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Oto-rhino-laryngologie
Anatomie descriptive, endoscopique et radiologique du larynx
Cours d'ORL (Oto-rhino-laryngologie)
 

 

Anatomie descriptive du larynx :

Le larynx est un organe impair et médian, situé à la partie moyenne de la gaine viscérale du cou et qui occupe la partie supérieure de la région infrahyoïdienne.

Il est formé par un squelette cartilagineux suspendu à l’os hyoïde.

Les différents cartilages sont unis par des articulations, des membranes, des ligaments et des muscles.

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A - FORME ET DIMENSIONS :

Le larynx a la forme d’une pyramide triangulaire à base postérosupérieure répondant au pharynx et à l’os hyoïde, et à sommet inférieur répondant à l’orifice supérieur de la trachée.

Ses dimensions sont, chez l’homme, de 45 mm de haut et 35 mm de diamètre antéropostérieur à sa partie supérieure.

Elles sont plus réduites chez la femme (respectivement 35 mm et 25 mm).

Les limites du larynx sont représentées en haut par le bord supérieur du cartilage thyroïde qui répond au corps vertébral de C4, et en bas au cartilage cricoïde en face du bord inférieur de C6.

B - CARTILAGES DU LARYNX :

Le larynx est constitué par l’assemblage de 11 cartilages :

– trois cartilages impairs et médians : le cartilage thyroïde, le cartilage cricoïde et l’épiglotte ;

– quatre cartilages pairs : les cartilages corniculés de Santorini, les cartilages cunéiformes de Wrisberg, les cartilages aryténoïdes.

Ces éléments sont réunis entre eux par des articulations et des structures fibroélastiques. L’ensemble est doublé d’un appareil musculaire et recouvert par une muqueuse de type respiratoire.

1- Cartilage thyroïde :

Le plus volumineux, il a la forme d’un bouclier qui protège les éléments du larynx.

Il est formé de deux lames latérales verticales, obliques en arrière et en dehors, formant un angle dièdre ouvert en arrière et responsable en avant du relief de la proéminence laryngée ou pomme d’Adam.

Chaque lame présente :

– une face antérolatérale parcourue par une ligne oblique en bas, en avant et en dedans ;

– une face postéromédiale protégeant le larynx et les récessus piriformes du pharynx ;

– un bord inférieur présentant l’incisure thyroïdienne inférieure ;

– un bord supérieur mousse délimitant l’incisure thyroïdienne supérieure ;

– un bord postérieur vertical prolongé en haut par la corne supérieure, longue de 15 à 20 mm, et en bas par une corne inférieure présentant une surface articulaire cricoïdienne orientée en dedans et en arrière.

2- Cartilage cricoïde :

Il a classiquement la forme d’une bague chevalière à chaton postérieur et à anneau antérieur.

Il présente un arc antérieur avec un tubercule cricoïdien médian ou bec cricoïdien, une lame ou chaton cricoïdien avec deux surfaces articulaires aryténoïdiennes orientées en haut et en dehors, et deux surfaces articulaires thyroïdiennes.

Le cartilage cricoïde est surmonté par les cartilages aryténoïdes en arrière, par le cartilage thyroïde latéralement et en avant, où il s’articule au niveau de ses cornes inférieures.

3- Cartilage épiglottique :

Il a la forme d’une raquette de 65 mm (± 10 mm), à manche inférieur incurvé dont l’extrémité forme le pied d’épiglotte qui s’insère dans l’angle rentrant du cartilage thyroïde.

L’épiglotte présente une face laryngée postéro-inférieure orientée en bas et en arrière et présentant de nombreuses dépressions cribriformes, une face linguale antérosupérieure concave qui regarde en haut et en avant, une base supérieure et deux bords latéraux.

L’épiglotte est un cartilage très mobile grâce à la charnière inférieure constituée par le ligament thyroépiglottique.

4- Cartilage aryténoïde :

Il a la forme d’une pyramide triangulaire dont la base s’articule avec le cricoïde.

Le cartilage aryténoïde présente un apex supérieur, une face médiale lisse et concave, une face antérolatérale, une face dorsale, un angle postérolatéral, le processus musculaire, un angle antéromédial, le processus vocal.

5- Autres cartilages :

– Cartilages de Santorini, articulés avec l’apex de l’aryténoïde correspondant.

