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Appareil locomoteur
Fractures, entorses et luxations de la main et des doigts (Suite)
Cours de l'appareil locomoteur
 


 

Traumatismes ostéoarticulaires de la main et des doigts :

Cliniquement, ces traumatismes ostéoarticulaires ne présentent pas de spécificité par rapport aux fractures de la main ou des doigts, en dehors de la luxation, où la déformation est caractéristique, à condition qu’elle soit vue assez tôt.

Ces traumatismes se présentent le plus souvent sous l’aspect d’une articulation ou d’une main douloureuse tuméfiée et impotente.

 

 

 

 

 

 

 

Le bilan radiographique est absolument indispensable, pour essayer de faire la part entre des lésions aux aspects très divers ; deux signes sont systématiquement recherchés : la congruence articulaire, présente ou absente aux clichés statiques ou dynamiques, un arrachement osseux car bien des lésions articulaires ou juxtaarticulaires correspondent à l’avulsion d’un ligament par arrachement de son insertion ou à l’avulsion d’une insertion tendineuse.

Ces traumatismes sont potentiellement graves pour la fonction de la chaîne digitale entière, en raison des risques spécifiques évolutifs vers la raideur ou au contraire l’instabilité, et aussi l’arthrose.

A - TRAUMATISMES DES CARPOMÉTACARPIENNES :

1- Doigts longs :

Les luxations CM, peu fréquentes, font habituellement suite à un traumatisme extrêmement violent (en particulier accident de moto).

Le patient se présente avec une « grosse main douloureuse » masquant souvent le déplacement.

Le diagnostic, encore trop méconnu en urgence, repose non pas sur le cliché de face, difficilement interprétable, mais sur le cliché de profil strict du poignet, parfois difficile à obtenir dans le cadre de l’urgence.

Des clichés de trois quarts aident au dépistage des lésions osseuses associées.

Lorsque l’interprétation s’avère particulièrement ardue ou dans le cadre d’un bilan préopératoire, un scanner est indiqué.

Leur déplacement est presque toujours dorsal.

Ces lésions peuvent atteindre chaque articulation CM isolément, avec une mention particulière pour celle du 5e rayon, voire deux rayons ou trois, ou bien encore les quatre.

La luxation est rarement isolée ; elle s’associe volontiers à une fracture parcellaire d’une base métacarpienne, ou à une avulsion d’un os du carpe sus-jacent.

Une fracture-luxation fréquente est celle de la base du 5e métacarpien, réalisant une lésion comparable à la fracture de Bennett au pouce, la traction de l’extenseur ulnaire du carpe pérennisant le déplacement du fragment proximal.

Les formes avec déplacement palmaire sont bien plus rares et font suite à un traumatisme violent sur le dos de la main ; le risque ici est de ne pas reconnaître une éventuelle complication vasculaire (arcade palmaire profonde) ou nerveuse (branche motrice du nerf ulnaire).

Le diagnostic fait, la réduction et la stabilisation s’imposent rapidement en raison du risque d’irréductibilité.

La réduction orthopédique est habituellement obtenue initialement.

À un stade tardif, seule la réduction à foyer ouvert est possible.

La contention nécessite, vu l’instabilité habituelle de la réduction, un brochage provisoire : soit carpométacarpien de l’articulation luxée en position de réduction, en cas d’atteinte d’une articulation, voire de luxation combinée, soit parfois associé à un brochage intermétacarpien.

En cas de fracture-luxation, une ostéosynthèse par broche ou la fixation d’un fragment osseux peut s’avérer nécessaire.

2- Pouce :

* Luxation trapézométacarpienne :

Elle est la plus fréquente des luxations CM, même si elle demeure rare.

Le plus souvent elle est dorsoradiale, mais il existe des formes palmaires.

Elle est souvent reconnue secondairement ou au stade de séquelles, surtout si la réduction n’a pas été parfaite ou s’il persistait une instabilité.

Pourtant, le diagnostic est facile : à la suite d’un traumatisme, direct ou non, le pouce est « raccourci » et douloureux, avec une déformation en « dos de fourchette » de la base de la colonne du pouce.

L’examen retrouve la voussure externe du 1er métacarpien luxé avec une « touche de piano » évidente.

Mais l’oedème peut très vite masquer ces déformations.

On peut néanmoins rechercher et trouver une sensation de piston lors des mouvements de traction-compression de la colonne du pouce.

Le bilan radiographique met en évidence la luxation et montre parfois un petit arrachement osseux de la base du 1er métacarpien, véritable équivalent de « fracture de Bennett ».

Kapandji a décrit les clichés spécifiques pour étudier l’articulation trapézométacarpienne : face, profil, et, dans la recherche surtout d’une instabilité, des clichés dynamiques (profil en flexion et en extension, face en rétroposition, antépulsion et opposition).

Le traitement des luxations pures associe réduction par traction et pression dans l’axe du pouce, puis stabilisation par broches suivies par une immobilisation dans un gantelet plâtré pour 6 semaines.

Lorsque la réduction est impossible ou incomplète à foyer fermé, ou de manière systématique pour d’autres, un abord chirurgical est proposé dans le double but de faire le bilan lésionnel et d’effectuer une stabilisation ligamentaire.

Une ligamentoplastie associée dans ces lésions récentes ne semble pas améliorer les résultats du traitement.

* Fracture-luxation :

La plus caractéristique fut décrite par Bennett.

Il rapporta le premier une fracture-luxation trapézométacarpienne associant un fragment interne de taille variable restant solidaire du trapèze par le ligament oblique postéro-interne (ou dorsal-oblique), le 1er métacarpien se luxant en haut et en dehors sous l’action du long abducteur du pouce, et attiré en adduction sous l’action des thénariens internes, dans le sens d’une fermeture de la 1ère commissure.

Le fragment peut en effet être très petit, quasiment extra-articulaire, correspondant à l’insertion du ligament dorsal, ou plus important, articulaire, emportant un secteur assez important de la surface articulaire.

Ces fractures surviennent suite à un traumatisme indirect par chute sur le pouce en extension ou en abduction, soit selon un mécanisme direct sur la trapézométacarpienne.

L’examen retrouve la douleur, l’impotence, la fermeture de la 1ère commissure, la mobilité en touche de piano du 1er métacarpien, une saillie dorsolatérale de la base du pouce, vite masquée par l’oedème.

