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Appareil locomoteur
Fracture de jambe
Cours de l'appareil locomoteur
 

 

Les fractures de jambe correspondent aux fractures diaphysaires du tibia et de la fibula, associant une lésion des 2 os, qui déterminent la fracture de jambe.

Elles sont à séparer des fractures du tibia, où la fibula est intacte, et des fractures de la fibula où le tibia est indemne.

Sont exclues les fractures épiphysaires intra-articulaires, proximales ou distales.

La forme décrite correspond à la forme type des fractures de jambe diaphysaires.

Mécanisme :

L’étude du mécanisme causal est un temps important de l’analyse clinique.

Sa connaissance permet d’évaluer l’atteinte des parties molles autour de la fracture.

• Le mécanisme direct est le plus fréquent.

La fracture siège en regard de l’impact de l’agent traumatisant (pare-chocs de voiture).

La lésion cutanée est constante, allant de la contusion jusqu’à l’ouverture.

L’importance du traumatisme définit l’atteinte des parties molles, soit limitée entre l’agent contendant et l’os, soit circonférentielle (écrasements).

 Le traumatisme indirect survient à distance de la lésion fracturaire, le plus souvent par torsion (accident de ski).

La fracture correspond à un épuisement des tolérances de contrainte de l’os.

Il n’y a ni lésion cutanée, ni lésion des parties molles.

Ces deux mécanismes peuvent également être distingués en traumatisme à haute ou basse énergies.

Le traumatisme direct est à haute énergie, surtout lorsqu’il s’y associe une contusion ou un écrasement des parties molles.

Le traumatisme indirect est à basse énergie.

• Les fractures de fatigue correspondent à des lésions fracturaires pour des traumatismes minimes, dont l’occurrence est liée à un état pathologique de l’os sousjacent (métastase, ostéolyse, maladie de Paget).

Diagnostic :

A - Examen clinique :

• L’interrogatoire détermine les circonstances de l’accident, la nature de l’agent vulnérant l’horaire du traumatisme et le mécanisme direct ou indirect.

En cas de traumatisme direct, le point d’impact est localisé.

• Les signes fonctionnels sont une douleur permanente et une impotence fonctionnelle totale du membre inférieur.

Le reste de l’interrogatoire n’est pas spécifique aux fractures de jambe (âge, profession, antécédents).

En cas de fracture ouverte ou de lésion cutanée, la vaccination antitétanique est vérifiée dès l’interrogatoire.

• À l’inspection, il existe une déformation, évidente, intéressant tout le segment jambier.

Doivent être appréciés le raccourcissement (mesuré en centimètres), la rotation du fragment inférieur, le plus souvent externe et l’angulation du segment jambier, dont le sommet peut faire saillie sous la peau, voire la menacer.

L’état cutané est précisé par les ecchymoses, les dermabrasions, l’hématome sous-cutané, la contusion, l’ouverture de dedans en dehors ou de dehors en dedans.

L’inspection précise la localisation des lésions cutanées par rapport à la déformation.

À un stade plus tardif, un oedème global du membre inférieur fait disparaître les reliefs osseux.

• La palpation est inutile pour la lésion fracturaire, mais nécessaire pour rechercher une lésion associée au genou, à la cheville, au segment crural sus-jacent, au pied sous-jacent.

B - Complications immédiates :

1- Ouverture cutanée :

Elle aggrave le pronostic de la fracture.

La classification de Cauchoix et Duparc et celle de Gustilo sont utilisées dans les fractures diaphysaires.

• Au stade I (Cauchoix et Duparc, Gustilo), il s’agit d’une ouverture punctiforme de dedans en dehors par embrochage de la peau.

Il n’existe pas de décollement sous-cutané. La suture, après parage, est réalisable.

Il s’agit d’une plaie simple, franche, sans décollement.

• Au stade II (Cauchoix et Duparc, Gustilo), il s’agit d’une ouverture de dehors en dedans.

Il existe une contusion des berges et (ou) un décollement sous-cutané.

La fermeture est réalisable. Le risque de nécrose secondaire est important.

• Au stade III (Cauchoix et Duparc), il existe une perte de substance cutanée, rendant impossible toute suture directe.