– Cartilages sésamoïdes postérieurs, articulés avec l’aryténoïde et le corniculé homolatéral.

– Cartilages accessoires :

– cartilages triticés dans les ligaments thyrohyoïdiens latéraux ;

– cartilage interaryténoïdien dans le ligament cricocorniculé ;

– cartilages sésamoïdes antérieurs dans les ligaments thyroaryténoïdiens inférieurs ;

– cartilages cunéiformes de Wrisberg dans les ligaments aryépiglottiques.

C - ARTICULATIONS DU LARYNX :

1- Articulation cricoaryténoïdienne :

Cette articulation présente une membrane synoviale et une capsule lâche renforcée par le ligament cricoaryténoïdien postérieur ou triquètre, qui présente un faisceau pour le processus vocal, un faisceau moyen et un faisceau postérieur pour le processus musculaire.

Les articulations cricoaryténoïdiennes permettent des mouvements de translation frontale, écartant ou rapprochant les cartilages aryténoïdes, de rotation latérale ou médiale autour d’un axe vertical, écartant ou rapprochant les processus vocaux et donc les cordes vocales.

2- Articulations cricothyroïdiennes :

Ce sont de véritables articulations synoviales avec une capsule renforcée par des ligaments cératocricoïdiens supérieur, inférieur et antérieur.

Elles permettent la bascule vers l’avant ou vers l’arrière du cartilage thyroïde, avec un effet sur la tension des cordes vocales.

D - MEMBRANES ET LIGAMENTS DU LARYNX :

Les différentes pièces cartilagineuses du larynx sont unies par des membranes renforcées éventuellement par des ligaments, et par des ligaments totalement individualisés.

1- Membrane cricotrachéale :

Elle est tendue entre le cricoïde et le premier anneau trachéal.

Elle est circulaire, doublée en arrière par le muscle trachéal.

2- Membrane et ligaments thyrohyoïdiens :

La membrane thyrohyoïdienne est tendue entre la face médiale des grandes cornes de l’os hyoïde en haut, et le bord supérieur du cartilage thyroïde en bas.

Elle est renforcée par le ligament thyrohyoïdien médian en avant, et par les ligaments thyrohyoïdiens latéraux tendus entre les cornes de l’os hyoïde et les cornes supérieures du cartilage thyroïde.

3- Membrane et ligaments cricothyroïdiens :

La membrane est tendue entre le bord inférieur du cartilage thyroïde et le bord supérieur du cartilage cricoïde.

Elle est renforcée par le ligament cricothyroïdien médian ou conoïde en avant et au milieu.

Cette membrane est perforée par le rameau latéral du nerf laryngé supérieur et par l’artère laryngée moyenne.

4- Ligaments de l’épiglotte :

L’épiglotte est reliée à la langue par les ligaments glossoépiglottiques médian et latéraux, au pharynx par les ligaments pharyngoépiglottiques, au cartilage thyroïde par le ligament thyroépiglottique, au bord supérieur de l’os hyoïde par la membrane, le muscle et le ligament hyoépiglottiques, et enfin aux cartilages aryténoïdes par les ligaments aryépiglottiques.

Ligaments du complexe aryténoïdien

Les cartilages aryténoïdes sont reliés :

– au corniculé par le ligament arycorniculé ;

– au cricoïde par la capsule cricoaryténoïdienne renforcée par le ligament triquètre ;

– au cartilage thyroïde au niveau de son angle rentrant par les ligaments vestibulaire et vocal qui renforcent la membrane élastique.

Les cartilages corniculés sont reliés entre eux par le ligament cricocorniculé ou jugal en « Y », à l’apex du cartilage corniculé par le ligament arycorniculé, à l’épiglotte par le ligament aryépiglottique.

E - MUSCULATURE INTRINSÈQUE DU LARYNX :

1- Muscle cricothyroïdien :

Il s’insère en bas sur la partie antérolatérale de l’arc du cricoïde, en haut la partie droite sur le bord inférieur de la lame, alors que la partie oblique rejoint le bord antérieur de la corne inférieure.

Il est le seul muscle du larynx innervé par le nerf laryngé supérieur.

Action : il fait basculer en avant le cartilage thyroïde et tend indirectement les cordes vocales.