Le bilan radiographique de face et de profil de la colonne du pouce affirme le diagnostic, évalue la taille du fragment postéro-interne, le degré de luxation dorsale et radiale.

La méconnaissance de ces fractures conduit à la fixation des lésions et des déformations avec une rétraction commissurale ; l’arthrose est aussi un risque évolutif, rapidement invalidante chez un patient jeune et/ou travailleur manuel. Pour minimiser le risque de séquelles, réduction anatomique et stabilisation chirurgicale sont le traitement de choix.

La réduction, possible par manoeuvre externe, est obtenue en exerçant une traction manuelle dans l’axe du pouce et en abduction du 1er métacarpien alors que de la même main, l’opérateur exerce une pression directe sur la base du 1er métacarpien afin de réduire la subluxation.

La stabilisation par immobilisation plâtrée étant impossible à obtenir, une stabilisation chirurgicale s’impose, dont les modalités sont variées : la traction continue de Thoren est abandonnée, le brochage percutané transarticulaire transfixiant l’articulation trapézométacarpienne selon Wagner ou Wiggins a peu d’indications ; deux méthodes sont essentiellement utilisées : l’embrochage extrafocal par deux broches entre le 1er et le 2e métacarpiens selon Iselin, dans les fractures de Bennett à petit fragment ; le vissage en rappel dans les fractures à gros fragment.

* Autres fractures articulaires du pouce :

Elles peuvent être classées en : partielles sans luxation ; totales à trait unique, oblique ou en Y (Rolando) ; mixtes, intra- et extraarticulaires ; enfin comminutives avec une composante d’enfoncement fréquente.

La fracture de Rolando est une fracture beaucoup plus rare que celle de Bennett ; schématiquement, un trait sépare la diaphyse de l’épiphyse, celle-ci étant refendue en deux fragments articulaires, l’un dorsal, l’autre palmaire.

Il est fréquent qu’un enfoncement central soit associé, fondamental à rechercher notamment au bloc opératoire, avec des clichés sous traction.

Le traitement de ces fractures est difficile, l’ostéosynthèse devant aboutir à la reconstitution de l’épiphyse et de la fracture épiphysodiaphysaire.

L’abord direct avec synthèse par plaque, plus séduisant car anatomique, se heurte aux difficultés de montage en cas de comminution ; il est donc en pratique en concurrence avec le brochage intermétacarpien à la manière d’Iselin, technique à foyer fermé plus facile à réaliser dans ce cadre.

Tous ces traumatismes articulaires exposent, en l’absence de traitement adapté, à un défaut d’ouverture de la première commissure mais surtout à une arthrose post-traumatique, complications ayant une incidence péjorative sur la fonction de la colonne du pouce entière et en particulier l’opposition.

3- Pouce et doigts longs :

Des luxations des 5 CM ont déjà été rapportées, mais elles restent exceptionnelles et obéissent aux mêmes impératifs thérapeutiques.

B - TRAUMATISMES DES MÉTACARPOPHALANGIENNES DES DOIGTS LONGS :

1- Fractures de la tête métacarpienne :

Particulièrement rares, ces fractures, volontiers ouvertes, touchent avec prédilection les 2e et 5e rayons.

Elles font surtout suite à un traumatisme direct, dont la gravité est variable.

Le bilan radiologique, pas toujours aisé à interpréter, fait le diagnostic d’une des nombreuses formes reconnues : fractures du col étendues à la tête, fractures par avulsion ligamentaire, fractures de la tête à trait frontal, sagittal ou horizontal, fractures ostéochondrales, fractures épiphysaires ou enfin comminutives.

On peut s’aider des clichés spécifiques de Brewerton, incidence pratiquée doigts à plat sur plaque avec les métacarpiens fléchis à 65° et un rayon oblique de 15° du côté ulnaire, voire d’un scanner.

Leur traitement peut être orthopédique, seulement en l’absence de déplacement, mais le traitement chirurgical est préféré dès que la fracture risque de se déplacer, ou en cas de fracture ouverte, tout en sachant que l’on se heurte à des difficultés d’ostéosynthèse.

2- Fractures articulaires de la base de P1 :

Plus fréquentes que les précédentes, elles sont de plusieurs types :

– les fractures-avulsions associées à un fragment latéropalmaire peuvent être évoquées devant une « grosse MP douloureuse », une laxité, si elle est recherchée, et surtout le bilan radiographique.

Elles justifient un traitement chirurgical lorsque le fragment osseux est de gros volume et déplacé.

Le non-déplacement peut relever d’un traitement par attelle, difficile à réaliser et à surveiller, avec au moindre doute de déplacement, une décision de traitement chirurgical.

L’abord est difficile en raison de la présence de l’extenseur, la synthèse faisant appel selon la taille du fragment au brochage, au vissage, à la fixation par barb-wire ou mieux par ancres.

En cas de comminution du fragment, se discute le traitement fonctionnel par mobilisation ;

– les fractures marginales antérieures détachent un fragment par un trait proche de l’horizontale, de petite taille ou volumineux, avec le risque dans ce dernier cas d’une luxation postérieure de la phalange proximale.

Le traitement chirurgical est indispensable par vissage ;

– les fractures obliques diaphysaires étendues à l’articulation, instables, relèvent d’un vissage ou d’un brochage transverse multiple ;

– les fractures en T, séparant l’épiphyse en deux, nécessitent une réduction anatomique par brochage ou vissage à ciel ouvert ;

– enfin les fractures par compression, beaucoup plus rares, sont difficiles à traiter, car elles ont une composante d’enfoncement et/ou de comminution.

Restaurer la hauteur de la phalange ainsi que la congruence articulaire par une ostéosynthèse stable, parfois associée à une greffe osseuse, est le traitement idéal.

Dans les grandes destructions articulaires, peut se discuter le traitement par mobilisation précoce, dans le but d’assurer un remodelage au prix d’une fonction au mieux acceptable.

3- Entorses graves :

Provoquées par un mécanisme de torsion et un mouvement latéral forcé sur un doigt fléchi, qui met en tension le ligament collatéral, la lésion ligamentaire est liée, soit à une avulsion de l’insertion du ligament collatéral principal à son insertion, soit à une rupture de ce ligament, associée ou non à une atteinte du ligament accessoire.

