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Appareil locomoteur
Entorses, subluxations et luxations du carpe
Cours de l'appareil locomoteur
 


 

Introduction :

Ce titre recouvre toutes les lésions créées par des ruptures ligamentaires traumatiques du carpe chez l’adulte, qu’il s’agisse d’entorses graves sans perte de contact des surfaces articulaires intéressées ou de subluxations avec perte de contact partielle permanente (ou intermittente, révélée seulement par des mouvements forcés), ou de luxations vraies avec perte de contact totale et permanente.

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Les entorses bénignes, simples élongations ligamentaires, formes mineures des entorses graves, seront exclues de cette étude.

Il s’agit d’un très large spectre de lésions ligamentaires traumatiques, immédiatement ou potentiellement déstabilisantes pour le carpe.

Elles appartiennent au cadre plus global des instabilités du carpe, terme largement utilisé dans la littérature mais trop vaste pour correspondre à des indications thérapeutiques précises.

Les lésions ligamentaires traumatiques du carpe peuvent être « pures » ou associées à de petites fractures dites « d’accompagnement » (par avulsion ou compression), ou à des fractures articulaires déstabilisantes, réalisant alors des entorses graves avec fracture articulaire associée, ou des subluxations ou luxations-fractures.

Les ligaments du carpe sont nombreux, courts, intracapsulaires et intraarticulaires, et encore discutés dans leur description et les conséquences de leurs lésions.

L’anatomie du carpe rend les sections expérimentales et l’étude de leurs conséquences difficiles.

Il faut reconnaître que l’on ne sait pas encore parfaitement dans tous les cas de figure quelle rupture ligamentaire est responsable de quel type de subluxation ou luxation, avec toutes les difficultés thérapeutiques que cela implique.

Du fait du grand nombre d’interlignes articulaires du carpe, il est néanmoins logique de classer ces lésions selon l’interligne concerné.

Le traumatisme peut être une chute sur la main avec le poignet en hyperextension, une torsion forcée ou l’association des deux.

On ne pourra pas déduire telle ou telle localisation lésionnelle en fonction du mécanisme de la chute.

D’autres mécanismes sont possibles et il n’y a pas de corrélation nette avec la lésion présentée.

Cependant, les luxations du carpe résultent forcément d’un traumatisme à haute énergie.

Ces lésions se présenteront souvent de manière aiguë (parfois ouverte dans les luxations les plus sévères) mais aussi souvent, malheureusement, sous forme d’un poignet douloureux chronique, le diagnostic n’ayant pas été fait initialement.

Certaines sont asymptomatiques ou peu symptomatiques sans que l’on en ait d’explication et il est parfois difficile de se faire une idée du caractère réellement aigu ou chronique d’un tableau apparemment aigu.

Il en résulte une infinité de formes cliniques, certaines encore discutées, et nous n’envisagerons que les plus classiques.

Nous opposerons aux lésions fraîches les lésions vieillies, vues entre l’accident et la sixième semaine, et les lésions chroniques se présentant à partir de la sixième semaine suivant l’accident.

Le point commun de toutes ces lésions est de demander une réparation ou reconstruction ligamentaire, même si parfois de petites fractures d’accompagnement ou de vraies fractures articulaires associées demandent un traitement complémentaire.

Généralités :

A - Anatomie - Physiologie :

Le carpe proprement dit demande à être étudié isolément de la radiocubitale inférieure, même si des associations lésionnelles sont possibles.

Bien que l’articulation radiocubitale inférieure fasse partie du poignet sur le plan topographique, elle appartient avant tout au cadre des deux os de l’avantbras.

Sur le plan anatomochirurgical, il faut se représenter le carpe comme un segment ostéoligamentaire intercalé entre l’auvent du radius et de l’ulna et le squelette fixe de la main (deuxième rangée du carpe et deuxième-troisième métacarpiens).

Ce segment intercalé comprend ce qu’il est admis d’appeler « la première rangée » (scaphoïde, lunatum et triquetrum auquel est appendu le pisiforme).

La première rangée du carpe est éminemment instable, d’autant qu’aucune des unités musculotendineuses croisant le poignet ne s’y insère.

Non seulement ces dernières n’ont pas d’action stabilisante, mais les forces développées sont, au contraire, déstabilisantes puisqu’elles agissent, entre autres, en compression.

Il suffit de serrer le poing de son propre poignet pour constater qu’un plâtre qui laisse libre les doigts n’empêche absolument pas les forces compressives de se développer dès lors que la prise peut se faire.

La stabilité du carpe dépend donc du volume des os de la première rangée ainsi que de l’intégrité de ses ligaments, dont le rôle est de guider et de freiner le mouvement.

Il existe un système extrinsèque ou intracapsulaire et un système intrinsèque ou intra-articulaire.

Normalement, ces deux systèmes assurent une bonne cohérence des os de la première rangée au repos, en compression et dans les mouvements.

Flexion et inclinaison radiale du poignet s’accompagnent d’une flexion simultanée mais quantitativement différente du scaphoïde et du semi-lunaire, tandis que le pyramidal se place en position haute par rapport à l’os crochu.

