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Endocrinologie
Exploration fonctionnelle de la glande thyroïde (en dehors de l'imagerie)
Cours d'endocrinologie
 

 

 

Introduction :

L’exploration fonctionnelle de la thyroïde a considérablement changé au cours de la dernière décennie.

Le diagnostic des dysfonctionnements a été radicalement transformé par le dosage ultrasensible de la TSH.

Les dosages des hormones libres a permis dans la majorité des cas de se libérer des problèmes posés par les protéines porteuses.

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Les progrès faits dans la mise en évidence de l’auto-immunité a amélioré le diagnostic et le traitement des maladies de Basedow et de Hashimoto.

Les progrès de la génétique ont permis de reconnaître des pathologies autrefois méconnues, comme les hyperthyroïdies génétiques, de mieux comprendre la pathogénie des zones de parenchyme thyroïdien autonome, de dépister les sujets à risque dans les formes familiales de cancer médullaire de la thyroïde.

Dosage de la TSH :

A - Techniques de dosage :

Le dosage de laTSH repose principalement sur la méthode immunométrique.

Le principe de cette méthode consiste à obtenir une liaison en « sandwich » de la TSH entre deux Ac monoclonaux anti-TSH en excès, dirigés contre deux épitopes différents de la TSH, l’un étant fixé sur un support physique, l’autre étant marqué par divers traceurs : de l’iode 125 radioactif (radio-immunologie), une enzyme (immunoenzymologie), une substance fluorescente (immunofluorescence) ou luminescente (immunoluminescence).

Les traceurs radioactifs restent les traceurs de référence, mais sont d’utilisation plus complexe que les traceurs non radioactifs.

Aucune méthode n’est parfaite.

Les améliorations de qualité des Ac et de la détection ont fait apparaître des générations successives de dosages de TSH.

La sensibilité dite « fonctionnelle » (SF), plus petite valeur de TSH détectable de façon répétée avec un coefficient de variation inférieur à 20 %, diminue avec les générations.

Le dosage radio-immunologique classique de la TSH (première génération), qui ne décelait que les élévations de la TSH, est abandonné.

Le dosage ultrasensible de la TSH (dit de deuxième génération) permet de distinguer les valeurs normales des valeurs abaissées et nulles, à une SF de 0,2 mUI/L.

Le dosage ultra-ultrasensible de laTSH (dit de troisième génération) a une SF de 0,02 mUI/L.

Encore plus récemment est apparue une TSH de quatrième génération.

La TSH est abaissée ou nulle dans presque toutes les hyperthyroïdies.

Il n’y a en principe pas de zone de recouvrement entre l’euthyroïdie et l’hyperthyroïdie. Les valeurs normales de la TSH ultrasensible sont :

– euthyroïdie : limite inférieure 0,2 à 0,5 mU/L ; limite supérieure 3 à 5 mU/L ;

– hyperthyroïdie : valeur inférieure à la limite basse de la normale ; hypothyroïdie : valeur supérieure à la limite haute de la normale.

Le dosage deTSH dite de troisième génération donne des résultats semblables au dosage ultrasensible de deuxième génération, avec un chiffre significatif de plus.

Dans l’hyperthyroïdie, la TSH est abaissée, inférieure à la limite normale du laboratoire, sauf dans les cas de sécrétion inappropriée deTSH (résistance aux HT et adénome thyréotrope hypophysaire).

La TSH de troisième génération permettrait de distinguer les hyperthyroïdies vraies à TSH nulle, des TSH abaissées dans le cadre de maladies graves non thyroïdiennes.

En fait laTSH des hyperthyroïdies est loin d’être toujours nulle et l’utilité de ce dosage ne nous paraît actuellement pas démontrée.

B - Test à la TRH :

Ce test était utilisé avant le dosage ultrasensible de la TSH pour faire le diagnostic d’hyperthyroïdie.

L’injection intraveineuse de TRH (200 à 400 íg) provoque normalement une élévation de la TSH avec un maximum à 30 minutes et un retour à la normale en 2 heures.

