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Oto-rhino-laryngologie
Exploration physique et fonctionnelle des fosses nasales
Cours d'ORL (Oto-rhino-laryngologie)
 

 

Introduction :

L’exploration des fosses nasales est le prélude à la prise en charge de toute pathologie rhinosinusienne.

Longtemps rudimentaire, faute de moyen visuel, la connaissance de l’anatomie et de la physiopathologie des affections nasosinusiennes s’enrichit constamment grâce à l’introduction de techniques nouvelles d’exploration :

optiques, rhinomanométrie, imagerie, étude de la fonction mucociliaire et bientôt la génétique.

Exploration physique nasale :

A - INSPECTION :

Toute exploration physique des fosses nasales débute par l’examen de la pyramide nasale de face et de profil puis de l’auvent nasal en déflexion modérée de la tête vers l’arrière pour mieux apprécier la perméabilité des deux orifices narinaires.

À l’inspiration forcée, un collapsus du mur cartilagineux (cartilage alaire et triangulaire) peut être mis en évidence.

La traction de la joue vers le haut et l’arrière (manoeuvre de Cottle), lorsqu’elle améliore le phénomène obstructif, signe son origine cartilagineuse.

La pression digitale vers le haut de la pointe nasale permet d’apprécier la position septale antérieure par rapport à la columelle.

B - RHINOSCOPIE ANTÉRIEURE AU SPÉCULUM :

La rhinoscopie antérieure permet de visualiser surtout les 3 premiers centimètres de la fosse nasale, dont la longueur, de l’orifice narinaire à la choane, est de 9 à 11 cm.

Elle s’effectue sur un sujet assis, alors que l’examinateur, muni d’un éclairage frontal, tient dans une main un spéculum nasal : spéculum à valve de Vacher ou de Duplay ou spéculum de Killian ou de Palmer ou, chez le nourrisson, un otoscope.

Le spéculum introduit fermé dans la fosse nasale est ouvert progressivement.

Son inclinaison permet d’observer essentiellement la tête du cornet inférieur, le plancher antérieur de la fosse nasale et le pied de cloison.

Le défléchissement de la tête vers l’arrière permet d’observer le cornet moyen et, plus rarement, la région méatique moyenne et la choane.

L’anesthésie locale n’est pas indispensable à la réalisation de l’examen, mais l’utilisation d’un vasoconstricteur permet d’élargir le champ de vision.

La rhinoscopie antérieure est un examen de débrouillage et est toujours complétée par un examen à l’optique dès qu’une pathologie nasosinusienne est présente.

C - RHINOSCOPIE POSTÉRIEURE AU MIROIR :

Elle s’effectue à l’aide d’un miroir à cavum de petite taille fixe ou à inclinaison variable.

Celui-ci est introduit par voie buccale, miroir vers le haut, un abaisse-langue refoulant la base de la langue vers le bas.

La rhinoscopie postérieure donne une vision indirecte sur toutes les parois du cavum, les trompes auditives, les choanes et les queues de cornets.

Le voile étant une région particulièrement réflexogène, l’inconfort de l’examen est diminué par l’anesthésie locale en pulvérisation.

La rhinoscopie postérieure est parfois insuffisamment informative, voire de réalisation impossible en raison de certaines configurations anatomiques du voile qui peut être long, épais ou trop proche de la paroi pharyngée postérieure.

Le positionnement du miroir peut être gêné par une base de langue forte et haute.

Dans ces cas, la rhinoscopie peut néanmoins avoir lieu sous anesthésie locale ou anesthésie générale à l’aide de releveurs de voile (sonde de Nélaton ou d’aspiration fine).

Les sondes passées par les fosses nasales sont récupérées par voie buccale pour tendre vers l’avant et raccourcir le voile autorisant le passage d’un miroir ou d’une pince à biopsie.

La rhinoscopie postérieure a perdu de son intérêt depuis l’avènement de l’endoscopie nasale.

D - ENDOSCOPIE DES FOSSES NASALES ET DU CAVUM :

Devenue un moyen d’investigation incontournable, l’endoscopie nasale a révolutionné nos connaissances de l’anatomie et de la pathologie nasosinusienne.

Deux moyens techniques endoscopiques complémentaires sont à la disposition du clinicien : le fibroscope et l’optique rigide.

1- Nasofibroscopie :

Le nasofibroscope, composé de fibres optiques souples, d’un diamètre de 2,1 à 3,7 mm, sans canal opérateur et muni d’un béquillage à 90°, constitue le moyen usuel d’exploration nasale.