Extension et inclinaison cubitale du poignet s’accompagnent d’une extension simultanée mais quantitativement différente du scaphoïde et du semilunaire, tandis que le pyramidal se place en position basse par rapport à l’os crochu. Cette mécanique subtile est vulnérable.

En ce qui concerne le mécanisme, le traumatisme peut être une chute sur la main, mécanisme le plus fréquent, ou une prise forte contrariée provoquant une torsion forcée du poignet.

La chute peut se produire en flexion du poignet, mais c’est presque toujours en extension qu’elle est relatée par le patient.

Compression axiale (dont l’importance varie en fonction de l’énergie cinétique mise en jeu), hyperextension, inclinaison cubitale plus souvent que radiale et supination ou pronation intracarpiennes se conjuguent pour produire les lésions ligamentaires.

On ne peut malheureusement pas déduire telle ou telle localisation lésionnelle en fonction du mécanisme de la chute et d’ailleurs le patient, le plus souvent, ne s’en souvient pas.

B - Clinique :

Sur le plan sémiologique, on n’oubliera pas que des lésions ligamentaires intracarpiennes asymptomatiques sont possibles.

En chronique, on s’efforcera de ne traiter que les lésions qui s’accompagnent de signes cliniques locaux.

Il importe donc de connaître les règles de l’examen clinique du poignet douloureux.

Il commence par une reconstitution des faits traumatiques, qui peuvent être nombreux et anciens, ainsi que l’état antérieur.

Une des difficultés majeures est que la douleur liée à un traumatisme aigu du poignet a tendance, spontanément, à s’estomper.

D’où les incertitudes fréquentes sur la chronologie des lésions, ainsi que la différenciation entre vraie lésion fraîche et lésion chronique révélée ou rappelée par l’accident actuel.

Dans le cadre d’une consultation pour douleurs chroniques du poignet, on veillera à avoir une installation fonctionnelle, le médecin étant assis en face d’un patient ayant les coudes sur la table avec les avant-bras en position verticale.

L’inspection comparative des deux faces du poignet recherche un oedème sur la face dorsale.

L’étude des mobilités active et passive en pronosupination et en flexion, extension, inclinaisons radiale et cubitale permet, dans le cadre des lésions ligamentaires post-traumatiques du carpe, d’éliminer des douleurs liées à un problème provenant des deux os de l’avantbras et de concentrer son attention sur le carpe lui-même.

On demandera que le malade désigne l’endroit le plus douloureux avec l’index opposé, ce qui permettra de s’orienter sur le compartiment interne ou externe du carpe.

On notera une éventuelle douleur en fin de mouvement (éventuellement sensibilisée par pression de l’examinateur dans la direction ou compression axiale), une raideur et un ressaut éventuels.

Les mobilités sont à pondérer en fonction de la laxité physiologique que l’on appréciera en quelques minutes par l’étude du « retournement » du pouce vers l’avant-bras (avec mesure en centimètres ou travers de doigts de la distance pulpe du pouce-avant-bras), de l’extension de la métacarpophalangienne (MP) du cinquième doigt, par la recherche d’un recurvatum du coude et des genoux et en voyant si le sujet est capable de toucher le sol avec ses paumes en se penchant en avant, genoux tendus.

La palpation et les tests spécifiques vont ensuite chercher à reproduire les douleurs ressenties.

Ils seront envisagés plus loin en fonction de la topographie de la lésion.

L’examen se termine par l’étude comparative de la force globale de serrage de la main à l’aide d’un dynamomètre.

Trois mesures sont nécessaires pour chaque côté.

On rappellera que cette mesure n’est pas un test forcément objectif et, en cas de doute, l’échange rapide du dynamomètre d’une main vers l’autre déjoue les simulations.

Dans le cadre aigu, l’examen sera plus sommaire par nécessité.

On s’attachera à l’étude des mobilités actives, la recherche de l’oedème, des points douloureux, car le plus souvent un vrai testing est impossible.

C - Radiographies :

La stabilité du carpe possède une traduction radiographique qui a une grande valeur sémiologique, aussi bien au repos (clichés de face et de profil) que dans des positions extrêmes (clichés dynamiques).

Mais le faible encombrement des os du carpe rend nécessaire des radios qui soient aussi reproductibles que possible.

Leur technique de réalisation est exigeante mais le rappel biomécanique qui a précédé justifie cette rigueur car il faut pouvoir apprécier la disposition du segment intercalé dans un référentiel fiable.

Il est illusoire de vouloir faire un diagnostic de subluxation ou luxation traumatique du carpe si l’on ne dispose pas de clichés de référence stricts.

Au repos, le secret de la réalisation d’un bon cliché est d’aligner axes du radius et du troisième métacarpien, de face comme de profil.

Une scopie est indispensable.

Le cliché de face se fait sur un patient assis, bras en abduction à 90°, coude fléchi, paume contre la plaque.

Pour le cliché de profil, le patient est également assis mais le bras est contre le thorax, le coude fléchi et on ne doit pas induire d’inclinaison parasite, en particulier cubitale, sous peine de mauvaise interprétation de la position du semi-lunaire.

