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Oto-rhino-laryngologie
Expertise médicolégale. Réparation du préjudice corporel en oto-rhino-laryngologie (Suite)
Cours d'ORL (Oto-rhino-laryngologie)
 

 

B - Dommage vestibulaire :

1- L’expert ORL :

Il est très souvent sollicité pour évaluer un dommage vestibulaire, particulièrement en pathologie traumatique.

En effet, les traumatismes craniocervicaux peuvent entraîner des lésions labyrinthiques périphériques (fracture du rocher, commotion labyrinthique) ou centrales (cérébrales et/ou cervicales).

 

 

 

 

 

 

 

Les lésions vestibulaires peuvent également s’observer au décours d’un barotraumatisme ou après un traitement ototoxique type aminoside.

2- Exploration d’un syndrome vestibulaire :

Elle requiert :

– un interrogatoire soigneux précisant les différentes caractéristiques des troubles de l’équilibre, les circonstances du traumatisme, la violence du choc, la notion de perte de connaissance, l’existence d’une hospitalisation, l’évolution de la symptomatologie ;

– un examen clinique à la recherche d’une déviation des index, d’une déviation à la manoeuvre de Romberg, au test de Fukuda, à la marche aveugle.

Toutes ces recherches peuvent être majorées par une simulation ; c’est dire la valeur de la recherche objective d’un nystagmus spontané ou d’un nystagmus de position ;

– des explorations instrumentales fonctionnelles :

– l’épreuve calorique calibrée permet de rechercher un déficit vestibulaire périphérique compensé ou non ;

– les épreuves rotatoires pendulaires (avec enregistrement électronystagmographique ou sous vidéoscopie) testent les deux vestibules à la fois et renseignent sur la qualité de la compensation d’une atteinte périphérique ;

– l’oculomotricité renseigne sur le syndrome vestibulaire central par les tests de poursuite oculaire et l’étude des saccades ;

– la posturographie permet l’analyse des voies vestibulospinales, et présente tout son intérêt dans les atteintes cervicales ou pour dépister un simulateur.

Au terme du bilan vestibulaire, il est possible d’isoler :

– les syndromes périphériques, avec hypo- ou aréflexie aux épreuves caloriques :

– compensée (épreuves rotatoires symétriques) sans nystagmus spontané ;

– ou non compensée avec nystagmus spontané et prépondérance directionnelle ;

– les syndromes centraux objectivés par l’oculomotricité.

3- Discussion médicolégale :

En matière d’évaluation des dommages vestibulaires, elle porte essentiellement sur l’imputabilité et la date de consolidation.

– L’imputabilité dépend des connaissances précises des circonstances traumatiques de l’accident initial, de l’allure évolutive de la symptomatologie et de la communication des documents médicaux.

C’est l’occasion de souligner l’importance d’un bilan ORL initial systématique chez tout polytraumatisé, bilan susceptible de mettre en évidence un hémotympan, une déchirure tympanique, une ecchymose mastoïdienne ou une baisse de l’acuité auditive que l’on pourra ultérieurement imputer au traumatisme crânien initial ou à une fracture du rocher.

L’expert ORL peut donc être confronté à des situations plus ou moins faciles :

– ainsi l’imputabilité d’un syndrome vestibulaire n’est-elle pas discutée devant une fracture transversale du rocher qui associe une aréflexie vestibulaire à une cophose du même côté ;

– l’imputabilité est également aisément reconnue devant un vertige paroxystique bénin, positionnel, survenant après un traumatisme crânien et facilement diagnostiqué et traité par les manoeuvres de position ;

– le plus délicat est le diagnostic d’une fistule labyrinthique après un traumatisme crânien où l’examen tomodensitométrique n’a pas mis en évidence de fracture du rocher.

