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Appareil locomoteur
Fracture bimalléolaire chez l’adulte
Cours de l'appareil locomoteur
 

 

Anatomie :

• L’articulation talo-crurale est réalisée par le tenon talien contenu dans la mortaise tibio-fibulaire ; celle-ci est constituée de 3 éléments :

– la malléole médiale (tibiale) ;

– la malléole latérale (fibulaire) : se projetant plus bas et plus en arrière que la précédente ;

– le pilon tibial, dont la marge postérieure descend plus bas que l’antérieure, constituant ainsi ce que l’on dénomme la malléole postérieure.

• La stabilité est assurée par :

– la congruence articulaire n’autorisant qu’un seul degré de liberté de mouvement : flexion-extension ;

– les ligaments : . le ligament collatéral latéral (LCL) : tendu de la malléole fibulaire au talus et calcaneus, . le ligament collatéral médial (LCM) : tendu de la malléole tibiale au talus, . l’union tibio-fibulaire : la membrane interosseuse et les ligaments tibio-fibulaires (inférieurs) antérieur et postérieur.

Mécanismes :

A - Définition :

Une fracture bimalléolaire intéresse les malléoles médiale et latérale, et respecte l’essentiel du pilon tibial. Une fracture équivalent de bimalléolaire correspond :

– soit à l’association d’une fracture de la malléole latérale et d’une rupture du ligament collatéral médial se substituant à la fracture de la malléole médiale ;

– soit à l’association d’une fracture de la malléole médiale et d’une rupture des ligaments tibiofibulaires et de la membrane interosseuse, et d’une fracture haut située de la fibula (fracture de Maisonneuve).

B - Description :

Le traumatisme réalise un mouvement forcé du tenon dans la mortaise.

On le décrit, par convention, par le mouvement du pied (segment sous-jacent) par rapport à la jambe (segment sus-jacent).

1- Adduction :

Les fractures sous-ligamentaires (par rapport aux ligaments tibio-fibulaires) sont appelées fractures de Tillaux : le trait malléolaire latéral est horizontal, situé en dessous des ligaments tibio-fibulaires qui sont intacts ; le trait malléolaire médial est oblique en haut et en dedans, débutant au niveau de l’angle médial de la mortaise ; il n’existe pas de diastasis tibiofibulaire.

2- Abduction :

Les fractures sus-ligamentaires sont appelées fractures de Dupuytren : le trait malléolaire latéral est horizontal ou comminutif, au-dessus des ligaments tibio-fibulaires qui sont rompus ; le trait malléolaire médial est horizontal, toujours situé en dessous du niveau du plafond de la mortaise ; il existe un diastasis tibio-fibulaire.

3- Rotation (externe) :

Les fractures sont sus-ligamentaires basses ou interligamentaires : le trait malléolaire latéral est oblique ou spiroïde, au-dessus ou entre les 2 ligaments tibio-fibulaires ; le trait malléolaire médial est horizontal, toujours situé en dessous du niveau du plafond de la mortaise ; le diastasis tibio-fibulaire est possible, uniquement dans les formes sus-ligamentaires en cas de rupture des ligaments tibio-fibulaires.

En revanche, dans les formes interligamentaires, il existe un « faux » diastasis tibio-fibulaire qui est en fait « intrafibulaire ».

Diagnostic :

A - Examen clinique :

La douleur et l’impotence fonctionnelle sont souvent importantes.

La marche est rarement possible. L’interrogatoire précise la nature de l’accident, son mécanisme, les lésions associées, l’heure de la dernière ingestion, le délai écoulé, l’âge, la profession, la pratique éventuelle d’un sport, les antécédents (diabète, artériopathie des membres inférieurs, phlébite, ostéoporose).

1- Inspection :

L’inspection précise la déviation du pied en dehors (« coup de hache » externe) et une saillie interne dans les fractures par rotation ou abduction ; à l’inverse, une déviation du pied en dedans et une saillie externe dans les fractures par adduction.

Les déformations sont rapidement masquées par oedème et hématome.

2- Palpation :

Elle recherche des points douloureux exquis : de la malléole latérale ou haut situés sur la fibula ; en regard de la malléole médiale ou en dessous sur le trajet du ligament collatéral médial.

3- Recherche des complications et critères de gravité :

• Cutanés : ecchymose, abrasion, phlyctènes, décollement, ouverture (qui expose donc l’articulation).

• Vasculo-nerveuses : évaluation de la vascularisation distale des orteils plus que pouls distaux, difficiles à palper sur une cheville sévèrement traumatisée ; atteinte du nerf fibulaire commun (sensibilité du dos du pied et motricité des extenseurs des orteils).

• Déplacement important : faisant craindre une luxation talo-crurale avec forte menace vasculaire et cutanée, et justifiant une réduction précoce après bilan radiographique.

• Impaction ostéocartilagineuse tibiale ou fracture ostéochondrale du dôme du talus sur les radiographies.

B - Radiographies :

L’examen complémentaire essentiel d’une fracture bimalléolaire est la radiographie : elle doit être parfaitement bien réalisée, en urgence, chez un malade soulagé par un traitement antalgique immédiat.

Elle doit être répétée après une éventuelle réduction.

• Le cliché de cheville de face doit se faire le pied en rotation interne de 20° pour que les rayons soient perpendiculaires à l’axe de la mortaise, et pouvoir ainsi apprécier le parallélisme entre les 3 surfaces articulaires.

• Le cliché de cheville de profil strict complète l’incidence de face.

• Le cliché jambe de face en entier a pour but d’objectiver une fracture haut située de la fibula (Maisonneuve).

• Le bilan radiographique recherche : la situation et la direction des traits de fracture ; un fragment malléolaire postérieur ; une lésion ostéochondrale (impaction tibiale ou fracture du talus) ; une luxation (perte de contact des surfaces articulaires).

Évolution :

Elle est conditionnée par la qualité de la réduction obtenue par le traitement et la survenue éventuelle de complications.

La consolidation est obtenue en 3 mois sans séquelles en cas d’évolution favorable.

Mais des complications secondaires sont possibles.

• Cutanées, d’apparition secondaire, elles font courir un risque septique important ; prévenues par immobilisation et surélévation.

• Infectieuses surtout après fracture ouverte ; prévenues par antibioprophylaxie adaptée.

• Non spécifiques, de décubitus et dues à l’immobilisation plâtrée (thrombophlébite, cutanées, compression) ; prévenues par la surveilla