Contrairement aux Anglo-Saxons, les Français préfèrent la lecture des clichés dans la position anatomique, c’est-à-dire les chaînes digitales regardant vers le bas.

Toutes ces précautions étant prises, il ne faut pas s’attendre à une disposition constante du carpe radiographié. De face par exemple, la variance ulnaire (index radiocubital inférieur) est très variable.

La forme des os elle-même et la laxité individuelle sont variables et l’aspect de la première rangée diffère beaucoup d’un individu à l’autre.

De face, la surface distale du semi-lunaire peut présenter ou non une facette pour l’os crochu.

De profil, le semi-lunaire peut être physiologiquement en légère bascule dorsale ou palmaire.

La meilleure référence vis-à-vis de ces variations est donc le carpe controlatéral, s’il est normal.

L’étude attentive de ces clichés simples permet d’analyser la première rangée, dont le status est le reflet de l’équilibre global du carpe.

Un « truc » de lecture rapide consiste, de face, à scruter d’abord l’auvent des deux os de l’avantbras, puis la deuxième rangée, puis seulement les trois os de la première rangée.

De profil, les yeux de l’observateur doivent se poser en tout premier lieu sur les deux cornes du semi-lunaire, l’axe du scaphoïde et le radius, ce qui permet très rapidement de déceler de manière comparative les désaxations même minimes.

De nombreux auteurs se sont attachés à calculer des distances, index ou angles tentant de définir la normalité.

Les mesures publiées sont très nombreuses et souvent difficiles à mémoriser.

Nous retiendrons celles qui nous paraissent les plus utiles et les plus faciles à mesurer.

De face, la hauteur carpienne est le reflet global de la bonne cohérence spatiale des os du carpe.

Nous retiendrons les mesures qui rapportent la hauteur du carpe à la hauteur du grand os.

La mesure de la position du carpe dans le plan frontal peut déceler une translation cubitale.

De profil, la position du semi-lunaire sera caractérisée par les angles radiolunaire, scapholunaire ou capitolunaire.

On parle de DISI (dorsiflexed intercalary segment instability) si le semi-lunaire est en extension exagérée, sa face distale regardant en arrière.

On parle de VISI (volarflexed intercalary segment instability) si le semi-lunaire est en flexion exagérée, sa face distale regardant en avant. VISI et DISI sont des termes ne se rapportant qu’au semi-lunaire.

Ils indiquent une déstabilisation du carpe, mais ne précisent pas forcément son type.

En deçà des marges de tolérance, on parlera seulement de flexion ou d’extension des os de la première rangée.

L’index de position du carpe dans le plan sagittal peut déceler une subluxation antérieure.

De nombreux clichés dynamiques ont été proposés : celui qui est le plus reproductible et qui apporte le plus en « déroulant » la première rangée est, à notre sens, le cliché de face paume-plaque en inclinaison cubitale.

Il dégage non seulement le scaphoïde, mais surtout l’espace scapholunaire.

Ce dernier peut, en général, être pratiqué même en phase aiguë. D’autres radios dynamiques peuvent être pratiquées si besoin.

D - Autres imageries :

Le recours à d’autres examens ne doit se faire que si le bilan standard présente des critères de qualité suffisants.

La cinéradiographie peut être utile, quoique lourde, par l’irradiation et l’archivage des données.

L’arthrographie opaque a été décriée ces dernières années, parce que de nombreux auteurs ont prouvé que des lésions ligamentaires asymptomatiques étaient nombreuses à partir de 40 ans et parce qu’elle précise mal le siège exact d’une lésion ligamentaire, sauf si elle est couplée à un scanner.

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) peut être envisagée mais demande des sondes spéciales et un opérateur averti.

L’arthroscopie diagnostique est un examen invasif très intéressant réalisable sous anesthésie locorégionale : elle permet l’étude précise des structures ligamentaires, mais aussi de l’état des cartilages, élément capital de l’indication.

Luxations :

Quel qu’en soit le type, on retiendra que le traumatisme causal est violent (sport de ballon, moto, chute d’un lieu élevé).

Ces lésions sont rares mais doivent être bien connues : en effet, traitées correctement en urgence, elles peuvent laisser relativement peu de séquelles ; en revanche, les traitements retardés ou inadaptés sont lourds de conséquences fonctionnelles.

A - Luxations radiocarpiennes :

Elles sont extrêmement rares puisqu’une centaine de cas seulement sont rapportés dans la littérature.

Elles se définissent comme une perte de contact totale entre surface proximale de la première rangée du carpe et surface distale de l’auvent des deux os de l’avant-bras ; le déplacement est important, plus souvent vers l’arrière que vers l’avant, la déformation du poignet aussi et ces formes sont reconnues en urgence ; tout le plan ligamentaire intracapsulaire antérieur et postérieur est rompu ; les fractures d’accompagnement sont fréquentes (styloïde cubitale le plus souvent), ainsi que les fractures associées articulaires de la styloïde radiale par exemple ; en fait, les fractures-luxations sont bien plus fréquentes que les luxations pures.