Dans l’hyperthyroïdie, cette élévation ne se produit pas.

Dans l’hypothyroïdie primaire, elle est augmentée et prolongée.

Le test à la TRH n’est plus utilisé que dans les pathologies hypothalamohypophysaires, où la réponse est variable.

Résultats normaux : le pic est obtenu normalement à 20 ou 30 minutes.

Selon les auteurs, les résultats normaux sont exprimés :

– en valeur brute d’ascension par rapport au taux de TSH basale, normalement d’environ 10 mU/L ;

– ou comme un rapport du maximum de la TSH à la TSH de base ; le facteur normal est habituellement estimé à 10 ou plus.

Hormones thyroïdiennes T4 et T3 :

A - T4 totale, T3 test, index de T4 libre, T3 totale :

La T4 plasmatique circule liée à des protéines, principalement la Thyroxin Binding Globulin (TBG).

La forme active de la T4 est la forme libre : 0,03 % de la T4 totale.

Pour une même concentration de T4 libre, la T4 totale varie parallèlement à la TBG, suivant la loi d’action de masse : (T4 libre) X (TBG libre) / (T4 liée à TBG) = constante k

Le dosage de la T4 totale est radio-imunologique. Le T3-test et l’index de thyroxine libre permettent de corriger les variations de T4 totale dues aux variations de la TBG.

Cependant, dans les variations importantes de TBG, la correction apportée par l’indice de thyroxine libre (ITL) est insuffisante ; ces méthodes sont donc actuellement abandonnées et remplacées par le dosage de T4 libre.

La T3 plasmatique circule, liée aux mêmes protéines que la T4 : 0,3 %environ de la T3 est libre.

Le coefficient de liaison de la T3 étant plus faible que celui de la T4, les variations de TBG modifient moins la T3 totale.

Cependant, le dosage radio-immunologique de T3 totale est remplacé par le dosage de T3 libre.

Les valeurs normales suivantes sont données à titre d’indication :

– T4 totale : environ 65 à 155 nmol/L, soit 50 à 120 íg/L ;

– le T3-test et l’index de thyroxine libre sont des index, sans dimension, dont les limites sont définies par chaque laboratoire ;

– la T3 totale : environ 1,8 à 2,8 nmol/L, soit 1,2 à 1,8 íg/L.

B - T3 et T4 libres :

L’immunoanalyse indirecte consiste à séparer physiquement la fraction hormonale libre de la fraction liée, par dialyse à l’équilibre, chromatographie sur colonnes ou liaison à un Ac ; cette technique de référence est peu utilisable en routine.

L’immunoanalyse directe est plus utilisée :

– en deux étapes : la première étape fixe l’hormone libre sur un Ac antihormone, lui-même fixé sur les parois du tube ; l’hormone liée est rincée et éliminée ; dans la seconde étape, le traceur (l’hormone marquée) se fixe sur les sites de l’Ac restés vacants.

Cette technique est assez peu sensible car l’HT à doser et le traceur ont la même affinité pour l’Ac antihormone ;

– les dosages directs en une étape sont fondés sur la propriété d’un « analogue » de l’hormone de réagir avec l’Ac utilisé dans le dosage sans avoir d’affinité pour les protéines porteuses : celles-ci deviennent en principe une cause d’erreur négligeable.

Cependant, certains analogues se lient en partie aux protéines, d’où des résultats sont parfois erronés, principalement dans des circonstances comme les déficits ou excès congénitaux de TBG, la présence d’autoanticorps anti-T3 ou anti-T4, les maladies non thyroïdiennes.

Aucune méthode de dosage des HT libres ne donne de bons résultats dans tous les cas.

Les résultats sont à interpréter en fonction des normes du laboratoire, de l’âge du patient, des traitements en cours.

Les valeurs normales sont de l’ordre de :

– T4 libre : 10 à 20 pmol/L, soit 7,8 à 15,6 ng/L ;

– T3 libre : 3 à 9 pmol/L, soit 2 à 6 ng/L.