Cependant, l’analyse fine de la symptomatologie permet de mettre en évidence l’association d’un syndrome vertigineux rotatoire à une surdité fluctuante, tandis qu’un nystagmus spontané persiste et que l’on peut retrouver un signe de la fistule, positif ;

– la reconnaissance d’un syndrome vestibulaire central est plus délicate et la sémiologie vestibulaire y est beaucoup moins violente.

La mise en évidence d’un nystagmus positionnel de type central signe l’atteinte vestibulaire que confirmeront les épreuves rotatoires et les troubles de l’oculomotricité.

Rappelons que l’interprétation des enregistrements des épreuves peut présenter des difficultés majorées par la prise de traitements sédatifs et surtout neuroleptiques.

Très souvent, une symptomatologie vertigineuse est alléguée dans les suites d’un traumatisme crânien et peut revêtir plusieurs aspects à type de vertiges de position, d’angoisse, de troubles de l’équilibre.

À cette symptomatologie s’associent souvent une sensation douloureuse au bruit et des acouphènes ainsi que des troubles psychiques retentissant sur la vie socioculturelle du patient.

Ce syndrome postcommotionnel, ou syndrome subjectif des traumatisés du crâne, doit être parfaitement distingué d’une atteinte vestibulaire organique grâce à la pratique des épreuves vestibulaires instrumentales qui sont normales dans cette pathologie.

– La deuxième difficulté de la discussion est la fixation de la date de consolidation qui repose essentiellement sur les épreuves vestibulaires.

Pour les lésions périphériques unilatérales, l’apparition d’une compensation aux épreuves caloriques permet de fixer la consolidation, tandis que la persistance d’une prépondérance directionnelle ne le permet pas.

Quant aux atteintes centrales, elles sont appréciées sur la symptomatologie clinique et la répétition des tracés des épreuves vestibulaires.

4- Évaluation du dommage :

Elle s’inspire du barème indicatif en droit commun.

De façon très schématique, des incapacités permanentes partielles de 0 à 20 % sont proposées :

– examen labyrinthique normal : 0 % (les vertiges seront appréciés parmi les éléments du syndrome subjectif) ;

– anomalies vestibulaires modérées : 5 à 8%;

– des taux plus élevés peuvent être accordés dans le cadre d’un syndrome neurologique sans dépasser 20 %.

Le barème d’évaluation des séquelles rapportées par Courtat et Elbaz est plus précis.

Le barème des accidents de travail :

– vertiges sans signes labyrinthiques objectifs mais avec petite atteinte cochléaire à type de scotomes sur les aigus, attestant une légère commotion labyrinthique : 5 % ;

– vertiges s’accompagnant de signes labyrinthiques objectifs tels nystagmus spontané ou de position, ou asymétrie dans les réponses.

Nécessité de certaines restrictions dans l’activité professionnelle et dans la vie privée : 10 à 15%;

– vertiges vestibulaires au cours des épreuves avec inexcitabilité unilatérale : 20 % ;

– vertiges avec inexcitabilité bilatérale : 25 %.

La surdité sera calculée à part.

C - Dommage facial :

1- Évaluation du dommage :

Lié aux lésions du nerf facial, il s’observe dans trois circonstances :

– au cours des traumatismes crâniens et en particulier des fractures du rocher ;

– après intervention chirurgicale sur l’oreille moyenne (évidement pour otite chronique, aplasie congénitale...) ou sur le conduit auditif interne (exérèse d’un neurinome de l’acoustique...) ;

– après chirurgie cervicale : chirurgie des glandes salivaires, évidement ganglionnaire sous-mental, lifting.

L’évaluation du dommage est d’abord clinique :

– l’interrogatoire permet de situer les différentes phases évolutives de la paralysie faciale et ses modalités de récupération ;

– l’évaluation clinique peut s’inspirer du test de Freyss qui permet l’analyse et la cotation du tonus et de la motricité de chaque groupe musculaire, analyse complétée par la recherche de syncinésies et d’hémispasme ;

– la classification de House-Brackmann est actuellement admise comme système de référence internationale. Elle différencie six grades cliniques depuis la fonction faciale normale jusqu’à la paralysie faciale totale.