L’association est possible avec des luxations intracarpiennes.

Leur présentation clinique est aiguë car la déformation est majeure ; des compressions vasculonerveuses peuvent être associées ; l’ouverture est possible et s’accompagne volontiers de ruptures vasculonerveuses.

Les radiographies standards suffisent à faire le diagnostic.

Elles objectivent l’importance et la direction du déplacement ; les fractures associées seront recherchées attentivement.

C’est sur les clichés sous traction qu’on les verra le mieux.

Leur traitement est entrepris en urgence : la réduction par manoeuvres externes sous anesthésie et traction est généralement facile ; c’est à ce moment que des clichés sous traction les plus orthogonaux possibles seront réalisés pour dérouler le carpe et visualiser toutes les fractures associées ; le simple traitement orthopédique par immobilisation de 6 à 8 semaines est insuffisant pour permettre la cicatrisation ligamentaire de ces lésions massives.

Un brochage radiolunaire et radioscaphoïdien à foyer fermé est un minimum, mais il ne permettra pas le contrôle du rétablissement de la continuité ligamentaire.

Si les critères de réductions, sagittale et frontale, du massif carpien ne sont pas parfaits, une réduction à ciel ouvert est nécessaire par double voie, postérieure et antérieure, pour lever les interpositions, réduire, réinsérer les ligaments et fixer par broches.

On fixera par haubanage la styloïde ulnaire, si elle reste déplacée après réduction.

On associera un brochage ou vissage de la styloïde radiale dans les fractures-luxations.

B - Luxations périlunaires :

Elles représentent environ 5 % des traumatismes du carpe et ce sont les plus fréquentes des luxations du carpe.

Leur définition est une perte de contact totale des surfaces des interlignes capitolunaire, scapholunaire et lunopyramidal ; le déplacement se fait vers l’arrière plus souvent que vers l’avant, mais la déformation est un empâtement global du poignet ; malgré l’importance du déplacement anatomique, les luxations périlunaires passent souvent inaperçues au stade aigu.

Elles comportent des lésions ligamentaires majeures, atteignant à la fois les ligaments intracapsulaires et les ligaments intra-articulaires (scapholunaire et lunopyramidal).

Les fractures d’accompagnement sont très fréquentes (styloïde ulnaire, avulsion du dôme du grand os) ainsi que les fractures articulaires associées réalisant des fractures-luxations ; en fait, tout comme pour les luxations radiocarpiennes, les fractures-luxations sont plus fréquentes que les luxations pures.

Les formes anatomoradiologiques sont multiples et l’importance du déplacement peut être très variable.

Les luxations antérieures du semi-lunaire sont des équivalents des luxations périlunaires postérieures.

De nombreuses classifications ont été proposées.

Leur présentation clinique est le plus souvent aiguë, mais trop souvent chronique non réduite.

1- Formes aiguës :

Dans la forme aiguë, il existe un oedème et un empâtement antéropostérieur du poignet.

La palpation des deux faces du poignet est douloureuse.

Les paresthésies dans le territoire du nerf médian sont très fréquentes.

Des difficultés d’enroulement et d’étirement des chaînes digitales devraient être notées à ce stade.

La notion d’un accident à haute énergie cinétique doit renforcer la suspicion.

Les radios simples de face, mais surtout de profil, strictes, font le diagnostic de perte de contact entre dôme du capitatum et face distale du lunatum.

Cette simple constatation suffit à faire le diagnostic de luxations périlunaires.

On précisera le sens du déplacement (antérieur ou postérieur) ainsi que le degré (stade I ou II).

Reste à montrer le détail de la ligne du traumatisme et les fractures d’accompagnement éventuelles : ceci peut parfois être fait sur les radios de face initiales, mais ce sont les clichés sous traction qui les montrent le mieux.

L’imagerie en coupes (scanner ou tomographies) n’est pas indispensable dans les formes fraîches, car leur réalisation retarde le traitement et elles n’apportent pas plus d’informations que les clichés sous traction.

Le traitement est difficile : il faut réduire en urgence par manoeuvres externes.

L’objectif doit être une réduction anatomique des rapports des os du carpe et des éventuelles fractures.

Il faut ensuite maintenir la réduction pendant au moins 6 semaines (durée de la cicatrisation ligamentaire) et parfois plus, selon la qualité des ostéosynthèses réalisées.

L’abord chirurgical par voie postérieure ou combinée pour réduire et fixer sera préféré à la simple réduction-plâtre et au brochage à foyer fermé.

Dans les formes vieillies vues avant la sixième semaine, la réduction par manoeuvres externes perd d’autant plus de terrain que l’on s’éloigne de l’accident initial.

La réduction et son maintien feront en règle générale appel à la chirurgie à ciel ouvert.

Les principes sont ceux de la reconstruction des formes fraîches.

2- Formes chroniques :

Les formes chroniques non réduites car non diagnostiquées en urgence sont encore trop fréquentes.

Tous les délais sont possibles, pouvant aller jusqu’à plusieurs années dans certaines formes historiques découvertes par des ruptures de fléchisseurs.

