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Médecine interne
Fractures et traumatismes de l'épaule
Cours de médecine interne
 

 

Les traumatismes de l’épaule sont fréquents lors de la pratique sportive ou dans la vie quotidienne.

Les lésions qu’ils vont déterminer sont fonction du mécanisme du traumatisme et de l’âge du patient.

Nous décrirons les luxations de l’articulation glénohumérale et des articulations acromioclaviculaire et sternoclaviculaire, ainsi que les fractures de la clavicule, de l’omoplate et de l’extrémité supérieure de l’humérus.

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Rappels anatomiques :

La ceinture scapulaire est constituée par la réunion de l’extrémité supérieure de l’humérus, de la clavicule et de l’omoplate.

Ce complexe articulaire comporte cinq articulations qui sont :

– l’articulation scapulohumérale ;

– l’articulation sous-deltoïdienne : articulation au sens physiologique car elle comporte deux surfaces glissant l’une par rapport à l’autre, et correspondant à la face profonde du deltoïde, glissant sur les muscles de la coiffe des rotateurs grâce à la bourse sous-deltoïdienne ;

– l’articulation scapulothoracique : articulation physiologique qui correspond au glissement de l’omoplate sur le gril costal par l’intermédiaire de l’espace omosératique compris entre le muscle sous-scapulaire à la face profonde de l’omoplate et le grand dentelé, et l’espace pariétosératique, compris entre le grand dentelé et la paroi thoracique ;

– les articulations acromioclaviculaires et l’articulation sterno-costo-claviculaire.

Ces articulations fonctionnent simultanément, dans des proportions variables, au cours des mouvements, et c’est cette association qui autorise le mouvement de circumduction du membre supérieur.

La contention est assurée par la capsule articulaire, renforcée sur sa face antérieure par les trois ligaments glénohuméraux supérieur, moyen et inférieur, ainsi que par le ligament coracohuméral.

L’existence d’un bourrelet glénoïdien augmente la congruence de l’articulation, et les muscles de la coiffe des rotateurs, en se contractant, facilitent l’action des grands muscles moteurs de l’épaule.

L’épaule est aussi le lieu de passage des éléments vasculonerveux (artère axillaire, nerfs radial, médian et musculocutané).

Le nerf circonflexe (ou nerf axillaire), responsable de la sensibilité du moignon de l’épaule, ainsi que de la motricité du deltoïde, peut être lésé lors de son passage dans l’espace quadrilatère ou trou carré de Velpeau.

Différentes lésions :

A - Traumatismes de l’articulation glénohumérale :

La structure lésée va dépendre de l’âge du patient, étant bien entendu que c’est le maillon le plus faible qui cédera : ainsi, pour un même traumatisme, chez l’adulte jeune on obtiendra une luxation de l’épaule, chez la personne âgée une fracture du col de l’humérus, et chez l’enfant un décollement épiphysaire.

1- Luxation antéro-interne :

C’est la plus fréquente, puisqu’elle représente 95%des cas.

Elle survient chez l’adulte jeune, sportif.

L’interrogatoire précise la notion de premier épisode ou de récidive.

Le mécanisme est souvent indirect, par chute sur la paume de la main ou sur le coude, le membre étant en abduction, rotation externe et rétropulsion.

Cliniquement, le patient se présente avec le membre supérieur en abduction rotation externe irréductible, avec une impotence fonctionnelle absolue et une douleur très importante.

L’inspection retrouve le classique « coup de hache » externe, ainsi qu’une perte du galbe de l’épaule de face (signe de l’épaulette).

La palpation vérifie la vacuité de la glène par l’existence d’un vide sous-acromial antérieur, la tête étant palpée dans le sillon deltopectoral et suivant les légers mouvements imprimés à l’humérus (ce qui élimine une fracture non engrenée du col chirurgical).

Il faut rechercher une anesthésie du moignon de l’épaule (désignant une atteinte du nerf circonflexe) et des troubles sensitivomoteurs dans le membre supérieur pouvant témoigner d’une lésion plexique par compression des troncs secondaires.

On vérifie la présence des pouls distaux.

Le bilan clinique suffit au diagnostic et permet d’éliminer une complication vasculonerveuse.

Le bilan radiographique est demandé en urgence, à la recherche d’une lésion osseuse associée.