L’examen fibroscopique se déroule le plus souvent sans anesthésie locale.

La mise en place d’un vasoconstricteur dans les fosses nasales autorise un meilleur béquillage de l’extrémité du fibroscope et une bonne observation des méats.

L’utilisation du fibroscope est bimanuelle, ce qui rend impossible tout geste associé.

La nasofibroscopie est le plus souvent réalisable chez le nouveau-né et le nourrisson.

Elle peut contribuer au diagnostic d’atrésie choanale ou d’hypertrophie des végétations adénoïdes et, au-delà, à l’exploration du larynx.

2- Endoscopie à l’optique rigide :

Elle a recours à des sinuscopes de 4 mm de diamètre ou de 2,7 chez l’enfant à vision directe ou à 30°.

La qualité de l’image obtenue est inégalable et ne présente ni déformation ni quadrillage contrairement au nasofibroscope.

Elle est davantage adaptée à l’enregistrement vidéo sur microcaméra.

L’optique est raccordée à une source de lumière froide à 150 ou 250 watts par un câble à lumière froide.

La réalisation de l’endoscopie n’est possible qu’après anesthésie locale et vasoconstriction des fosses nasales à l’aide de Xylocaïnet naphazolinée à 5 % ou de Xylocaïnet adrénalinée à 1 % ou de cocaïne ou de Xylocaïnet simple chez l’enfant.

Le tamponnement de la fosse nasale est soit global à l’aide d’un coton imbibé de produit ou sélectif à l’aide de plusieurs cotonoïdes disposés aux méats moyen, supérieur et le long du cornet inférieur.

L’optique rigide, tenue dans une main, libère l’autre main pour le maintien éventuel d’un instrument endonasal : aspiration, pinces à biopsie, décolleur, brosse pour examen cytologique ou écouvillon pour examen bactériologique.

3- Anatomie endoscopique :

L’exploration des fosses nasales se fait d’avant en arrière selon deux voies.

L’une basse, longe le plancher nasal entre le septum en dedans et le cornet inférieur en dehors jusqu’à la choane.

L’autre voie est sus-jacente, au-dessus du cornet inférieur vers le cornet moyen, le méat moyen et le méat supérieur.

En arrière de la bosse lacrymale apparaît la tête du cornet moyen.

On accède au méat moyen en glissant l’optique entre les deux cornets avec, s’il le faut, une spatule rabattant vers la cloison le cornet moyen.

L’unciforme, la bulle et le cornet moyen délimitent d’avant en arrière les gouttières unciturbinale, uncibullaire et bulloturbinale.

En longeant le cornet moyen, on accède à l’arche choanale et au méat supérieur sus-jacent avec le cornet supérieur et l’ouverture des cellules ethmoïdales postérieures, le récessus sphénoethmoïdal et l’orifice sphénoïdal.

La placode olfactive située au faîte de la fosse nasale, dans la région interseptoturbinale haute et postérieure, n’est pas visible à l’aide d’une optique et de façon très inconstante à l’aide d’un fibroscope.

4- Sinuscopie :

Les sinuscopies maxillaire et frontale à visée diagnostique ne sont quasiment plus réalisées grâce aux connaissances acquises des affections nasosinusiennes et à l’imagerie.

5- Épipharyngoscopie :

L’observation par voie buccale et rétropharyngée du cavum peut être réalisée à l’aide d’une optique à 70° ou 90°.

Cet examen donne une vue plus globale du cavum que par voie de rhinoscopie antérieure, mais il nécessite la même préparation que la rhinoscopie postérieure au miroir ; c’est pourquoi il est peu utilisé.

6- Désinfection du matériel endoscopique :

Les règles de désinfection du matériel d’endoscopie sont devenues drastiques.

L’objectif est la protection du patient et du personnel vis-à-vis des infections nosocomiales par l’élimination de microorganismes, des résidus sanguins et organiques.

Toute manipulation des fibroscopes doit être effectuée avec port de gants, de masque et de blouse.

La désinfection est réalisée selon un protocole encore évolutif : vérification de l’étanchéité, décontamination de la totalité du fibroscope pendant 15 minutes dans un mélange d’Hexaniost et d’eau, brossage, rinçage à l’eau courante pendant 5 minutes, désinfection au Stéraniost à 2 % pendant 20 minutes, rinçage à l’eau filtrée pendant 5 minutes, essuyage dans un champ stérile, rangement dans un champ stérile.