Plus souvent, l’on se trouve à environ 2 mois de l’accident.

Douleurs à la mobilisation, empâtement persistant malgré la fonte de l’oedème, syndrome carpien persistant et difficultés de mobilisation des chaînes digitales longues sont les signes qui doivent conduire à des radios simples correctes et au diagnostic.

Il est paradoxal de voir à quel point une luxation périlunaire (LPL) non réduite peut être bien tolérée à distance de l’accident, en particulier sur le plan de la mobilité du poignet qu’elle autorise.

Le bilan lésionnel fera appel aux tomographies ou au scanner car les clichés sous traction deviennent impossibles à réaliser après la première semaine.

Le traitement comportera un large abord chirurgical permettant un bilan complet des ligaments et des cartilages pour choisir au mieux entre reconstruction ostéoligamentaire et traitement palliatif (résection de la première rangée du carpe, arthrodèse partielle, etc).

Dans les formes compliquées de ruptures des tendons fléchisseurs des doigts longs, le traitement comportera la réparation des lésions tendineuses, une résection de la partie osseuse saillante (en règle le lunatum) et une discussion de l’attitude vis-à-vis du carpe lui-même, selon les besoins du patient.

C - Luxations exceptionnelles :

Certaines luxations, quoique exceptionnelles, méritent d’être citées.

Les luxations axiales intéressent la deuxième rangée du carpe, la ligne du traumatisme passant entre grand os et os crochu.

Elles sont le plus souvent ouvertes. Les luxations isolées des os du carpe sont des variantes des types précédents : les luxations isolées des os de première rangée (scaphoïde, pyramidal) sont des variantes de luxations périlunaires.

Les luxations isolées des os de deuxième rangée (trapèze, trapézoïde, os crochu) possèdent une parenté avec les lésions carpométacarpiennes.

Subluxations :

Le terme « subluxation » a une définition anatomoradiologique et un diagnostic radiographique. Les subluxations par lésion ligamentaire traumatique peuvent intéresser un ou plusieurs des interlignes du carpe.

Elles peuvent être statiques (ou permanentes), si elles sont visibles sur des radiographies simples strictes faites en position de repos, ou dynamiques (ou intermittentes), si elles ne sont visibles que sur des radiographies dynamiques.

Elles peuvent être l’une des composantes d’un tableau clinique aigu (subluxation aiguë typique ou réduction d’une luxation partiellement autoréduite) ou chronique, progressive, évolution naturelle d’une entorse grave non traitée.

Dans ce dernier cas, leur origine peut être traumatique vraie, l’épisode initial ayant été méconnu, ou microtraumatique.

On notera que les entorses graves sont des équivalents mineurs des subluxations par lésion ligamentaire traumatique : si, par définition, une entorse grave ne donne pas de subluxation permanente, elle peut tout à fait, en revanche, s’accompagner d’une subluxation visible sur des clichés en position dynamique.

Elles concernent les ligaments intra-articulaires scapholunaire et/ou lunopyramidal (formes dissociatives) ou les moyens d’union des interlignes radio- ou médiocarpiens (formes non dissociatives) ; des associations sont possibles, non seulement entre les formes dissociatives et non dissociatives, mais aussi avec des fractures du radius distal.

On citera, en particulier, l’association classique d’une dissociation scapholunaire avec une fracture cunéenne externe du radius.

Rappelons que leur diagnostic, évoqué par la clinique, est essentiellement radiographique, impossible sans radiographies strictes : il faut donc être vigilant mais ne pas voir ces lésions partout à la faveur de radiographies douteuses.

Le plan qui suit ne considère pas les lésions par ordre de fréquence, mais tente de suivre la parenté physiopathologique qui existe entre les luxations vraies et les subluxations, que ces dernières représentent des luxations avortées ou des lésions résiduelles après réduction.

Une translation ulnaire du carpe peut être une luxation radiocarpienne avortée ou spontanément réduite ; dissociations scapholunaires et lunotriquétrales peuvent aussi être des luxations avortées ou spontanément réduites.

A - Translation ulnaire du carpe :

Il s’agit d’une translation interne et/ou antérieure de la surface proximale de la première rangée, par rapport à l’auvent des deux os de l’avant-bras, par lésions des ligaments intracapsulaires antérieurs et postérieurs qui ne peuvent plus s’opposer à la pente frontale et sagittale du radius.

On peut l’observer soit dans les suites immédiates ou lointaines d’une luxation radiocarpienne spontanément réduite, soit en tant que luxation radiocarpienne avortée.

Il s’agit d’un piège diagnostique car les signes radiographiques sont mineurs alors que les lésions ligamentaires sont majeures, équivalentes à celles d’une luxation radiocarpienne.

On aura l’attention attirée par un traumatisme causal toujours violent.

La présentation clinique peut être aiguë ou chronique.

1- Aiguë :

Dans sa forme aiguë, les signes cliniques sont discrets, avec seulement un poignet empâté, une douleur diffuse à la palpation tant dorsale que palmaire.