Les résultats sont élevés dans l’hyperthyroïdie, abaissés dans l’hypothyroïdie.

C - Reverse T3 :

Elle est normalement présente dans le sérum.

Dans diverses circonstances, la désiodation de la T4 se fait vers la rT3 plutôt que vers la T3, entraînant une élévation de la rT3.

Le résultat normal est : 460 à 770 pmol/L, soit 300 à 500 ng/L.

Thyroglobuline (Tg) :

Le résultat normal est d’environ 10 à 60 íg/L.

Auto-immunité thyroïdienne :

A - Anticorps antithyroglobuline, antimicrosomaux et antithyroperoxydase :

Les Ac antimicrosomaux et les Ac antithyroglobulines (anti-Tg) peuvent être titrés par hémagglutination, ou dosés par immunologie.

L’antigène microsomal est maintenant identifié à la thyroperoxydase (TPO).

Le dosage immunologique des Ac anti-TPO est plus spécifique que celui des Ac antimicrosomaux.

Les dosages ne sont pas standardisés et le seuil de normalité n’est pas bien défini.

La définition même de la thyroïdopathie autoimmune reste elle aussi, de ce fait, très floue.

Les Ac antimicrosomaux sont retrouvés dans presque toutes les thyroïdites chroniques auto-immunes, souvent dans le myxoedème atrophique, la thyroïdite du post-partum, la maladie de Basedow.

La recherche d’Ac anti-Tg est moins souvent positive et est en règle inutile.

En revanche, le dosage des Ac anti-Tg est très important dans la surveillance des cancers thyroïdiens différenciés, dont la Tg est le marqueur tumoral.

Les Ac anti-Tg interfèrent avec le dosage de Tg, avec une erreur par excès ou par défaut selon les techniques de dosage.

Le test de récupération permet une correction partielle de cette erreur : on ajoute une quantité connue de Tg et on refait les dosages pour voir si on « récupère » bien la quantité de Tg ajoutée ; ce test est imprécis car la Tg ajoutée n’est pas strictement identique à celle du malade.

Le résultat normal varie selon les laboratoires (environ 90 à 110 %).

B - Anticorps antirécepteur de la TSH :

Une terminologie complexe désigne ces Ac et varie selon les méthodes utilisées.

La méthode la plus simple est fondée sur la compétition avec de la TSH marquée au niveau du récepteur de la TSH, que les Ac soient bloquants ou stimulants.

La seconde méthode, plus lourde, comporte un dosage de l’adénosine monophosphorique cyclique (AMPc), augmenté en cas d’Ac stimulants, diminué en cas d’Ac bloquants.

Ces Ac sont retrouvés chez 70 à 100 % des malades présentant une maladie de Basedow non traitée.

La persistance de ces Ac au cours du traitement médical a une signification pronostique et permet de prédire une forte probabilité de rechute après arrêt du traitement.

Leur présence chez une femme enceinte ayant présenté une maladie de Basedow fait craindre leur passage transplacentaire et une hyperthyroïdie néonatale.

C - Anticorps antihormones thyroïdiennes :

Les Ac anti-T3 et anti-T4 peuvent interférer dans les dosages de T3 et T4 en se comportant comme des protéines porteuses, et en interférant avec l’Ac utilisé dans le dosage.

Les erreurs entraînées sont d’importance très variable.

Thyroxin binding globulin (TBG) :

Le dosage est radio-immunologique.

Le taux de TBG s’élève principalement au cours de l’oestrogénothérapie et de la grossesse.

Le résultat normal chez les sujets euthyroïdiens est 10 à 30 mg/L.

Le résultat normal au cours de la grossesse est 20 à 75 mg/L, avec une élévation progressive au cours de la grossesse.

Dosages chimiques de l’iode :

A - Iodémie totale :

Le dosage est fondé sur la réduction par l’iode de sulfates céreux.

On ne peut pas distinguer les différentes formes chimiques de l’iode.