Elles intéressent presque exclusivement le ligament collatéral radial, car c’est le plus sollicité en pratique.

La plaque palmaire, détendue lors du traumatisme, peut être respectée, l’articulation est alors stable dans le plan sagittal.

Cliniquement, la MP est tuméfiée et douloureuse.

Le diagnostic est fait en testant la MP concernée, fléchie, ce qui permet d’objectiver deux signes spécifiques témoins de la rupture ligamentaire : la laxité latérale vers le côté ulnaire, dans le plan frontal, et la laxité rotatoire, dans le plan axial ; dans des conditions physiologiques, il existe en effet une laxité rotatoire équilibrée entre la supination et la pronation ; en cas d’atteinte d’un ligament collatéral radial, cette laxité augmente d’environ 100 % en pronation et de 50 % en supination.

En cas de doute diagnostique, un testing sous anesthésie peut être justifié.

Mais le diagnostic est souvent fait secondairement devant une instabilité douloureuse, par méconnaissance du diagnostic initial.

Le bilan radiographique peut révéler une avulsion osseuse, une fracture-tassement de la base de P1 ou une fracture ostéochondrale de la tête métacarpienne.

En cas de doute, une échographie, une arthrographie couplée à des coupes scanner, voire une IRM, peuvent se discuter.

Reconnues tôt, ces lésions peuvent être immobilisées à 60° de flexion pendant 4 semaines ou par une simple syndactylisation.

Cependant, le traitement chirurgical par suture directe ou réinsertion sur ancre donne de meilleurs résultats.

Une ligamentoplastie ne paraît justifiée que devant des lésions anciennes avec instabilité résiduelle invalidante.

4- Luxations métacarpophalangiennes :

Rares, elles sont pratiquement toujours dorsales, exposant spécialement l’index et l’auriculaire. Résultant d’un traumatisme en hyperextension, elles se caractérisent par une rupture de la plaque palmaire, classiquement à son insertion proximale, la plus fragile.

Plusieurs degrés existent, entre la subluxation, le doigt étant en hyperextension de la MP et en flexion de l’IPP (la rupture de la plaque palmaire expliquant l’instabilité sagittale au testing), et la luxation complète, avec interposition de la plaque palmaire avulsée.

Une déformation en baïonnette est liée à la luxation de P1 à la face dorsale du métacarpien.

La tête métacarpienne fait alors issue entre les fléchisseurs d’un côté et le lombrical de l’autre.

Les ligaments collatéraux peuvent être respectés ou rompus, notamment ceux situés du côté opposé à la déviation digitale. Selon l’intensité du traumatisme, la luxation peut être ouverte, avec lésion des parties molles comme par exemple une atteinte des paquets collatéraux.

Le bilan radiographique fait le diagnostic : perte de la congruence articulaire surtout sur le profil ; recherche d’une fracture ostéochondrale de la tête du métacarpien ; existence, quand il est présent au sein de la plaque palmaire, d’un sésamoïde interposé entre la phalange proximale et le métacarpien.

Une tentative prudente de réduction orthopédique est indiquée dans tous les cas de subluxation, obtenue par une pression progressive sur la base de la phalange proximale dans le sens de la flexion ; il faut avoir à l’esprit que le passage d’une subluxation en luxation peut être secondaire à une manoeuvre de réduction inappropriée d’exagération de l’hyperextension qui, en fait, facilite l’incarcération.

Ensuite, le testing de la MP est important, à la recherche d’une lésion associée d’un ligament collatéral.

En son absence, pour permettre à la plaque palmaire de cicatriser, on réalise une immobilisation de la MP à 60° de flexion pendant 3 semaines, voire une mobilisation protégée par syndactylisation avec une « MP-stop » à 60°, qui sont suivies de rééducation.

Mais dans le cadre d’une luxation complète, la situation est plus difficile, car lors du déplacement dorsal de la phalange proximale, la plaque palmaire s’interpose entre celle-ci et la face dorsale du métacarpien ; dans le même temps, la tête métacarpienne s’incarcère entre le tendon fléchisseur et le muscle lombrical et soulève ou refoule les pédicules digitaux, interposition et incarcération rendant irréductible la luxation ; la MP se présente au plan clinique et radiographique avec une déformation en baïonnette, irréductible, entre phalange et métacarpien.

Le traitement est alors chirurgical, mais la voie d’abord controversée, certains préconisant la voie antérieure, d’autres les voies dorsales, suivi par une contention de même type.

Il faut enfin connaître la possibilité d’exceptionnelles luxations dorsales avec lésion de la plaque palmaire avulsée de la phalange proximale, n’entraînant pas d’incarcération de cette structure.

De rares luxations multiples MP dorsales ont été rapportées dans la littérature, de même que de nombreuses associations de luxations étagées, sur la même chaîne digitale : IP et MP, CM et MP.

C - TRAUMATISMES DE L’INTERPHALANGIENNE PROXIMALE :

Particulièrement exposées aux traumatismes, les lésions de l’IPP représentent un des motifs de consultation les plus fréquents, qu’il s’agisse de traumatismes fermés, notamment au cours d’activités sportives, ou de lésions ouvertes.

Il s’agit le plus souvent d’un mécanisme en hyperextension.

Le patient se présente avec une « grosse IPP douloureuse ».

L’interrogatoire recherche le mécanisme, la notion d’une luxation spontanément réduite.

L’inspection analyse, si la douleur le permet, les possibilités de mobilisation active du doigt et la dynamique de ce mouvement.

Une mobilité complète sans aucun déplacement témoigne d’une lésion stable avec des structures capsuloligamentaires suffisantes pour assurer une reprise précoce de la mobilité ; une angulation, une mobilité anormale ou une subluxation récidivante traduisent l’existence d’une lésion ligamentaire majeure.

L’examen clinique s’évertue ensuite à rechercher une laxité.

Un stress latéral est appliqué sur l’articulation en extension complète et en légère flexion, pour tester chaque ligament collatéral, et dans le plan antéropostérieur pour tester la plaque palmaire.

La douleur peut empêcher ce testing et l’anesthésie locale peut être nécessaire, voire un bloc au poignet.