Des radiographies standards strictes sont suffisantes pour faire le diagnostic, mais il est souvent utile de les analyser par rapport au côté opposé.

De face, le semi-lunaire est découvert (normalement, le lunaire déborde d’un tiers par rapport au radius).

De profil, une translation antérieure du carpe est possible, ainsi qu’un défaut d’alignement de la première rangée, mais ces signes sont secondaires ou témoignent de lésions associées.

Sur le plan thérapeutique, on se trouve devant l’équivalent d’une luxation radiocarpienne et le traitement obéira aux mêmes principes.

2- Chronique :

Malheureusement, le patient est le plus souvent vu 1 à 2 mois après l’accident.

La fonte de l’oedème peut révéler une baïonnette entre l’axe de l’avant-bras et l’axe de la main, qui peut parfois être réduite par translation radiale manuelle.

Le poignet est raide, douloureux à la mobilisation. Les radiographies standards strictes confirment le diagnostic.

Le traitement doit alors comporter une arthrodèse radiolunaire, car il est illusoire de compter sur une réinsertion ligamentaire ou sur une ligamentoplastie.

B - Dissociation scapholunaire :

Il s’agit de la dissociation entre scaphoïde et semi-lunaire par lésion du complexe ligamentaire scapholunaire.

Elle peut se présenter sous forme d’accident aigu ou, bien plus souvent, sous forme chronique.

Dans ce dernier cas, elle peut être statique (ou permanente) ou dynamique (intermittente) ne se révélant que sur des clichés dynamiques.

Le fonctionnement harmonieux de la première rangée du carpe est perturbé : le scaphoïde tend à se fléchir, tandis que le semi-lunaire tend vers l’extension.

Cette lésion a un pronostic sérieux car elle est évolutive (par élongation progressive des ligaments et affaissement progressif du carpe) et arthrogène.

Son évolution naturelle est connue.

Elle se fait vers l’arthrose radioscaphoïdienne puis médiocarpienne (SLAC, scapho lunate advanced collapse de Watson).

L’interligne radiolunaire est longtemps respecté.

Il existe de très nombreuses formes de dissociations scapholunaires et l’association à des fractures du radius distal est classique.

Nous décrirons la forme statique ou permanente, étant entendu que la forme dynamique ou intermittente correspond à une lésion ligamentaire moins étendue qui entraîne une dissociation ne se révélant qu’en inclinaison cubitale.

Il est difficile d’établir une correspondance entre l’importance du déplacement radiographique et l’étendue de la lésion ligamentaire, ce qui complique les décisions de réparation.

La présentation clinique peut être aiguë ou chronique, l’accident causal ayant pu être minime.

Dans la forme aiguë, les signes sont modérés, le plus souvent : on se trouve devant un poignet douloureux aigu traumatique, avec ou sans oedème, mais sans déformation ; le testing est impossible à cause des douleurs mais la palpation peut parfois trouver une douleur dorsale sur l’interligne scapholunaire, 1 cm distalement par rapport au tubercule de Lister, juste en dedans du tendon du deuxième radial plutôt que dans la tabatière anatomique.

Les signes vont s’amender en quelques jours et, très souvent, aucun traitement n’est instauré, ce qui fait le lit des formes chroniques.

Les radios standards sont suffisantes pour faire le diagnostic des formes dont la dissociation est d’emblée significative.

On recherchera sur la radiographie de profil une DISI du semi-lunaire et, sur la radiographie de face, le signe de l’anneau (image de cercle autour du pôle distal du scaphoïde fléchi), un aspect quadrilatère du semi-lunaire traduisant la DISI, un élargissement de l’interligne scapholunaire qui, normalement, est en moyenne de 2 mm.

La mesure en millimètres est aléatoire et il faut comparer avec le côté controlatéral, l’interligne étant enfilé de manière similaire.

En inclinaison cubitale paume-plaque-poing fermé, le scaphoïde ne se redresse pas et le diastasis augmente ou se révèle.

Le traitement devrait être chirurgical, à ce stade, pour éviter l’évolution vers la chronicité.

Il n’y a pas de consensus sur la technique à utiliser.

Brochage à foyer fermé, sous arthroscopie ou à ciel ouvert peuvent être utilisés.

La réduction exacte des rapports scapholunaires doit être suivie de son maintien par brochage.

Dans la forme chronique, le patient consulte plusieurs mois après le traumatisme pour douleur chronique du compartiment externe du poignet.

Il faut rechercher ce traumatisme dans les mois qui précèdent ou découvrir des facteurs de risque (sports de ballon ou travail manuel lourd).

La douleur peut être d’effort, climatique ou même survenir au moindre mouvement.

Elle est associée à une perte de force, une raideur modérée et, parfois, à un ressaut douloureux localisé en regard de la zone dorsale de l’interligne scapholunaire.

L’oedème dorsoradial du poignet se voit dans les formes anciennes ou lors des crises articulaires.

La palpation de l’interligne scapholunaire est douloureuse.

Le test deWatson est spécifique : dans la position d’examen du poignet exposée plus haut, l’examinateur porte le poignet lentement de l’inclinaison cubitale à l’inclinaison radiale, tout en appuyant fermement sur le pôle distal du scaphoïde avec son pouce.