La classification de Gustilo subdivise le stade III en 3 sous-grades :

– au stade IIIa, il existe une perte de substance cutanée, mais l’os est recouvert pas des tissus mous ; il n’existe pas de dépériostage ;

– au stade IIIb, l’os est exposé, avec dépériostage plus ou moins étendu ; l’atteinte des parties molles est sévère, nécessitant une excision, augmentant la perte de substance ;

– au stade IIIc, la perte de substance et l’ouverture associent une contusion importante des parties molles ; il existe, de plus, une plaie artérielle nécessitant une réparation.

Les conséquences d’une ouverture cutanée sont dominées par le risque d’infection, risque d’autant plus grand que l’ouverture est plus avancée en grade.

De plus, l’ouverture cutanée diminue les chances de consolidation per primum de la fracture.

Le risque de pseudarthrose augmente avec le grade.

2- Complications musculo-périostées :

Absentes ou peu importantes dans les traumatismes indirects, sans lésion cutanée, elles sont fréquentes et étendues dans les traumatismes directs avec écrasement.

Leur appréciation s’associe à l’étude de l’état cutané. À elles seules, elles peuvent être responsables de complications secondaires à type d’hématome et d’infection.

La contusion musculaire peut exposer à un hématome intra-aponévrotique sous tension, responsable d’un syndrome des loges.

3- Lésions vasculaires :

Les lésions artérielles peuvent être une compression, liée au déplacement de la fracture, une contusion, une rupture complète ou une lésion intimale.

Les lésions vasculaires doivent être recherchées par l’étude des pouls artériels distaux, tibial postérieur et pédieux.

La coloration cutanée doit être vérifiée, comme l’existence d’un pouls capillaire ou la chaleur des téguments.

L’absence de pouls en aval du site fracturaire doit faire évoquer une lésion artérielle, nécessitant une intervention en urgence avec alignement de la fracture et réalisation d’une artériographie.

Une lésion vasculaire unique, sur un seul tronc, ne menace pas le pronostic de la jambe.

Une atteinte de l’artère poplitée ou de plusieurs troncs peut être responsable de complications graves à type d’ischémie, nécrose ou gangrène.

Une localisation fréquente de cette atteinte vasculaire est l’arcade du muscle soléaire au tiers supérieur de la jambe.

L’atteinte veineuse est possible.

Son type est de même nature que l’atteinte artérielle : contusion, thrombose ou plaie des veines profondes.

4- Lésions nerveuses :

Elles doivent être recherchées par étude de la sensibilité du pied.

Une hypoesthésie ou une anesthésie du dos du pied signe une atteinte du nerf péronier commun, une hypoesthésie ou anesthésie de la plante signe une atteinte du nerf tibial postérieur.

Les troubles moteurs doivent être recherchés et rattachés à une complication nerveuse : une paralysie des releveurs (muscle tibial antérieur, extenseur propre de l’hallux, extenseur commun des orteils) signe une lésion du nerf péronier commun, une paralysie des fléchisseurs (triceps, fléchisseur plantaire, fléchisseur de l’hallux) évoque une atteinte du nerf tibial postérieur.

5- Lésions générales :

La fracture de jambe peut survenir dans le cadre d’un polytraumatisme.

Dans d’autres cas, la fracture de jambe est associée à des lésions osseuses ou articulaires du même membre, d’un autre membre, du rachis, entrant dans le cadre des polyfracturés.

C - Diagnostic radiologique :

Les radiographies comprennent le segment jambier, face et profil, avec incidences orthogonales, prenant les articulations sus- et sous-jacentes (genou et cheville).

Un bilan comparatif n’est utile que chez l’enfant. ` Le bilan radiographique affirme la fracture, précise son niveau, caractérise son type et apprécie le déplacement.

1- Siège :

Le trait de fracture sur le tibia définit le siège de la fracture.

La localisation est définie en fonction de la situation du trait sur le tiers proximal, moyen ou distal.

Le trait sur la fibula est apprécié par rapport au trait tibial : au même niveau, au-dessus ou en dessous.

2- Type :

La fracture peut être simple ou complexe. Parmi les traits simples, on distingue 3 types de fractures.

• La fracture transversale présente un trait qui coupe perpendiculairement le grand axe du tibia.

