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Appareil locomoteur
Fractures de l’extrémité supérieure du fémur chez l’adulte (Suite)
Cours de l'appareil locomoteur
 


 

B - TRAITEMENT DES FRACTURES PERTROCHANTÉRIENNES :

Étant donné leur localisation en région métaphysaire bien vascularisée, les fractures pertrochantériennes ne présentent pas les mêmes risques de pseudarthrose (0 à 1,1 %) ou de nécrose que les fractures du col fémoral.

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Dès lors, une réduction correcte et une ostéosynthèse mécaniquement stable permettent en règle générale d’obtenir un bon résultat et il est rare de devoir recourir au remplacement prothétique.

En revanche, des contraintes importantes se trouvent dans cette région et une compétition s’installe entre la consolidation fracturaire d’une part, et le démontage ou une fracture de fatigue du matériel d’ostéosynthèse d’autre part.

Ceci est d’autant plus vrai que la fracture est instable ou présente une composante sous-trochantérienne (Ender VI, VII et VIII).

Afin de gagner cette compétition, il faut prévoir du matériel d’ostéosynthèse suffisamment robuste et bien positionné.

Trois grandes tendances se profilent : l’ostéosynthèse extramédullaire, l’ostéosynthèse intramédullaire antérograde et rétrograde.

Chez le patient grabataire ou en mauvaise condition générale, l’utilisation du fixateur externe comme solution de sauvetage a même été proposée.

1- Ostéosynthèse extramédullaire :

Le matériel d’ostéosynthèse extramédullaire se présente sous forme d’une plaque fixée à la face latérale de la diaphyse fémorale et d’un ancrage cervicocéphalique.

Cet ancrage cervicocéphalique consiste soit en un clou ou une lame (clou-plaque ou lame-plaque), soit en une ou plusieurs vis (vis-plaque ou vis-plaque dynamique).

* Clou-plaque ou lame-plaque :

Il existe de nombreux types d’implants dont l’angle entre la partie latérale et le clou ou la plaque cervicocéphalique est soit fixe (clouplaque ou lame-plaque monobloc), soit variable à l’aide d’un boulon (clou-plaque bibloc).

Le désavantage de tous ces systèmes est leur rigidité.

Si le clou est trop long ou mal positionné, si la fracture n’est pas parfaitement réduite (diastasis, hypercorrection en valgus) ou si, à cause d’une comminution ou d’une ostéoporose importante la fracture s’impacte, il est fréquent (7,7 % à 9 %) de voir le clou cervicocéphalique perforer la tête fémorale et pénétrer l’articulation.

Afin de tenter de limiter l’impaction fracturaire, certains auteurs proposent un verrouillage cervicocéphalique complémentaire.

Si en revanche, la fracture ne s’impacte pas et qu’un diastasis persiste, un retard de consolidation ou une pseudarthrose peuvent causer une fracture de fatigue de l’implant.

Actuellement, le clou-plaque bibloc de MacLaughlin ainsi que le clou-plaque monobloc Staca ont toujours des adeptes, malgré les risques de perforation céphalique.

La lame-plaque monobloc AO de Müller est encore utilisée elle aussi, notamment pour réaliser des ostéotomies.

* Vis-plaque :

La plaque vissée développée par Lambotte (1906) consiste en une plaque fixée sur la face latérale du fémur et dans laquelle viennent s’engager de longues vis cervicocéphaliques.

Actuellement, c’est surtout la plaque vissée de Judet qui semble encore être utilisée.

Cette plaque présente un bon ancrage cervicocéphalique grâce à trois vis montées en triangulation.

À cause de leur rigidité, les vis-plaques présentent les même désavantages que les clous-plaques ou lames-plaques.

* Vis-plaque dynamique :

Afin d’éviter la perforation de la tête fémorale et d’améliorer le contact osseux et ainsi la consolidation, Danis, en 1933, propose un clou-plaque télescopique.

Ce matériel est modifié plusieurs fois (Von Pohl 1950, Luck 1953, Plugh 1954, Schumpelick 1955, Charnley et Brown 1957) pour aboutir au matériel actuel dès les années 1980.

Actuellement, la vis-plaque dynamique (Dynamic Hip Screw ou DHS) est le matériel le plus utilisé pour l’ostéosynthèse des fractures pertrochantériennes.

Il consiste en une plaque vissée sur la partie latérale du fémur et à laquelle est fixé un « barillet », soit sous un angle de 135 ou 150°, soit sous un angle variable.

Dans ce « barillet » coulisse une vis cervicocéphalique.

Ce matériel d’ostéosynthèse permet une impaction de la fracture le long de l’axe de la vis cervicocéphalique.

Ainsi la pseudarthrose liée au diastasis fracturaire peut être évitée (0 à 0,2 %) et la perforation de la tête fémorale devient plus rare (0 à 8 %).

En revanche, le taux de démontage ou de balayage de la vis cervicocéphalique varie de 3 à 20%.

Ces défaillances mécaniques ont été imputées au mauvais positionnement de la vis cervicocéphalique (la position optimale étant au centre de la tête et du col et à moins de 5 ou 10 mm de l’interligne articulaire), à l’instabilité ou une réduction imparfaite de la fracture (diastasis fracturaire sur le cliché de face), à l’âge des patients et leur degré d’ostéoporose, ainsi qu’au mauvais fonctionnement du système de glissement.

Toutefois, à condition que la vis cervicocéphalique soit bien positionnée, le degré d’ostéoporose semble un facteur moins important.

Afin de limiter ces complications mécaniques, certains auteurs préconisent l’utilisation de ciment acrylique ou biorésorbable pour améliorer la tenue de la vis cervicocéphalique en cas de fracture pertrochantérienne instable associée à une ostéoporose importante. Pour les fractures pertrochantériennes stables ou peu instables (Ender I, II, III, IV et V), la vis-plaque dynamique donne de bons résultats.

Oger et al rapportent une consolidation dans tous les cas et un cas sur 53 de démontage suite à une erreur technique. Le glissement moyen pour les fractures les plus stables (Ender I, IV et V) était de 6,2 mm et pour les fractures un peu moins stables (Ender II et III), il était de 10,5 mm.

Dans une série de 686 fractures pertrochantériennes stables, Putz et al rapportent 65,9 % de consolidation sans aucun tassement, 27,4 % de tassement modéré et seulement 6,7 % de tassement important.

Le taux de complication était faible (0,7 %) et toutes les fractures ont consolidé.