L’iode sérique total est composé de l’iode hormonal, principalement l’iode de T4 (65 % de la T4 totale), de l’iodure alimentaire, de l’iode sous d’autres formes chimiques.

Le résultat normal de l’iodémie totale et de l’iodémie hormonale est de 230 à 620 nmol/L (30 à 80 íg/L).

B - Iodurie :

Ce dosage, dérivé du précédent, dose tout l’iode urinaire, quelle que soit la forme chimique de l’iode.

On dose l’iodurie sur une miction ou sur un recueil des 24 heures.

L’iodurie permet de faire la preuve d’une surcharge ou d’une carence iodée.

Elle n’est pas modifiée en cas de dysthyroïdie.

Le résultat normal de l’iodurie des 24 heures dépend du bilan alimentaire, en l’absence de surcharge iodée iatrogène.

L’iodurie est, en France, d’environ 800 nmol (100 íg) par 24 heures chez l’adulte.

Calcitonine (CT) :

A - Calcitonine marqueur du cancer médullaire de la thyroïde (CMT) :

La CT est le marqueur le plus sensible.

Elle est sporadique ou héréditaire (dans au moins 25 % des cas) dans le cadre d’une néoplasie endocrinienne multiple de type 2 (NEM 2a, la plus fréquente ; NEM 2b et CMT familial isolé, plus rares).

Les radio-immunodosages (RIA) utilisant des Ac polyclonaux manquent de spécificité et dosent la CT mature, la procalcitonine et divers peptides précurseurs ou dérivés.

Le dosage immunométrique « sandwich » utilisant deux Ac monoclonaux permet un dosage spécifique de la CT mature.

Les résultats dépendent des kits utilisés. Il faut donc être prudent dans les définitions des normes. La CT est stimulée par la pentagastrine (Pg).

Le test à la Pg comporte l’injection de 0,5 íg/kg de poids de Pg, avec prélèvements de sang entre 0 et 10 minutes. Une injection par voie intraveineuse lente minimise les effets secondaires (nausées, chaleur).

Avec les kits immunoradiometric assay (IRMA) de CIS Bioindustrie, spécifiques de la CT mature, la valeur normale de CT de base est inférieure à 10 ng/L, et la valeur du pic après Pg (pic moins taux de base) est inférieure à 30 ng/L.

Une CT de base supérieure à 50 ng/L et/ou une réponse à la Pg supérieure à 100 ng/L sont en faveur deCMT.

Les valeurs intermédiaires sont à interpréter en fonction du contexte.

Le seuil de CT suspect est évidemment plus bas au cours de l’enquête familiale d’un CMT que dans un cas isolé.

Devant une valeur intermédiaire dans un cas isolé, on se contente d’une surveillance de la CT, le test à la Pg, désagréable, étant difficile à répéter.

L’antigène carcinoembryonnaire (ACE) peut être également élevé dans le CMT.

Dans le cas d’un CMT, après thyroïdectomie totale, la CT se normalise en 24 heures, l’ACE se normalise en quelques semaines. Une élévation ultérieure indique une récidive ou une métastase.

B - Étude génétique de mutation du gène ret :

Elle doit être systématique devant tout CMT.

Le proto-oncogène Ret est localisé sur le chromosome 10 et code pour un récepteur membranaire à activité tyrosine kinase.

La mutation la plus fréquente est celle du codon 634 de l’exon 11 dans la NEM 2a.

C - Hypercalcitoninémie en dehors du cancer médullaire :

En dehors des CMT, une augmentation de la CT correspond le plus souvent à une hyperplasie des cellules C.

Une augmentation de la CT mature ou de ses précurseurs peut se voir aussi dans l’insuffisance rénale, l’hypercalcémie, certaines tumeurs malignes (cancers bronchiques à petites cellules, tumeurs neuroendocrines).

Le test à la Pg est négatif ; il n’y a pas de mutation du gène ret.

Au cours de l’infection et des syndromes inflammatoires, la procalcitonine et les peptides dérivés sont élevés, la calcitonine mature est normale ou à peine élevée.