2- Muscle cricoaryténoïdien postérieur :

Il s’insère en bas sur la face postérieure du cartilage cricoïde et en haut sur le processus musculaire du cartilage aryténoïde.

Action : il fait pivoter le cartilage aryténoïde en arrière et en dehors et écarte les cordes vocales.

C’est le seul muscle abducteur des cordes vocales ou dilatateur de la glotte.

3- Muscle aryténoïdien transverse :

Il s’insère sur la face postérieure de chacun des cartilages aryténoïdes.

Action : il rapproche les deux cartilages aryténoïdes et est donc adducteur des cordes vocales.

4- Muscle aryépiglottique :

Il s’insère en bas sur l’apex du cartilage aryténoïde et en haut sur le bord latéral du cartilage épiglottique.

Action : il abaisse les cordes vocales et est adducteur des cordes vocales ou constricteur de la glotte.

5- Muscle aryténoïdien oblique :

Il s’insère sur le processus musculaire des cartilages aryténoïdes et en haut sur l’apex du cartilage aryténoïde controlatéral.

Action : en rapprochant les cartilages aryténoïdes, il est adducteur des cordes vocales.

6- Muscle cricoaryténoïdien latéral :

Il s’insère en bas sur le bord supérieur de l’arc cricoïdien et en haut sur le processus musculaire du cartilage aryténoïde.

Action : en faisant pivoter le cartilage aryténoïde en avant et en dedans, il est adducteur des cordes vocales.

7- Muscle cricoépiglottique :

Il s’insère en haut sur le bord latéral du cartilage épiglottique et en bas sur la portion latérale du cricoïde.

Action : en abaissant l’épiglotte, il contribue à la fermeture de la glotte pendant la déglutition.

8- Muscle thyroaryténoïdien latéral :

Il s’insère en avant sur l’angle rentrant du cartilage thyroïde et sur la membrane cricothyroïdienne.

En arrière, il s’insère sur le bord latéral de l’épiglotte et le bord latéral du cartilage aryténoïde.

Action : il rapproche les cartilages aryténoïdes et est donc adducteur des cordes vocales.

9- Muscle vocal ou thyroaryténoïdien médial :

Il s’insère en avant sur le tiers inférieur de l’angle rentrant du cartilage thyroïde et en arrière sur le processus vocal du cartilage aryténoïde.

Action : constitué de fibres entrecroisées ayant un mouvement de torsion lors de la contraction, il détermine la fréquence des vibrations des cordes vocales.

10- Muscle thyroaryténoïdien supérieur :

Il s’insère en avant sur le tiers supérieur de l’angle rentrant du cartilage thyroïde et en arrière sur le processus musculaire du cartilage aryténoïde.

Action : il rapproche les cartilages aryténoïdes et est donc adducteur des cordes vocales.

F - CONFIGURATION INTERNE :

Le larynx est un tube de 5 cm de haut, 3,5 cm plus large à sa partie haute.

Il est tapissé par une muqueuse en continuité avec la muqueuse pharyngée et trachéale.

Cette muqueuse est doublée par une membrane fibroélastique tendue du ligament aryépiglottique en haut à l’arc cricoïdien en bas.

La membrane fibroélastique présente deux épaississements :

– le ligament vestibulaire ou thyroaryténoïdien supérieur, tendu entre l’angle rentrant du thyroïde et le cartilage aryténoïde ;

– le ligament vocal ou thyroaryténoïdien inférieur, tendu entre l’angle rentrant du thyroïde et le processus vocal du cartilage aryténoïde.

La membrane fibroélastique est divisée en trois segments par ces ligaments :

– segment supérieur, constituant la membrane quadrangulaire audessus du ligament vestibulaire ;

– segment moyen : le cône élastique ou la membrane s’invagine pour former le ventricule du larynx de Morgagni qui présente un diverticule antérieur, le saccule laryngé ;

– segment inférieur, en dessous du ligament vocal.

La cavité laryngée est divisée en trois étages par deux replis :

– les cordes vocales supérieures ou plis vestibulaires, sous-tendues par le muscle thyroaryténoïdien latéral et le ligament thyroaryténoïdien supérieur ;

– les cordes vocales inférieures, sous-tendues par le ligament et le muscle vocal ; elles limitent entre elles la fente de la glotte.