En revanche, pour les fractures pertrochantériennes instables ou à composante sous-trochantérienne (Ender VI, VII et VIII), les résultats sont nettement moins bons. Bien que la consolidation osseuse ait été obtenue dans tous les cas, Oger et al notent un glissement important (16,4 mm en moyenne et 44,2 mm au maximum) qui peut compromettre les résultats fonctionnels.

Ces auteurs concluent que la vis-plaque dynamique n’est pas adaptée aux fractures pertrochantériennes instables ou à composante sous-trochantérienne.

Dans une série de 407 fractures pertrochantériennes instables, Putz et al rapportent des résultats comparables (38,3 % de consolidation sans aucun tassement, 27,2 % de tassement modéré et 24,5 % de tassement important).

Bien que toutes les fractures aient consolidé, le taux de complication est également plus élevé par rapport aux fractures stables (6,6 % contre 0,7 %).

Pour les fractures dont l’instabilité résulte d’une comminution du grand trochanter ou de la face latérale du fémur proximal, l’adjonction d’une plaque de soutien trochantérienne (trochanteric stabilising plate ou TSP) peut améliorer la stabilité du montage et ainsi limiter, en partie du moins, la médialisation de la diaphyse fémorale.

En 1991, Medoff décrit une nouvelle vis-plaque dynamique qui permet non seulement une impaction le long de la vis cervicocéphalique mais également le long de la plaque fixée à la face latérale de la diaphyse fémorale. Bien que l’expérience actuelle soit encore limitée, deux études récentes semblent encourageantes.

Ce nouvel implant pourrait apporter un plus par rapport à la vis-plaque dynamique classique, notamment pour le traitement de fractures pertrochantériennes instables ou à composante sous-trochantérienne.

Il présente un taux de démontage peu élevé (1,6 % et 6,7 %).

En revanche, les glissements biaxiaux peuvent être importants et provoquer un raccourcissement de 14 mm en moyenne (0 à 35 mm). Depuis peu, une nouvelle vis-plaque dynamique permettant un traitement percutané est apparue (Gotfried percutaneous plate).

Il n’est cependant pas encore clair si cette technique présente des avantages majeurs par rapport aux autres techniques existantes.

2- Ostéosynthèse intramédullaire :

* Ostéosynthèse intramédullaire antérograde :

Le clou trochantérien consiste en un clou centromédullaire qui est introduit par le grand trochanter ou la fossette trochantérienne et sur lequel un ancrage cervicocéphalique vient se fixer.

Depuis le clou en Y de Küntscher et le clou de Zickel (1967) qui étaient introduits à foyer ouvert, plusieurs modèles conçus pour une technique à foyer fermé sont apparus (clou gamma, intra-medullary hip screw [IMHS], proximal femoral nail [PFN]).

Outre la technique à foyer fermé plus « biologique » et moins agressive, ces implants sont plus stables que les ostéosynthèses extramédullaires du fait que le bras de levier de la vis d’ancrage cervicocéphalique est moins important.

De plus ils présentent l’avantage théorique de pouvoir limiter l’impaction fracturaire, le clou formant en soi une limitation à l’impaction du col.

Cet avantage théorique par rapport à une vis-plaque dynamique s’est confirmé en pratique, du moins pour les fractures pertrochantériennes instables.

Parmi les clous trochantériens, le clou gamma est de loin le plus étudié. Son utilisation dans les fractures pertrochantériennes permet une consolidation de la grande majorité des cas.

Le taux de pseudarthrose varie de 0 à 3,3%, mais si la fracture est pathologique ou instable avec une composante sous-trochantérienne, une fracture de fatigue du clou peut se produire.

Le balayage ou la perforation de la vis cervicocéphalique a été décrit dans 2 à 6% des cas.

Ces chiffres sont comparables à ceux rencontrés lors de l’utilisation de la vis-plaque dynamique.

Certains auteurs se posent la question de savoir si un manque de dynamisation du clou gamma ne pourrait pas être à l’origine de ces défaillances mécaniques.

Ils proposent dès lors l’utilisation d’un clou modifié (IMHS) qui est équipé d’un « barillet » afin d’augmenter la surface de glissement de la vis cervicocéphalique.

Il est encore trop tôt pour dire si cet artifice présente un réel avantage mais une seule perforation de la tête fémorale a été rapportée dans deux séries totalisant 87 cas.

Lors de l’utilisation du clou gamma, le nombre de fractures per- et postopératoires est plus inquiétant.

Il s’agit de refends au point d’introduction du clou ou de la métaphyse fémorale qui peuvent apparaître lors de son introduction dans 5 à 11% des cas.

Ces fractures sont sans grandes conséquences et ne nécessitent pas de traitement particulier, si ce n’est le verrouillage distal du clou ou, dans certains cas, l’utilisation d’une vis-plaque dynamique.

Des fractures plus distales ou des fractures de la corticale latérale sont plus rares (0 à 3 %) mais peuvent nécessiter la mise en place d’un clou plus long ou une ostéosynthèse complémentaire par plaque.

Chez les patients asiatiques, le clou gamma standard n’est pas bien adapté à la morphologie du fémur proximal.

L’utilisation d’un clou modifié dans cette population permet de limiter le nombre de fractures iatrogènes à 2,6 % des cas.

Après mise en place d’un clou gamma, un nombre alarmant de fractures proximales du fémur, suite à un traumatisme mineur, ont été décrites (0 à 12 % des cas).

Ces fractures pourraient être la conséquence de la fixation par trois points d’appui du clou gamma.

Elles pourraient également être causées par la rigidité de la tige centromédullaire, qui engendre une concentration des contraintes à la pointe du clou, ou par la fragilisation de la diaphyse par les vis de verrouillage.

Cette complication serait moins fréquente (0 à 2 % de fractures peropératoires et aucune fracture postopératoire) avec un clou moins courbe (IMHS) qui produirait un alignement plus anatomique.

Malgré quelques désavantages, le clou trochantérien reste un implant de choix pour le traitement de fractures pertrochantériennes instables ou à extensions sous-trochantériennes.

* Ostéosynthèse intramédullaire rétrograde :

L’enclouage centromédullaire fasciculé des fractures de l’extrémité proximale du fémur a été introduit par Ender en 1969.

Il s’agit de multiples clous élastiques de faibles diamètres qui sont insérés en « éventail » dans le col et la tête fémorale par une petite incision en région sus-condylienne interne.

Les problèmes rencontrés lors de l’utilisation de cette technique sont fréquents.