Le cliché de face montre la tête humérale impactée sous la glène.

Il peut préciser la position de la tête par rapport à la coracoïde et surtout, il recherche une fracture associée du trochiter (15%) ou du col huméral (4 %).

* Traitement :

C’est une urgence.

En l’absence de fracture associée, la réduction sera obtenue par traction douce et progressive dans l’axe du bras, en abduction à 45°, ou par mise en abduction à 90°, rotation externe et traction douce, ou sur le dossier d’une chaise, bras pendant, une traction passive étant réalisée par un poids de 10 kg tenu dans la main.

Diverses méthodes de réduction existent, l’essentiel étant de bien détendre le patient, de le rassurer et de procéder par manoeuvres douces.

L’utilisation de myorelaxant peut être utile pour relaxer le patient, mais elle doit se faire sous strict contrôle médical. En cas d’échec de réduction, ou s’il s’y associe une lésion osseuse, la réduction sera faite sous anesthésie générale par le chirurgien.

Un cliché radiographique de contrôle sera réalisé après la réduction, le membre supérieur étant maintenu coude au corps par un Mayo Clinic.

Le bilan radiographique montre une encoche de la tête humérale (encoche de Malgaigne).

Cette encoche est toujours présente après un épisode de luxation.

On recherchera une fracture du pôle inférieur de la glène.

En cas de fracture du trochiter associée, on vérifiera sa bonne réduction.

L’immobilisation par Mayo Clinic sera poursuivie pendant une durée de 3 semaines.

L’évolution est le plus souvent favorable, mais elle est fonction de l’âge et des lésions associées.

Le risque de récidive est d’autant plus important que le patient est jeune, qu’il existe une fracture du pôle inférieur de la glène (mieux perçue sur le profil glénoïdien de Bernageau), et qu’il s’agit d’une récidive.

En cas de luxation récidivante, on considère qu’après trois luxations homolatérales, et d’autant plus que le patient est jeune, une intervention de stabilisation de type butée de Latarget ou capsulorraphie de Bankart peut être proposée.

À l’opposé, la luxation survenant chez les patients au-delà de 40 ans, comporte un risque plus important de raideur de l’épaule par capsulite rétractile.

Les autres complications possibles sont l’atteinte du nerf circonflexe, l’atteinte du plexus brachial, ou la rupture de la coiffe des rotateurs (d’autant plus que le patient est âgé et qu’il existe une fracture du trochiter associée).

* Luxation érecta :

Elle est rare (1 %).

Le patient se présente le bras en élévation au-dessus de l’horizontal.

Il existe un risque d’étirement du plexus brachial.

Ces luxations sont traitées comme les luxations antéro-internes.

* Syndrome du bourrelet :

Il correspond à une désinsertion à la partie antéro-inférieure de celui-ci et se traduit cliniquement par des douleurs lors des mouvements et des claquements, des ressauts, voire des blocages.

Il s’intègre dans le syndrome des épaules douloureuses instables.

Son diagnostic est fait par l’arthroscanner.

2- Luxation postérieure :

Elle est rare (1 à 4 %) et fréquemment méconnue (50% sont des cas diagnostiqués tardivement).

Le mécanisme est le plus souvent indirect, lors d’une rotation interne forcée.

On la rencontre chez l’adulte, plutôt masculin, dans deux circonstances :

– les crises d’épilepsie (éthylisme…) et les électrocutions (la luxation est souvent bilatérale dans ce cas) ;

– les accidents de circulation ou les rixes.

Cliniquement, le tableau est pauvre.

Le signe pathognomonique est la présence d’une rotation interne irréductible qui entraîne une impossibilité de mise en rotation externe (signe de l’aumône : bras tendu, ces patients sont incapables de tourner la paume de la main vers le ciel).

L’élévation antérieure ne dépasse pas 90°.

Le bilan radiographique de face peut être trompeur, mais il existe une disparition de l’interligne glénohuméral qui doit attirer l’attention.

Le cliché de profil (incidence de Lamy ou profil axillaire) permet le diagnostic de certitude : la tête humérale est en arrière de la glène.

* Traitement :

La réduction doit être faite en urgence, le plus souvent sous anesthésie générale, par des manoeuvres de traction, adduction et rotation externe.