2- Explorations complémentaires :

Elles viennent objectiver l’atteinte du nerf facial.

Si l’abolition du réflexe stapédien confirme la paralysie faciale, seuls des examens électriques peuvent attester du caractère séquellaire de la dégénérescence axonale.

3- Discussion médicolégale :

Elle porte sur l’imputabilité qui est en règle simplifiée par la connaissance des lésions initiales traumatiques (fracture du crâne).

La survenue d’une paralysie faciale iatrogène après chirurgie de l’oreille moyenne pose le problème de la mise en évidence d’une faute technique qui peut être en partie appréhendée grâce au compte rendu opératoire.

Cette paralysie faciale iatrogène pose surtout actuellement le problème de l’information éclairée du patient.

Celui-ci doit être informé de tous les risques opératoires, qu’il existe ou non sur l’examen tomodensitométrique un cholestéatome au contact du nerf facial ou une déhiscence du canal de Fallope.

Le délai de consolidation est toujours difficile à fixer et dépend du mécanisme lésionnel (contusion du facial, section, greffe...).

Il peut varier de 9 à 18 mois.

4- Évaluation du préjudice :

En plus des séquelles fonctionnelles, elle tient compte du retentissement psychologique et professionnel de la paralysie faciale, en particulier chez des patients en relation avec le public.

Le préjudice esthétique doit être totalement dissocié du préjudice fonctionnel.

L’existence de complications ophtalmologiques doit faire l’objet d’une appréciation complémentaire par un spécialiste.

Le préjudice fonctionnel est apprécié selon le barème indicatif de droit commun :

– paralysie faciale unilatérale partielle : 5 à 15%;

– paralysie faciale unilatérale totale : 20 à 25 % ;

– hémispasme facial : 5 à 10%;

– paralysie faciale bilatérale exceptionnelle : 20 à 30 %.

D - Dommage nasal :

L’expert ORL peut être amené schématiquement à évaluer le dommage dans deux grandes circonstances :

– après un traumatisme médiofacial (fracture du nez le plus souvent) ;

– après un acte opératoire iatrogène.

Depuis plus d’une décennie se développe la chirurgie endoscopique endonasale qui est venue modifier l’approche opératoire des sinus.

Les rapports anatomiques de la région nasosinusienne (orbite, étage antérieur de la base du crâne) impliquent un geste chirurgical sans faille, c’est-à-dire un opérateur chevronné, entraîné à ce type de chirurgie endoscopique, ayant une parfaite connaissance des repères anatomiques de son patient (scanner préopératoire indispensable).

L’expert ORL est très souvent sollicité par des missions d’évaluation des séquelles de complications iatrogènes de la chirurgie endonasale, qu’il s’agisse de complications ophtalmologiques (diplopie, amaurose) ou de complications encéphaloméningées par brèche de la lame criblée compliquées de méningite ou d’abcès du cerveau.

1- Évaluation du dommage :

Elle nécessite :

– un interrogatoire à la recherche d’un état antérieur (déviation de cloison traumatique ou congénitale), d’un geste chirurgical de réduction des os propres du nez, de la notion d’anosmie post-traumatique ou de sinusite infectieuse ;

– un examen clinique des fosses nasales et du cavum par rhinoscopie antérieure, complété par un examen en nasofibroscopie souple.

Cet examen nasal permet d’apprécier une éventuelle déformation de l’arête nasale et permet d’évaluer l’importance, le siège d’une éventuelle déviation septale.

L’examen clinique peut être complété par l’appréciation de l’importance d’une anosmie ;

– les examens complémentaires viennent confirmer les troubles de la perméabilité nasale par un examen au miroir de Glatzel de chaque tache expiratoire, et surtout par la rhinomanométrie qui seule apporte une mesure objective de la perméabilité nasale.