Les fibroscopes avec canal opérateur doivent être désinfectés pendant 1 heure.

Le glutaraldéhyde pourrait être prochainement remplacé par l’acide paracétique, susceptible d’éliminer le prion.

Les produits de décontamination étant corrosifs pour les gaines des fibroscopes, l’utilisation de gaine de protection à usage unique est le seul moyen susceptible de prolonger la durabilité d’un matériel onéreux.

Les optiques rigides doivent être autoclavées à 137 °C selon un protocole antiprion.

La traçabilité des fibroscopes et optiques rigides est actuellement obligatoire.

Exploration par imagerie :

L’endoscopie nasale sert à visualiser essentiellement les fosses nasales.

Les méats ne sont qu’un reflet approximatif de l’état des sinus ; c’est pourquoi l’examen radiologique est nécessaire en cas de suspicion de rhinosinusite ou de bilan d’extension des tumeurs.

A - RADIOGRAPHIES STANDARDS :

Consistant en quatre incidences standards : nez-front, nez-menton, profil et Hirtz, elles ont progressivement été abandonnées au profit du scanner et ne gardent qu’une indication limitée de débrouillage en pathologie traumatique et infectieuse.

B - IMAGERIE PAR TOMODENSITOMÉTRIE :

La technique d’exploration consiste à réaliser des coupes coronales et axiales en coupes fines de 0,5 mm d’épaisseur, sans injection de produit de contraste excepté lors de l’étude des processus tumoraux.

Le plan de coupe coronale le plus utile est celui qui se rapproche de la vision obtenue en endoscopie et correspond à un angle de 75° par rapport au plan orbitoméatal et de 90° par rapport au palais osseux.

Les coupes axiales sont perpendiculaires au plan coronal et parallèles au palais osseux.

Le scanner facial est utile chez l’enfant pour le bilan des sténoses proximales des orifices piriformes, de l’atrésie choanale et des malformations de l’étage antérieur de la base du crâne.

L’étude des dimensions des fosses nasales peut être utile, notamment du plus grand diamètre choanal, corrélé à l’âge de l’enfant.

C - IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE NUCLÉAIRE :

Elle explore l’ensemble des cavités nasosinusiennes et des structures adjacentes selon trois plans de l’espace (axial, frontal et sagittal selon des coupes de 0,5 mm d’épaisseur).

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est réalisée en pondération T1 sans injection de gadolinium, puis en pondération T2.

Une séquence complémentaire en pondération T1 avec injection de gadolinium est réalisée en cas de pathologie tumorale.

Le principal intérêt de l’IRM est de distinguer un tissu inflammatoire d’un tissu tumoral ou d’une rétention liquidienne.

L’indication principale de l’IRM est, de ce fait, la pathologie tumorale.

Le cycle nasal est bien visible sur l’IRM sous forme d’une hypertrophie turbinale et d’un épaississement de la muqueuse septale antérieure et méatale moyenne.

D - ÉCHOGRAPHIE :

L’échographie en mode A recueille les échos d’ultrasons réfléchis au niveau de l’interface entre deux tissus de structure différente contenus dans un même espace.

L’échographie en mode A n’a pas d’intérêt pour l’étude des fosses nasales et est surtout utilisée dans le dépistage des sinusites nosocomiales en milieu de réanimation.

Explorations fonctionnelles nasales :

A - TESTS DE LA VENTILATION ET DE L’ARCHITECTURE NASALES :

L’étude de la fonction respiratoire nasale est un préalable nécessaire avant toute prise en charge médicochirurgicale d’une affection nasosinusienne.

Elle est toujours réalisée en deux temps : avant et après mise en place d’un vasoconstricteur. L’obstruction nasale peut être d’origine morphologique, fonctionnelle ou mixte.

La mise en place d’un vasoconstricteur permet de rétracter les cornets, d’effacer la composante fonctionnelle variable de l’obstruction et, au-delà, d’évaluer la composante obstructive fixe résiduelle, le plus souvent due à une déviation septale.

1- Miroir de Glatzel :

Longtemps seul test disponible, le miroir de Glatzel garde toute sa place dans le bilan de première intention de la ventilation nasale.

De réalisation simple, mais approximative, il consiste à recueillir en expiration la buée sur un miroir inox gradué.

La forme et la surface embuées sur le miroir sont un assez bon reflet du volume expiratoire et d’une asymétrie entre les deux narines.

