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Dermatologie
Envenimations, morsures, griffures et piqûres animales (Suite)
Cours de dermatologie
 

 

Envenimations par les scorpions :

L’envenimation scorpionique ne se résume le plus souvent qu’aux seules manifestations locorégionales : douleurs intenses à type de brûlures ou de broiement.

Il n’y a pas d’oedème ou de rougeur après piqûre de buthidés car leurs venins sont dépourvus d’activité enzymatique, contrairement aux scorpions chactoïdes pour lesquels on peut observer une nécrose au point de ponction...

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Dans moins de 5 % des cas, il existe des signes systémiques à type de sueurs profuses, de frissons et de tremblements, d’hyperthermie, d’agitation, de sialorrhée, de rhinorrhée, de nausées, de poussée tensionnelle avec tachycardie.

Ensuite, selon l’importance de l’envenimement, on observe des fluctuations tensionnelles, des vomissements, une diarrhée, une insuffisance respiratoire aiguë à type d’oedème pulmonaire, des signes neuromusculaires polymorphes : dystonie, fasciculations, crampes musculaires, convulsions, dysautonomie puis confusion et coma.

L’électrocardiogramme révèle des décalages du segment ST faisant évoquer une ischémie myocardique.

Envenimations par les araignées :

On distingue les mygalomorphes ou mygales des aranéomorphes ou araignées stricto sensu par la disposition des chélicères (appareil venimeux), respectivement sagittale et frontale.

Les consultations pour morsures d’araignées présumées sont assez fréquentes en dermatologie, mais il est rare que la preuve en soit apportée et que l’espèce ait pu être identifiée.

Les cas d’envenimation par la veuve noire à treize points (Latrodectus mactans tredecimguttatus) sont rares en France puisque seulement une trentaine de cas (dont 25 en Corse) ont été rapportés par le centre antipoisons de Marseille en 20 ans.

Le venin de Latrodectus sp. (seule la femelle est réellement dangereuse) contient une famille de neurotoxines dont certaines sont actives sur les mammifères, d’autres sur les insectes.

D’autres espèces contiennent des toxines actives sur les canaux sodiques neuronaux comme l’araignée Phoneutria sp. ou Atrax robustus, mygale agressive du Sud-Est de l’Australie, dont la morsure très douloureuse est responsable d’exceptionnels décès.

Les autres espèces de mygales dangereuses sont Hadronyche sp. et Poecilotheria sp.

Des urticaires sont décrites après contact avec les poils de certaines mygales (Theraphosidae nommées par erreur tarentules dans la littérature anglo-saxonne).

En France, Segestria florentina semble être l’espèce le plus fréquemment en cause lors de morsures d’araignée.

De grande taille, de teinte sombre, elle a la particularité de mordre plusieurs fois, provoquant des réactions inflammatoires locales parfois marquées, accompagnées alors d’une fièvre.

La sphingomyélinase D, enzyme composant le venin de Loxosceles sp., est responsable de nécroses cutanées.

Après morsure (habituellement indolore initialement) de Loxosceles reclusa, laeta ou intermedia, araignées vivant sur le continent américain, on peut observer notamment chez l’enfant un exanthème fébrile avec arthromyalgies, des nausées avec malaise, une thrombopénie et surtout une hémolyse avec insuffisance rénale aiguë puis CIVD pouvant conduire au décès.

Initialement, on peut observer un point de ponction ou une vésicule au centre de l’érythème hyperalgique et d’évolution purpurique. Une zone ischémique apparaît ensuite puis la thrombose vasculaire se traduit par une nécrose extensive, de cicatrisation très lente avec même des descriptions d’ulcération persistante à type de pyoderma gangrenosum.

D’autres espèces possèdent un venin nécrosant (Lycosa sp., Tegenaria sp., Chiracanthium sp., Peucetia sp., Phidippus sp., Dolomedes sp. Avicularia sp., Argiope sp.).

Les morsures de lycose ou araignée-loup sont rarissimes en France et Loxosceles rufescens n’a jamais pu être mise en cause dans les cas d’aranéisme enregistrés sur le pourtour méditerranéen. Le traitement est mal codifié : les sérums antivenimeux existent pour certaines espèces (Loxosceles laeta, Latrodectus mactans, Atrax robustus…).

