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Epidémiologie
Les Infection Hospitalières ou Nosocomiales
Cours d'épidémiologie
 
Les infections nosocomiales sont des infections acquises au cours d’une hospitalisation dans le cas des patients ou durant l’exercice professionnel dans le cas du personnel hospitalier. Le niveau de l’exposition au risque nosocomial dépend, pour un patient donné, de facteurs résultant de son état et inhérents aux procédures de soins nécessaires à sa prise en charge médicale. Le risque nosocomial est un risque sanitaire qui concerne l’ensemble des spécialités médicales et chirurgicales. Cette « universalité » impose une organisation de la gestion de ce risque dite transversale, impliquant l’ensemble des catégories de professionnels de santé. L’organisation de la lutte et de la prévention de ces infections dans un établissement repose sur le Comité de lutte contre les infections nosocomiales. La mise en œuvre des objectifs de prévention définis par ce comité devrait reposer sur une équipe opérationnelle composée de professionnels de la prévention des infections nosocomiales (infirmières hygiénistes, médecin hygiéniste, pharmacien hygiéniste).
 

I] DÉFINITION : (C.D.C d’Atlanta U.S.A)

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         L’infection Nosocomiale est une maladie d’origine Bactérienne, Virale, Fongique, ….., qui se définit comme une infection contractée par un Malade Hospitalisé et qui n’était ni présente ni en incubation lors de son admission.

         Une infection sera considérée comme nosocomiale si elle apparaît plus de 48 Heures après le début de l’Hospitalisation.

         Le lieu d’apparition peut être l’hôpital ou le domicile après la sortie du patient :

·        Jusqu’à 30 jours pour une infection des plaies opératoires après une intervention chirurgicale ou,

·        L’année qui suit l’intervention en cas de chirurgie avec prothèse ou implant.

II ] INTERET DES I.N :

Les I.N sont un Problème de santé publique

·        Leur Fréquences : surtout dans les pays en voie de développement ou le niveau d’hygiène ne s’est pas amélioré parallèlement a l’introduction de nouvelles techniques.

·        Leur Gravité : apparition d’une ATB résistance et d’une plus grande vulnérabilité des patients (âge – pathologie associée – médicaments reçus).

·        Leur coût économique et social.

·        Leur polymorphisme clinique, bactériologique et des axes de lutte.

·        De la difficulté de leur contrôle : nécessite de la mise en œuvre de moyens importants (formation – information – système de surveillance – structures – équipements & matériel ….

·        Des conséquences Médico-légales.

·        Leur chimiorésistance.

·        Leur impact sur la qualité des soins.

III] INDICATEURS DU PROBLÈME : 

        1)) Indicateur Directs :

                   (A) Morbidité :

                   Dans le Monde :    l’Incidence Globale est estimée          5 à 10 %.

La Prévalence instantanée                  1 à 20 % et varie en fonction des Services & des Etablissements :

·        En Chirurgie              2 à 15 %.

·        En Réanimation         30 à 35 %.

·        En Médecine             1 %.

·        En Pédiatrie l’Incidence  est Inversement corrélée a l’âge.

U.S.A          (étude) 5 à 10 % de tous les patients H contractent une I.N .

Canada        7,9 % des I.N contractées à l’hôpital.

Europe        9 à 12 %.

Tunisie        2,5% (d’après une enquête en 1992 menée dans Services).

Maroc         15% (services de chirurgie). 

         En Algérie :

Nous ne disposons pas donnée Nationales.

Des enquêtes menée à Alger à prévalence 14 à 25 %.

(B) Mortalité :

Celle liée a ces I.N est de 2 à 8 % en France (comparable a celle provoquée par les accidents de la circulation (10.000 décès par An).

         2)) Les Indicateurs Indirectes :

1. COUT DES INFECTIONS NOSOCOMIALES.

·        U.S.A : 5 à 10 Milliards de $ pour 200 Millions d’habitants.

·        Allemagne : 1 Milliard de D.M.

·        G.B : 150 Millions de L.S.

·        France : 2,5 à 5 Milliards de F / An.

·        Algérie : CHU Alger centre :

1 malade hospitalisé sur 4 et 1 malade opéré sur 2 doit être guéri deux fois. Le coût de la prise en charge de l’infection est parfois supérieur au coût de la maladie (surcoût pour une infection sur prothèse de hanche 85.000FF, une estimation du coût induit par les journées d’hospitalisation attribuées au I.N a été évaluer a 90 millions de dinars en 1996).

·        Les pertes occasionnées par les maladies professionnelles.

·        Les pertes occasionnées par la fermeture des services.

·        Les dépenses d’investissement pour faire face a des situations d’urgence.

