas rencontré cette association lésionnelle dans les fractures issues de l’encoche postérieure des luxations antérieures.

Il ne faut pas confondre ces fractures avec les fractures céphalotuberculaires luxées en arrière, confusion d’autant plus facile qu’il existe probablement des formes de passage entre les deux.

Les fractures issues de l’encoche antérieure s’en distinguent par l’existence de l’encoche, d’un éperon cortical d’autant plus important que le bras est plus en adduction lors du traumatisme, et par le fait que trochin et trochiter sont situés sur un même fragment, ce qui est possible mais peu fréquent dans les fractures céphalotuberculaires.

Une TDM est toujours nécessaire.

Cet examen nous paraît également indispensable dans toute luxation postérieure pour préciser l’importance de l’encoche, rechercher une fracture du trochin ou un trait de refend céphalique partant du fond de l’encoche et pouvant se compliquer de fracture déplacée lors d’une tentative de réduction de la luxation.

Sur le plan vasculaire, la capsule reste insérée sur le fragment céphalométaphysaire mais les tubérosités ne sont pas solidaires du segment céphalique et le risque de nécrose est sans doute plus important que dans les fractures précédentes.

C - FRACTURES-LUXATIONS :

Ce terme est à lui seul imprécis et insuffisant. Il est indispensable, avant d’envisager un traitement, de préciser le type de fracture d’une part et le sens de la luxation d’autre part.

Nous nous sommes efforcés, lors du symposium de la Sofcot de 1997, de classer ces fractures-luxations dont il existe de nombreuse variétés.

Les fractures du tubercule majeur peuvent s’associer à une luxation antérieure et celles du trochin à une luxation postérieure.

Les fractures sous-tuberculaires avec luxation sont rares alors que celles avec fracture du tubercule majeur et luxation antérieure ne sont pas exceptionnelles.

La logique voudrait qu’une fracture soustubérositaire avec fracture du trochin puisse s’associer à une luxation postérieure, mais nous ne l’avons jamais observé.

Les rares fractures du col anatomique peuvent se compliquer de luxation postérieure ou antérieure. Les fractures céphalotuberculaires du type IV sont, par définition, des fractures-luxations dont il existe divers types selon le sens de la luxation (antérieure ou postérieure) et le déplacement de la fracture (engrenée ou non).

Les fractures issues des encoches, postérieure des luxations antérieures ou antérieure des luxations postérieures, sont, par définition, des fractures-luxations et il en existe divers types.

Ces fracturesluxations posent des problèmes diagnostiques difficiles à résoudre que nous avons évoqués et des problèmes thérapeutiques spécifiques.

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