Il s’agit de gênes ou de douleurs au genou (26 à 38 %) ainsi que de migrations distales des clous (15 %). Afin de remédier à ce problème, Bitar propose l’utilisation de clous à verrouillage distal coulissant, ce qui permet une migration contrôlée.

Un autre problème fréquent est la perforation de la tête fémorale (3 %) suite à l’impaction du site fracturaire ou la migration proximale des clous.

Enfin la stabilité axiale et rotatoire de l’enclouage d’Ender est médiocre, surtout pour les fractures pertrochantériennes instables ou à extension sous-trochantérienne.

Des consolidations en rotation externe importantes sont rencontrées dans plus de la moitié des cas et des raccourcissements importants ne sont pas rares (entre 0,5 et 3,5 cm : 50 %, plus de 2 cm : 7,3% à 18 %).

Chez le sujet jeune qui tolère mal ces déformations liées à la technique, Simon et al proposent la mise en traction continue pendant 3 à 6 semaines, ce qui semble améliorer les résultats.

Plusieurs séries comparent les résultats de l’enclouage d’Ender à ceux de la vis-plaque dynamique.

Dans les fractures pertrochantériennes, aussi bien stables qu’instables, le nombre de complications et de réinterventions est plus élevé lors de l’utilisation des clous d’Ender.

Les avantages théoriques de cette technique (durée d’intervention plus courte, pertes sanguines moins importantes, meilleure survie) ne se confirment pas en pratique ou ne compensent pas les déboires mécaniques rencontrés. Comme alternative à l’enclouage d’Ender, Navarro-Quilis et al proposent l’utilisation d’un seul clou condylocéphalique courbe introduit en région sus-condylienne interne.

Cette technique est également associée à de nombreuses complications (plus de 50 % de consolidation en rotation externe, 17,4 % de migration du clou, 1,8 % de fractures supracondyliennes).

Une étude comparant cette technique à la vis-plaque dynamique ne démontre aucun avantage mais confirme les moins bons résultats sur le plan mécanique.

3- Remplacement prothétique :

En cas de fracture pertrochantérienne instable, aucun implant, qu’il soit extra- ou intramédullaire, ne permet une ostéosynthèse à l’abri de nombreux déboires mécaniques.

De ce fait, pour les patients âgés qui tolèrent mal les réinterventions, certains auteurs proposent la mise en place d’une prothèse de hanche après ablation de la partie proximale de la fracture.

Cette option thérapeutique permet par ailleurs de traiter efficacement une coxarthrose ou toute autre affection de l’articulation de la hanche associée.

Deux solutions se présentent.

Soit la prothèse prend appui sur la corticale interne à la jonction cervicodiaphysaire, et dans ce cas le grand trochanter peut rester fixé ou, s’il est fracturé, être refixé à la diaphyse fémorale.

Soit la prothèse recherche un appui plus distal sur la diaphyse fémorale, et dans ce cas elle est mise en place par une voie transtrochantérienne et le grand trochanter est refixé à la prothèse après l’intervention.

Cette dernière solution permet également de traiter les fractures pertrochantériennes avec extensions soustrochantériennes et même les fractures purement sous-trochantériennes.

À première vue, le remplacement prothétique semble plus agressif et moins « biologique » que l’ostéosynthèse.

Toutefois le temps opératoire, les pertes sanguines et la mortalité sont comparables.

De plus, cette approche permet une mobilisation avec appui complet dès les premiers jours postopératoires et les résultats fonctionnels sont aussi satisfaisants, si ce n’est plus, qu’après ostéosynthèse.

En cas de fractures pertrochantériennes instables traitées par prothèse, le taux de réintervention varie de 0,7 à 10 %. En revanche, il varie de 2 à 14% après ostéosynthèse par vis-plaque dynamique ou lame-plaque AO.

Le remplacement prothétique n’est toutefois pas dénué de risques.

Chan et al rapportent deux problèmes de consolidation du grand trochanter, la conversion d’une hémiprothèse en prothèse totale et un échange de la tête fémorale surdimensionnée, sur 55 cas opérés.

Haentjens et al rapportent un taux de luxation de 3,3 % pour les prothèses bipolaires mais de 44,5 % pour les prothèses totales.

Ce taux de luxation très élevé est un désavantage majeur après mise en place d’une prothèse totale comme traitement d’une fracture perou sous-trochantérienne associée à une affection de la hanche.

4- Fixateur externe :

La mise en place d’un fixateur externe comme traitement d’une fracture pertrochantérienne a été proposée comme solution de sauvetage pour les patients gériatriques ou grabataires qui présentent un risque important pour toute autre intervention plus agressive.

Cette technique percutanée simple et rapide permet d’obtenir une consolidation fracturaire dans les 2 mois et demi à 4 mois dans tous les cas.

Pour les fractures ouvertes, une consolidation n’a pu être obtenue qu’après 7 mois et demi en moyenne.

On note néanmoins jusqu’à 38 % d’infection sur fiches sans toutefois d’ostéomyélite, de 0 à 7% de perforation de la tête fémorale et jusqu’à 15 % de consolidation en varus ou de raccourcissement de plus de 2 cm.

De plus, la mobilité du genou peut être limitée à cause du frottement des fiches dans les muscles.

De ce fait, cette technique, qui est applicable sous anesthésie locale avec sédation, doit être réservée aux seuls patients chez qui toute autre option thérapeutique n’est pas envisageable.

Elle peut être également recommandée dans des indications plus larges (fracture ouverte ou pathologique, polytraumatisme, refus de transfusion sanguine, décubitus important), et là où les ressources en matière de soins de santé ne permettent pas l’utilisation d’autres moyens plus onéreux.

Même dans ces circonstances le fixateur externe n’a été utilisé que dans 10 % des fractures pertrochantériennes.

5- Traitement par traction :

Encouragés par une consolidation aisée des fractures pertrochantériennes, Hornby et al ont réalisé une étude prospective randomisée comparant le traitement par traction (Hamilton-Russell) au traitement par vis-plaque dynamique.

Ils ont constaté que, pour ces fractures, la mortalité, le taux de complications ainsi que les résultats fonctionnels étaient comparables.

En revanche, ils déplorent 4 % de pseudarthrose, un moins bon résultat anatomique et une durée d’hospitalisation de 80 jours en moyenne dans le groupe traité par traction.

Vu le grand nombre de patients à traiter, les impératifs économiques de plus en plus astreignants et l’inconfort qu’apporte le traitement par traction, cette option ne paraît plus vraiment applicable de nos jours dans les pays industrialisés.