La stabilité passive est étudiée par un examen comparatif. Le bilan radiographique complète cette étude.

Il faut obtenir des clichés de face et de profil strict, qui permettent d’analyser la congruence articulaire, l’existence d’une subluxation, d’une fracture.

L’erreur la plus fréquente est de se contenter de mauvais clichés de profil, qui sont en fait des trois-quarts, et de laisser ainsi passer certaines lésions (fractures de la base de P2, subluxation de P2…).

Cette situation est malheureusement rencontrée couramment dans la pratique.

Ainsi, peuvent être définis trois degrés de lésions IPP, de gravité croissante : articulation stable sans laxité (entorse « bénigne ») (grade I), articulation laxe sans instabilité (grade II), articulation laxe et instable (grade III).

1- Lésions des ligaments collatéraux :

Liées à un traumatisme latéral, ces lésions vont de gravité croissante, de la simple « entorse » à la luxation latérale, siégeant plus volontiers sur le versant radial de l’IPP.

* Entorse simple :

Les ligaments sont en continuité, seules quelques fibres sont lésées, l’articulation est stable quand on la teste passivement.

Le bilan radiographique est normal.

Elles sont rares et doivent faire toujours rechercher une autre lésion associée ; elles ne nécessitent pas d’immobilisation, tout au plus une syndactylisation de 8 à 10 jours à un doigt voisin.

* Lésion complète du ligament collatéral :

Dans ce cas, il existe une rupture d’un ligament, parfois étendue en avant vers la plaque palmaire, avec une laxité latérale au testing passif, mais l’articulation reste stable au cours de la mobilisation active.

Le traitement consiste habituellement en une immobilisation de 15 jours maximum par attelle dorsale courte ne prenant que l’IPP, dans une position proche de l’extension, suivie d’une mobilisation en syndactylie avec le doigt voisin.

Le patient doit être prévenu de la durée très importante des manifestations locales (6 mois à plus de 1 an) sous forme d’une augmentation de volume de l’IPP, de manifestations douloureuses et d’une mobilité longtemps limitée avec parfois une perte de l’extension complète.

Certains cas relèvent du traitement chirurgical, quand la lésion s’accompagne d’une incarcération du moignon ligamentaire dans l’interligne articulaire qui se traduit radiographiquement par une subluxation latérale résiduelle.

* Luxation latérale de l’IPP :

Pour produire la luxation, un ligament (collatéral radial le plus souvent) et les structures adjacentes (plaque palmaire + +, voire capsule dorsale et extenseur) sont lésés.

La phalange pivote alors autour du ligament collatéral intact.

Si le patient arrive réduit, le testing recherche une subluxation, voire une luxation au testing passif ou lors de la mobilisation active.

Ces lésions graves peuvent s’accompagner de lésions ostéochondrales de la tête de P1, le ligament collatéral peut être avulsé avec un fragment osseux, ou incarcéré.

Après réduction, si l’IPP reste stable et congruente lors de la mobilisation active après anesthésie du doigt, un traitement orthopédique peut être utilisé, associant immobilisation sur attelle dorsale courte 3 semaines au maximum en flexion de 20 à 30°, suivie de mobilisation en syndactylie pendant encore 3 semaines ; la reproduction du déplacement latéral lors des mouvements actifs associée à une grande laxité (supérieure à 20°) implique une suture ligamentaire chirurgicale, en sachant que la réparation du ligament collatéral suffit en général.

2- Lésions de la plaque palmaire :

Ce sont des lésions extrêmement fréquentes, par mécanisme d’hyperextension.

La principale structure s’opposant à l’extension étant la plaque palmaire, elle est lésée avec une avulsion simple de son insertion distale, ou en emportant un fragment osseux de taille variable.

Dans le type I, les insertions principales, latérales sont respectées. Le patient se présente avec une IPP douloureuse.

Le bilan radiographique est négatif ou montre un petit fragment osseux à la base de P2.

Le testing est négatif, même en présence de ce fragment osseux.

Le traitement de ces lésions, très fréquentes, relève de l’immobilisation 10 jours en extension sur attelle ou plutôt d’une simple syndactylisation pendant la même durée, suivie de rééducation, car ces lésions « bénignes » sont volontiers enraidissantes, surtout quand elles sont immobilisées trop longtemps (flessum permanent par rétraction cicatricielle antérieure).

Lorsque le mécanisme d’hyperextension se poursuit, il s’y ajoute une rupture des insertions latérales de la plaque palmaire, la lésion se propageant entre faisceau principal et faisceau accessoire du ligament collatéral (type II) ; ainsi, l’articulation peut se mettre en subluxation, voire en luxation dorsale de la 2e phalange, sans que les ligaments collatéraux principaux soient lésés.

Il existe de rares formes ouvertes, témoignant d’une brutale force d’hyperextension.

En l’absence d’avulsion osseuse, le testing après réduction, qui s’avère facile, est primordial.

Si l’articulation est stable dans le plan sagittal, une courte immobilisation ou une syndactylie comme précédemment suffit.

En revanche, en cas d’instabilité, une réinsertion chirurgicale de la plaque palmaire est nécessaire, car en l’absence de reconnaissance et de traitement, certaines de ces formes peuvent évoluer vers une instabilité chronique, voire une subluxation dorsale ou une déformation authentique en « col de cygne ».

Le traumatisme en hyperextension peut aussi provoquer une avulsion osseuse, laissant plus ou moins intact le ligament collatéral principal (type III) ; la lésion est plus facilement reconnue par le bilan radiographique.

Le traitement consiste, soit en une immobilisation en légère flexion par attelle dorsale 3 semaines, soit en une mobilisation immédiate en syndactylie avec une attelle limitant l’extension complète.

Parfois, le fragment osseux est volumineux, emportant l’insertion du ligament collatéral principal (type IV) ; la réduction est alors instable dans le plan frontal et sagittal et le traitement doit être chirurgical.

Si l’avulsion de la plaque palmaire est presque toujours distale, il ne faut pas méconnaître l’existence d’avulsions proximales de la plaque palmaire, qui, à l’instar de ce qui se passe à la MP, peuvent entraîner l’irréductibilité d’une luxation dorsale, et tardivement une raideur en flexion, voire une pseudoboutonnière.

