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Neurologie
Explorations électrophysiologiques périnéales
Cours de Neurologie
 

 

Introduction :

Les explorations électriques périnéales permettent d’explorer les différentes voies neurologiques végétatives et somatiques, motrices et sensitives, proximales et distales, impliquées dans le contrôle des fonctions vésicosphinctériennes, anorectales et génitosexuelles.

Complétant les données cliniques, urodynamiques et morphologiques, elles sont d’un appoint important dans la mise en évidence d’une atteinte neurologique au cours des troubles urinaires, anorectaux et sexuels.

Outre cet intérêt diagnostique, elles permettent parfois de préjuger du pronostic de la lésion causale, d’appréhender les mécanismes physiopathologiques des troubles et de quantifier certains types de fonctionnement normal ou pathologique.

Les différentes techniques :

A - Exploration électromyographique :

C’est l’examen le plus ancien et le plus simple.

Il permet, grâce à l’insertion d’une aiguille dans les muscles périnéaux, l’étude des unités motrices.

Prolongement de l’indispensable examen clinique, il permet d’affirmer le caractère neurogène périphérique de l’atteinte et d’en apprécier la répartition (distribution tronculaire, radiculaire, plexique, atteinte multinévritique, polyneuropathie, neuronopathie, polyradiculonévrite).

Cette exploration, conjointement à l’analyse des vitesses de conduction, précise la nature du processus causal (atteinte motrice ou sensitive, atteinte neuronale, axonale ou démyélinisante), son degré de sévérité et son évolutivité lors des bilans successifs.

L’unité motrice représente l’ensemble anatomofonctionnel constitué par le motoneurone situé dans la corne antérieure de la moelle, son prolongement axonal et toutes les fibres musculaires innervées par lui.

Le potentiel d’unité motrice recueilli par l’électromyographie (EMG) représente la sommation des variations de potentiels élémentaires traduisant l’activation synchrone de toutes les fibres musculaires appartenant à la même unité motrice.

L’électrode-aiguille utilisée est généralement de type concentrique monopolaire, les autres types (électrode monopolaire, électrode concentrique bifilaire) explorant un territoire musculaire plus réduit.

L’interprétation du tracé portera, comme toujours, sur les caractéristiques élémentaires (phases, durée, amplitude) et le nombre de potentiels recueillis au repos et en fonction de l’effort accompli.

Au repos, les muscles du périnée, sauf le sphincter urétral, sont silencieux et dépourvus d’activité électrique en dehors d’une activité d’insertion brève (< 300 ms) occasionnée par la stimulation mécanique des fibres musculaires et des potentiels de plaque motrice, potentiels spontanés à faible fréquence (5-50 Hz) peu amples (50 à 300 mV), brefs (3à5ms de durée) provenant de fibres musculaires irritées par l’aiguille.

À l’état pathologique, l’activité d’insertion peut être prolongée, des potentiels de fibrillation brefs (< 5 ms), de faible amplitude (120 à 200 mV), réguliers, peuvent être observés, de même que des potentiels lents de dénervation.

Les salves pseudomyotoniques sont très fréquentes dans le sphincter urétral et les muscles bulbocaverneux au cours des atteintes neurogènes chroniques.

À l’effort, le recrutement spatial correspond à la décharge de nouvelles unités motrices, tandis que celles qui sont déjà activées augmentent leur fréquence de décharge (recrutement temporel).

Le recrutement varie selon le nombre d’unité capables de décharger.

Il est d’environ 15 Hz pour une contraction modérée. Lors de l’augmentation de la contraction volontaire, les potentiels d’unité motrice (PUM) accroissent leur fréquence de décharge et, lorsqu’ils atteignent 8 à 12 Hz, un deuxième PUM est recruté.

Si la contraction augmente, d’autres PUM sont recrutés, déterminant un tracé de pleine interférence.

S’il existe une perte en PUM, leur fréquence de décharge sera plus grande.

On définit ainsi les différents types de tracé comme intermédiaire riche, pauvre ou simple selon la richesse en PUM.

La sommation spatiale (déterminant un tracé trop riche pour l’effort fourni) évoque une lésion myogène et la sommation temporelle (avec augmentation de la fréquence des PUM), une lésion neurogène.

Les tracés myogènes sont cependant exceptionnellement rencontrés enEMGpérinéale.

La morphologie des PUM est aussi étudiée.