6- Schéma thérapeutique :

Pour les fractures pertrochantériennes l’ostéosynthèse par visplaque dynamique est le traitement le plus utilisé.

Plusieurs études comparatives ou méta-analyses ont démontré leur supériorité par rapport à la lame-plaque ou clou-plaque, par rapport aux clous d’Ender et même par rapport au clou gamma.

Toutefois cette supériorité doit être relativisée, surtout en ce qui concerne les fractures pertrochantériennes instables ou à extension soustrochantérienne.

De ce fait nous proposons un schéma thérapeutique un peu plus nuancé.

* Fractures pertrochantériennes stables :

Pour les fractures pertrochantériennes stables (Ender I, II, III, IV et V), la vis-plaque dynamique est un implant très fiable qui donne d’excellents résultats avec peu de complications et une intervention rapide et relativement peu agressive.

Dans cette indication c’est l’implant de choix aussi bien pour les patients jeunes que gériatriques ou grabataires.

* Fractures pertrochantériennes instables ou à extension sous-trochantérienne :

En ce qui concerne les fractures pertrochantériennes instables ou à extension sous-trochantérienne, la vis-plaque dynamique ne résout pas entièrement les problèmes liés aux contraintes très importantes qui lui sont imposées.

Les complications mécaniques restent fréquentes : impaction fracturaire importante avec raccourcissement ou médialisation de la diaphyse, balayage ou perforation de la vis cervicocéphalique, démontage de la plaque au niveau de la diaphyse.

Pour les patients dont l’espérance de vie est supérieure à 5 ou 10 ans (d’âge physiologique inférieur à 75 ou 80 ans et en bonne condition générale) une ostéosynthèse doit être tentée.

Si l’instabilité résulte surtout de la comminution du grand trochanter ou de la corticale latérale, une médialisation excessive de la diaphyse fémorale peut être en partie évitée en associant une plaque trochantérienne à la vis-plaque dynamique.

Si l’instabilité résulte surtout de la comminution de la corticale interne de la diaphyse, un clou trochantérien permet de mieux contrôler l’impaction fracturaire.

Si un problème mécanique survient, une reprise par ostéosynthèse avec ou sans ostéotomie est envisagée chez le patient jeune.

En revanche, pour les patients plus âgés, le remplacement prothétique est une bonne alternative.

Pour les patients dont l’espérance de vie est inférieure à 5 ou 10 ans (d’âge physiologique supérieur à 75 ou 80 ans ou en mauvaise condition générale) ou si une affection associée de l’articulation de la hanche le justifie, le remplacement prothétique peut être envisagé.

Cette intervention donne de bons résultats et permet d’éviter de nombreux déboires mécaniques.

Si le patient est grabataire ou ne marche quasiment plus, l’impaction fracturaire a peu de conséquences et la vis-plaque dynamique ou la vis-plaque de Medoff permettent un bon contrôle de la douleur et une mobilisation immédiate, ce qui facilite le nursing et le retour en maison de retraite.

C - TRAITEMENT DES FRACTURES SOUS-TROCHANTÉRIENNES :

Les fractures sous-trochantériennes présentent les mêmes problèmes mécaniques que les fractures pertrochantériennes instables décrites précédemment.

Du fait des contraintes très importantes présentes dans cette région, une ostéosynthèse stable est souvent difficile à obtenir.

Pour des raisons mécaniques et biologiques (os essentiellement cortical), le taux de pseudarthrose (0 à 10 % selon l’implant utilisé) et de défaillances mécaniques (4,6 à 17,5 % selon l’implant utilisé) est plus élevé.

La plupart des techniques d’ostéosynthèse intra- et extramédullaires décrites pour les fractures pertrochantériennes instables sont également utilisées pour traiter les fractures sous-trochantériennes.

Il est d’ailleurs souvent difficile de les distinguer des fractures pertrochantériennes à extension soustrochantérienne (Ender types VII et VIII).

Dès lors, certains auteurs préfèrent parler de fractures péritrochantériennes ou fractures sous-trochantériennes hautes en regroupant ces deux types de fractures.

1- Ostéosynthèse extramédullaire :

La lame-plaque AO 95°, le clou-plaque Staca ou de MacLaughlin ainsi que la vis-plaque dynamique ont été utilisés pour l’ostéosynthèse de fractures sous-trochantériennes.

Du fait de leur fixation sur la face externe du fémur proximal, ces implants extramédullaires sont mécaniquement moins favorables que les clous intramédullaires, surtout si la corticale interne du fémur proximal est comminutive.

Bien que les plaques permettent une bonne réduction de la fracture dans la plupart des cas, le taux de démontage (8 %, 17,5 %) et de pseudarthrose (10 %) reste élevé.

De plus l’intervention est longue et les pertes sanguines importantes.

2- Ostéosynthèse intramédullaire :

Le clou antégrade verrouillé (standard ou trochantérien) paraît d’un point de vue mécanique l’implant le mieux adapté pour faire face aux contraintes importantes présentes dans la région soustrochantérienne.

Pour le traitement de fractures soustrochantériennes basses sans atteinte de la région intertrochantérienne, un clou antégrade standard à verrouillage métaphysaire permet une bonne stabilisation fracturaire et donne de bons résultats.

En revanche si, comme dans la plupart des cas, la fracture sous-trochantérienne a une extension en région pertrochantérienne, un clou à verrouillage cervicocéphalique s’impose.

Depuis le clou de Zickel qui est conçu pour être introduit à foyer ouvert, la majorité des clous à ancrage cervicocéphalique actuels permettent une insertion à foyer fermé (clou gamma, IMHS, PFN, reconstruction nail).

Cette technique permet de diminuer le temps opératoire ainsi que les pertes sanguines.

Elle permet également de mieux respecter la biologie fracturaire, ce qui diminue les risques de pseudarthrose (aucun cas sur 172).

En revanche, le contrôle de la réduction fracturaire à foyer fermé n’est pas toujours simple et des défauts de réduction en varus et en rotation ainsi que des raccourcissements ont été décrits.

De plus, comme lors du traitement de fractures pertrochantériennes par clou trochantérien, des fractures iatrogènes du grand trochanter peuvent se produire et déstabiliser l’ostéosynthèse.

L’utilisation du clou gamma dans les fractures sous-trochantériennes est également associée à un risque non négligeable de fractures diaphysaires du fémur (2,5 %, 12%). Ce problème semble résolu par l’utilisation d’un clou moins courbe dans sa partie proximale, tel l’IMHS.