Celles-ci touchent surtout les 4 et 5e rayons avec des adhérences proximales qui peuvent intéresser le ligament rétinaculaire oblique, provoquant un flessum IPP d’environ 45° et une hyperextension modérée mais non fixée de l’IPD, contrairement aux vraies boutonnières.

Le bilan radiographique montre parfois des calcifications palmaires.

Le traitement de cette pseudoboutonnière est difficile, d’où l’importance de la prévention qui consiste à immobiliser une IPP dans une position proche de l’extension.

3- Fractures de la tête de P1 :

Beaucoup moins fréquentes que celles de la base de P2, elles peuvent provoquer une déformation en clinodactylie.

On peut les classer en : fractures unicondyliennes à forme rectangulaire (type I), à forme oblique séparant un petit fragment (type IIa) ou un grand fragment (type IIb), enfin les fractures bicondyliennes (type III).

Cette classification ne tient compte que de la forme du trait dans le plan frontal.

Weiss prend en considération les autres plans et propose une classification en quatre types : type I, trait oblique palmaire détachant un condyle ; type II, trait longitudinal sagittal détachant un condyle ; type III, trait frontal et dorsal ; type IV, trait frontal et palmaire.

De manière générale, le risque de déplacement secondaire de ces fractures articulaires rend incompatible le traitement conservateur par attelle courte ou mobilisation rapide en syndactylie, même si nous sommes tentés de proposer ce type de traitement par exemple dans les fractures unicondyliennes non déplacées.

Le traitement de choix reste donc l’ostéosynthèse par broches fines ou minivis pour reconstituer le profil articulaire, après réduction anatomique à ciel ouvert.

La non-reconnaissance de ces fractures, ou un déplacement secondaire non diagnostiqué risque de faire apparaître une déviation dans le plan frontal, avec aussi un possible trouble rotationnel.

Certaines fractures bicondyliennes, en raison de la comminution ou de la taille des fragments, peuvent rendre l’ostéosynthèse hasardeuse et faire opter pour, plus qu’une mobilisation précoce, une arthrodèse ou une arthroplastie devant une raideur douloureuse.

Quel que soit leur type, elles ont en commun leur potentielle gravité fonctionnelle car, non reconnues, elles laissent persister une déviation dans le plan frontal et surtout une incongruence articulaire avec le risque de raideur et d’arthrose.

4- Fractures de la base de P2 :

Rares en l’absence de lésions ligamentaires associées, la plupart sont liées à une avulsion osseuse de la plaque palmaire ou d’un ligament collatéral.

Elles peuvent même aboutir à une fractureluxation. Différents types de fracture peuvent se rencontrer :

– les fractures des angles latéraux correspondent à des arrachements ligamentaires et constituent l’équivalent d’une entorse latérale.

Deux formes voisines sont les fractures avec fragment antérolatéral selon un mécanisme de compression, et les fractures avec fragment antérolatéral selon un mécanisme d’avulsion ;

– les fractures marginales postérieures correspondent à un arrachement osseux de la bandelette médiane de l’appareil extenseur, ce qui équivaut pratiquement à sa rupture ; elles peuvent s’accompagner d’une subluxation palmaire de la base phalangienne, en particulier si le fragment osseux est important.

Le dépistage d’une telle subluxation nécessite impérativement un cliché de profil strict sous peine de passer à côté du diagnostic.

La réinsertion chirurgicale de la bandelette médiane est nécessaire, pour maintenir la correction du déplacement. Le risque d’une telle lésion négligée est de voir le doigt évoluer vers une déformation en « boutonnière », voire d’entraîner une raideur douloureuse en cas de subluxation négligée ;

– les fractures marginales antérieures emportent un fragment de la base de P2 de taille variable.

Un minime arrachement est l’équivalent d’une entorse grave par hyperextension ; elle se traite de la même manière.

En revanche, lorsque le fragment emporte une partie du rebord antérieur de la surface articulaire, la fracture s’associe volontiers à une subluxation dorsale de l’IPP visible sur les clichés de profil strict qu’il faut impérativement obtenir.

Sa non-reconnaissance risque d’aboutir à un diagnostic retardé, devant un enraidissement douloureux de l’IPP, mais aussi de l’IPD.

Le fragment marginal, s’il est de gros volume, peut être fixé par broche ou minivis ; s’il est comminutif, il peut être excisé et l’on procède alors à un avancement de la plaque palmaire réinsérée sur le site du fragment détaché.

Lorsque le fragment est de plus petite taille, il est possible d’utiliser la technique d’arthrorise par broche console dorsale.

Le traitement orthopédique peut être aussi employé lorsqu’il existe une stabilité suffisante en flexion, mais il requiert une surveillance très étroite hebdomadaire, devant le risque de reluxation mais aussi de raideur : une attelle dorsale limite l’extension tout en permettant une flexion active dans le secteur de stabilité, puis l’extension est progressivement libérée par modification de l’attelle.

L’extension complète est retardée au-delà de la 6e semaine ;

– les fractures comminutives ou pilon-fractures, souvent par impaction, relèvent surtout de traitements sans abord direct, et dont les modalités, très nombreuses dans la littérature, témoignent de la difficulté non résolue encore à traiter de telles fractures.

Ces procédés visent à « remodeler » la surface articulaire, en utilisant des techniques de distraction statique, mais surtout dynamique, par l’intermédiaire de dispositifs externes.

5- Fractures-luxations de l’IPP :

Les fractures articulaires antérieures de la base de P2 avec luxation dorsale sont les plus fréquentes. De nouveau, il faut souligner le caractère indispensable du cliché de profil strict pour diagnostiquer ces lésions.

Les luxations palmaires de l’IPP sont rares et résultent d’un traumatisme latéral avec torsion associée.

Il existe toujours dans ce type de traumatisme une lésion de la plaque palmaire et d’un ligament collatéral principal.

Elles peuvent aussi être responsables d’une rupture de la bandelette médiane de l’extenseur, avec parfois une avulsion osseuse dorsale de la base de P2, ou d’une fracture dorsale associée.

Parfois, la bandelette médiane est intacte, la tête de P1 s’incarcère alors dans l’appareil extenseur entre la bandelette médiane et une bandelette latérale, rendant la luxation souvent irréductible.

