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Oto-rhino-laryngologie
Ethmoïdites chroniques de l’adulte. Conduite à tenir devant les ethmopacités (Suite)
Cours d'ORL (Oto-rhino-laryngologie)
 

 

* Ethmopacités et DRSC multisymptomatiques :

La gêne fonctionnelle décrite par le patient associe plusieurs doléances : nez bouché, mouchage, rhume chronique, maux de tête, douleurs faciales, etc.

Dans notre expérience, la sensation d’avoir le rhume ou la perception d’un mouchage gênant sont les deux doléances les plus évocatrices d’une inflammation de la muqueuse.

Nous avons vu dans le paragraphe précédent que l’obstruction nasale, la rhinorrhée postérieure, les troubles de l’odorat et les douleurs peuvent n’avoir aucun substratum inflammatoire, ceci étant d’autant plus probable que leur présentation clinique est monosymptomatique.

Les patients se plaignent rarement spontanément de prurit, d’éternuements, mais la reconnaissance de ces symptômes par l’interrogatoire, et surtout leur combinaison dans un DRSC multisymptomatique, plaident en faveur de l’intervention d’une inflammation de la muqueuse.

La découverte d’ethmopacités dans le contexte d’un DRSC multisymptomatique renforce l’hypothèse du rôle de l’inflammation dans la genèse des symptômes.

La question qui se pose alors est de savoir si les ethmopacités doivent être considérées comme un foyer inflammatoire autonome entretenu par le DRSC, ou si elles ne sont qu’un épiphénomène et peuvent être considérées comme un équivalent d’ethmasympopacités.

Le scanner ne permet pas de répondre à cette question.

La réponse passe par le bilan étiologique de l’inflammation, qui schématiquement peut être soit de nature infectieuse ou parasitaire, soit de nature inflammatoire.

+ Ethmopacités infectieuses et mycotiques :

Sur le plan symptomatique, les douleurs, la cacosmie, un mouchage sale, l’unilatéralité, sont des arguments pertinents en faveur d’une nature infectieuse ou mycotique.

Sur le plan endoscopique, il faut rechercher des sécrétions purulentes et préciser leur origine (gouttelette de pus qui sourd des fontanelles sous pression, de la partie haute de la gouttière uncibullaire, traînée purulente sur la face antérieure du sphénoïde, du méat moyen, accumulation de sécrétions dans le méat inférieur, dans le cavum, etc).

Le prélèvement bactériologique protégé est impératif, à la recherche de germe(s) et pour antibiogramme.

L’absence endoscopique de sécrétions purulentes n’écarte pas une cause infectieuse.

Le bourrelet de Kauffmann traduit très souvent une rétention purulente ethmoïdale, maxillaire ou frontale, non extériorisée.

Un simple oedème ou une hyperhémie des reliefs ethmoïdaux sont d’autant plus évocateurs qu’ils sont unilatéraux.

Sur le plan scanographique, les opacités en faveur d’une cause infectieuse sont souvent localisées, touchant préférentiellement un ou les deux ethmoïdes antérieurs, et souvent associées à des opacités maxillaires ou frontales.

Les opacités sphénoïdales ou ethmoïdales postérieures sont souvent unilatérales.

L’opacité ethmoïdale complète reste souvent unilatérale.

La découverte, au sein de ces opacités, d’un aspect de corps étranger de densité os est très évocatrice d’infection mycotique, mais est relativement rare dans les ethmoïdites.

Lorsqu’il n’y a pas de pus visible à l’examen endoscopique, mais qu’il existe des opacités scanographiques et que l’on suspecte une cause infectieuse, il est parfois possible, en consultation, sous anesthésie locale, de ponctionner à l’aide d’un gros trocart la bulle, une concha bullosa, ou encore de faire une ponction du sinus maxillaire.

La constatation de sécrétions purulentes signe le caractère infectieux et permet d’éviter de poursuivre le bilan étiologique à la recherche d’une cause inflammatoire pure.

+ Ethmopacités inflammatoires :

Sur le plan symptomatique, obstruction nasale, mouchage, rhinorrhée postérieure, éternuements, prurit, troubles de l’odorat, pesanteurs faciales sont des signes pertinents.

Sur le plan endoscopique, il n’y a pas de sécrétions purulentes et la muqueuse peut prendre tous les aspects entre le normal et l’oedème majeur de la polypose nasosinusienne.

Différents tableaux endoscopiques peuvent en fait être distingués, qui ont chacun un pouvoir explicatif particulier pour les ethmopacités :

– la découverte (ou la confirmation) endoscopique d’une polypose bilatérale simplifie d’emblée la démarche diagnostique : les opacités ethmoïdales appartiennent au tableau de la maladie ;

– la découverte d’un ou de plusieurs polypes unilatéraux expose le clinicien au piège du ou des polypes sentinelles.

Deux tableaux scanographiques de signification fort différente peuvent être observés :

– l’ethmoïde controlatéral est radiologiquement normal ou subnormal : il faut alors exclure le diagnostic de polypose nasale et celui d’ethmoïde (ou de sinusite).