Les antiagrégants plaquettaires freineraient le processus nécrotique ; l’utilisation de la dapsone est très discutée en raison de son efficacité incertaine et de ses nombreux effets secondaires.

Les antihistaminiques sont en revanche toujours indiqués.

Les corticoïdes peuvent être utilisés lors de signes systémiques, notamment d’hémolyse.

Les mesures antiseptiques ou l’antibiothérapie en cas de surinfection sont systématiques avec parfois des mesures chirurgicales d’excision des zones de nécrose, d’autant plus que des cas de fasciite nécrosante après morsure de Loxosceles reclusa ont été décrits.

Piqûres d’hyménoptères :

Les décès après piqûres d’hyménoptères résultent surtout de réaction d’hypersensibilité immédiate avec histaminolibération après pontage sur les mastocytes des IgE spécifiques.

La mort survient après angio-oedème glottique et/ou choc anaphylactique.

La mélittine, le peptide MCD (spécifiques des abeilles), l’antigène 5, les enzymes (phospholipase A2, hyaluronidase, phospho-monoestérases, cholinestérase spécifique des guêpes, inhibiteurs de la cholinestérase spécifiques des frelons) sont les principaux allergènes responsables.

Il existe des allergies croisées plus fréquentes entre venins d’apidés (abeilles Apis mellifica, dorsata, florea, cerana et bourdons Bombus) qu’entre ceux de vespidés (guêpes Vespula germanica, vulgaris et frelons Vespa crabro), ou entre vespidés et apidés.

Le syndrome toxique (dû notamment à l’apamine des abeilles à effet neurotoxique) nécessite de multiples piqûres (> 50), est retardé, se traduit par une douleur intense et prolongée, syncopale, des nausées et diarrhées.

Le malade est désorienté, confus et en quelques heures, devient comateux.

Outre l’inflammation locale aux points de ponction d’évolution purpurique, un oedème parfois généralisé se constitue et des zones de nécroses cutanées peuvent apparaître.

Un choc hypovolémique, des troubles du rythme cardiaque, une détresse respiratoire aiguë, une rhabdomyolyse, une hémolyse, une insuffisance rénale aiguë, une cytolyse hépatique, une pancréatite aiguë, une encéphalite et une polyradiculonévrite peuvent s’installer.

Le décès survient par défaillance multiviscérale et CIVD.

Piqûres ou morsures par divers arthropodes :

A - TIQUES :

Outre leur rôle de vecteur dans de multiples infections (fièvre boutonneuse méditerranéenne, maladie de Lyme, fièvre Q, rickettsioses africaines et américaines…), les tiques peuvent, par leur morsure, entraîner de véritables envenimations appelées « paralysies ascendantes à tiques » (ressemblant à une polyradiculonévrite de Guillain-Barré) dont on répertorie de nombreux cas mortels en Australie et au Canada et qui résultent de l’action de neurotoxines contenues dans leurs glandes salivaires.

Les tiques ne doivent surtout pas être écrasées au risque d’un largage massif de toxines ; la technique consistant à les étouffer par de l’éther ou de l’alcool est discutée et il est préférable de les ôter délicatement : la symptomatologie régresse ensuite.

L’utilisation d’un tiretique issu de la médecine vétérinaire semble très intéressante.

L’antibioprophylaxie par cyclines est controversée et doit être discutée selon l’épidémiologie locale des rickettsioses et borrélioses : elle est licite lorsque l’incidence de la maladie est forte et/ou lorsqu’il s’agit de morsures multiples et prolongées (les tiques étant alors gorgées de sang).

B - FOURMIS :

Les fourmis sont aussi des hyménoptères aculéates ; on dénombre près de 10 000 espèces vivant toutes en société !

Leurs venins injectés par un aiguillon ou projetés par leurs glandes après morsure de leurs mandibules contiennent des enzymes proches de celles des guêpes et abeilles mais également des alcaloïdes aux propriétés hémolytiques et cytotoxiques.

Dans nos pays, leurs morsures n’entraînent qu’une éruption papuleuse, vésiculeuse ou pustuleuse parfois nécrotique, hypoesthésiante puis hyperalgique.