Comme pour les fractures pertrochantériennes instables, l’enclouage rétrograde condylocéphalique des fractures sous-trochantériennes avec un clou unique ou plusieurs clous selon la technique d’Ender n’offre pas une stabilisation suffisante.

3- Remplacement prothétique :

Une fracture sous-trochantérienne chez un patient âgé en bonne condition physique et mentale peut, tout comme une fracture pertrochantérienne instable, être traitée par une prothèse de reconstruction bipolaire.

Cette approche permet une mobilisation immédiate avec appui total dès les premiers jours postopératoires et évite un grand nombre de complications liées à l’ostéosynthèse.

De plus les résultats fonctionnels sont bons ou excellents dans plus de 75 % des cas.

Lorsqu’une fracture sous-trochantérienne est associée à une atteinte symptomatique de l’articulation de la hanche (arthrose, nécrose, arthrite par exemple), la mise en place d’une prothèse de reconstruction avec remplacement du cotyle permet de traiter ces deux affections simultanément.

4- Traitement par traction :

Tout comme pour les fractures pertrochantériennes, le traitement conservateur des fractures sous-trochantériennes a été quasiment abandonné dans la plupart des pays industrialisés.

L’inconfort pour le patient et la durée d’hospitalisation excessivement longue (en moyenne plus de 3 mois) sont devenus inacceptables.

De plus, pour le patient jeune, ce traitement ne permet pas de restituer l’anatomie dans tous les cas et, pour le patient âgé, une immobilisation aussi longue reste mal tolérée. Toutefois, un traitement conservateur bien mené permet d’obtenir des résultats comparables à ceux de l’ostéosynthèse.

Un traitement conservateur peut donc être envisagé en cas de fracture isolée et à condition que l’ostéosynthèse ne puisse pas être effectuée dans les meilleures conditions.

5- Schéma thérapeutique :

Nous distinguons trois groupes de patients : les « jeunes » en bonne condition physique et mentale (âge physiologique inférieur à 75 ans, espérance de vie supérieure à 5 ou 10 ans, indépendance fonctionnelle), les patients « âgés » en bonne condition physique (âge physiologique supérieur à 75 ans, espérance de vie inférieure à 5 ou 10 ans, dépendance fonctionnelle) et les patients grabataires.

* Patient « jeune » :

Les patients « jeunes » en bonne condition physique et mentale sont souvent capables de marcher sans appui pendant plusieurs semaines, voire plusieurs mois.

Vu leur espérance de vie, le remplacement prothétique doit être évité et une ostéosynthèse s’impose.

Si la qualité osseuse est suffisante pour permettre une fixation rigide et si la fracture est peu comminutive, une ostéosynthèse par lame-plaque à 95° offre les meilleures chances de restaurer l’anatomie et une fonction optimale.

Si en revanche, l’os est ostéoporotique ou si la fracture est trop comminutive pour espérer une réduction anatomique, un clou à ancrage cervicocéphalique offre l’avantage d’une fixation plus stable et diminue le taux de pseudarthrose et de complications mécaniques.

* Patient plus âgé :

Les patients « âgés », même en bonne condition physique, éprouvent souvent beaucoup de difficultés à réintégrer leur domicile si la prise d’appui ne leur est pas permise.

La plupart des méthodes d’ostéosynthèse ne permettent pas un appui immédiat, à part peutêtre dans certains cas le clou à ancrage cervicocéphalique.

Si une réduction et une stabilisation fracturaire optimales ne peuvent être obtenues, le remplacement prothétique de la partie supérieure du fémur est une alternative intéressante.

Vu le risque élevé de luxation de prothèses totales dans cette indication nous préférons utiliser systématiquement une prothèse bipolaire si le cartilage cotyloïdien est de bonne qualité.

* Patient grabataire :

Le but du traitement d’une fracture de hanche chez le patient grabataire est de contrôler la douleur et de faciliter le nursing tout en étant le moins agressif possible.

Dans ce contexte une ostéosynthèse a minima qui permet une mobilisation indolore et une consolidation fracturaire même en position suboptimale est acceptable.

Le clou centromédullaire à ancrage cervicocéphalique semble répondre le mieux à ces impératifs.

Pour certains, l’enclouage selon Ender avec ou sans verrouillage coulissant pourrait être une alternative.

Résultats :

Les fractures de l’extrémité supérieure du fémur ont un taux de mortalité élevé et donnent souvent lieu à une diminution importante des capacités fonctionnelles.

De ce fait, elles diminuent l’indépendance du patient, ce qui engendre une perte de qualité de vie et nécessite fréquemment le placement dans une maison de retraite.

A - SURVIE APRÈS UNE FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ PROXIMALE DU FÉMUR :

Le taux de mortalité dans l’année qui suit une fracture de hanche est estimé entre 10 et 30 %.

La mortalité de ce type de fracture est surtout importante dans les 6 premiers mois.

Une étude américaine a estimé la survie relative pendant les 5 premières années après une fracture de hanche sur os ostéoporotique à 0,82 (IC 95 % : 0,77 à 0,87).

La mortalité d’un patient victime d’une fracture de hanche sur os ostéoporotique est supérieure de 22 % à la mortalité des contrôles du même âge (IC 95 % : 15 à 30 %).

À âge égal, le taux de mortalité d’une fracture de hanche est comparable chez les hommes et les femmes.

En revanche, le nombre absolu de décès suite à une fracture de hanche est plus élevé chez les femmes en raison du plus grand nombre de femmes dans les groupes d’âge avancé.

Plusieurs éléments prédictifs de mortalité ont pu être établis.

Le score American Society of Anaesthesia (ASA) du patient et son état mental jouent chacun un rôle indépendant, et la mortalité augmente exponentiellement avec l’âge.

Une chute de tension peropératoire ou une infection profonde au contact du matériel d’ostéosynthèse ont également une influence néfaste.

En revanche, d’autres éléments, qu’ils soient chirurgicaux ou anesthésiques, ne semblent pas être liés à la mortalité.

Néanmoins, certaines données de laboratoire, comme une anémie à l’admission, une diminution du taux de lymphocytes, une hyperuricémie ou une hypercréatininémie, une hypoalbuminémie ou une déplétion protidique, ainsi qu’un produit phosphocalcique élevé, ont une faible valeur prédictive de la mortalité.

Malheureusement beaucoup de ces éléments ne peuvent pas faire l’objet d’une prévention.

En revanche, le taux de survie à 3 mois varie également de manière significative en fonction de la qualité de la prise en charge du patient.