• La fracture oblique présente un trait qui traverse le tibia avec un angle inférieur à 30° par rapport à la perpendiculaire de l’axe tibial (fracture oblique courte) ou supérieur à 30° (fracture oblique longue).

• Le trait peut être spiroïde, s’enroulant en hélice autour de l’axe longitudinal du tibia. Deux incidences sont alors nécessaires pour voir la totalité du trait.

Les fractures complexes sont de 3 sortes.

• La fracture complexe avec 3e fragment, en dehors des 2 fragments principaux proximal et distal, présente un 3e fragment isolé, dit « en aile de papillon ». Les 2 traits de séparation se rejoignent sur l’une des corticales.

• La fracture bifocale présente 2 traits de fracture au niveau du tibia, séparés l’un de l’autre et ne communiquant pas.

• La fracture comminutive est une fracture complexe, emportant plusieurs fragments pouvant au maximum réaliser un fagot fracturaire.

L’existence ou non d’un trait de refend vers l’articulation sus- ou sous-jacente doit être précisée.

Ces différents types fracturaires ont été réunis en une classification internationale dite classification de l’AO, distinguant 3 groupes : A, B et C.

3- Déplacement :

Il se fait selon 4 directions : angulation, baïonnette, chevauchement, décalage (A, B, C, D).

• L’angulation correspond à une déformation le long de l’axe du tibia et se fait dans le plan frontal avec déformation en varus ou en valgus et (ou), dans le plan sagittal, avec déformation en flessum ou en recurvatum.

• La baïonnette correspond à une translation du fragment distal par rapport au fragment proximal.

Cette translation peut être latérale, médiale, antérieure ou postérieure.

• Le chevauchement correspond à un raccourcissement du segment jambier.

Il peut s’agir d’un stade ultime de translation ou, en cas de fracture spiroïde, d’un glissement le long de la spire du fragment distal par rapport au fragment proximal.

Du fait de la tension musculaire, il n’existe jamais d’allongement.

• Le décalage est une déformation dans le plan transversal, perpendiculaire au grand axe du tibia, en rotation soit externe, soit interne. Le déplacement le plus fréquent est en rotation externe.

D - Formes cliniques :

1- Fractures isolées du tibia :

Elles se caractérisent par un trait de fracture limité au tibia.

L’attelle fibulaire est restée intacte. Leur déplacement est souvent modéré.

Ces fractures sont réputées pour consolider plus difficilement, la micromobilité du foyer nécessaire à l’ostéogenèse étant entravée par la persistance de l’attelle fibulaire.

2- Fractures de la fibula :

À l’inverse des fractures de jambe, ces fractures sont bénignes et ne nécessitent qu’un traitement antalgique.

Il faut éliminer une atteinte du nerf péronier commun dans les fractures du col de la fibula en haut et reconnaître les fractures de Maisonneuve, dont le trait fibulaire s’associe à une lésion médiale de la pince bimalléolaire.

Il s’agit de variantes de fractures bimalléolaires.

Traitement :

Les fractures de jambe, ouvertes ou fermées, sont des urgences thérapeutiques.

Le but du traitement est double : réduire la fracture, puis la maintenir lors de la période de contention, jusqu’à consolidation.

A - Méthodes :

1- Traitement orthopédique :

• Réduction orthopédique et contention plâtrée : la réduction se fait par manoeuvres ou manipulations externes, c’est-à-dire appliquées sur la peau et transmises au segment fracturé par les parties molles.

La réduction obtenue, le membre est maintenu dans un plâtre cruro-pédieux immobilisant les articulations suset sous-jacentes (genou et cheville) pendant les 2 à 3 mois que nécessite la consolidation.

Parfois, le plâtre est remplacé par une botte libérant le genou à 45 j ou par un plâtre moulé, bloquant les rotations selon la technique de Sarmiento, dès la 2e semaine.

La surveillance sous plâtre est indispensable. Un bilan radiographique peropératoire, sous plâtre, confirme la réduction.

Des clichés de contrôle aux 8e et 15e j vérifient l’absence de déplacement secondaire. L’appui n’est pas autorisé avant la consolidation, sauf, pour certains, dans la technique de Sarmiento.

• Extension continue : elle consiste en la mise en place d’une broche transcalcanéenne reliée à un étrier et à des poids.