Les trois étages du larynx sont :

– l’étage supérieur ou vestibule laryngé, limité en haut par l’aditus laryngé, en bas par la fente vestibulaire entre les plis vestibulaires ;

– l’étage moyen, limité en haut par les cordes vocales supérieures et en bas par les cordes vocales inférieures ;

– l’étage inférieur ou infraglottique, en continuité en bas avec la trachée.

G - VASCULARISATION :

1- Vascularisation artérielle :

Elle est assurée par trois pédicules :

– artère laryngée supérieure : c’est une branche de l’artère thyroïdienne supérieure.

Elle perfore la membrane thyrohyoïdienne et vascularise la muqueuse et les muscles de l’étage supérieur du larynx ;

– artère cricothyroïdienne ou artère laryngée moyenne : c’est une branche de l’artère thyroïdienne supérieure.

Elle perfore la membrane cricothyroïdienne et vascularise la muqueuse de l’étage inférieur du larynx ;

– artère laryngée inférieure : c’est une branche de l’artère thyroïdienne inférieure.

Elle vascularise les muscles et la muqueuse postérieure du larynx.

2- Vascularisation veineuse :

Elle est schématiquement satellite des artères. Les veines laryngées supérieures et inférieures se drainent dans les veines thyroïdiennes supérieures.

Les veines laryngées postérieures se jettent dans les veines thyroïdiennes inférieures.

3- Vascularisation lymphatique :

Les lymphatiques du larynx se divisent en deux territoires : le premier, sus-glottique, très important et le second, sous-glottique, plus fin.

Les troncs efférents suivent la disposition artérielle.

On distingue :

– un pédicule supérieur qui se rend aux ganglions jugulaires moyens sous le muscle digastrique ;

– un pédicule antéro-inférieur qui se draine dans les ganglions précricoïdiens puis dans la chaîne jugulaire et les ganglions prétrachéaux ;

– un pédicule postéro-inférieur qui naît de la partie postérieure de l’étage sous-glottique et se draine dans les ganglions de la chaîne récurrentielle et les ganglions jugulaires inférieurs et sus-claviculaires.

H - INNERVATION DU LARYNX :

Elle est assurée par les nerfs laryngés supérieur et inférieur, branches du nerf vague ou pneumogastrique, dixième paire de nerfs crâniens.

1- Nerf laryngé supérieur :

C’est un nerf mixte, essentiellement sensitif, qui naît du nerf vague, au pôle inférieur du ganglion plexiforme.

Il descend obliquement en bas et en avant, contre la paroi pharyngée.

En arrière de la corne de l’os hyoïde, il se divise en deux branches :

– une branche médiale ou supérieure, sous-jacente et satellite de l’artère laryngée supérieure, perfore avec elle la membrane thyrohyoïdienne.

Elle donne l’innervation sensitive de la muqueuse supérieure du larynx, de la partie adjacente du pharynx et de la base de langue ;

– une branche latérale ou inférieure, satellite de l’artère cricothyroïdienne, innerve le muscle cricothyroïdien, puis perfore la membrane cricothyroïdienne et donne l’innervation sensitive des étages moyen et inférieur du larynx et assure le tonus des muscles du larynx.

2- Nerf laryngé inférieur :

C’est la branche terminale du nerf laryngé inférieur ou récurrent.

Celui-ci naît du nerf vague, à droite au-dessous de l’artère subclavière, à gauche au-dessous de l’arc aortique, monte vers le larynx dans l’angle oesotrachéal.

Il donne des rameaux trachéaux, oesophagiens, cardiaques, et devient le nerf laryngé inférieur quand il passe sous le constricteur inférieur du pharynx.

Il donne alors trois rameaux : un rameau anastomosé avec le nerf laryngé supérieur constituant l’anse de Galien, un rameau postérieur, un rameau antérieur.

Le nerf laryngé inférieur innerve la muqueuse postérieure et tous les muscles du larynx, sauf le cricothyroïdien.

Imagerie du larynx :

A - GÉNÉRALITÉS :

Le but de ce chapitre est de corréler l’imagerie à l’anatomie descriptive, mais aussi d’exposer les méthodes actuelles d’examen du larynx, en gardant à l’esprit que l’imagerie est réalisée essentiellement dans le bilan des tumeurs du pharyngolarynx et qu’il est nécessaire de bien analyser les points clés de l’extension, principalement en cas de chirurgie partielle.