Sur le continent sud-américain et en Afrique tropicale, existent des espèces très agressives dont le venin est particulièrement toxique lorsque les morsures sont nombreuses (« fourmis de feu » noires Solenopsis richteri ou rouges S. invicta) causant un état confusionnel.

On décrit aussi des réactions anaphylactiques.

C - LÉPIDOPTÈRES :

De nombreux lépidoptères possèdent des poils urticants soit à l’état de chenilles (érucisme), soit à l’état de papillons (papillonite), qui induisent des tableaux cutanéomuqueux polymorphes volontiers à type d’urticaire mais dont l’évolution est prolongée et souvent compliquée de prurigo, d’eczéma ou de surinfection.

Les genres Hylesia pour l’Amérique du Sud et Anaphae pour l’Afrique équatoriale sont responsables de lépidoptérisme.

Les chenilles processionnaires du pin sont bien connues sur le pourtour méditerranéen et dans les pinèdes du Sud-Ouest ; l’éruption résulte aussi bien du contact direct avec la chenille que de la dissémination des poils urticants dans l’atmosphère par le mistral favorisant une atteinte oculaire.

D - MYRIAPODES :

Seuls les chilopodes sont dangereux pour l’homme : ces mille-pattes possèdent des crochets venimeux entraînant une réaction inflammatoire très douloureuse et parfois d’évolution nécrotique.

En Europe, la scolopendre Scolopendra cingulata, pouvant dépasser 20 cm de longueur, est agressive et venimeuse.

Moustiques, phlébotomes, mouches, myiases, taon, poux, puce chique, puces, blattes, punaises... :

Il serait trop long d’énumérer les multiples affections transmises par les autres arthropodes, ainsi que de détailler les morsures ou piqûres qu’ils peuvent induire de façon spécifique ou non : prurigo mitis (papule inflammatoire centrée par une microvésicule) ou prurigo strophulus (vésiculobulle avec halo érythémateux), prurigo nodulaire, éruption papulovésiculeuse ou pustuleuse polymorphe avec ou sans réaction lymphangitique, aspect furonculoïde lors de myiases…

L’intensité de la réaction est fonction du terrain allergique (atopie) et plus rarement d’une hypersensibilité favorisée par une hémopathie.

En termes de morbidité et de mortalité, ces vecteurs de maladie constituent un problème majeur de santé publique à l’échelon de la population mondiale.

L’utilisation d’insecticides, le traitement des gîtes larvaires et des réservoirs animaux ou humains n’ont pas encore suffi à éradiquer définitivement les grandes endémies, mais la meilleure connaissance de l’écologie, de l’étude des populations animales, de leurs interactions ainsi que la compréhension des mécanismes de résistance aux insecticides ou aux thérapeutiques antiparasitaires permettent d’espérer de nouveaux progrès.

Il faut insister sur l’intérêt de la protection vestimentaire et de l’utilisation de répulsifs comme cela a été démontré en milieu militaire, pour la leishmaniose notamment.

Envenimations ou blessures par les animaux aquatiques :

A - PIQÛRES DE POISSONS, DE RAIES, DE MÉDUSES, D’ANÉMONE, DE CÔNES, D’OURSINS, DE CORAUX :

Sur le littoral français, les envenimations sont essentiellement dues aux rascasses (Scorpaena scorfa, porcus) en milieu rocailleux et aux vives en zone sablonneuse.

Ces poissons possèdent, au niveau des nageoires et des opercules, des aiguillons creux reliés à une glande à venin.

La symptomatologie est dominée par une douleur immédiate, intense, irradiant dans tout le membre atteint.

Les aiguilles acérées de la racasse peuvent causer une plaie abondamment hémorragique.

Un érythème et un oedème se constituent rapidement lors de piqûre de vive puis une zone de nécrose apparaît secondairement.

La thérapeutique est simple mais doit être réalisée immédiatement : il faut créer un choc thermique qui freinerait l’action du venin et qui a, en tout cas, un effet antalgique.

On approche une source de chaleur à proximité de la piqûre durant 2 minutes puis on applique de la glace.