Le membre inférieur est placé sur une attelle de type Boppe. L’adjonction de poids réalise une traction continue du segment jambier et un alignement (réduction) progressif.

Cette technique n’est guère utilisée.

Ses inconvénients principaux sont le maintien en décubitus prolongé et l’absence d’immobilisation rigoureuse du segment fracturé.

2- Traitement chirurgical :

Il correspond à une réduction par voie sanglante de la fracture, associée à une contention par du matériel d’ostéosynthèse, interne (vis, plaque, clou centromédullaire) ou externe (fixateur externe).

• La réduction peut être réalisée par abord direct du foyer de fracture et l’on parle alors d’ostéosynthèse à foyer ouvert.

Le but de cet abord direct est une réduction anatomique contrôlée de visu, supprimant le risque d’un cal vicieux.

Son inconvénient potentiel est le dépériostage des extrémités fracturaires qui augmente le risque de pseudarthrose. Ailleurs, la réduction est effectuée par une table orthopédique qui aligne les fragments.

On parle alors de réduction à foyer fermé et l’ostéosynthèse privilégiée est l’enclouage centromédullaire.

• La contention est réalisée par des vis ou une plaque d’ostéosynthèse en cas de chirurgie à foyer ouvert.

La stabilité de la fracture, après ostéosynthèse, doit être parfaite, sans plâtre postopératoire nécessaire.

Ailleurs, l’ostéosynthèse est assurée par un tuteur axial introduit dans le canal médullaire du tibia.

Il s’agit d’un enclouage centromédullaire.

Ce tuteur intramédullaire peut être solidarisé à l’os adjacent par des vis.

Il s’agit alors d’un enclouage centromédullaire verrouillé dont la qualité en termes de stabilité est excellente.

La contention peut être réalisée par un appareillage situé à distance de l’os, et relié à lui par des fiches filetées.

Il s’agit d’un fixateur externe.

Certains fixateurs sont suffisamment rigides pour ne nécessiter qu’un composant parallèle à l’os : on parle alors de fixateur monoplan.

Dans d’autres cas, les barres d’union sont peu rigides et un montage en cadre est nécessaire. Le fixateur est dit multiplan.

B - Indications :

Les choix techniques sont fonction des écoles et des habitudes des chirurgiens orthopédistes. Quelques cadres peuvent être isolés.

Les fractures non déplacées justifient un traitement orthopédique par plâtre cruro-pédieux ou de Sarmiento.

Les fractures de jambe chez l’enfant et l’adolescent sont également traitées orthopédiquement, avec réduction par manoeuvres externes, pour éviter un arrêt de la croissance osseuse par fusion prématurée d’un cartilage de conjugaison, conséquence de l’abord chirurgical. Les fractures déplacées sont traitées chirurgicalement, plutôt par enclouage centromédullaire, d’alignement sans alésage ou de réduction-stabilisation avec alésage.

Dans les fractures spiroïdes, il peut être réalisé une ostéosynthèse a minima par vis, complétée par un plâtre cruro-pédieux.

Les fixateurs externes, monoplans ou multiplans, sont indiqués dans les fractures ouvertes.

Un traitement antibiotique à large spectre, à type d’Augmentin, à la dose de 3 g/j pendant 5 j, est systématique.

C - Traitement des complications immédiates :

1- Fractures ouvertes :

La survenue d’une fracture ouverte nécessite des traitements complémentaires et une adaptation de l’ostéosynthèse.

Le « parage » cutané et musculaire est essentiel.

Il comprend une détersion avec décontamination de la peau et des muscles exposés par un antiseptique.

Puis, un débridement est effectué.

Il consiste à libérer les aponévroses et à détendre les muscles contus, siège d’un oedème, pour éviter la survenue d’un syndrome de loges.

Les tissus cutanés, sous-cutanés et musculaires, nécrosés et dévitalisés ainsi que ceux voués à la nécrose sont excisés pour éviter la survenue d’une gangrène.

D’autres actes complémentaires peuvent être nécessaires tels que la revascularisation d’un axe artériel, une suture ou une greffe nerveuse.

Le risque septique est majeur et l’ostéosynthèse par fixateur externe est préférée pour éviter une greffe bactérienne et l’infection sur le matériel enfoui (plaque, clou).