Effets tissulaires des hormones thyroïdiennes :

Nous citerons très brièvement les effets tissulaires et métaboliques des hormones thyroïdiennes.

Au niveau de l’os et du métabolisme phosphocalcique, la T3 agit au niveau des ostéoclastes, accélérant la résorption osseuse.

En hyperthyroïdie, une hypercalcémie est fréquente, associée à une hypercalciurie, une hyperphosphorémie et une hyperphosphaturie ; l’hydroxyprolinurie est élevée, ainsi que les phosphatases alcalines et l’ostéocalcine.

La balance calcique négative et l’ostéoporose sont à prendre en considération au cours du traitement par la L-T4 à visée freinatrice de la TSH dans les cancers thyroïdiens différenciés au long cours.

Les hormones thyroïdiennes augmentent le métabolisme de base et la calorigenèse.

Au niveau du métabolisme glucidique, l’hyperthyroïdie peut s’accompagner d’une tendance à l’hyperglycémie avec augmentation de la néoglucogenèse ; l’hypothyroïdie peut s’accompagner d’une hypoglycémie.

Sur le plan du métabolisme lipidique, on observe au cours de l’hyperthyroïdie une augmentation de la lipolyse, avec élévation des acides gras libres plasmatiques et des corps cétoniques ; le cholestérol et les low density lipoproteins (LDL) sont diminués.

De nombreuses enzymes peuvent être modifiées au cours des dysthyroïdies : la créatine phosphokinase peut être franchement élevée au cours d’une hypothyroïdie et, à un moindre degré, la lacticodéshydrogénase.

Citons également, au cours de l’hyperthyroïdie, l’élévation des transaminases, des phosphatases alcalines et des gammaglutamyltransférases.

En hyperthyroïdie la sex hormone binding protein (SHBG) s’élève ; le catabolisme du cortisol et sa sécrétion sont augmentés ; la cortisolémie est normale.

Au niveau du système hématopoïétique, une anémie est fréquemment retrouvée au cours de l’hypothyroïdie.

Dans l’hyperthyroïdie, une leuconeutropénie avec lymphocytose relative est fréquente, ainsi qu’une thrombopénie modérée, d’origine périphérique ; la masse sanguine est augmentée, avec ou non polyglobulie ; cependant, on peut voir aussi une anémie de type variable.

Tests in vitro de l’action des hormones thyroïdiennes :

L’étude de la liaison de la T3 aux noyaux de cellules mononucléées et/ou de fibroblastes a donné des résultats discutés.

La réponse cellulaire aux hormones thyroïdiennes est mieux étudiée par la mesure de l’inhibition par la T3 de la synthèse de fibronectine dans les fibroblastes en cultures.

Variations du bilan thyroïdien selon le terrain :

A - Variations selon l’âge :

Chez le nouveau-né, la TSH s’élève, passe par un maximum à 60 minutes, et revient à la normale vers j3-j4, d’où la date de dépistage de l’hypothyroïdie congénitale vers j5.

La T3 diminue avec l’âge tout au long de la vie : chez l’enfant, la T3 est supérieure à la valeur de l’adulte ; chez l’adulte, la T3 diminue progressivement avec l’âge ; chez le sujet âgé, la T3 passe au-dessous des valeurs normales de l’adulte.

Chez le sujet âgé, la sécrétion de TSH et la réponse au TRH diminuent.

B - Grossesse, foetus, nouveau-né :

Divers facteurs modifient la fonction thyroïdienne.

L’augmentation de synthèse hépatique de laTBG diminue la saturation de laTBG par la T4, avec diminution des T3 et T4 libres, d’où une élévation discrète de la TSH.

La gonadotrophine chorionique humaine (hCG) a un effet thyréotrope ; elle peut être responsable d’une élévation de la T4 et d’un abaissement de la TSH (surtout dans une grossesse gémellaire).

La thyroïde s’hypertrophie, régressera en partie après la grossesse.

Les besoins en iode augmentent (hormonogenèse accrue, fuite vers le foetus, augmentation de la filtration glomérulaire de l’iodure) : la carence iodée habituelle en France est donc majorée.