L’obstruction nasale subjective et les constatations rhinoscopiques sont le plus souvent bien corrélées par le miroir de Glatzel.

2- Rhinomanométrie :

Elle consiste en l’étude des débits et des résistances nasales à l’inspiration et à l’expiration à la pression de 150 Pa (pression internationale de référence).

Le principe de ce test repose sur la mesure simultanée du débit du courant aérien et des variations de pression au cours de la traversée nasale.

La résistance nasale représente 30 à 50 % de la résistance respiratoire totale et augmente avec le débit.

Lorsque le régime du flux aérien est laminaire, il répond à la loi de Poiseuille : R = DP/V avec :

– R = résistance nasale pour chaque narine ;

– P = pression différentielle en pascals entre l’orifice narinaire et la choane ;

– V = débit aérien en cm2/s.

Lorsque le régime est turbulent, il répond à la loi de Venturi : R = DP/V2.

La résistance totale (RT) est donnée par la formule : RT = Rgauche X Rdroite/Rgauche + Rdroite.

La rhinomanométrie (RM) antérieure active étudie les résistances d’une seule fosse nasale, la seconde étant obstruée.

La pression antérieure est mesurée par un électromanomètre différentiel grâce à un masque facial qui couvre hermétiquement le nez.

Le débit respiratoire est mesuré à l’entrée du masque par un pneumotachographe.

L’application du masque doit être soigneuse afin d’éviter toute déformation de l’aile narinaire et, en particulier, du cartilage alaire susceptible de modifier la résistance nasale.

La manoeuvre de Cottle ou la manoeuvre de Bachmann (mise en place au sommet de la valve nasale d’une petite boulette de ouate) permettent de mettre en évidence le rôle prédominant de la valve nasale dans la résistance de la fosse nasale.

La RM postérieure fait appel à un masque facial et à une sonde buccale placée dans la région pharyngée postérieure et qui mesure la pression rhinopharyngée.

Cette dernière peut être la cause d’un inconfort du patient pendant l’examen, rendant l’examen plus difficile qu’en RM antérieure.

La RM est dite active lorsque l’enregistrement du flux aérien se fait au cours d’un cycle respiratoire.

Elle est passive lorsque le patient est en apnée et que le flux provient d’une pompe à débit constant.

Les variations de mesure sont fréquentes et source d’erreur chez un même individu ou une population donnée.

Ces variations imposent la réalisation de l’examen à des temps différents et une standardisation de la technique selon les recommandations du Comité international pour la standardisation de la rhinomanométrie.

Les débits et les résistances ne sont pas modifiés par l’âge.

Les débits sont plus élevés chez l’homme que chez la femme, chez qui débit et résistance fluctuent selon le cycle ovulatoire.

Ces paramètres augmentent avec l’index de poids corporel (BMI).

L’obstruction nasale subjective unilatérale ou très asymétrique est bien corrélée par la RM.

Le test de provocation rhinométrique consiste à étudier la résistance nasale après dépose au cours d’une apnée d’un extrait allergénique sur la muqueuse septale antérieure.

Le doublement de la résistance nasale est nécessaire pour que le test soit considéré comme positif.

Le test de provocation peut être affiné par la mise en place de doses progressivement croissantes d’allergènes pour déterminer un seuil de réaction.

Lorsque l’allergène n’est pas disponible, le test de provocation peut être entrepris de façon réaliste, c’est-à-dire en milieu professionnel ambiant.

3- Rhinométrie acoustique :

La rhinométrie acoustique (RA) est un test objectif reproductible peu invasif et de réalisation rapide dont le but est d’évaluer la géométrie et les dimensions de la cavité nasale.

Une sonde adaptée à l’âge est introduite dans la fosse nasale à une profondeur variable et enregistre la réflexion d’une impulsion acoustique au cours d’une courte apnée.

L’analyse de la courbe obtenue dont l’aspect est ascendant met en évidence trois déflexions négatives constantes en rapport avec l’extrémité de l’embout, la tête et la queue du cornet inférieur permettant de localiser un obstacle.

Les paramètres évalués par la RA sont le volume de la fosse nasale et la surface ou aire de section à une distance donnée.

L’aire de section minimale antérieure est le paramètre le plus utilisé.

La reproductibilité du test est bonne, mais exige une technique standardisée, notamment pour le maintien de la sonde, idéalement tenue par l’examinateur.