2- Discussion médicolégale :

Elle porte sur l’imputabilité et la date de consolidation.

* Imputabilité :

Elle est discutée dans deux situations.

+ Fractures du nez :

Les difficultés rencontrées sont fonction des documents médicaux initiaux.

Les séquelles respiratoires sont aisément rattachées à un traumatisme initial si l’on dispose :

– de la notion de fracture des os propres ;

– d’un cliché en incidence de Gosserez mettant en évidence une fracture déplacée de os propres du nez ;

– d’un compte rendu opératoire.

Dans d’autres cas, l’imputabilité en l’absence de fracture du nez, est beaucoup plus difficile à reconnaître lorsque l’on se trouve devant une déviation isolée de cloison et une méconnaissance de l’état antérieur.

L’imputabilité est exceptionnelle pour la sinusite post-traumatique.

Elle ne peut être acceptée que devant la mise en évidence d’une pathologie de confinement à l’examen tomodensitométrique des sinus.

+ Séquelles iatrogènes de la chirurgie endonasale :

Une faute technique est souvent aisément mise en évidence devant l’existence, sur un examen tomodensitométrique postopératoire, d’une effraction des parois orbitaires ou d’une brèche de l’étage antérieur de la base du crâne.

En l’absence de faute technique, l’opéré ne manquera pas de reprocher au chirurgien ORL le défaut d’information éclairée avant sa prise en charge opératoire.

C’est dire la nécessité, depuis l’arrêt Cousin du 25 février 1997, de fournir, à l’opéré, une information précise et commentée mentionnant les risques opératoires.

Un document signé pourra figurer dans le dossier médical.

* Date de consolidation :

Pour les lésions traumatiques nasales, elle dépend de la gravité des lésions.

On peut consolider une fracture simple des os propres du nez à 1 mois.

En cas de rhinoseptoplastie, la date de consolidation peut être évaluée à 6 mois.

Des réserves, quant au risque infectieux, sont toujours à faire en cas de brèche méningée.

3- Évaluation du préjudice :

Elle doit comporter d’une part l’évaluation des séquelles fonctionnelles, c’est-à-dire l’évaluation de l’importance de la dysperméabilité nasale.

En se référant au barème indicatif de droit commun, l’incapacité permanente partielle est évaluée à :

– 3 % en cas de diminution unilatérale de la perméabilité nasale ;

– 6 % en cas de diminution de la perméabilité nasale bilatérale ;

– 3 % en cas de perforation septale ;

– 8 % en cas de sinusite chronique post-traumatique.

D’autre part le préjudice esthétique est évalué selon une échelle de 1 à 7 (très léger, léger, modéré, moyen, assez important, important, très important).

La possibilité d’une chirurgie réparatrice type rhinoseptoplastie, susceptible d’améliorer les séquelles esthétiques et fonctionnelles, doit être mentionnée.

E - Dommage olfactif :

1- Réparation :

En réparation du dommage corporel, les lésions olfactives sont, dans la très grande majorité des cas, d’origine traumatique.

Il s’agit de traumatismes de la face (disjonction craniofaciale, disjonction intermaxillaire) ou de fractures de l’étage antérieur de la base du crâne, susceptibles d’entraîner des lésions de la lame criblée de l’ethmoïde et des filets du nerf olfactif.

Rappelons également le mécanisme de cisaillement des filets olfactifs lors des chocs occipitaux.

2- Évaluation :

L’évaluation du dommage nécessite :

– un examen clinique à la recherche d’une pathologie nasosinusienne (polypose, sinusite) qui pourrait être à l’origine du trouble olfactif ;

– un examen tomodensitométrique venant compléter les renseignements cliniques sur l’état de la muqueuse des fosses nasales et des sinus ;

– des explorations subjectives avec tests de reconnaissance d’odeurs, renseignant sur l’importance de l’anosmie : odeur de rose, goménol, fleur, violette, oeillet, foin coupé, héliotrope, vanille, thym, anis.