L’imagerie du larynx repose actuellement sur deux examens : le scanner spiralé et l’imagerie par résonance magnétique (IRM).

Tous les auteurs s’accordent à penser que le scanner spiralé est l’examen de référence à réaliser en première intention, l’IRM n’intervenant qu’en deuxième intention, si nécessaire pour préciser certains aspects.

B - SCANNER SPIRALÉ :

Technique :

L’apport du scanner spiralé a révolutionné l’étude du pharyngolarynx, organe très mobile.

En effet, l’acquisition d’un volume, couvrant tout le pharyngolarynx et les aires ganglionnaires en 30 secondes environ en respiration indifférente, a permis d’éviter tous les artefacts de mouvements et de déglutition.

Le mode spiralé est basé sur le principe de la rotation continue du système tubedétecteur, avec émission permanente de rayons X combinée à un déplacement de la table.

L’acquisition volumique spiralée permet des reconstructions dans tous les plans de l’espace, et en particulier des reconstructions frontales et sagittales permettant une étude très intéressante de certaines zones clés : loge préépiglottique, base de langue, limite sus-glotte/glotte.

Des manoeuvres dynamiques viennent compléter ce bilan.

Elles sont de bonne qualité, même chez des patients en mauvais état général, du fait d’un temps d’acquisition très court (20 secondes pour un Valsalva, 15 secondes pour une phonation) et permettent de couvrir tout le larynx.

Actuellement, les appareils doubles ou multibarrettes permettent de réduire l’épaisseur des coupes (1 à 1,5 mm) et de réduire les temps d’acquisition, autorisant une étude complète du pharyngolarynx et des aires ganglionnaires en des temps très courts, avec des coupes très fines et une excellente qualité de reconstructions 2D.

L’endoscopie virtuelle 3D fait également ses débuts dans l’observation du pharyngolarynx. L’examen commence par un topogramme de profil qui permet de situer et d’orienter le plan des coupes.

Les coupes doivent être parallèles au plan glottique (plan du disque C5-C6).

L’acquisition débute au niveau de la base de langue, jusqu’aux premiers anneaux trachéaux.

En pratique, deux spirales sont le plus souvent réalisées.

La première spirale, en respiration indifférente, débutant à la base de langue jusqu’à l’orifice cervicomédiastinal (30 secondes d’acquisition environ), en fenêtres parties molles 250-50 UH ; une spirale en manoeuvre dynamique, soit en phonation, soit en Valsalva, est ensuite réalisée selon la pathologie.

Une reconstruction en constante cartilagineuse à partir des données brutes de la première spirale avec un filtre plus dur et des constantes à 1 400-400 UH permet une étude des cartilages. Une injection de produit de contraste iodé est réalisée pour bien opacifier les vaisseaux (carotide, jugulaire), et dans le bilan d’extension tumoral, pour rehausser la tumeur.

C - DESCRIPTION :

1- Étude en respiration indifférente :

L’étude de l’ensemble du larynx est facilitée en respiration indifférente : les cordes vocales sont au repos, les ventricules laryngés ne sont pas ouverts.

L’hypopharynx n’est pas pneumatisé (l’apnée n’est pas utilisée car elle provoque une fermeture de la filière laryngée et de l’hypopharynx, gênant l’étude des cordes vocales).

2- Étude en phonation (le plus souvent lettre « é ») :

Cette manoeuvre permet d’étudier la mobilité des cordes vocales, d’ouvrir les ventricules laryngés, et donc de bien séparer le niveau sus-glottique du niveau glottique.

En reconstructions 2D frontales, elle étudie également bien la région sous-glottique.

En phonation, il existe une discrète expansion des sinus piriformes.

3- Étude en Valsalva :

Cette manoeuvre permet l’expansion de l’hypopharynx et la bonne visualisation des replis aryépiglottiques, des sinus piriformes et de la région rétro-crico-aryténoïdienne, la filière laryngée, quant à elle, étant modérément réduite.

Toutes ces manoeuvres doivent être expliquées au patient avant l’examen, et un entraînement de plusieurs minutes aux différentes manoeuvres (phonation et Valsalva) est nécessaire.