Les ptéroïs (« poisson de feu » ou « lion-fish ») et les synancées (« poisson-pierre » ou « stone-fish ») sont venimeux par leurs épines : la douleur est de grande intensité, syncopale, croissante avec le temps.

La zone de piqûre est ischémique, oedématiée, dure puis une nécrose extensive et durable apparaît ensuite.

Des collapsus, des détresses respiratoires, des convulsions sont décrits, ainsi que des surinfections parfois mortelles par gangrène gazeuse.

Le traitement est pourtant simple mais trop souvent méconnu : il faut sans délai, après anesthésie locale à la lidocaïne, exciser la zone envenimée et assurer ensuite une cicatrisation dirigée.

Il existe un sérum antivenimeux (Antivenom stone-fish, Commonwealth Serum Laboratories, Melbourne, Australie) limitant la douleur et l’extension de la nécrose à condition d’être administré moins de 30 minutes après la piqûre...

Les murènes peuvent mordre les plongeurs qui aventurent leur main dans les anfractuosités où elles s’abritent ; leur salive neurotoxique et hémolysante est inoculée en faible quantité et n’induit qu’une inflammation puis une nécrose limitée.

La plaie s’infecte volontiers, imposant un parage chirurgical systématique.

Deux espèces de raies vivant sur nos côtes (pastenague ou raieléopard dasyatis pastinaca, aigle de mer myliobatis aquila), possèdent au-dessus de la queue des dards acérés à bords crénelés et venimeux, capables de pénétrer profondément dans les tissus du baigneur qui, par mégarde, pose le pied sur elles.

Il faut opérer le blessé car la membrane externe du dard persiste dans la plaie et facilite la surinfection et l’évolution nécrotique de la blessure.

La raie-torpille fabrique, grâce à ses cellules cérébrales, de l’électricité qu’elle accumule (comme une batterie) dans les muscles de ses nageoires latérales.

Même moribonde, elle peut libérer une décharge électrique puissante au simple attouchement.

De même l’anguille électrique (Electrophorus electricus), qui mesure 2,5 m et se rencontre dans les mares et les rivières de la Guyane et du Brésil, peut produire des décharges de 800 volts capables d’électrocuter un homme…

Le poulpe de la variété Hapalochaena maculosa vivant sur les côtes du Pacifique est venimeux et l’effet de sa toxine est assez foudroyant avec une paralysie respiratoire et un coma qui heureusement régressent rapidement et spontanément sous réserve que le baigneur ait pu rejoindre la plage et bénéficier d’une réanimation symptomatique…

Les cônes sont des coquillages tropicaux particulièrement dangereux car ils peuvent projeter, à plusieurs centimètres de distance, un appendice extensible muni de minuscules harpons, servant à capturer de petits invertébrés marins ; la piqûre d’un homme par ces dards entraîne un oedème local très douloureux, suivi rapidement d’une paralysie respiratoire par action curarisante, de vomissements et diarrhées et d’un collapsus évoluant parfois vers le décès, surtout chez l’enfant.

Les piqûres d’oursins sont particulièrement fréquentes et généralement sans grande conséquence, même si les épines acérées et cassantes s’enfoncent profondément dans la peau, sont assez difficiles à extraire et peuvent même migrer dans les tissus profonds y compris dans les articulations.

La persistance de débris d’épines peut induire des granulomes, notamment sur les faces d’extension des membres pouvant simuler des granulomes annulaires ou des nodules sarcoïdosiques.

Pelagia noctulica est la seule méduse du littoral français susceptible d’entraîner de véritables brûlures cutanées, immédiatement hyperalgiques à type de décharge électrique comme les physalies (physalia physalis) (constituées en fait d’une colonie de méduses en symbiose) qui flottent à la surface de l’eau en pleine mer.

La « guêpe de mer » Chironex fleckeri, méduse commune des eaux côtières peu profondes des mers du Sud, provoque une douleur atroce pouvant entraîner la noyade et induisant des tentatives désespérées pour se débarrasser des multiples tentacules porteuses de milliers de cellules urticantes.

Elle engendre des brûlures linéaires laissant des cicatrices dyschromiques.

Par ailleurs, toute piqûre de méduse répétée peut induire un choc anaphylactique.