·        Des coût indirectes qui sont difficilement évaluables tels :

à Les pertes de productivité, les incapacité temporaires, le

préjudice moral, le décès et les frais de justice.

IV] ÉPIDÉMIOLOGIE DES I.N :

1)) La Chaîne Epidémiologique :   

LES AGENTS PATHOGENES :

* LES PRINCIPAUX AGENTS PATHOGENES appartiennent

·        A la flore hospitalière (flore du malade et du personnel hospitalier)

·        A des germes de l’environnement (sol – objets – air …..)

Il s’agit surtout de Bactéries, mais d’autres germes jouent un rôle non

Négligeable (champignons – virus – agents non conventionnels), les

bacilles Gram (-) sont responsables de 50 % des I.N.

* CARACTERISTIQUES DES GERMES :

Grande résistance dans le milieu extérieur (air – eau – aliments et matériel).  

Grande résistance aux ATB et parfois au Antiseptiques.

Une large diffusion dans la structure de soins.

LE RESERVOIR DE GERME :

L’HOMME est le réservoir de germe le plus important ( il est naturellement colonisé par 100.000 milliards de bactéries dans le Tube digestif, 1000 milliards de bactéries sur la peau sans compter les champignons et les virus).

L’HOMME PORTE, CULTIVE, ESSAIME ET TRANSMET.

Le transmetteur peut être :

L’homme malade source de sa propre infection (flore originale ou remaniée).

L’homme malade source d’infection pour les autres malades (hétéro infection).

Les porteurs de germes nouveaux dans la communauté hospitalière (les nouveaux malades, le personnel, les visiteurs).

Le cadavre, sa manipulation par le personnel sans précautions particulière peut en faire une source potentielle d’infection.

LE MILIEU EXTERIEUR, Source d’exo Infection

Il est souvent difficile de délimiter le rôle de réservoir du rôle de simple véhicule de l’infection.

Souvent le milieu extérieur joue le rôle de réservoir (atmosphère confinée).

LA TRANSMISSION :

Les Voies de pénétration et de sortie.

-         Respiratoire .

-         Cutanéo Muqueuse.

-         Entérique.

-         Parentérale.

§        Trois portes d’entrée favorisent les cas d’infection (51,2 %) =

-         Sondes vésicales.

-         Intubation.

-         Cavités naturelles.

LES MODES DE TRANSMISSION :

1-   Direct :

a.      Par auto infection endogène.

b.     Par contact direct avec les autres malades ou porteurs sains.

2-   Indirect :

(1) Par le Biais de Véhicule :

a.      Voie aérienne aérobio-contamination :

(1 gramme de poussière = 1 milliard,500 millions de bactéries et 1 bactérie se multiplie en 20 à 30 mn)

b.     L’eau :

Insuffisance parfois de la qualité bactériologique du réseau d’eau

potable.

Contamination des distributions d’eau stérile au niveau des blocs

opératoires.

Contamination des solutés de perfusion.

Contamination des liquides de dialyses.

c.     Les aliments :

Contamination soit à l’origine, ou au moment de la préparation, de la conservation, et même au cours de la manipulation dans le service.

d.     Les médicaments : A.T .S, Pommade, Savon ……

e.      Le mobilier et le matériel : Incubateurs, Humidificateurs, ……

(2) Par la Voie de Contact :

         C’est la voie la plus importante,

Elle représente 80 % de la contamination en milieu hospitalier.

La plus importante = manu portée.

(étude réalisée par l’I.P.A entre 1980 et 1986 è elle retrouve sur les prélèvement effectués sur les mains du personnel soignant des germes banaux ainsi que d’autres hautement pathogènes tels que Staphylocoque doré – Pyocyanique – streptocoque béta-hémolytique – des Entérobactéries) ces germes ont été isolés avant et après lavage.

(3)    Par Inoculation :

Inoculation par le personnel au cours d’actes thérapeutiques :

Injection- Cathétérisme – Sondage et autres Techniques invasives avec du matériel souillé ou par une insuffisance d’asepsie au cours de gestes thérapeutiques. 