D - ASPECT TOMODENSITOMÉTRIQUE DES CARTILAGES LARYNGÉS :

1- Os hyoïde :

Il est toujours calcifié. Son origine tripartite est visible en constante osseuse, avec un sillon articulaire séparant le corps des grandes cornes.

Il est surtout composé de tissu osseux dense et d’un peu d’os spongieux dans les parties latérales des cornes.

Il a une forme en « fer-à-cheval » à ouverture postérieure.

2- Cartilage thyroïde :

Son aspect est souvent inhomogène car les zones ossifiées et hyalines se côtoient.

La répartition de ces zones dépend de l’âge et du sexe.

Le plus souvent, chez l’adulte, lorsque l’ossification est complète, on observe une constitution osseuse : deux corticales hyperdenses et une médullaire centrale hypodense.

Parfois, le cartilage est encore hyalin (isodense) ou il existe un mélange de zones ossifiées et de zones hyalines donnant un caractère hétérogène.

L’aspect du cartilage thyroïde est globalement triangulaire en forme de « V » sur les coupes supérieures, et prend une forme plus arrondie en « U » dans les coupes inférieures.

L’échancrure thyroïdienne visible sur les plans de coupes supérieures ne doit pas être confondue avec une lyse osseuse néoplasique.

Les muscles sous-hyoïdiens (sterno-, omo- et thyrohyoïdiens) apparaissent sous la forme de densité tissulaire (isodense) plaquée sur la face antérieure du cartilage.

3- Cartilage épiglottique :

L’épiglotte est un cartilage hyalin (isodense au muscle) qui ne se calcifie qu’exceptionnellement.

Sa partie supérieure est bien visible entre les clartés aériques valléculaires et vestibulaires, et constitue le bord libre.

Cette région est bien analysée sur les reconstructions sagittales, qui permettent également d’analyser la membrane hyoépiglottique et les rapports avec la base de langue.

L’épiglotte est reliée à la base de langue par les replis glossoépiglottiques médian et latéraux.

Les bords latéraux de l’épiglotte constituent les replis aryépiglottiques, bien individualisés en Valsalva.

La face laryngée, de même densité, est bien analysée sur les coupes axiales et sur les reconstructions sagittales.

Ces reconstructions sagittales permettent également de bien étudier la loge préépiglottique en avant.

Les petits orifices cribrifomes de la face laryngée ne sont pas visibles en imagerie.

Le pied de l’épiglotte est bien étudié en coupe axiale et sur les reconstructions sagittales, et correspond à l’extrémité inférieure, reliée à l’angle rentrant du cartilage thyroïde au-dessus du plan glottique.

Il apparaît sous la forme d’une plage tissulaire dont l’épaisseur ne doit pas dépasser 2 mm.

4- Cartilage cricoïde :

Il est toujours ossifié chez l’adulte et présente donc deux corticales hyperdenses et une médullaire hypodense.

Les plans de coupes supérieures montrent d’abord le chaton cricoïdien, visible sur la coupe passant par la base des aryténoïdes, puis, sur les coupes plus basses, l’aspect complet annulaire du cricoïde devient visible : il appartient à ce niveau à la sous-glotte.

La surface cricoïdienne entre les aryténoïdes correspond à la commissure postérieure formée du muscle intra-aryténoïdien et de sa muqueuse.

Les articulations cricoaryténoïdiennes et cricothyroïdiennes sont bien visibles en coupes axiales et sur les reconstructions 2D.

La distance intercricothyroïdienne ne doit pas être supérieure à 1,5 mm.

5- Cartilage aryténoïde :

La calcification des cartilages aryténoïdes est ascendante, débutant à la base.

Les aryténoïdes présentent le plus souvent une calcification globale homogène hyperdense, plus rarement de type osseux (corticale et médullaire centrale).

Leurs formes en coupes axiales permettent de repérer le niveau de coupe :

– au niveau des bandes ventriculaires, ils ont une forme linéaire transversale ;

– au niveau des cordes vocales, ils ont une forme triangulaire articulée avec le chaton cricoïdien

On reconnaît une saillie postéroexterne (apophyse musculaire) et une saillie antéro-interne effilée (apophyse vocale) marquant le plan de la corde vocale.