B - RÉSULTATS FONCTIONNELS :

Les répercussions fonctionnelles d’une fracture de hanche sont importantes.

Un an après l’accident, 20 à 60 % des survivants retrouvent un niveau de mobilité ou d’indépendance comparable à leur niveau initial.

La récupération de la mobilité est meilleure chez les patients jeunes.

Seuls 40 % des patients qui marchaient sans aides avant leur fracture font de même 1 an après, 25 % utilisent une canne, 25 % un déambulateur et 10 % ne marchent plus du tout.

Dans les semaines qui suivent une intervention chirurgicale pour fracture de hanche, les douleurs diminuent progressivement.

Après 1 an, la plupart des patients ne se plaignent que de douleurs occasionnelles.

Bien que les patients présentant une fracture extracapsulaire souffrent plus initialement, après 1 an ils ont en moyenne légèrement moins de douleurs que ceux ayant eu une fracture intracapsulaire.

C - RÉINSERTION SOCIALE :

Après une hospitalisation pour fracture de hanche, 80 % des survivants regagnent leur domicile initial et 20 % doivent être pris en charge à long terme.

Un an après l’accident, près de 55 % des malades ont finalement pu rester dans leur environnement, mais, pour la moitié d’entre eux, au prix d’une plus grande dépendance vis-à-vis d’aides à la marche.

Les patients qui retournent chez eux restent souvent dépendants d’une aide et présentent une invalidité qui oblige à une prise en charge définitive.

Les possibilités de retour au domicile sont meilleures chez les patients jeunes et les patients ayant présenté une fracture intracapsulaire.

D - QUALITÉ DE VIE :

La diminution de la qualité de vie suite à une fracture de hanche peut s’expliquer par des douleurs importantes.

Ensuite, et malgré un traitement correct, la plupart des patients ne retrouvent pas, 1 an après leur fracture, un niveau fonctionnel préfracturaire comparable à celui d’un groupe contrôle.

Un nombre considérable de facteurs favorisent la perte de qualité de vie.

Les facteurs préopératoires sont l’âge, les problèmes médicaux évolutifs à l’admission, la dépendance vis-à-vis de tiers et l’habitat du patient (patients institutionnalisés ou non).

À la sortie de l’hôpital, la capacité de marche et les performances mentales ont une valeur pronostique et sont des paramètres simples à utiliser en pratique courante.

Pendant la rééducation, la réponse à des questions simples, comme la capacité des patients à faire euxmêmes leurs courses ou à sortir tout seuls de chez eux, permet également de prédire la qualité de vie à plus long terme.

Un score prenant en compte quatre critères (le degré d’institutionnalisation au moment de la fracture, la présence de plus de deux antécédents médicaux à l’admission, l’état mental et psychique à la sortie de l’hôpital, et les capacités de marche à la sortie de l’hôpital) permet d’établir un pronostic de qualité de vie après 1 an.

Cas particuliers de fractures de l’extrémité supérieure du fémur :

A - FRACTURES ISOLÉES DU GRAND TROCHANTER :

Les fractures isolées du grand trochanter sont rares.

Elles surviennent soit lors d’une chute avec un impact direct sur la région trochantérienne, soit lors d’une contraction excessive des muscles fessiers.

Souvent la fracture est comminutive et déplacée proximalement et en dedans du fait de l’action des muscles fessiers.

Toutefois le déplacement est généralement modéré car l’action de ces muscles est compensée par le vaste latéral du quadriceps.

Traitement :

Si le déplacement est faible (< 1 cm), le traitement consiste en une mobilisation tenant compte des douleurs et un appui partiel pendant 6 à 8 semaines.

Si le déplacement est important (> 1 cm), que le patient est jeune et que sa qualité osseuse le permet, une ostéosynthèse est effectuée à l’aide de broches, de vis et de cerclages (haubanage).

Toutefois, cette ostéosynthèse est souvent précaire et ne permet pas la prise d’appui immédiate.

Si une pseudarthrose ou une ascension de l’insertion des muscles fessiers persiste, il en résulte une diminution de la force d’abduction et une boiterie.

Dans ce cas, chez le patient jeune, une fixation secondaire doit être envisagée.

B - FRACTURES ISOLÉES DU PETIT TROCHANTER :

Les fractures isolées du petit trochanter résultent souvent d’une contraction excessive du muscle iliopsoas avec la hanche en hyperextension ou en abduction.

Elles sont donc toujours déplacées proximalement et en dedans, ce qui a pour résultat une diminution de la force de flexion en position assise.

Une fracture isolée du petit trochanter survient généralement chez l’adolescent sportif.

Chez l’adulte ces fractures sont rares et si elles apparaissent sans traumatisme évident, une invasion tumorale primaire ou métastatique doit être suspectée.

Traitement :

Si le déplacement est inférieur à 2 cm, la mise en décharge de la hanche à l’aide de béquilles suffit.

En revanche, chez le patient jeune et si le déplacement est supérieur à 2 cm, un vissage du fragment peut être envisagé après une réduction à foyer ouvert par une voie d’abord interne.

Parfois une réduction à foyer fermé est obtenue en amenant la hanche à 90° de flexion et en rotation externe.

Dans ce cas, la mise en place d’un plâtre pelvipédieux pendant 4 à 6 semaines peut être une alternative au traitement chirurgical.

C - FRACTURES ASSOCIÉES DE LA HANCHE ET DE LA DIAPHYSE FÉMORALE :

0,8 à 8,6 % des fractures du fémur présentent une fracture de hanche concomitante.

Il s’agit de fractures sous-capitales (2 %), transcervicales (21 %), basicervicales (39 %), pertrochantériennes (14 %) ou intertrochantériennes (24 %).

Chez le sujet jeune une fracture du col fémoral résulte souvent d’un traumatisme à haute énergie et est rarement isolée.

Dans 20 à 50 % des cas, elle est associée à une fracture homolatérale de la diaphyse fémorale.

Généralement la fracture diaphysaire du fémur attire toute l’attention, ce qui explique que 30 % des fractures de hanche associées sont initialement méconnues.

Il est donc recommandé de les rechercher activement.

1- Options thérapeutiques :

Une fracture intracapsulaire associée à une fracture diaphysaire du fémur représente un double défi.

Une méta-analyse rapporte les résultats des différentes options thérapeutiques.

Ni le traitement conservateur ni l’enclouage d’Ender ne permettent de bien contrôler ces fractures complexes.

