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Oto-rhino-laryngologie
Exploration physique et fonctionnelle des fosses nasales
Cours d'ORL (Oto-rhino-laryngologie)
 

 

Introduction :

L’exploration des fosses nasales est le prélude à la prise en charge de toute pathologie rhinosinusienne.

Longtemps rudimentaire, faute de moyen visuel, la connaissance de l’anatomie et de la physiopathologie des affections nasosinusiennes s’enrichit constamment grâce à l’introduction de techniques nouvelles d’exploration :

optiques, rhinomanométrie, imagerie, étude de la fonction mucociliaire et bientôt la génétique.

Exploration physique nasale :

A - INSPECTION :

Toute exploration physique des fosses nasales débute par l’examen de la pyramide nasale de face et de profil puis de l’auvent nasal en déflexion modérée de la tête vers l’arrière pour mieux apprécier la perméabilité des deux orifices narinaires.

À l’inspiration forcée, un collapsus du mur cartilagineux (cartilage alaire et triangulaire) peut être mis en évidence.

La traction de la joue vers le haut et l’arrière (manoeuvre de Cottle), lorsqu’elle améliore le phénomène obstructif, signe son origine cartilagineuse.

La pression digitale vers le haut de la pointe nasale permet d’apprécier la position septale antérieure par rapport à la columelle.

B - RHINOSCOPIE ANTÉRIEURE AU SPÉCULUM :

La rhinoscopie antérieure permet de visualiser surtout les 3 premiers centimètres de la fosse nasale, dont la longueur, de l’orifice narinaire à la choane, est de 9 à 11 cm.

Elle s’effectue sur un sujet assis, alors que l’examinateur, muni d’un éclairage frontal, tient dans une main un spéculum nasal : spéculum à valve de Vacher ou de Duplay ou spéculum de Killian ou de Palmer ou, chez le nourrisson, un otoscope.

Le spéculum introduit fermé dans la fosse nasale est ouvert progressivement.

Son inclinaison permet d’observer essentiellement la tête du cornet inférieur, le plancher antérieur de la fosse nasale et le pied de cloison.

Le défléchissement de la tête vers l’arrière permet d’observer le cornet moyen et, plus rarement, la région méatique moyenne et la choane.

L’anesthésie locale n’est pas indispensable à la réalisation de l’examen, mais l’utilisation d’un vasoconstricteur permet d’élargir le champ de vision.

La rhinoscopie antérieure est un examen de débrouillage et est toujours complétée par un examen à l’optique dès qu’une pathologie nasosinusienne est présente.

C - RHINOSCOPIE POSTÉRIEURE AU MIROIR :

Elle s’effectue à l’aide d’un miroir à cavum de petite taille fixe ou à inclinaison variable.

Celui-ci est introduit par voie buccale, miroir vers le haut, un abaisse-langue refoulant la base de la langue vers le bas.

La rhinoscopie postérieure donne une vision indirecte sur toutes les parois du cavum, les trompes auditives, les choanes et les queues de cornets.

Le voile étant une région particulièrement réflexogène, l’inconfort de l’examen est diminué par l’anesthésie locale en pulvérisation.

La rhinoscopie postérieure est parfois insuffisamment informative, voire de réalisation impossible en raison de certaines configurations anatomiques du voile qui peut être long, épais ou trop proche de la paroi pharyngée postérieure.

Le positionnement du miroir peut être gêné par une base de langue forte et haute.

Dans ces cas, la rhinoscopie peut néanmoins avoir lieu sous anesthésie locale ou anesthésie générale à l’aide de releveurs de voile (sonde de Nélaton ou d’aspiration fine).

Les sondes passées par les fosses nasales sont récupérées par voie buccale pour tendre vers l’avant et raccourcir le voile autorisant le passage d’un miroir ou d’une pince à biopsie.

La rhinoscopie postérieure a perdu de son intérêt depuis l’avènement de l’endoscopie nasale.

D - ENDOSCOPIE DES FOSSES NASALES ET DU CAVUM :

Devenue un moyen d’investigation incontournable, l’endoscopie nasale a révolutionné nos connaissances de l’anatomie et de la pathologie nasosinusienne.

Deux moyens techniques endoscopiques complémentaires sont à la disposition du clinicien : le fibroscope et l’optique rigide.

1- Nasofibroscopie :

Le nasofibroscope, composé de fibres optiques souples, d’un diamètre de 2,1 à 3,7 mm, sans canal opérateur et muni d’un béquillage à 90°, constitue le moyen usuel d’exploration nasale.

L’examen fibroscopique se déroule le plus souvent sans anesthésie locale.

La mise en place d’un vasoconstricteur dans les fosses nasales autorise un meilleur béquillage de l’extrémité du fibroscope et une bonne observation des méats.

L’utilisation du fibroscope est bimanuelle, ce qui rend impossible tout geste associé.

La nasofibroscopie est le plus souvent réalisable chez le nouveau-né et le nourrisson.

Elle peut contribuer au diagnostic d’atrésie choanale ou d’hypertrophie des végétations adénoïdes et, au-delà, à l’exploration du larynx.

2- Endoscopie à l’optique rigide :

Elle a recours à des sinuscopes de 4 mm de diamètre ou de 2,7 chez l’enfant à vision directe ou à 30°.

La qualité de l’image obtenue est inégalable et ne présente ni déformation ni quadrillage contrairement au nasofibroscope.

Elle est davantage adaptée à l’enregistrement vidéo sur microcaméra.

L’optique est raccordée à une source de lumière froide à 150 ou 250 watts par un câble à lumière froide.