On peut s’aider en expertise du réflexe olfactorespiratoire déclenché par l’inhalation d’une bouffée de pyridoxine.

On peut également utiliser un test de sincérité à l’aide d’une solution d’ammoniaque étudiant la sensibilité trijéminale, permettant ainsi de confondre les simulateurs.

L’évaluation du dommage olfactif porte sur :

– l’imputabilité.

Elle est facilement admise en cas de traumatisme occipital, en cas de fracture de l’étage antérieur ou du massif facial.

Il est plus difficile d’imputer un trouble olfactif unilatéral à une déviation traumatique de cloison.

Si une correction chirurgicale est indiquée, une réévaluation à 1 an sera alors souhaitée par l’expert après consolidation ;

– l’incidence du préjudice professionnel qui doit être soulignée par l’expert lorsque le blessé est parfumeur, sommelier...

L’évaluation de l’incapacité permanente partielle est effectuée selon le barème indicatif en droit commun.

Ainsi sont évaluées :

– l’hyposmie à 2 ou 3 % ;

– l’anosmie bilatérale à 5 % ;

– les parosmies à 1 ou 2 %.

F - Dommage vocal :

1- Altération de la phonation :

Elle peut être la conséquence :

– d’un traumatisme cervical (accident de voie publique, accident sportif, agression avec tentative de strangulation...) ;

– d’une section iatrogène du nerf récurrent au cours :

– d’une cervicotomie antérieure et en particulier au cours de la chirurgie thyroïdienne ;

– d’une intubation trachéale, difficile ou prolongée, source de granulome vocal, de sténose ou d’ankylose cricoaryténoïdienne.

2- Évaluation du dommage :

Elle requiert :

– un interrogatoire précisant la nature évolutive de la dysphonie et les qualités vocales (intensité, tonalité, timbre) ;

– l’examen clinique laryngé au miroir, complété par un examen en nasofibroscopie qui étudie l’aspect des cordes vocales, l’état de la filière glottique et la mobilité des cordes vocales.

On peut avoir recours à des examens complémentaires, qui sont en règle pratiqués par des équipes spécialisées, tels qu’une vidéo-strobolaryngoscopie à l’optique rigide ou souple, une analyse acoustique de la voix.

3- Discussion médicolégale :

Elle porte sur :

– l’imputabilité d’une dysphonie.

Celle-ci est facilement reconnue après un traumatisme cervical externe ou après un acte chirurgical cervical car le patient dispose en règle d’un dossier médical bien documenté.

En l’absence de mécanisme lésionnel initial connu, l’imputabilité est beaucoup plus difficile à établir, et ce d’autant que l’expertise s’adresse à des professionnels de la voix chez qui le stress suffit à créer une dysphonie fonctionnelle ;

– la date de consolidation des troubles vocaux post-traumatiques peut être envisagée après 12 mois.

L’évaluation du préjudice fonctionnel du déficit vocal se fait selon le barème de droit commun qui retient :

– pour une dysphonie un taux de 3 à 10%;

– pour une aphonie totale un taux de 25 %.

Indépendamment du taux de déficit physiologique, on soulignera l’importance du retentissement professionnel de la dysphonie chez les professionnels de la voix : enseignants, chanteurs...

Ainsi, pour réparer le préjudice corporel, il faut savoir l’évaluer.

Pour cela, le magistrat ou l’assureur a besoin de l’avis technique de l’expert qui est seul apte à remplir une mission d’évaluation médicolégale du dommage corporel.

Rappelons que l’inscription sur les listes d’experts judiciaires n’est pas subordonnée à l’exigence d’un diplôme.

Elle se réfère aux compétences professionnelles et à la connaissance des problèmes médicolégaux.

Le juriste saura ainsi choisir les experts « qui ont par l’expérience et par la pratique, acquis une grande habilité et qui sont le contraire de l’amateur ».

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