Tout polype unilatéral est, jusqu’à preuve du contraire, sentinelle d’une pathologie tumorale (papillome inversé, cancer…) ;

– l’ethmoïde controlatéral est le siège d’opacités : le diagnostic de polype sentinelle d’une tumeur n’est pas écarté, le diagnostic de polypose non plus (ce type de polypose, très asymétrique, se rencontre surtout chez les patients présentant une importante déviation septale).

Le contexte clinique (patient asthmatique par exemple, ou à l’inverse, travailleur du bois…) peut avoir un pouvoir discriminant fort, mais jamais absolu ; la cytologie des sécrétions nasales également.

Ces polypes sentinelles unilatéraux se rencontrent également dans les pansinusites infectieuses bactériennes ou mycotiques, mais le diagnostic n’est en général fait qu’au moment de l’exploration chirurgicale qui retrouve une ou plusieurs collections purulentes cloisonnées.

Dans toutes ces situations, la chirurgie est une aide précieuse au diagnostic ;

– endoscopiquement, les reliefs ethmoïdaux peuvent également apparaître franchement oedémateux, sans qu’il soit cependant possible de parler de polypes.

L’oedème peut être :

– diffus et soit épouser la forme des reliefs, soit totalement les effacer pour donner un aspect de méat moyen blindé d’oedème ;

– au contraire, apparaître focalisé en de multiples points : tête des cornets moyen et supérieur, leur bord libre, point de jonction du cornet moyen avec la paroi latérale, unciforme, bulle ;

– enfin, la muqueuse peut apparaître endoscopiquement normale.

C’est dans ces deux dernières situations (muqueuse subnormale ou oedémateuse) que le diagnostic d’ethmoïdite chronique prend réellement un sens.

Sur le plan scanographique, les ethmopacités peuvent rester strictement limitées aux labyrinthes ethmoïdaux.

Les radiographies simples des sinus les ignoraient complètement.

Elles peuvent s’associer, de manière variable, à des opacités des autres sinus.

Les radiographies simples aboutissaient, en les détectant, à des diagnostics faussement positifs de sinusites maxillaire, frontale ou ethmoïdale.

On admet aujourd’hui que c’est la pathologie du carrefour ethmoïdal qui retentit sur les autres sinus et non l’inverse (à l’exception toutefois des sinusites maxillaires d’origine dentaire).

Le diagnostic d’ethmopacités inflammatoires soulève à nouveau la question de leur rôle de foyer inflammatoire endogène entretenant le DRSC, ou de celui d’épiphénomène d’un DRSC.

La mise en évidence des mécanismes responsables de l’inflammation muqueuse permet d’approcher la réponse.

Ethmopacités épiphénomènes

– Le diagnostic d’inflammation allergique de la muqueuse rhinosinusienne est de difficulté très variable.

Les tests biologiques (multi-RAST type Phadiatopt, Lillatopt…) et les tests cutanés aux pneumallergènes permettent de détecter un terrain atopique, c’est-à-dire une disposition biologique particulière à synthétiser des immunoglobulines (Ig) E spécifiques en quantité importante.

Lorsqu’il existe un terrain atopique, la difficulté est de savoir si tout ou partie des symptômes d’un DRSC peuvent être rattachés à l’inflammation allergique.

L’interrogatoire et l’histoire clinique ont une grande valeur, a priori, et ce d’autant plus que la symptomatologie évolue avec une périodicité qui évoque un allergène (saison, travail, loisir, etc).

Dans les DRSC apériodiques, le jugement ne peut se faire parfois qu’a posteriori.

L’inefficacité totale ou partielle des traitements antiallergiques (éviction, corticoïdes locaux ou antihistaminiques, désensibilisation) nécessite de réévaluer le rôle réel du terrain atopique.

Dans le concept de DRSC (interprétation médicale de la gêne ressentie par le patient en vue d’une solution thérapeutique), le rôle du terrain atopique est toujours d’emblée considéré au même rang que le rôle des autres facteurs potentiels : architecturaux, vasculaires, ou inflammatoires intrinsèques.

Dans notre expérience, l’inflammation allergique s’accompagne rarement d’ethmopacités, ou alors d’ethmopacités limitées et qui paraissent généralement insuffisantes pour expliquer l’intensité des symptômes.

Elles peuvent alors être considérées comme des ethmasympopacités ne jouant aucun rôle dans l’entretien du DRSC, et ne font donc l’objet d’aucun traitement spécifique.

Inversement, la présence d’ethmopacités franches nous fait toujours mettre en doute le rôle exclusif du terrain atopique, et nous laisse entrevoir la possibilité d’un foyer inflammatoire ethmoïdal autonome.

Dans notre expérience, les ethmoïdites allergiques, et de manière générale, les sinusites allergiques, n’existent pas.

Mais un DRSC peut résulter de l’association d’une rhinite allergique (saisonnière ou perannuelle) et d’une ethmoïdite chronique, ou d’anomalies morphologiques, ou de phlébectasies des plexus caverneux, etc.