La méconnaissance de cette lésion est d’exposer le doigt à une subluxation palmaire ou une déformation en « boutonnière ».

Le traitement comprend la réduction de la luxation associée au testing actif et passif.

L’existence d’une lésion de l’extenseur, se traduisant par un déficit d’extension active de 30°, nécessite, soit un brochage transarticulaire, soit une attelle en extension de l’IPP pour 4 semaines, laissant libre l’IPD qui doit être mobilisée d’emblée.

En présence d’une forme irréductible, une réduction sanglante est nécessaire.

S’il existe une fracture ou une avulsion osseuse de la base de P2, une ostéosynthèse en percutané ou à ciel ouvert est indiquée.

6- « Grosse IPP » par lésion articulaire ou par rupture de la bandelette médiane (= doigt en « boutonnière ») ?

Il s’agit en pratique d’un diagnostic différentiel difficile, car le tableau clinique peut être identique, alors que la prise en charge est radicalement différente.

Le diagnostic de « boutonnière » doit donc être évoqué en urgence devant toute grosse IPP, car sa nonreconnaissance aboutit rapidement à une déformation de traitement difficile.

Le test d’Elson, le plus fiable actuellement, permet de diagnostiquer en urgence cette lésion : physiologiquement, lorsque l’IPP est fléchie passivement, la mise en tension de la bandelette médiane permet une détente des bandelettes latérales : l’extension active de l’IPD est de ce fait impossible ; en cas de rupture de la bandelette médiane, la détente des bandelettes latérales ne se produit pas et l’extension active de l’IPD reste possible.

D - TRAUMATISMES DE L’INTERPHALANGIENNE DISTALE :

1- Luxations de l’interphalangienne distale :

Elles sont rarement rencontrées, cette articulation étant très stable.

Les luxations sont la plupart du temps dorsales, parfois ouvertes en raison de la finesse du revêtement cutané antérieur.

Les doubles luxations dorsales de l’IPP et IPD ne sont pas exceptionnelles.

Le diagnostic est confirmé par le bilan radiographique, devant une IPD déformée et douloureuse, la réduction obtenue par manoeuvres externes.

En raison de leur stabilité habituelle, ces luxations sont, après réduction, immobilisées par une attelle courte dorsale, laissant libre l’IPP, dans une position proche de l’extension, pendant 15 jours.

Deux situations imposent un traitement chirurgical d’emblée : la luxation irréductible, secondaire à une incarcération de la plaque palmaire, et la luxation ouverte qui requiert parage, lavage, fermeture puis immobilisation sur attelle 15 jours au maximum.

2- Fractures articulaires de l’interphalangienne distale :

* Fractures de la tête de P2 :

Elles ont les mêmes risques de déviation latérale que les fractures de la tête de P1, et sont arthrogènes.

Au plan thérapeutique, si la synthèse directe est impossible, seule l’arthrodèse qui est une intervention « gagnante » au niveau de l’IPD est utile.

* Fractures articulaires de la base de P3 :

Elles peuvent emporter un fragment de la face palmaire (avulsion du fléchisseur profond) ou de la face dorsale (avulsion de l’extenseur), voire exceptionnellement les deux associés.

+ Fractures avec arrachement osseux dorsal :

Emportant l’insertion distale de l’appareil extenseur, l’articulation reste congruente et l’IPD ne présente qu’un déficit d’extension active.

Le patient se présente avec chute de la phalange distale (doigt en « maillet »).

Le traitement consiste, si le fragment est important, en une ostéosynthèse.

Dans le cas d’un petit fragment, la mise sur attelle en extension pendant 30 à 45 jours, et après contrôle radiographique de la bonne réduction, est une excellente solution ; ses indications doivent être en fait assez larges, devant la faible morbidité du traitement par attelle, à condition qu’il soit très bien surveillé.

Dans certains cas, lorsque la fracture emporte un gros fragment dorsal, il existe une subluxation palmaire de l’IPD qui doit inciter à une ostéosynthèse.

+ Fractures avec arrachement osseux palmaire :

Elles sont plus rares, et peuvent correspondre à une avulsion de l’insertion distale du tendon fléchisseur profond qui doit être systématiquement recherchée et réparée ; cette lésion rare et grave au plan fonctionnel touche électivement le 4e doigt, elle est encore appelée grasping jersey finger ou rugby finger.

Le diagnostic est aisé : il y a perte de la flexion active de l’IPD. Mansat a démembré ces lésions et les classe en trois types :

– dans le type I, le bout proximal ne se rétracte pas en amont de la décussation, sa vascularisation est conservée.

C’est le type le plus fréquent dans les formes récentes ;

– dans le type II, le bout proximal peut être rétracté jusque dans la paume.

Le long vinculum est rompu et le tendon est en partie dévascularisé.

Il se rencontre le plus souvent dans les formes anciennes ;

– dans le type III, un volumineux fragment de P3 est détaché, réalisant une fracture articulaire avec subluxation dorsale de P3, fragment qui prévient toute rétraction importante.

L’ostéosynthèse est possible si la taille du fragment le permet. Stamos et Leddy ont proposé en 2000 une classification en quatre stades, récemment modifiée en une classification plus complète en cinq stades par Al-Qattan :

– type 1 : avulsion sans fracture, avec rétraction tendineuse dans la paume et rupture des deux vincula ;

– type 2 : avulsion avec petit fragment osseux et rétraction modérée à hauteur de l’IPP ; le vinculum long est intact ;

– type 3 : avulsion avec gros fragment osseux, empêchant une rétraction au-delà de la poulie A4 ;

– type 4 : association d’une avulsion tendineuse avec rétraction dans la paume et d’un petit fragment osseux au niveau et en regard de la base de P3 ;

– type 5 : avulsion avec fragment osseux s’intégrant dans le cadre d’une fracture plus ou moins comminutive de la base de P3.

E - TRAUMATISMES DE LA MÉTACARPOPHALANGIENNE DU POUCE :

1- Entorses de la métacarpophalangienne :

Décrite dans les années 1950 par Campbell sous le terme de gamekeeper’s thumb pour désigner une lésion chronique, l’entorse de la MP est extrêmement fréquente dans la pratique sportive (ski, vélo…).