Après l’accouchement, un rebond de l’immunité est responsable de dysthyroïdies dans les mois qui suivent.

La thyroïdite du post-partum est assimilée à une thyroïdite indolore, avec une phase d’hyperthyroïdie suivie d’une phase d’hypothyroïdie.

C - Hyperthyroïdie :

Dans l’hyperthyroïdie franche, les hormones thyroïdiennes T4 et T3 sont élevées.

La TSH est parfois nulle, parfois seulement abaissée, dans tous les cas au-dessous de la limite inférieure normale du laboratoire, sauf dans les cas rares de sécrétion inappropriée de TSH (résistance aux hormones thyroïdiennes, adénome hypophysaire à TSH).

Dans les formes frustes d’hyperthyroïdie, seule la TSH est abaissée, les hormones libres restant dans les limites normales.

Lorsque l’hyperthyroïdie est due à la présence de tissu thyroïdien autonome (goitre ancien secondairement autonomisé, adénome toxique), on observe parfois une sécrétion préférentielle de T3, d’autant plus volontiers qu’il existe une carence iodée alimentaire.

Nous ne ferons qu’évoquer brièvement ici le diagnostic étiologique de l’hyperthyroïdie.

Il est parfois évident lorsqu’il s’agit d’une maladie de Basedow typique avec goitre homogène et vasculaire, exophtalmie, présence d’Ac antirécepteurs de la TSH.

Lorsqu’il existe un ou plusieurs nodules, une scintigraphie est utile pour mettre en évidence un adénome toxique ou un goitre ancien multinodulaire secondairement autonomisé.

Une hyperthyroïdie associée à une fixation de l’iode basse ou nulle et une scintigraphie thyroïdienne blanche fait évoquer une thyroïdite subaiguë de De Quervain, indolente, ou du post-partum, une hyperthyroïdie induite par surcharge iodée, une thyrotoxicose factice (dans ce cas, la thyroglobuline est basse ou nulle).

Le dosage des Ac antithyroïdiens permet de confirmer le caractère auto-immun de l’hyperthyroïdie, surtout les Ac antirécepteurs de la TSH ; ceux-ci s’abaissent en général au cours du traitement médical ; leur persistance en fin de traitement est un argument en faveur d’une rechute prévisible et peut faire hâter la décision d’un traitement radical.

D - Hypothyroïdie :

Dans l’hypothyroïdie d’origine basse, les hormones thyroïdiennes T4 et T3 sont abaissées.

La TSH est élevée au-dessus de la limite normale supérieure du laboratoire.

Dans l’hypothyroïdie fruste, seule la TSH est élevée ; les hormones thyroïdiennes peuvent être normales.

Dans l’hypothyroïdie d’origine hypothalamohypophysaire, la TSH est rarement effondrée, fréquemment normale, voire élevée ; la réponse à la TRH est variable.

Le diagnostic étiologique précis de l’hypothyroïdie d’origine basse est fondé sur l’examen clinique et l’interrogatoire : on retrouve le plus souvent chez l’adulte : une hypothyroïdie iatrogène, après thyroïdectomie ou traitement par iode 131, au cours d’un traitement par antithyroïdiens de synthèse, une hypothyroïdie induite par l’iode ou au décours d’une hyperthyroïdie induite par l’iode ; une hypothyroïdie non iatrogène au décours d’une thyroïdite subaiguë ou en post-partum.

Le bilan immunologique permet de faire le diagnostic de thyroïdite auto-immune, le bilan iodé celui de carence iodée.

Les hypothyroïdies induites par le lithium ou des cytokines sont plus rares.

La scintigraphie est souvent utile pour établir un diagnostic précis.

Chez le nouveau-né, la scintigraphie est nécessaire, étant donnée la fréquence des dysgénésies.

E - Amiodarone :

L’amiodarone diminue la désiodation de la T4 en T3.

La T4 totale et libre est augmentée, souvent au-dessus de la limite normale.