Les apophyses musculaires sont distantes des lames thyroïdiennes de 2 à 3mm, sans interposition tissulaire (distance interthyroaryténoïdienne).

Les petits cartilages accessoires (cartilages corniculés) sont inséparables des aryténoïdes qu’ils prolongent vers le haut.

Les cartilages cunéiformes ne sont pas visibles.

En respiration indifférente douce, les aryténoïdes sont proches du cartilage thyroïde.

En phonation, ils se rapprochent, rétrécissant la fente glottique par adduction des cordes vocales.

E - ASPECT TOMODENSITOMÉTRIQUE DE LA CAVITÉ LARYNGÉE :

Dans un souci de simplification et pour faciliter le bilan d’extension tumorale, nous avons choisi une description par étage du larynx, en insistant sur les régions anatomiques clés du bilan d’extension tumorale.

Dans ce but, nous présentons des coupes axiales étagées, sagittales et coronales que nous allons commenter.

1- Étage sus-glottique :

Nous présentons six coupes axiales en respiration indifférente, annotées de l’étage sus-glottique.

* Coupes passant par l’os hyoïde, les vallécules et la région des trois replis :

Juste au-dessus de la concavité de l’os hyoïde, la partie supérieure libre de l’épiglotte est rattachée à la base de langue par le repli glossoépiglottique médian, divisant l’espace aérique en deux fossettes : les vallécules.

Latéralement, celles-ci sont bordées par la zone des trois replis correspondant à la convergence du repli glossoépiglottique latéral, du repli aryépiglottique et du repli pharyngoépiglottique.

Le repli pharyngoépiglottique et le repli glossoépiglottique latéral sont parfois indissociables en imagerie.

* Coupes passant par la face laryngée de l’épiglotte et la loge préépiglottique :

La partie antérieure du larynx, à ce niveau sus-glottique, est occupée par une loge cellulograisseuse hypodense, la loge préépiglottique ou loge hyo-thyro-épiglottique (HTE).

De forme triangulaire à sommet inférieur, elle est limitée en haut par la membrane hyoépiglottique qui peut être parfois visible sous forme d’une petite densité tissulaire.

En bas, le ligament thyroépiglottique constitue une autre petite plage tissulaire comblant de façon physiologique l’hypodensité graisseuse.

La loge HTE et l’épiglotte sont également bien étudiées sur une coupe sagittale médiane.

Les espaces paralaryngés sont des espaces adipeux hypodenses, bordant la filière aérique de chaque côté, prolongeant les parties latérales de la loge HTE en haut, et étendus sur toute la hauteur du larynx.

Ils prédominent au niveau sus-glottique, principalement dans la partie supérieure.

Au niveau des plis vestibulaires, ils sont encore assez bien visibles, réalisant une bande hypodense au contact du périchondre interne thyroïdien.

Les bords latéraux de l’épiglotte se poursuivent par les replis aryépiglottiques, bien visibles en coupes axiales, sous forme de replis tissulaires incurvés vers l’arrière, séparant la lumière laryngée centrale des sinus piriformes dont ils constituent la face antérieure.

Ils convergent dans la partie basse vers la ligne médiane pour rejoindre les cartilages aryténoïdes.

* Coupes passant par les bandes ventriculaires ou plis vestibulaires :

Les bandes ventriculaires, ou plis vestibulaires, sont constituées d’un repli muqueux sur un ligament de densité tissulaire.

Le muscle thyroaryténoïdien, à ce niveau, est mince, expliquant la tonalité graisseuse importante des bandes.

Leur niveau se repère à cette densité graisseuse importante et à la forme linéaire des aryténoïdes à ce niveau.

En avant, on retrouve la partie inférieure de la loge HTE, constituée par le ligament thyroépiglottique qui relie le pied de l’épiglotte au cartilage thyroïde.

Dans de rares cas on peut distinguer, sur ce plan de coupe, une clarté aérique correspondant au ventricule de Morgagni, mais le plus souvent, les ventricules ne sont pas pneumatisés en respiration indifférente.

En revanche, en phonation, les ventricules s’ouvrent et la reconstruction frontale permet de bien séparer le plan des plis vestibulaires (plus hypodense par son contenu principalement graisseux) du plan glottique (beaucoup plus dense par sa composition musculaire prédominante).

Suite

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