C’est devant la fréquence de ces lésions récentes lors d’accidents de ski que le terme Skier’s thumb a été utilisé.

Le ligament collatéral ulnaire est atteint près de 9 fois sur 10.

Les entorses médiales font suite à une abduction forcée de la 1ère phalange, rompant le ligament collatéral ulnaire.

Le diagnostic de la lésion ligamentaire est aisé : il s’agit d’une grosse MP, avec un point douloureux à la palpation du ligament ; mais celui de la gravité est plus difficile.

Une laxité, à l’examen systématiquement comparatif, supérieure de 25-30 % à celle du côté opposé signe l’entorse grave.

La recherche de cette laxité se fait, MP en extension (lésion du faisceau accessoire), et surtout en demiflexion (lésion du faisceau principal).

En effet, Il faut tenir compte de l’état du ligament collatéral accessoire qui, lorsqu’il est intact, empêche, avec la plaque palmaire, la laxité latérale en extension, ce qui peut faire porter à tort le diagnostic d’entorse bénigne.

C’est le faisceau principal qui est lésé en premier et le faisceau accessoire se rompt si le mécanisme d’abduction continue.

Il existe souvent des lésions de la capsule dorsale, dans 40 à 70 % des cas, responsables parfois d’une subluxation palmaire.

Le siège de la rupture est le plus souvent à l’insertion distale sur la phalange proximale, avec dans près d’un cas sur trois, une fracture de la base de la phalange correspondant à un arrachement du ligament.

L’évaluation clinique de la laxité est plus fiable que sa recherche radiographique en raison de la difficulté à réaliser des clichés en stress, associant à la fois face stricte, flexion faible et abduction forcée.

Le diagnostic d’entorse grave étant parfois difficile, même avec un examen comparatif, une position spontanée en valgus ou en supination, le caractère indolore de l’épreuve de stress sont en sa faveur.

Deux autres signes ont une grande valeur diagnostique : la mollesse ressentie en fin de course du mouvement forcé qui oriente vers une lésion grave du ligament ; l’existence d’un hématome nummulaire à la face dorsale de l’IP du pouce, signant la rupture capsuloligamentaire et la diffusion de l’hémarthrose le long du long extenseur du pouce.

Quoi qu’il en soit, le bilan radiographique systématique, centré sur la MP, recherche : une subluxation antérieure de la phalange proximale, caractéristique, secondaire à la rotation de cette phalange autour du ligament sain et témoignant donc d’une rupture étendue ; un arrachement osseux, équivalent d’arrachement ligamentaire.

L’association d’une rupture ligamentaire distale et d’une fracture de la base de la phalange proximale a été décrite ; le diagnostic de cette lésion peut être posé par un stress doux et progressif dans le bilan d’une fracture non déplacée.

La reconnaissance de la gravité est primordiale, car l’existence habituelle d’une lésion de Stener (passage de l’extrémité proximale du ligament arraché ou rompu, au-dessus de l’expansion de l’adducteur au long extenseur du pouce, entraînant de ce fait l’absence de contact entre les deux extrémités du ligament), empêche le ligament de cicatriser.

Néanmoins, cette lésion de Stener serait moins fréquente que dans les descriptions de l’auteur.

Pour certains, le diagnostic de lésion de Stener est possible lors d’un examen attentif, à la recherche d’une tuméfaction ferme, limitée et palpable sous la peau.

Certains examens peuvent dépister cet effet Stener, en particulier l’IRM et l’échographie, mais en pratique peu employés. Le traitement des entorses du pouce dépend de la gravité.

Les entorses « bénignes », sans mouvements anormaux de latéralité, sont traitées par une immobilisation simple maintenant la MP légèrement fléchie pour détendre les ligaments latéraux, pour 4 semaines.

L’entorse grave avec rupture complète nécessite systématiquement une réparation chirurgicale en raison de la fréquence de la lésion de Stener, même si actuellement la tendance serait, pour certains, la réparation chirurgicale des lésions de Stener et le traitement orthopédique des autres entorses graves, au vu des bons résultats rapportés.

Lorsqu’il existe un fragment osseux non déplacé, un traitement par immobilisation plâtrée 4 semaines est justifié, à condition de s’assurer de l’absence de déplacement secondaire par une surveillance étroite.

En revanche, l’existence d’un fragment osseux avulsé et déplacé, a fortiori s’il est de grande taille, représente une indication opératoire formelle.

Après réparation chirurgicale, quelle que soit la technique, la prudence veut que l’on protège la MP par une immobilisation de 4 semaines suivie d’une protection par orthèse pour limiter les contraintes d’abduction.

Nous préconisons ensuite une simple autorééducation.

Quant aux entorses radiales, elles sont rares et ne représentent que 10 % des entorses de la MP.

Certaines différences avec les entorses médiales les caractérisent : la lésion ligamentaire siège autant à l’insertion métacarpienne que phalangienne, les lésions de la capsule dorsale sont plus fréquentes et surtout évolutives (une déchirure de la dossière des interosseux, une désinsertion du tendon court extenseur…), la subluxation palmaire est plus fréquente, la lésion de Stener ne semble pas exister.

Ce dernier argument militerait pour un traitement orthopédique, mais la fréquence des lésions associées dorsales avec le risque de dégradation articulaire sont en faveur du traitement chirurgical, ainsi que l’existence d’une fracture déplacée.

Ces entorses graves sont aux mieux diagnostiquées en urgence, mais nombre d’entre elles passent inaperçues, ce qui rend leur traitement secondaire difficile.

Lorsque l’instabilité chronique est mal tolérée, une ligamentoplastie dont les modalités sont nombreuses est possible, à condition que l’état des surfaces articulaires soit bon et que la mobilité de la MP évaluée du côté sain soit ample.

Dans le cas contraire, l’arthrodèse, intervention « gagnante », est la seule solution, combinant une légère abduction, pronation et flexion.

Deux notions essentielles sont finalement à retenir : l’urgence chirurgicale que constitue l’entorse grave, d’où l’importance du diagnostic précoce, avant le 8e jour ; la prévention de l’instabilité chronique, passant par le testing systématique à la recherche d’une laxité.

2- Luxations de la métacarpophalangienne :

Plus rares que les entorses, les luxations MP du pouce peuvent être dorsales ou palmaires.