L’amiodarone est très riche en iode (75 mg/comprimé).

La surcharge iodée qui en résulte peut induire des dysthyroïdies.

La TSH s’élève un peu en début de traitement.

Ces modifications surviennent dès les premières heures du traitement par l’amiodarone, et persiste pendant plusieurs mois après l’arrêt du traitement.

L’iodémie et l’iodurie servent à étudier la vitesse d’élimination de l’amiodarone, dont la demi-vie est estimée à plusieurs mois.

Apprécier la vitesse d’élimination peut être utile dans le traitement d’une dysthyroïdie induite par l’amiodarone.

Dans l’hyperthyroïdie induite par l’amiodarone, l’élévation de la T4 ne suffit pas à faire le diagnostic.

Il faut exiger un effondrement de laTSH ultrasensible et une élévation de la T3, en tenant compte de l’âge.

Dans l’hypothyroïdie induite par l’amiodarone, le principal élément diagnostic est l’élévation de la TSH.

Une T3 basse chez le sujet âgé doit être interprétée avec prudence.

F - Maladies graves non thyroïdiennes (MNT) :

Les perturbations du bilan thyroïdien dans les MNT sont fréquemment appelées « syndrome de basse T3 ».

La diminution de la T3 est fréquente mais ne résume pas la complexité des situations observées dans les MNT.

Schématiquement, on observe le plus souvent une diminution de la T3 avec augmentation de la rT3, par diminution de l’activité de la 5’désiodase de type 1 avec conversion préférentielle de T4 en T3.

La T4 totale et libre peut être diminuée dans les maladies très graves, ce qui est de mauvais pronostic.

La mesure des HT libres dépend des méthodes utilisées ; la référence reste la dialyse à l’équilibre.

Des anomalies interviennent à tous les niveaux : hypothalamohypophysaire, hormonogenèse thyroïdienne, transport et catabolisme des hormones.

La réduction des apports glucidiques, le stress et les médicaments associés ont un impact à chacun de ces niveaux.

Lorsqu’une dysthyroïdie s’associe à la MNT, le diagnostic est difficile.

En cas d’hyperthyroïdie, la TSH est effondrée, alors qu’elle est normale dans les MNT, sauf dans un petit pourcentage de cas souvent traités par des corticoïdes, de la dopamine, de la phénytoïne. Mais la TSH peut aussi être un peu élevée dans les MNT.

Le diagnostic d’hypothyroïdie primaire est très probable si la TSH dépasse 25 mU/L.

Une hypothyroïdie d’origine haute est de diagnostic très difficile dans ce cadre.

La stratégie générale est de faire plusieurs tests pour distinguer dysthyroïdie et MNT.

F - Infections par le VIH :

Il y a parfois une augmentation de la T4 et de la TBG ; la rT3 est diminuée.

À une phase avancée, le bilan thyroïdien évoque une hypothyroïdie.

G - Néphropathies :

Dans l’insuffisance rénale chronique, la T3 libre est abaissée, la T4 libre et la rT3 sont normales ou un peu abaissées.

La TSH peut être un peu élevée.

Une hypothyroïdie peut se voir au cours de poussées de syndrome néphrotique.

H - Interféron :

Une dysthyroïdie se voit chez environ 10 %des patients traités par interféron, pendant le traitement ou à son décours.

Il s’agit d’une hypothyroïdie dans les deux tiers des cas, d’une hyperthyroïdie dans un tiers des cas, cette dernière parfois suivie d’une phase d’hypothyroïdie.

Les Ac sont souvent positifs.

Protocole d’exploration :

A - Bilan initial :

Lors du bilan initial, la TSH ultrasensible est toujours le paramètre à doser de première intention.

On peut ou non y adjoindre d’emblée un dosage de la T4 selon le contexte.

B - Bilan thyroïdien au cours d’un traitement par les antithyroïdiens de synthèse (ATS) :

Le premier paramètre à doser est la TSH. Si elle est normale, le traitement est adéquat.

Si la TSH est augmentée, il faut diminuer la posologie en ATS.