                                LES PRINCIPAUX AGENTS INFECTIEUX

Agent Pathogènes

Espèce

Fréquence %

Bacilles Gram (-)

 

11,9

Colibacille

Escherichia Coli

18

Pseudomonas

Pseudomonas Aéruginosa

12,4

Klebsielle

Klebsiella Pneumoniae

6,7

Protéus

Protéus Mirabilis

6

Serratia

Serratia

2,7

Entérobacter

Entérobacter Cloacae

2,3

Cocci Gram (+)

 

6

Entérocoque

Stréptococcus faecalias

21

Staphylocoque

Staphylocoque Auréus

Staphylocoque epidermidis

 

9

Levures

 

4

                

AGENT INFECTIEUX              Bactériens - Fongiques – Viraux - Parasitaire

          

     Réservoir                      Endogènes : le patient

          Endogène    Exogène            Exogène :  le personnel médical                                                                  l’environnement hospitalier

                    

               Transmission                   Direct : simple contact

                                                   Indirect : matériel contaminé

                    

           COLONIALISATION                Favorisée par :Une altération de la flore                  DE L’HOTE                                          normale du patient

                                                               La présence de corps étranger,                                                                                            les techniques invasif

                    

             MULTIPLICATION                 Influence par :La virulence et l’importance          DE L’AGENT INFECTIEUX                                de l’inoculum.

                                                                L’état immunitaire du patient

                    

            SIGNES CLINIQUES                Se révélant au cours ou après hospitalisation

              DE L’INFECTION

 

2)) FACTEURS FAVORISANT L’INFECTION :

A] Facteurs Spécifiques A l’Hôte :

·        AGE :   

o       Les âges extrêmes sont des facteurs de risque important,

o       Le sujet âgé sera exposé au risque infectieux global, et en particulier Pulmonaire et Urinaire.

o       Les prématurés sont plus exposés que les autres enfants.

·        LE RAPPORT POID / TAILLE :

§        Les sujets Obèses semblent plus exposés aux I.N.

·        LA PRESENCE D’UN DEFICIT IMMUNITAIRE :

·        LES ATCD :

L’Incidence des I.N est plus élevée lorsque le pronostic vital semble défavorable.

·        LA PROFESSION :

Le risque est plus grand au laboratoire et dans les services ou sont traités les malades contagieux.

·        LE MOTIF D’HOSPITALISATION : (Infection)

 

B] Facteurs lies A L’environnement :

o       Antibiothérapie Abusive ou Mal Contrôlée,

Sélection de germe multi résistants.

o       L’Usage de Techniques Invasives : Diagnostiques et thérapeutiques

o       Nombre élevé de Personnes s’occupant d’un même Malade :

En salle d’opération le risque augmente lors de la présence de plus de 8 personnes.

o       Absence de Réglementation du Personnel Soignant.

o       Insuffisance de Formation u Personnel soignant

o       Désinfection Insuffisante, Stérilisation de Mauvaise qualité, Défaut d’Asepsie.

o       Inadaptation de la Conception Architecturale des équipements.

o       Augmentation de la Durée d’Hospitalisation.

Plus particulièrement la durée du séjour préopératoire.

o       Le Type et la Durée de l’Intervention.

V] LES FORMES CLINIQUES DES I.N :

Nombreuses et variées, leur répartition est la suivante :

         Inf Urinaires 40 %.

         Inf des Plaies        25 %.

         Inf Respiratoires   15 %.

         Inf sur Cathéter     5 %.

         Septicémies          5 %.

         Autres                  10 %.

LES CAUSES FAVORISANTES :

1-     Augmentation de patients sensibles à l’infection.

2-     Transfert de patients d’un service à un autre ou d’un établissement  à un autre, la circulation joue un rôle très important dans la diffusion épidémique des Bactérie multi résistantes.

3-     Hyperspécialisation des techniques de soins et de diagnostic è l’I.N est la rançon du progrès.

4-     Méconnaissance des problèmes de l’I.N par manque d’information et de formation du personnel hospitalier.

VI ] ÉPIDÉMIOLOGIE SYNTHÉTIQUE :

CARACTERISTIQUES DE LIEU :

Certains services sont considérés comme ayant un risque très élevé :

         Service de Réanimation – Service de Chirurgie – Néonatologie ….

Situation dans le Monde :

L’OMS estime en moyenne a 190 millions le nombre de personnes hospitalisées chaque année, a 9 millions celles qui contractent une I.N et a 1 million celles qui en meurent.

En Algérie :

         La majorité des données concernent les études Algéroises et se rapportent surtout a des situations épidémiques ou des études d’écologie microbiennes hospitalière.

En 1985 une étude (KEZZAL I.P.A) a permis la comparaison des résultats obtenus a ceux qui sont admis.

o       Blocs Opératoires :    Alger, 300 à 12.500 Bactéries / M3 d’air.

§        U.S.A, moins de 35

§        Europe, moins de 50.

o       Soins Intensifs :         Alger, 1000 à 9000 Bactéries / M3.

§        U.S.A et Europe moins de 200.

o       Salles d’Hospitalisation :    

§        Alger, 750 à 10.000 Bactéries /M3.