Selon l’importance de la lésion, une simple douleur, voire un ressaut, peuvent être constatés car le pôle proximal du scaphoïde est insuffisamment stabilisé, du fait de la rupture ligamentaire.

La radio de profil est la plus typique : si elle révèle les signes exposés plus haut, la dissociation scapholunaire est dite statique ou permanente.

Elle sera, au contraire, appelée dynamique ou intermittente si l’élargissement de l’espace scapholunaire n’est révélé qu’en inclinaison cubitale.

L’association avec une variance négative du cubitus est fréquente.

On recherchera des signes précoces d’arthrose (styloïde radiale effilée et pincement radioscaphoïdien) si celle-ci n’est pas évidente. S’il y a arthrose, on notera le ou les interlignes atteints, car ceci influencera l’indication thérapeutique.

L’arthrographie médiocarpienne, éventuellement couplée à un scanner, montre le passage de liquide dans l’interligne scapholunaire ; l’intérêt de cet examen est discuté car, d’une part, il ne précise pas toujours bien l’étendue des lésions, et, d’autre part, des fuites scapholunaires dégénératives sont fréquentes à partir de 40 ans.

L’IRM peut montrer des images lésionnelles intéressantes, mais sa qualité dépend beaucoup du matériel et de l’opérateur. Son utilisation, dans cette pathologie, n’est pas encore systématique.

L’arthroscopie a beaucoup évolué : elle montre directement la lésion, depuis l’interligne médiocarpien comme depuis l’interligne radiocarpien.

Elle donne des indications sur l’ancienneté de la lésion, en montrant notamment l’état des cartilages et les arthroses préradiologiques.

Elle est d’un apport décisif dans l’indication thérapeutique.

Le traitement des formes ne comportant pas encore d’arthrose est idéalement une réparation ou reconstruction ligamentaire à ciel ouvert visant à reconstituer une jonction scapholunaire fibreuse fonctionnelle.

Les nombreuses techniques proposées reflètent les difficultés techniques et les incertitudes sur l’importance respective des différents composants du complexe ligamentaire scapholunaire.

Si la réduction des rapports scapholunaires est facile, on utilisera une réparation, une plastie ou une capsulodèse.

Si la réduction est difficile, il faudra réaliser une arthrolyse du scaphoïde et fixer par une arthrodèse partielle, plus volontiers scapho-trapézo-trapézoïdienne ou scaphocapitale que scapholunaire.

Au stade d’arthrose, les traitements reconstructeurs et les arthrodèses partielles sus-citées sont dépassés, sauf dans certaines formes de début où on leur associera une styloïdectomie.

En général, on sera contraint de pratiquer une résection du scaphoïde avec stabilisation du carpe par arthrodèse unissant pyramidal, os crochu, grand os et semi-lunaire.

C - Dissociation lunotriquétrale :

Il s’agit de la dissociation entre triquetrum (pyramidal) et semi-lunaire par lésion du complexe ligamentaire triquétrolunaire.

L’association avec des lésions du ligament triangulaire n’est pas rare.

Tout comme une dissociation scapholunaire, elle peut se présenter sous forme d’accident aigu ou, bien plus souvent, sous forme chronique.

Dans ce dernier cas, elle peut être permanente (ou statique) ou intermittente (dynamique, c’est-à-dire ne se révélant que sur des clichés dynamiques).

Le semi-lunaire tend à se fléchir car il est influencé par le scaphoïde si la jonction scapholunaire est intacte.

Les ligaments atteints sont non seulement le ligament interosseux lunopyramidal, mais aussi les ligaments intracapsulaires radiopyramidaux antérieur et postérieur.

Cette lésion s’associe fréquemment avec des lésions de l’articulation radiocubitale inférieure et survient plus souvent chez des sujets ayant une variance ulnaire positive.

Comme la dissociation scapholunaire, elle est évolutive et peut se décompenser très à distance du traumatisme.

Cependant, elle n’est pas arthrogène, ce qui la rend moins grave par définition et mieux tolérée sur le long terme.

Sa présentation clinique est presque toujours chronique, sous forme d’une douleur du compartiment interne du poignet.

On recherchera un traumatisme dans les mois qui ont précédé ou des facteurs de risque professionnels ou sportifs. La douleur est souvent d’effort et climatique.

Elle est distale par rapport à la tête de l’ulna. Habituellement il n’y a pas de raideur, mais la force est souvent diminuée.

La palpation de l’interligne lunopyramidal dorsal est douloureuse.

Le test du ballottement lunopyramidal consiste à immobiliser pisiforme et pyramidal entre le pouce et l’index de l’examinateur, puis à appliquer une translation antéropostérieure à ce bloc.

Ceci a pour effet de mettre en tension les moyens d’union lunopyramidaux et de provoquer une douleur en cas de lésion.

Effectuant ce test dans le compartiment interne du poignet, on aura pris soin de pratiquer auparavant une étude du tiroir radiocubital inférieur afin, soit d’éliminer, soit de détecter une lésion ligamentaire radiocubitale inférieure associée. Les radios standards ne permettent pas toujours un diagnostic d’emblée.