Si la TSH est abaissée, on complète le bilan par un dosage de T4 libre:

– si la T4 est élevée, il faut augmenter la posologie enATS ;

– si la T4 est normale, on continue lesATS à la même posologie ;

– si la T4 est abaissée, on peut continuer la même posologie ou la diminuer, en fonction de l’état clinique.

C - Bilan au cours d’un traitement substitutif par L-T4 :

Le premier paramètre à doser est la TSH.

Si elle est normale, on peut continuer la même posologie.

Si elle est augmentée, il faut augmenter la posologie de L-T4.

Si elle est abaissée, il faut diminuer la posologie.

Si on dose la T4, il faut interpréter le résultat en tenant compte du délai entre la prise de la T4 et l’absorption de nourriture, dont dépend le pic de T4. S’il s’agit d’une pathologie hypothalamohypophysaire, la TSH est inutile.

On se fonde sur la T4 et/ou la T3.

D - Difficultés d’interprétation d’un bilan thyroïdien :

Elles proviennent de facteurs multiples :

– les interférences, au niveau de l’axe hypothalamohypophysaire, de la sérotonine, la noradrénaline, la dopamine, la somatostatine, les oestrogènes, les androgènes, les glucocorticoïdes.

Ainsi, la TSH peut être diminuée au cours de prise de glucocorticoïdes, dopamine et dopaminergiques, opiacés, D-thyroxine, en début de grossesse, au cours de maladies graves non thyroïdiennes, notamment les maladies psychiatriques.

La TSH peut être augmentée au cours de la prise d’antagonistes de la dopamine, de neuroleptiques, de lithium, d’amiodarone en début de traitement ;

– la difficulté de doser la fraction libre des hormones thyroïdiennes et les interférences dues aux pathologies associées ou aux médicaments :

– augmentation de la T4 libre au cours de la prise d’amiodarone (Cordaronet), de propranolol (Alvocardylt), des hépatites aiguës et chroniques actives ;

– diminution de la T4 libre au cours de la prise de diphénylhydantoïne, de phénobarbital, de carbamazépine, des pathologies rénales ;

– augmentation de la T3 libre au cours de la prise d’acide triiodothyroacétique, de D-thyroxine ;

– diminution de la T3 libre au cours de la prise d’amiodarone, de propranolol, au cours du jeûne, dans les MNT :

– l’effet des surcharges iodées et des carences iodées ;

Devant un bilan thyroïdien dissocié, il faut compléter l’investigation par une reprise de l’interrogatoire à la recherche de maladies associées ou de prises médicamenteuses, contrôler les résultats si possible avec une technique différente, surtout pour les hormones thyroïdiennes libres, compléter le bilan en fonction du contexte par un bilan immunologique, un bilan iodé, une recherche d’anomalies des protéines porteuses, une scintigraphie ;

Un deuxième bilan, un peu à distance, permettra souvent un diagnostic.

E - Nomenclature des actes :

T4 libre = T3 libre = TSH = BR 70 = 126 F

Deux hormones parmi T4 libre, T3 libre, TSH = BR 130 = 234 F

Trois hormones T4 libre + T3 libre + TSH = BR 190 = 342 F

TRH = 2 temps : BR 175 = 315 F, 3 temps ou plus : BR 210 = 378 F

T3 reverse (rT3) = BR 150 = 270 F

Thyroglobuline = BR 140 = 252 F

Ac anti-Tg et antimicrosomes par hémagglutination passive = B 40 = 72 F

Ac antiperoxydase = B 70 = 126 F

Ac antithyroglobuline par RIA = BR 150 = 270 F

Ac antirécepteurs de la TSH = BR 150 = 270 F

Ac antihormones T3 et T4 = BR 150

Thyrocalcitonine = BR 140 = 252 F

Iodémie totale = BHN 60

Iodurie = BHN 25

Prix calculés au 1er mai 1998 avec les valeurs suivantes :

B = BR =1,80 F ; BHN (hors nomenclature) = 0 F.

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