La réalisation de l’endoscopie n’est possible qu’après anesthésie locale et vasoconstriction des fosses nasales à l’aide de Xylocaïnet naphazolinée à 5 % ou de Xylocaïnet adrénalinée à 1 % ou de cocaïne ou de Xylocaïnet simple chez l’enfant.

Le tamponnement de la fosse nasale est soit global à l’aide d’un coton imbibé de produit ou sélectif à l’aide de plusieurs cotonoïdes disposés aux méats moyen, supérieur et le long du cornet inférieur.

L’optique rigide, tenue dans une main, libère l’autre main pour le maintien éventuel d’un instrument endonasal : aspiration, pinces à biopsie, décolleur, brosse pour examen cytologique ou écouvillon pour examen bactériologique.

3- Anatomie endoscopique :

L’exploration des fosses nasales se fait d’avant en arrière selon deux voies.

L’une basse, longe le plancher nasal entre le septum en dedans et le cornet inférieur en dehors jusqu’à la choane.

L’autre voie est sus-jacente, au-dessus du cornet inférieur vers le cornet moyen, le méat moyen et le méat supérieur.

En arrière de la bosse lacrymale apparaît la tête du cornet moyen.

On accède au méat moyen en glissant l’optique entre les deux cornets avec, s’il le faut, une spatule rabattant vers la cloison le cornet moyen.

L’unciforme, la bulle et le cornet moyen délimitent d’avant en arrière les gouttières unciturbinale, uncibullaire et bulloturbinale.

En longeant le cornet moyen, on accède à l’arche choanale et au méat supérieur sus-jacent avec le cornet supérieur et l’ouverture des cellules ethmoïdales postérieures, le récessus sphénoethmoïdal et l’orifice sphénoïdal.

La placode olfactive située au faîte de la fosse nasale, dans la région interseptoturbinale haute et postérieure, n’est pas visible à l’aide d’une optique et de façon très inconstante à l’aide d’un fibroscope.

4- Sinuscopie :

Les sinuscopies maxillaire et frontale à visée diagnostique ne sont quasiment plus réalisées grâce aux connaissances acquises des affections nasosinusiennes et à l’imagerie.

5- Épipharyngoscopie :

L’observation par voie buccale et rétropharyngée du cavum peut être réalisée à l’aide d’une optique à 70° ou 90°.

Cet examen donne une vue plus globale du cavum que par voie de rhinoscopie antérieure, mais il nécessite la même préparation que la rhinoscopie postérieure au miroir ; c’est pourquoi il est peu utilisé.

6- Désinfection du matériel endoscopique :

Les règles de désinfection du matériel d’endoscopie sont devenues drastiques.

L’objectif est la protection du patient et du personnel vis-à-vis des infections nosocomiales par l’élimination de microorganismes, des résidus sanguins et organiques.

Toute manipulation des fibroscopes doit être effectuée avec port de gants, de masque et de blouse.

La désinfection est réalisée selon un protocole encore évolutif : vérification de l’étanchéité, décontamination de la totalité du fibroscope pendant 15 minutes dans un mélange d’Hexaniost et d’eau, brossage, rinçage à l’eau courante pendant 5 minutes, désinfection au Stéraniost à 2 % pendant 20 minutes, rinçage à l’eau filtrée pendant 5 minutes, essuyage dans un champ stérile, rangement dans un champ stérile.

Les fibroscopes avec canal opérateur doivent être désinfectés pendant 1 heure.

Le glutaraldéhyde pourrait être prochainement remplacé par l’acide paracétique, susceptible d’éliminer le prion.

Les produits de décontamination étant corrosifs pour les gaines des fibroscopes, l’utilisation de gaine de protection à usage unique est le seul moyen susceptible de prolonger la durabilité d’un matériel onéreux.

Les optiques rigides doivent être autoclavées à 137 °C selon un protocole antiprion.

La traçabilité des fibroscopes et optiques rigides est actuellement obligatoire.

Exploration par imagerie :

L’endoscopie nasale sert à visualiser essentiellement les fosses nasales.

Les méats ne sont qu’un reflet approximatif de l’état des sinus ; c’est pourquoi l’examen radiologique est nécessaire en cas de suspicion de rhinosinusite ou de bilan d’extension des tumeurs.

A - RADIOGRAPHIES STANDARDS :

Consistant en quatre incidences standards : nez-front, nez-menton, profil et Hirtz, elles ont progressivement été abandonnées au profit du scanner et ne gardent qu’une indication limitée de débrouillage en pathologie traumatique et infectieuse.

B - IMAGERIE PAR TOMODENSITOMÉTRIE :

La technique d’exploration consiste à réaliser des coupes coronales et axiales en coupes fines de 0,5 mm d’épaisseur, sans injection de produit de contraste excepté lors de l’étude des processus tumoraux.

Le plan de coupe coronale le plus utile est celui qui se rapproche de la vision obtenue en endoscopie et correspond à un angle de 75° par rapport au plan orbitoméatal et de 90° par rapport au palais osseux.

Les coupes axiales sont perpendiculaires au plan coronal et parallèles au palais osseux.

Le scanner facial est utile chez l’enfant pour le bilan des sténoses proximales des orifices piriformes, de l’atrésie choanale et des malformations de l’étage antérieur de la base du crâne.

L’étude des dimensions des fosses nasales peut être utile, notamment du plus grand diamètre choanal, corrélé à l’âge de l’enfant.

C - IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE NUCLÉAIRE :

Elle explore l’ensemble des cavités nasosinusiennes et des structures adjacentes selon trois plans de l’espace (axial, frontal et sagittal selon des coupes de 0,5 mm d’épaisseur).

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est réalisée en pondération T1 sans injection de gadolinium, puis en pondération T2.