L’immobilisation se fait coude au corps, en rotation neutre, pendant 3 semaines.

Dans le cas d’une luxation ancienne méconnue, il n’est pas rare d’avoir besoin de recourir à une réduction sanglante.

B - Luxations acromioclaviculaires :

L’interrogatoire retrouve le plus souvent un traumatisme direct sur le moignon de l’épaule, le bras en adduction ou pendant le long du corps.

Cliniquement, l’impotence est partielle.

Il existe une douleur exquise à la palpation de l’articulation acromioclaviculaire, ainsi qu’un oedème modéré.

La déformation est plus ou moins importante en fonction du stade de la luxation.

On décrit quatre stades d’atteinte de l’articulation acromioclaviculaire (AAC) ;

– le stade 0 correspond à une entorse de l’AAC par distension du ligament acromioclaviculaire, sans rupture ligamentaire.

La symptomatologie se réduit à une douleur sans lésion radiologique ;

– le stade 1 correspond à une subluxation de l’AAC par rupture du ligament acromioclaviculaire.

Cliniquement, il existe un bâillement modéré de l’extrémité externe de la clavicule, se traduisant par une mobilité en « touche de piano » inférosupérieure lors de la pression de celle-ci.

Radiologiquement, on peut mettre en évidence un élargissement de l’interligne AAC, qui peut être démasqué par des clichés dynamiques comparatifs de face, centrés sur l’acromioclaviculaire, avec une traction inférieure de 5 kg accrochée au poignet (manoeuvre de Leclerc) ;

– le stade 2 associe une rupture des ligaments acromioclaviculaires et coracoclaviculaires (conoïde et trapézoïde), et se traduit cliniquement par l’existence d’un tiroir antéropostérieur, avec le plus souvent une rupture du cintre acromioclaviculaire sur les clichés centrés ;

– le stade 3 consiste en une déchirure de la chape deltotrapézienne, avec une dislocation de l’acromioclaviculaire, la clavicule étant sous-cutanée.

L’évolution, en l’absence de traitement, se fait vers la chronicité en 3 semaines, pouvant entraîner une arthrose précoce et un ressaut douloureux en abduction chez les sportifs et les travailleurs de force, mais en règle générale, la tolérance est bonne.

* Traitement :

Il est fonctionnel, le bras étant maintenu en écharpe pour une durée de 2 à 3 semaines dans les stades 0 et 1.

Il est chirurgical dans les stades 3, réalisant une ligamentorraphie des ligaments acromiocoracoïdiens et de la chape deltotrapézienne, protégée par des broches ou une vis pendant 6 semaines.

Le traitement des stades 2 est le plus discuté entre les partisans du traitement fonctionnel et ceux du traitement chirurgical.

Pour certains, il sera fonction de la réductibilité de la luxation sur les clichés en faux profil, réalisés en abduction à 90° en rotation interne.

C - Luxations sternoclaviculaires (LSC) :

Le déplacement peut être antérieur ou postérieur, mais la faiblesse du ligament sternoclaviculaire antérieur (LSCA) par rapport au ligament sternoclaviculaire postérieur (LSCP) explique que, dans la majorité des cas, le déplacement soit antérieur.

De fréquence rare, l’interrogatoire retrouve souvent un choc indirect sur le moignon de l’épaule.

La symptomatologie clinique est pauvre, se traduisant par une douleur exquise à la palpation de l’articulation, associée à une voussure et à une mobilité en « touche de piano » en cas de déplacement antérieur, et à une dépression en cas de déplacement postérieur.

Cependant, l’oedème peut masquer la dépression et entraîner une méconnaissance du diagnostic.

Les LSCA n’entraînent pas de complication.

En revanche, les LSCP peuvent entraîner une compression médiastinale qu’il faudra rechercher par l’existence d’une dysphagie, d’un syndrome cave supérieur, d’une atteinte du plexus brachial, d’une dyspnée ou d’un emphysème.

En cas de LSCP, il sera utile de compléter le bilan radiographique initial comportant une incidence transsternale (incidence de Heinig) par un scanner avec injection, afin de préciser au mieux les rapports de la clavicule avec les gros vaisseaux.