Il faut empêcher la victime de gratter ses lésions afin de ne pas faire éclater les cellules urticantes ou cnidocytes ; l’application de mousse à raser ou de sable fin permet à l’aide d’une spatule d’éliminer les tentacules invisibles non encore rompues.

Un rinçage à l’eau de mer puis au vinaigre, une antisepsie et l’application de crème cicatrisante complètent le traitement.

Les anémones déclenchent après contact de leur nématocyte une éruption mi-urticariforme mi-eczématiforme plus cuisante que prurigineuse, laissant volontiers une séquelle pigmentaire, qui doit bénéficier de l’application de dermocorticoïdes de classe I.

Les éponges et les coraux font également partie du règne animal, même s’ils constituent les métazoaires les plus primitifs.

Les blessures qu’ils occasionnent sont difficiles à cicatriser du fait de la contamination des plaies par des germes hydriques (Vibrios, Altermonas, Pseudomonas, Mycobacteria…), et par la persistance de fines particules de corail (à base de calcaire et silice) irritantes qui engendrent parfois un prurigo chronique résistant aux dermocorticoïdes et pour lequel seule l’exérèse chirurgicale, en cas de lésions limitées, est efficace.

De plus, les éponges et coraux ou les nombreux animaux primitifs (méduses microscopiques) qui les colonisent, sont potentiellement allergisants.

Le contact avec les « coraux de feu » entraîne ainsi des éruptions eczématiformes très prurigineuses, d’évolution durable avec lichénification.

On décrit de même une éruption après baignade en mer chaude (seabather’s eruption) particulière par sa prédominance aux zones recouvertes par un maillot ou un vêtement ; elle est due à des cellules de méduses, d’anémones de mer et/ou de coraux, présentes en quantité considérable dans la mer à certaines périodes de l’année (mars à septembre dans la Caraïbe) et libérant leurs toxines après avoir été maintenues au contact de la peau sous le vêtement.

B - MORSURES DE REQUINS ET DE BARRACUDAS :

Toutes les espèces de requins ne sont pas dangereuses.

Pourtant, la férocité de certaines attaques (dans la moitié des cas, dues au grand requin blanc), l’importance des morsures très souvent mortelles et la capacité de repérage de leur proie à des distances considérables grâce à leurs possibilités exceptionnelles d’olfaction, d’audition et de perception des vibrations et des champs électriques, font que les requins sont particulièrement redoutés et très souvent pourchassés.

Les attaques surviennent surtout sur les côtes de l’Inde, de l’Australie, mais aussi en Amérique sur les plages du Pacifique et en Afrique du Sud.

La famille des Barracudas (sphyrénidés) comprend une vingtaine d’espèces couvrant l’ensemble des mers tropicales et tempérées, constituant de dangereux prédateurs qui peuvent attaquer l’homme et causer des blessures mortelles.

C - ENVENIMATIONS PAR LES SERPENTS MARINS :

Comprenant deux sous-espèces d’élapidés, les hydrophydés se rencontrent du golfe persique au nord de l’océan Indien jusqu’en Polynésie et au Japon.

Seules quelques espèces sont agressives mais leurs crochets venimeux sont implantés très en arrière de la bouche, elle-même fort étroite, rendant difficile et même exceptionnelle la morsure d’un être humain.

Fort heureusement car leur venin est le plus toxique connu : la toxicité musculaire est majeure, causée par une phospholipase A2.

Le blessé peut se noyer soit du fait de myalgies intenses avec contractures qui succèdent à la morsure, soit en raison d’une paralysie ascendante due aux neurotoxines du venin ; il existe un sérum antivenimeux pour Enhydrina schistosa.

Conclusion :

De très nombreux animaux sauvages ou domestiques peuvent occasionner des morsures, des griffures ou des piqûres de gravité très variable.

La connaissance des modalités thérapeutiques en cas d’envenimement (notamment la sérothérapie après morsure de serpents ou l’injection d’adrénaline en cas de choc anaphylactique après piqûre d’hyménoptères) et des mesures préventives contre la rage, est fondamentale pour tout médecin, quelle que soit sa spécialité, a fortiori dans les pays tropicaux où les envenimations constituent un réel problème de santé publique.

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