Cependant, les fractures ouvertes de stades 1 ou 2 peuvent être traitées par ostéosynthèse intramédullaire.

Au stade 3, l’ostéosynthèse par fixateur externe est la technique de choix.

À l’issue de ces différents temps, la couverture d’une éventuelle perte de substance cutanée est réalisée par greffe cutanée ou lambeau de proximité.

La suture cutanée directe n’est envisageable que si elle est possible sans tension des berges, pour éviter une nécrose secondaire.

2- Complications vasculaires :

La réduction de la fracture et sa stabilisation par un plâtre ou une ostéosynthèse suffisent souvent à lever une compression vasculaire extrinsèque.

Le pouls réapparaît en aval du site fracturaire.

Il faut surveiller les 48 premières heures pour détecter la survenue d’un syndrome des loges, favorisé par l’ischémie initiale, pouvant nécessiter un traitement spécifique.

Parfois, il existe une rupture vasculaire, soit évidente, soit diagnostiquée à l’artériographie peropératoire.

La revascularisation est nécessaire par suture ou greffe vasculaire, effectuée après réduction et stabilisation rapide de la fracture par fixateur externe.

3- Complications nerveuses :

La survenue d’un déficit sensitif et (ou) moteur en aval du site fracturaire nécessite une exploration du nerf intéressé, par abord direct et neurolyse extrafasciculaire.

Si l’exploration retrouve une continuité nerveuse, aucun autre acte chirurgical n’est utile.

En cas de section franche, la suture sous microscope est indispensable.

En cas de rupture par élongation avec effilochage des extrémités nerveuses, certains auteurs sont favorables à la greffe nerveuse d’emblée, d’autres recommandent le repérage en urgence des extrémités nerveuses et la greffe secondaire après un délai de 45 j à 2 mois.

D - Évolution :

En l’absence d’évolution favorable après traitement, une raideur articulaire et un retard de consolidation peuvent survenir.

Les fractures de jambe exposent également à des complications secondaires et tardives.

1- Favorable :

La consolidation est obtenue en 2 à 3 mois, la consolidation radiologique étant toujours en retard sur la consolidation clinique.

Les critères de consolidation sont cliniques et radiologiques.

Cliniquement, la douleur au niveau du site fracturaire a disparu comme la sensibilité à la palpation du foyer. Une déformation fusiforme peut persister, correspondant au cal osseux de consolidation.

La mobilisation du segment distal par rapport au segment proximal ne provoque ni douleur ni mouvement.

L’appui se fait sans douleur et sans boiterie.

La radiographie confirme la consolidation par l’existence d’un pont osseux (cal) continu entre les segments proximal et distal. Le trait de fracture disparaît peu à peu.

2- Raideur articulaire :

Elle représente l’une des séquelles les plus fréquentes.

Elle est usuelle à la date de consolidation, mais régresse dans les mois qui suivent.

Elle est évaluée par le déficit de mobilité en flexion ou en extension pour le genou, en flexion dorsale ou flexion plantaire pour la cheville. Une comparaison par rapport au côté sain est habituelle.

Elle est souvent discrète, ne dépassant pas 10°, parfois gênante lorsqu’elle ne permet pas la flexion du genou au-delà de 90°, l’extension du genou au-delà de

- 30°, l’équin du pied ne permettant pas un appui, pied à angle droit.

Au maximum, la raideur est complète, sans mouvement actif ou passif.

On parle alors d’ankylose.

3- Retard de consolidation :

Parfois, la consolidation n’est pas obtenue au 3e mois, comme l’évoque la persistance d’une douleur à l’appui ou à la palpation du site fracturaire et comme le confirment les radiographies qui révèlent la persistance du trait fracturaire.

Ce retard de consolidation est accepté jusqu’au 6e mois post-fracturaire.

À cette date, soit la fracture est enfin solide et l’évolution est favorable, soit elle ne l’est pas et l’on affirme alors la pseudarthrose, c’est-à-dire la non-consolidation permanente et définitive, en l’absence de traitement spécifique.

Dans cette phase intermédiaire, les traitements à appliquer sont variés, à type d’abstention, de remise en charge partielle, de dynamisation par déverrouillage des enclouages centromédullaires statiques, de stimulation électrique ou par ultrasons.

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