L’ostéosynthèse de la fracture de hanche suivie d’une ostéosynthèse par plaque de la diaphyse fémorale pose surtout des problèmes de consolidation de la fracture diaphysaire.

En revanche, l’utilisation d’un clou non verrouillé suivie d’une fixation par vis de la fracture de hanche ne permet pas toujours de bien contrôler la rotation et l’impaction fracturaire de la diaphyse.

De plus, une ostéosynthèse par simple vissage n’est pas optimale pour tous les types de fracture de hanche.

Les meilleurs résultats semblent être obtenus avec un clou à ancrage cervicocéphalique qui contrôle bien les deux fractures ou avec un clou verrouillé classique suivi d’une ostéosynthèse par vissage s’il s’agit d’une fracture du col fémoral.

2- Schéma thérapeutique :

Il est clair que chez le sujet jeune, la fracture du col fémoral est prioritaire.

En effet, il est nettement plus simple de traiter secondairement une éventuelle pseudarthrose ou un cal vicieux de la diaphyse qu’une nécrose de la tête fémorale ou une pseudarthrose du col fémoral.

Il est donc primordial d’obtenir en urgence une réduction anatomique et une fixation stable de la fracture intracapsulaire.

Parfois il est possible de traiter les deux fractures en une fois grâce à un clou centromédullaire antérograde à verrouillage cervicocéphalique (clou gamma long, PFN, reconstruction nail).

Une alternative intéressante est le clou centromédullaire antérograde associé à une ou plusieurs vis canulées introduites de part et d’autre du clou et qui prennent appui sur la corticale latérale, le calcar et l’os sous-chondral de la tête fémorale (technique du miss a nail, unreamed femoral nail [UFN]).

Toutefois, il faut souligner que ces techniques qui traitent les deux fractures en une seule intervention ne peuvent en aucun cas autoriser un compromis quant à la qualité de la réduction ou de la stabilisation de la fracture du col fémoral.

Afin d’éviter ce risque, surtout si la fracture du col fémoral est déplacée, il est parfois préférable de réaliser l’ostéosynthèse des deux fractures séparément.

La fracture du col fémoral est alors traitée de manière optimale par un vissage ou une vis-plaque dynamique.

Ensuite la fracture diaphysaire est stabilisée soit par une plaque vissée ou, mieux encore, par un clou centromédullaire rétrograde verrouillé introduit par l’échancrure intercondylienne du genou.

D - FRACTURES PATHOLOGIQUES :

Vu la présence de contraintes importantes dans la région proximale du fémur, toute lésion entraînant une diminution de la résistance osseuse peut causer une fracture pathologique.

De ce fait, que la lésion soit bénigne ou maligne, il est conseillé d’effectuer un traitement préventif avant qu’une fracture ne survienne.

Le risque de fracture est important si la lésion est étendue, c’est-à-dire : supérieure ou égale à 13 mm au niveau du col fémoral, supérieure ou égale à 30 mm en région trochantérienne ou plus de 50 % de la circonférence de la corticale en région sous-trochantérienne.

1- Fractures pathologiques sur lésion bénigne :

Bien que parfois agressives et récidivantes, les tumeurs osseuses bénignes (tumeur à cellules géantes, dysplasie fibreuse, fibrome non ossifiant, chondrome, chondroblastome...) ou les kystes (kyste essentiel ou anévrismal) sont en règle générale de bon pronostic. De ce fait, et surtout chez le patient jeune, une solution qui préserve le stock osseux est conseillée.

Une ostéosynthèse stable après curetage de la lésion et greffe osseuse semble la meilleure solution.

Le type d’ostéosynthèse varie selon la localisation de la fracture.

S’il s’agit d’une fracture trochantérienne ou sous-trochantérienne, un clou trochantérien offre d’un point de vue mécanique la meilleure stabilité.

En revanche, si des greffons osseux doivent être introduits, l’avantage d’une technique à foyer fermé est perdu et le clou remplit la cavité médullaire, ce qui complique la mise en place des greffons.

Une lame-plaque à 95° ou à 130°, mise en place par un abord latéral, facilite le curetage et l’introduction de greffons osseux. En revanche, l’important bras de levier de ces implants ne permet pas un appui immédiat.

L’ostéosynthèse d’une fracture du col fémoral sur lésions bénignes est souvent illusoire car le stock osseux est limité.

Dans ce cas, le recours au remplacement prothétique, même chez le patient jeune, est inévitable.

Il est donc essentiel de reconnaître ces lésions dès que possible et de les traiter préventivement si elles présentent un risque fracturaire.

2- Fractures pathologiques sur tumeur osseuse maligne :

Une fracture de l’extrémité proximale du fémur sur tumeur osseuse maligne (chondrosarcome, ostéosarcome, fibrosarcome, lymphome...) est généralement de mauvais pronostic.

Le traitement de ces lésions est surtout déterminé par la tumeur et moins par la fracture, ce qui sort du contexte de cet exposé.

Si aucune métastase n’est décelée, une résection large suivie d’une reconstruction prothétique ou d’une désarticulation de hanche peut être envisagée.

Parfois, ce traitement est accompagné d’une radiothérapie et/ou d’une chimiothérapie adjuvante.

Si des lésions métastatiques sont présentes ou s’il s’agit d’un myélome, le pronostic à moyen terme est mauvais et un traitement essentiellement palliatif s’impose.

3- Fractures pathologiques sur lésion métastatique :

Les fractures de l’extrémité proximale du fémur sur lésion métastatique (cancer du poumon, du sein, de la prostate, de la thyroïde, hypernéphrome...) sont fréquentes.

Le but du traitement est essentiellement palliatif.

Il faut contrôler au mieux les douleurs et favoriser le retour au domicile et ce dans le plus bref délai.

Il est donc essentiel de choisir une solution qui permette une rééducation rapide avec mise en charge immédiate.

Si la fracture se situe au col fémoral, une ostéosynthèse stable est souvent illusoire et il faut recourir au remplacement prothétique dans tous les cas.

Si le cartilage du cotyle est intact, une prothèse bipolaire est une possibilité.

Toutefois, si une radiothérapie adjuvante est prévue, il est préférable de recourir à une prothèse totale d’emblée, car la radiothérapie peut entraîner une destruction rapide du cartilage cotyloïdien.

Si la fracture se situe en région per- ou sous-trochantérienne, une ostéosynthèse à l’aide d’un clou trochantérien permet de stabiliser la fracture et de contrôler rapidement les douleurs.

Une alternative est la mise en place d’une vis-plaque ou lame-plaque après curetage et remplissage de la lésion tumorale par du ciment acrylique.