Les luxations dorsales, décrites par Farabeuf en 1876, sont de diagnostic évident dans la forme clinique la plus fréquente, la luxation simple complète : aspect en Z d’un « gros pouce douloureux » post-traumatique (MP en hyperextension, IP en flexion).

Elles sont produites par un mouvement forcé en hyperextension de la MP, ou lors d’une chute, le pouce se « retournant » (accident de sport ou du travail).

Au plan anatomique, la plaque palmaire et les sésamoïdes suivent la 1ère phalange au dos du col et de la tête du métacarpien, témoignant d’une rupture proximale de la plaque palmaire.

Cette dernière fait issue en palmaire entre le tendon fléchisseur et l’adducteur d’une part, et le court fléchisseur d’autre part.

Le risque en est l’incarcération des sésamoïdes, d’où certaines précautions à prendre lors des manoeuvres de réduction de cette luxation.

Les sésamoïdes peuvent au contraire être en position palmaire, la rupture siégeant alors à l’insertion distale de la plaque palmaire, le risque étant à distance une instabilité en extension.

Les ligaments collatéraux sont rarement lésés ; après réduction, le testing doit néanmoins vérifier leur intégrité.

La radiographie confirme le diagnostic, précise la position des sésamoïdes.

Des lésions osseuses associées sont recherchées, avant puis après réduction.

La réduction de ces luxations est obtenue par la manoeuvre classique de Farabeuf, pour prévenir l’incarcération des sésamoïdes : association d’une part d’une légère traction dans l’axe de la première phalange et d’autre part d’une pulsion directe sur la face dorsale de sa base, en positionnant la phalange à angle droit par rapport au métacarpien, pour la ramener en flexion.

Si le testing ne montre pas d’instabilité dans le plan frontal, une immobilisation en légère flexion pour 4 semaines permet la cicatrisation de la plaque palmaire.

Les rares luxations irréductibles par incarcération de la plaque palmaire, pouvant aussi impliquer les sésamoïdes (luxations dites complexes), peuvent nécessiter, pour lever l’interposition, une réduction à ciel ouvert.

Les luxations palmaires sont plus rares, survenant après un choc direct sur une MP fléchie.

Le pouce est désaxé, raccourci, avec une déformation en « baïonnette » assez discrète.

3- Fractures de la base de P1 du pouce :

Elle n’ont pas de spécificité propre par rapport à celle de la phalange proximale des doigts longs.

En dehors des fractures par avulsion d’un fragment latéral, qui correspondent à un mécanisme d’entorse, peuvent s’observer tous types de fractures.

Les fractures comminutives sont l’apanage des écrasements, nécessitant une ostéosynthèse stable autorisant une mobilisation précoce.

En dehors de ces cas, une synthèse par broches, vis, voire exceptionnellement fixateur externe, est proposée.

F - TRAUMATISMES DE L’INTERPHALANGIENNE DU POUCE :

Les luxations dorsales sont parmi les moins rares.

La finesse du plan cutané antérieur explique certaines formes ouvertes.

Le fléchisseur du pouce est intact, mais l’ouverture articulaire ajoute un risque d’arthrite septique.

Traumatismes ouverts osseux et ostéoarticulaires :

Dans le cadre de lésions pouvant intéresser toutes les structures essentielles à la main, la stabilisation squelettique est un impératif préalable aux réparations futures, qu’elles soient tendineuses, vasculaires, nerveuses et enfin cutanées.

La technique d’ostéosynthèse évite d’ajouter des lésions supplémentaires, en particulier cutanées.

Le vissage ou surtout le brochage multiple en l’absence de perte de substance osseuse est notre méthode de choix.

En cas de perte de substance osseuse sur un ou plusieurs métacarpiens, le maintien de l’architecture globale de la palette métacarpienne est impératif et peut être obtenu par stabilisation axiale et/ou transverse avec des broches de Kirschner.

Une perte de substance cutanée du dos de la main peut être couverte, après avoir résolu le problème osseux, par un des nombreux lambeaux à distance dont nous disposons actuellement, au premier rang desquels le lambeau interosseux postérieur.

Le pronostic de ces lésions, en dehors des dégâts osseux, est largement lié à l’état des parties molles dorsales de la main.

Enfin, la prise en charge de l’appareil extenseur est réalisée au mieux secondairement en cas de pertes de substance, en milieu favorable, non septique, par des techniques de greffe en un ou deux temps, selon les adhérences locales et la trophicité des tissus de recouvrement.

Savoir cependant qu’en l’absence d’extenseurs, la fibrose cicatricielle et l’effet ténodèse peuvent assurer un certain degré d’extension aux doigts, évitant de recourir à une greffe tendineuse.

Aux doigts, lorsque les lésions des parties molles sont sévères, la stabilisation squelettique associée à une réparation tendineuse et une bonne couverture cutanée par lambeau local ou régional, permettant une mobilisation précoce, sont les seuls garants d’un bon résultat fonctionnel.

L’ostéosynthèse peut faire appel au brochage multiple, vis et plaques vissées, exceptionnellement au fixateur externe.

Face à des destructions articulaires, les indications varient selon le niveau lésionnel : arthrodèse, implant, distraction dynamique, transfert articulaire vascularisé d’IPP d’orteil peuvent être proposés pour les MP et IPP, l’arthrodèse pour l’IPD.

Mais il ne faut pas oublier que devant des fractures ouvertes mettant en jeu gravement la fonction d’un doigt, l’amputation doit parfois être d’emblée envisagée.

Conclusion :

Le diagnostic après traumatisme de la main et des doigts n’est pas toujours évident, les causes étant nombreuses ; mais l’anamnèse, un examen clinique précis, la réalisation systématique de radiographies bien centrées, permettent de reconnaître la plupart des lésions qui, passées inaperçues, risqueraient d’évoluer pour certaines vers des séquelles fonctionnelles majeures à type de main douloureuse, instable ou raide.

Le doigt étant une chaîne articulaire, le déséquilibre d’un de ses maillons peut retentir sur la chaîne entière, d’où l’intérêt réitéré d’un bilan complet et d’une prise en charge thérapeutique initiale qui en découle, responsable, adaptée et rapide, et d’un suivi sérieux, quelle que soit la technique employée.

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