– Le diagnostic de l’inflammation sur foyer(s) dentaire(s) est encore plus difficile que celui de l’inflammation allergique. Sa réalité est controversée.

Les foyers dentaires inflammatoires (dent dévitalisée, quelle que soit la qualité de l’obturation canalaire ; desmodontite chronique ; granulome apical) sont très fréquents dans la population générale, mais leur présence sur les dents « sinusiennes » ne semble pas corréler à la présence d’une sinusite.

La découverte d’un foyer inflammatoire dentaire ne suffit donc pas à affirmer son rôle comme générateur d’une inflammation muqueuse rhinosinusienne. Mais les sinusites dentaires purulentes demeurent un modèle démontrant la réalité des relations pathologiques dents-sinus.

La réalité est qu’il existe vraisemblablement d’authentiques sinusites inflammatoires d’origine dentaire, mais que nous ne savons pas actuellement en faire le diagnostic.

Des soupçons méritent d’être retenus à chaque fois que des opacités ethmoïdales sont en continuité avec des opacités maxillaires.

Les opacités ethmoïdales ne sont alors qu’un épiphénomène dont le traitement passe par celui du ou des foyers dentaires.

Ethmopacités « foyers inflammatoires endogènes »

Elles résultent soit de l’évolution chronique d’une ethmoïdite aiguë banale, soit d’une autonomisation de l’inflammation muqueuse (ethmoïdite à éosinophiles).

– Ethmoïdites chroniques à éosinophiles.

Elles représentent une étape intermédiaire dans l’évolution entre la rhinite (scanner normal) à éosinophiles et la polypose nasosinusienne.

La cytologie des sécrétions nasales n’a aucun intérêt dans le diagnostic de la polypose.

En revanche, elle a une valeur indiscutable pour différencier, au sein des DRSC, les rhinites et sinusites à éosinophiles (NARES [nonallergic rhinitic with eosinophilia syndrome] des auteurs anglo-saxons), qui ont deux caractéristiques essentielles : d’une part une évolution chronique en l’absence de traitement qui se fait fréquemment vers le développement d’une polypose nasosinusienne, d’autre part une sensibilité remarquable aux traitements corticoïdes.

La cause et le mécanisme de cette inflammation chronique à éosinophiles sont mal connus, mais l’hypothèse d’un dérèglement primitif de la réaction inflammatoire muqueuse repose sur de nombreux arguments expérimentaux.

C’est l’éosinophile luimême qui entretiendrait l’attraction sans cesse renouvelée d’autres éosinophiles et leur accumulation dans la muqueuse à l’état activé avec libération chronique de facteurs inflammatoires.

L’hyperéosinophilie n’est d’abord retrouvée que dans les sécrétions nasales (stade de rhinite), puis les éosinophiles s’accumulent également dans la muqueuse, entraînant une hypertrophie inflammatoire de celle-ci et l’apparition d’opacités scanographiques.

L’ethmoïde semble être le sinus préférentiel du développement de la maladie.

Le DRSC est d’emblée multisymptomatique et mime souvent celui de la polypose nasosinusienne, avec en particulier des poussées évolutives sévères durant plusieurs semaines et des troubles de l’odorat importants (anosmie).

Au stade d’ethmoïdite, l’endoscopie constate soit une muqueuse normale, soit un oedème qui peut prendre tous les aspects déjà décrits (oedème diffus des reliefs, blindage oedémateux, oedème multifocal).

Le scanner fait le bilan des opacités qui sont très variables en étendue, parfois multifocales et disséminées, ailleurs occupant la totalité des deux labyrinthes ethmoïdaux (voire avec des retentissements sur les grands sinus).

Elles ont pour autres caractéristiques d’être variables dans le temps et facilement réversibles sous corticothérapie.

C’est la cytologie des sécrétions nasales qui permet en fait le diagnostic, en révélant une hyperéosinophilie.

La difficulté du diagnostic découle directement de la difficulté à obtenir l’étude cytologique des sécrétions nasales.

Dans notre expérience qui confirme les chiffres proposés par les premières publications, le taux d’éosinophiles doit être supérieur à 20 % du compte des leucocytes.

L’intérêt d’individualiser cette entité réside dans ses conséquences thérapeutiques.

Les corticoïdes locaux sont remarquablement efficaces à condition d’être pris régulièrement et au long cours.

Les corticoïdes généraux peuvent être prescrits pour contrôler les poussées évolutives, sans dépasser le chiffre arbitraire (mais réaliste) de trois cures courtes par an.

Au-delà des trois cures, le contrôle médical de la maladie peut en effet être considéré comme insuffisant, et le recours à la chirurgie peut s’avérer nécessaire. – Ethmoïdites chroniques simples.

Le DRSC est globalement moins sévère, avec des poussées évolutives rares et des troubles de l’odorat moins marqués (hyposmie plutôt qu’anosmie).

Les céphalées sont fréquentes, mais peu invalidantes (pesanteur).

Le tableau endoscopique ne rencontre jamais de polypes, mais tous les autres aspects sont possibles.