§        U.S.A et Europe 500 à 700

D’autres études portant sur l’alimentation à l’hôpital indiquent que 49 % des aliment servis aux malades sont non conformes aux normes Bactériologiques.

CARACTERISTIQUES DE PERSONNES :

Age, Etat Nutritionnel, Pathologie Préexistantes, Pathologie Motivant l’hospitalisation, Traitement reçu avant l’I.N ……

MODE D’EXPRESSION EPIDEMIOLOGIQUE :

1-     Cas Sporadique :

Il survient après une erreur de manipulation ou faute d’asepsie.

2-     Épidémie :

La survenue d’I.N est volontiers épidémique (Infection Croisée) dans ces cas les souches isolées sont identiques à la souche initiale.

Ces situations sont a distinguer de celles ou les souches isolées sont différentes et témoignent d’une déficience importante des règles d’hygiène et d’asepsie. 

 

VII] PROPHYLAXIE DES INFECTIONSNOSOSCOMIALES :

PROPHYLAXIE AU NIVEAU DU RÉSERVOIR :

Elle repose sur :

* Le diagnostic de l’infection, son traitement par une ATB adaptée.

* L’Isolement des malades et porteurs de germes.

* Déclaration de l’infection et enquête épidémiologique.

* Dépistage et traitement des I.N chez le personnel.

PROPHYLAXIE DE LA TRANSMISSION :

CONTROLE DE LA PORTE DE SORTIE :

·        Désinfection des excrétas.

·        Lavage et désinfection du Matériel Médico – Chirurgical et hôtelier.

·        Stérilisation du Matériel.

Contrôle de la Transmission :

·        Lavage fréquent des Mains.

·        Respect des règles de tenue vestimentaire : (Tenue propre fermée – Habillage stérile pour les soins réclamant une asepsie rigoureuse).

·        Respect des recommandations concernant la protection de la chevelure – les ports de barbes et moustaches – port de bijoux …….

·        Suppression de la Contamination par le matériel.

·        Mise en place et respect de protocoles de soins.

·        Action sur les sols et les surfaces.

·        Action sur l’eau : surveillance régulière de l’eau.

·        Action sur l’air : surveillance périodique du système de conditionnement d’air dans les zones à haut risques.

·        Contrôle de la chaîne alimentaire.

·        Evacuation hygiénique des déchets hospitaliers : en veillant aux règles d’hygiène en matière de tri, de stockage, de ramassage et d’élimination dans le but de protéger les malades, le personnel et l’environnement des risques infectieux.

·        Organisation des activités des services.

·        Action sur l’architecture :

o       Matériaux de revêtement : lisses et étanches.

o       Organisation des circuits.

o       Eviter la consommation par les systèmes de ventilation.

o       Installation sanitaires adéquates.

PROPHYLAXIE AU NIVEAU DE L’HOTE RECEPTIF :

·        Isolement protecteur.

·        Vaccination ou sérothérapie.

·        Limiter au maximum les méthodes invasives.

·        Réduire la durée d’hospitalisation.

·        Favoriser une prescription rationnelle des A.T.B.

L’APPARITION D’UNE CHIMIO RESISTANCE :

La résistance aux A.T.B est considérée comme un problème de santé Mondial par l’O.M.S depuis 1995.

Depuis 1980,         Parallèlement a l’évolution des techniques de soins,

                            L’importance des malades immunodéprimés,

                            L’oubli des règles d’hygiène,

                            La prescription abusive des A.T.B,

La nature des bactérie Nosocomiales a évolué faisant émerger entre autre :

Des Entérocoques, des Staphylocoques – résistant, surtout en réanimation,

Des Acinobacteres et des Levures.

Une étude récente Européenne indique que 40 % des malades sont soumis à une antibiothérapie, pour 50 % d’entre eux l’indication est discutable.

Au CHU Alger Centre, près de la moitié des malades infectés en 1992 avaient reçu une antibioprophylaxie.

CONCLUSION :

L’hôpital, conçu pour mieux soigner et guérir le malade, peut, a tout moment devenir un danger pour celui qui vient y chercher un remède.

Même si les Infection Nosocomiales ne sont pas systématiquement synonymes de négligence médicale : Elles demeurent néanmoins une attitude anti-thérapeutique, douloureuses pour le malade, culpabilisant pour le personnel soignant (Echec).

La diminution de l’incidence repose sur une stratégie de Lutte efficace qui s’appuie particulièrement sur :

·        La rigueur dans tout acte de soin,

·        La discipline de toute l’équipe,

·        Et l’implication des acteurs institutionnels.

                    Annexes arrête N° 64 / MSP

                                                                  Dr Boulaghmen Nabil Ahmed

                                                              Chef de Service du S.E.ME.P de LAGHOUAT


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