De face, on peut noter une marche d’escalier entre les surfaces proximales du lunaire et du pyramidal.

Cet aspect est mieux mis en évidence en inclinaison radiale du poignet.

De profil, le semi-lunaire peut être en VISI, mais ce signe n’est pas constant.

L’arthrographie médiocarpienne, éventuellement couplée à un scanner, montre le passage de liquide dans l’interligne lunopyramidal.

L’arthroscopie montre directement la lésion, depuis l’interligne médiocarpien comme depuis l’interligne radiocarpien.

Elle est très intéressante pour rechercher les lésions associées du complexe fibrocartilagineux triangulaire. Le traitement reste discuté.

Dans une forme isolée, avec une variance ulnaire normale, la réparation ligamentaire éventuellement augmentée d’une plastie est licite ; si elle paraît trop fragile, on aura recours à l’arthrodèse lunopyramidale.

En cas de problème radiocubital inférieur associé, il faut considérer la pathologie régionale dans son ensemble et ne pas traiter le problème lunopyramidal sans stabiliser ou raccourcir l’extrémité inférieure de l’ulna.

D - Subluxations médiocarpiennes :

1- Subluxation médiocarpienne interne :

Elle se définit comme une subluxation intermittente ou dynamique de toute la première rangée par rapport à la deuxième, qui se produit lors du passage de la position d’inclinaison radiale à la position d’inclinaison cubitale.

Plusieurs descriptions et interprétations en ont été données dans la littérature.

Pour Lichtman et Gaenslen, il s’agit d’une lésion du ligament palmaire pyramido-hamato-grand os, avec ou sans lésion surajoutée du ligament dorsal radiopyramidal.

Ceux-ci sont considérés comme les stabilisateurs principaux de l’articulation pyramidohamatale, ainsi que du guidage de la première rangée du carpe dans les mouvements d’inclinaison.

La présentation clinique est celle d’une douleur post-traumatique du compartiment interne du poignet avec ressaut.

Ces symptômes entraînent un manque de confiance dans les prises fortes et une diminution de force.

Le ressaut est audible, il a une tonalité profonde et sourde et peut être reproduit par le patient.

L’inspection peut montrer un aspect en baïonnette du poignet de profil par subluxation palmaire du carpe, surtout visible de l’intérieur en position neutre et réductible en inclinaison cubitale maximale.

Le testing, sensibilisé par une légère force compressive, permet de reproduire le ressaut lors du passage de l’inclinaison radiale à l’inclinaison cubitale.

On retrouvera très souvent un ressaut controlatéral identique, mais non douloureux, et une hyperlaxité tissulaire générale.

On retrouve aussi une douleur à la manoeuvre du tiroir postérieur, une douleur sur interligne triquétrohamatal côté dorsal. Une pression exercée sur le pisiforme d’avant en arrière supprime le ressaut.

Les radios simples montrent typiquement une tendance à l’hyperflexion de toute la première rangée, avec un aspect en VISI du semi-lunaire.

Cet aspect est toutefois souvent bilatéral.

L’arthrographie est inutile : elle montrerait l’intégrité des ligaments scapholunaire et lunopyramidal, éliminant une lésion ligamentaire traumatique dissociative.

Le radiocinéma objective un brusque passage du semi-lunaire de la flexion en inclinaison radiale à l’extension en inclinaison cubitale, montrant bien que la première rangée n’est plus guidée correctement.

En fait, l’examen clinique suffit pour le diagnostic.

Le traitement reste discuté.

Il faut savoir être prudent dans l’indication car le phénomène est en général bilatéral et bien toléré du côté non traumatisé.

Il peut donc y avoir un retour à l’état antérieur après un traitement par simple immobilisation par attelle pendant 6 semaines.

Si les signes sont rebelles, se discutent une retension du ligament palmaire pyramido-hamato-grand os ou une arthrodèse pyramidohamatale.

2- Subluxation médiocarpienne externe :

Il s’agit d’une entité décrite depuis peu.

La lésion traumatique atteint les éléments du complexe ligamentaire scapho-trapézo-trapézoïdien, ligament scaphotrapézien palmaire et plancher du grand palmaire.

Cliniquement, les patients sont vus au stade chronique.

La douleur est antérieure sur le pôle distal du scaphoïde.

L’examen retrouve un point douloureux à la base de l’éminence thénar.

Un gonflement en regard de l’entrée du grand palmaire dans son canal peut prêter à confusion avec une tendinite de ce tendon.

La mobilité n’est pas diminuée.

Le bilan standard est normal et c’est l’arthrographie qui fait le diagnostic en montrant une fuite de liquide dans la gaine du grand palmaire du fait de la rupture de son plancher.

Le traitement recommandé à l’heure actuelle est un abord direct de la région du pôle distal du scaphoïde, pour une suture du plancher du grand palmaire, une réinsertion ou suture du ligament scaphotrapézien, voire une réinsertion du ligament radioscaphoïdien.

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