* Traitement :

Pour les LSCA, il est :

– soit fonctionnel, consistant en une courte immobilisation du bras en écharpe jusqu’à disparition des douleurs, la seule séquelle étant esthétique ;

– soit orthopédique, en réalisant une pression antéropostérieure sur l’extrémité interne de la clavicule en s’aidant d’une traction dans l’axe du bras homolatéral, un sac de sable ayant été placé au préalable entre les épaules.

Une contention par bandage coude au corps sera maintenue pour une durée de 6 semaines.

Pour les LSCP, la réduction est effectuée au bloc opératoire, sous anesthésie générale,

– soit par manoeuvre orthopédique, par traction sur le bras homolatéral en abduction, rétropulsion, associée à une pression antéropostérieure sur les épaules ; une contention maintenant les épaules en rétropulsion par boléro plâtré est mise en place pour 3 semaines ;

– soit, en cas d’échec de la méthode orthopédique ou au moindre doute quant à l’existence d’une complication médiastinale, par méthode sanglante.

D - Fractures de la clavicule :

Elles surviennent à la suite d’un traumatisme direct sur le moignon de l’épaule, ou indirect, le bras étant en abduction à 45°.

Elles siègent, dans 80% des cas, en regard de son tiers moyen.

Le déplacement se produit en haut et en arrière pour le fragment proximal, attiré par le sterno-cléidomastoïdien, et en bas et en avant pour le fragment distal, attiré par le deltoïde et le poids du membre supérieur.

Cliniquement, le diagnostic est évident. Il n’existe habituellement pas de souffrance cutanée et la radiographie précise la direction du trait.

* Traitement :

Il est orthopédique, en maintenant les épaules en rétropulsion de manière à réduire la fracture à l’aide d’anneaux axillaires ou bien d’un boléro plâtré.

Dans le cas d’un traitement par réduction orthopédique, on prend soin de vérifier que celui-ci n’a pas induit une compression vasculonerveuse axillaire.

L’évolution se fait vers la consolidation en 6 semaines.

Les fractures du quart externe représentent 20% des fractures de la clavicule.

Elles se caractérisent par un grand déplacement du fragment proximal, surtout s’il s’y associe une lésion des ligaments coracoclaviculaires.

Dans ce cas, il existe une souffrance cutanée, et il faut les traiter comme une luxation acromioclaviculaire de stade 3, c’est-à-dire de manière chirurgicale.

De même, dans les fractures comminutives du tiers moyen de la clavicule, quand il existe un troisième fragment menaçant la peau, une réduction chirurgicale peut être envisagée.

E - Fractures de l’omoplate :

Elles sont souvent le fait d’un traumatisme violent.

On distingue les fractures extra-articulaires intéressant le corps de l’omoplate, et les fractures articulaires : fracture du col chirurgical détachant la surface glénoïdienne, fracture de la glène et fracture de l’apophyse coracoïde (elles doivent être considérées comme des fractures articulaires car elles compromettent la biomécanique de la voûte acromiocoracoïdienne).

Leur diagnostic est radiologique et peut s’aider du scanner pour préciser la direction de certains traits.

* Traitement :

Le traitement des fractures articulaires déplacées est chirurgical, avec réduction et ostéosynthèse.

Pour les fractures extra-articulaires ou articulaires non déplacées, un traitement orthopédique par Mayo Clinic, maintenant le coude au corps pour une durée de 4 à 6 semaines, permet d’obtenir la consolidation.

F - Fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus :

Elles sont fréquentes chez le sujet âgé, avec une prédominance féminine.

Elles surviennent le plus souvent après un traumatisme minime (ostéoporose) ou rarement, chez le sujet jeune, après un traumatisme violent (accident de la voie publique).

Dans la majorité des cas, le mécanisme est indirect par chute sur le poignet ou sur le coude. Moins souvent, il est direct par chute sur le moignon de l’épaule.

Cliniquement, il existe une impotence fonctionnelle plus ou moins complète.

La déformation peut être masquée par l’oedème.

Elle peut être associée à une luxation antéro-interne de l’épaule.

L’ecchymose brachiothoracique de Hennequin est tardive (48e heure).

La palpation recherche une ischémie distale (par compression ou spasme vasculaire), et un déficit nerveux.

Le diagnostic est fait par la radiographie de l’épaule, de face et de profil.