Toutefois cette intervention est lourde, souvent hémorragique et elle ne permet pas toujours la prise d’appui immédiate.

La mise en place d’une prothèse de reconstruction bipolaire ou totale après résection, même partielle, de la lésion métastatique est une autre possibilité.

Ce traitement est également assez lourd mais contrôle bien les douleurs et permet un appui total immédiat.

Quel que soit le traitement choisi, il doit être suivi de radiothérapie ou de chimiothérapie en fonction de la tumeur primitive car il n’arrête pas la progression tumorale.

E - FRACTURES DE STRESS DU COL FÉMORAL :

Une fracture de stress représente une défaillance mécanique de l’os suite à des contraintes répétées dépassant la résistance osseuse.

Cette affection apparaît lorsque la résistance osseuse diminue (fracture d’insuffisance) et/ou lorsque les contraintes répétées dépassent le seuil de tolérance de l’os (fracture de fatigue).

Contrairement aux fractures classiques, ces fractures apparaissent de manière insidieuse.

1- Incidence :

Chez le patient jeune, les fractures de stress sont le résultat d’une activité physique accrue (fracture de fatigue).

Aux États-Unis, 0,2 à 4 % des hommes et 1 à 13 % des femmes en souffrent lors d’entraînements militaires intensifs.

En Israël, ce taux varie de 30 à 50 %.

Dans une population de joggeurs amateurs, l’incidence varie de 4,5 à 37 %.

Généralement, il s’agit de fractures de stress du tibia.

Au fémur, ces fractures ne représentent que 14 % du nombre total et elles se manifestent surtout chez des joggeurs plus âgés.

Chez le patient âgé, une fracture de hanche spontanée mais non pathologique (2,9 % des fractures de hanche) peut être considérée comme une fracture d’insuffisance.

Toutefois il est souvent difficile de faire la distinction entre un traumatisme mineur ou une chute entraînant une fracture, et une fracture spontanée suivie d’une chute.

2- Diagnostic :

Généralement une fracture de stress du col fémoral cause des douleurs dans le pli inguinal lors de la palpation ou de la mise en charge.

Toutefois, les douleurs sont parfois ressenties uniquement à la partie distale de la cuisse ou dans le genou.

Si la fracture est non déplacée, les signes radiologiques sont souvent discrets et une radiographie de face et de profil centrée sur la hanche est peu sensible.

Parfois il s’agit d’une ligne fracturaire visible au bord supérieur du col fémoral (fracture en zone de tension) ou à sa base (fracture en compression).

Parfois, seul un processus de guérison est visible sous forme d’une densification osseuse ou d’un discret épaississement de la corticale du col fémoral.

Dans ce cas, un CT scanner permet de différencier ce cal osseux d’un ostéome ostéoïde, d’un processus tumoral, d’une ostéomyélite ou encore d’une dysplasie ou d’un infarctus osseux.

Bien que très aspécifique, la scintigraphie osseuse est très sensible et permet un examen du corps entier, ce qui facilite le diagnostic précoce de lésions encore asymptomatiques chez le patient à risque.

En phase aiguë, aussi bien les images précoces (hypervascularisation et réaction inflammatoire) que les images tardives (hyperactivité osseuse) sont positives.

Lors du processus de guérison, une accumulation du marqueur isotopique est uniquement visible sur les images tardives (remodelage osseux).

La résonance magnétique nucléaire est au moins aussi sensible mais plus spécifique que la scintigraphie osseuse.

Elle permet de visualiser la ligne fracturaire qui se prolonge dans la corticale du col fémoral et qui est entourée d’une zone d’oedème endomédullaire.

3- Classification :

En 1965, Devas classait les fractures de stress du col fémoral selon leur morphologie en deux groupes : fractures en compression (tassement dans une zone de compression du col fémoral) et fractures transverses (fracture perpendiculaire aux lignes de force du col fémoral).

Cette classification a été reprise et affinée par Fullerton et Snowdy :

– fracture en zone de compression : ligne fracturaire ou, plus fréquemment, cal endostal et/ou périostal au niveau de la base du col fémoral dans une zone de compression ;

– fracture en zone de tension : ligne fracturaire ou cal endostal et/ou périostal au niveau du bord supérieur du col fémoral dans une zone de distraction ;

– fracture déplacée : fracture du col fémoral avec déplacement secondaire.

4- Traitement :

Les fractures en zone de compression sont généralement stables et ont peu de tendance au déplacement secondaire.

Elles peuvent être traitées avec du repos et la mise en décharge jusqu’à disparition des plaintes et normalisation de la radiographie. Un suivi radiologique régulier s’impose.

Si des radiographies consécutives montrent un déplacement secondaire (rare) ou un élargissement de la ligne fracturaire, une ostéosynthèse doit être réalisée.

Les fractures en zone de tension sont moins stables.

Pour certains elles peuvent être traitées conservativement pour autant qu’il s’agisse d’un diagnostic essentiellement isotopique et que le trait de fracture ne soit pas visible ou strictement non déplacé sur un cliché conventionnel.

Pour d’autres, et c’est également notre avis, elles doivent toutes bénéficier d’une ostéosynthèse préventive car il s’agit d’une intervention mineure qui peut éviter un déplacement secondaire aux conséquences souvent catastrophiques.

Lors de cette ostéosynthèse, le col fémoral peut être avivé afin de favoriser la guérison fracturaire.

Les fractures de stress déplacées, comme toute autre fracture intracapsulaire instable, nécessitent un traitement chirurgical.

S’il s’agit de patients jeunes, une réduction anatomique suivie d’une ostéosynthèse en urgence s’impose.

S’il s’agit de patients plus âgés, le remplacement prothétique peut être envisagé afin d’éviter les complications liées à l’ostéosynthèse.

5- Complications :

Les complications les plus fréquentes sont liées au déplacement secondaire ou au diagnostic tardif.

Il s’agit de nécrose de la tête fémorale, de refracture, de retard de consolidation ou de pseudarthrose.

En combinant trois séries (38 cas), le taux de complication en cas de fracture déplacée ou diagnostiquée tardivement est de 21 % de nécroses et de 10,5 % de pseudarthroses ou retards de consolidation.

Chez le sujet jeune tout doit être tenté pour éviter le remplacement prothétique.

En cas de pseudarthrose, une ostéosynthèse associée à une greffe osseuse peut donner de bons résultats.

Chez le sujet plus âgé, la mise en place d’une prothèse de hanche biarticulée ou totale est préférable.

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