Des PUM de courte durée sont notés au cours des réinnervations précoces après lésion nerveuse sévère (par exemple lésions plexiques sacrés post-traumatiques) ou lors des atrophies neurogènes au stade tardif.

Les potentiels de longue durée s’observent au cours des maladies du neurone moteur, dans les axonopathies avec réinnervation, les radiculopathies chroniques, les séquelles de neuropathies et les mononeuropathies chroniques.

Les potentiels polyphasiques se retrouvent avec une grande fréquence au cours des atrophies neurogènes.

D’autres techniques de détection font l’objet d’indications particulières, moyennant un appareillage spécial : enregistrement de fibres uniques ; macro-EMG permettant l’étude du nombre et des caractéristiques morphologiques des unités motrices au sein des sphincters (urétral et anal) et dans les autres muscles périnéaux.

Enfin, différentes techniques automatisées de quantification des PUM et du tracé à l’effort restent encore peu utilisées.

La pénibilité de l’exploration électrophysiologique périnéale n’est pas plus importante que celle des membres, en dehors de l’aspect psychologique de l’abord d’une région anatomique intime.

Le patient doit être prévenu des muscles à examiner, des modalités techniques de l’examen (nécessaire toucher pelvien pour le repérage de certains muscles comme le sphincter strié urétral), du type et de la durée de la douleur ressentie (douleur à type de piqûre de quelques secondes), et des consignes qui lui seront demandées (contraction des muscles du périnée).

Plus que pour tout autre examen EMG, la visualisation sur un schéma peut faire prendre conscience au patient des différentes modalités techniques et des buts de l’examen.

L’allergie au latex doit être dépistée en raison de l’utilisation systématique de gants de protection en cette matière.

La prise d’un traitement anticoagulant n’est pas forcément une contre-indication en fonction de la profondeur des muscles examinés.

Les complications sont exceptionnelles et mineures (petit hématome superficiel, exceptionnellement urétrorragie lors d’une insertion trop médiane d’une électrode-aiguille au cours de l’exploration du sphincter strié urétral chez l’homme).

B - Les différents muscles examinés :

Tous les muscles du plancher périnéal peuvent être examinés.

Le muscle bulbocaverneux est le plus couramment exploré.

Chez l’homme, ce muscle est facilement accessible. L’aiguille est introduite dans le corps musculaire à 3 cm au-dessus de la marge anale, 2 à 3 cmen dehors de la ligne médiane, entre 2 et 5 cm de profondeur.

Chez la femme, le muscle est très fin (5 à 10 mm d’épaisseur) et se situe en dedans des grandes lèvres.

L’aiguille est insérée sur une ligne horizontale située à la jonction du tiers inférieur et des deux tiers supérieurs de la vulve, à 3 cm de la ligne médiane, en dedans des grandes lèvres, dirigée selon un axe de 45° en dehors, à 2 ou 3 cm de profondeur.

La contraction préalable (lorsqu’elle s’avère possible), permet un repérage plus aisé du muscle lors du palper digital.

La contraction périnéale est parfois difficile à obtenir.

Il faut demander au patient de « serrer l’anus, de retenir ses urines ou ses selles, de faire rentrer l’anus dans le ventre », pour analyser le tracé au cours d’une contration volontaire.

Si celle-ci est impossible à obtenir, il faut alors s’aider de synergies musculaires « serrer les fesses, serrer les genoux » ou de manoeuvres réflexes (ne serait-ce que pour vérifier le bon emplacement de l’électrode-aiguille) tels que la toux, l’étirement de la marge anale, le réflexe bulboanal.

Le sphincter strié urétral est étudié par voie périnéale.

Chez l’homme, tandis que le toucher rectal (par la pulpe de l’index) repère l’apex prostatique, l’aiguille, insérée 2 cm à 3 cm au-dessus de l’anus, de 2 à 3 cmen dehors de la ligne médiane, est progressivement introduite pour se rapprocher du doigt qui palpe la prostate.

Après avoir franchi la résistance de l’aponévrose périnéale moyenne, le sphincter strié est atteint entre 5 et 10 cm de profondeur.

Chez la femme, l’examen est réalisé à l’aide d’une électrode-aiguille à usage unique insérée, en règle, par voie transpérinéale périméatique dans le sphincter urétral.

L’insertion de l’aiguille se fait à 10 heures, midi ou 2 heures, à 1 cm périméatique.