Plusieurs classifications ont été proposées pour décrire les différents types de fracture.

Les plus utilisées sont la classification de Neer et celle de Duparc.

La classification de Neer dénombre les fractures en fonction du nombre des fragments principaux, c’est-à-dire deux, trois ou quatre fragments :

– les fractures à deux fragments comprennent les fractures du col anatomique, les fractures du col chirurgical, les fractures du trochiter ou du trochin ;

– les fractures à trois fragments associent une fracture du col anatomique ou chirurgical à une fracture d’une tubérosité ;

– les fractures à quatre fragments associent une fracture du col à une fracture des deux tubérosités.

La deuxième classification la plus utilisée est la classification de Duparc.

Celle-ci sépare les fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus en quatre grands groupes :

– les fractures parcellaires des tubérosités ;

– les fractures extra-articulaires ;

– les fractures articulaires ;

– les fractures secondaires à une luxation de l’épaule.

Parmi les fractures parcellaires, on retrouve les fractures du trochiter et les fractures du trochin.

Les fractures extra-articulaires atteignent le plus souvent le col chirurgical.

Les fractures engrenées représentent 70 % de ces fractures.

Leur mécanisme est le plus souvent lié à un traumatisme indirect par chute sur le coude et sur la main.

Les fractures non engrenées extraarticulaires sont plus rares.

Les déplacements peuvent être importants et peuvent venir embrocher le pédicule vasculonerveux axillaire en dedans, qu’il faudra toujours contrôler.

Les fractures articulaires associent en général une fracture du col anatomique de l’humérus à une fracture des tubérosités, et font donc partie des fractures à trois ou quatre fragments de Neer.

Elles sont appelées fractures céphalotubérositaires.

Toutes les fractures précédemment décrites peuvent être associées à une luxation de l’épaule.

* Traitement :

Les méthodes orthopédiques sont les plus utilisées.

Les manoeuvres de réduction doivent chercher à reproduire le déplacement inverse de la fracture. Dans les fractures engrenées, il s’agira d’une simple immobilisation par bandage de type Dujarier.

Dans les autres cas, il pourra être utile d’effectuer la réduction sous anesthésie générale avant de réaliser la contention.

Le bandage type Dujarier est fait en maintenant le bras en abduction à 45° (à l’aide d’un coussin de coton cardé), et en rotation interne.

La durée d’immobilisation est la plus courte possible, de l’ordre de 1 mois, pour diminuer les raideurs.

Les méthodes chirurgicales ont pour but d’améliorer la réduction et d’en assurer la fixation, ou au contraire d’effectuer une arthroplastie.

Il s’agit soit d’une ostéosynthèse à foyer fermé à l’aide de broches centromédullaires, soit d’un enclouage centromédullaire, soit d’une plaque à sommet évasé.

Enfin, dans le cas de fractures céphalotubérositaires chez le patient âgé, on peut être amené à réaliser une arthroplastie céphalique.

La rééducation est un élément important du traitement de la fracture.

Elle doit être débutée à un stade précoce, intéressant la totalité du membre supérieur.

Elle est passive, puis active aidée, en commençant par les gestes de la vie quotidienne.

Elle sera prolongée plusieurs mois.

Fractures de l’enfant ou de l’adolescent

Elles sont particulières par leur siège, qui est habituellement extra-articulaire, et par l’association fréquente d’un décollement épiphysaire.

Le déplacement entraîne en général la tête humérale en arrière de la diaphyse.

Il faut savoir que la croissance peut corriger des déplacements importants en fonction de l’âge de survenue, et que les indications de réduction sanglante sont rares.

Le traitement fait le plus souvent appel à des méthodes de réduction orthopédique.

Conclusion :

Après un traumatisme de la ceinture scapulaire, tout peut se voir.

Il faut se rappeler que ce complexe articulaire comprend cinq articulations dont l’intégrité permet le déroulement harmonieux du mouvement.

Le risque est de méconnaître une lésion osseuse en l’absence de déformation, ou une lésion ligamentaire en l’absence de fracture sur les radiographies.

Un examen clinique précis, associé à un bilan radiographique adapté, permet de faire le diagnostic.

Le traitement sera orthopédique ou chirurgical, en fonction des lésions.

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