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Oto-rhino-laryngologie
Anatomie descriptive, endoscopique et radiologique du larynx (Suite)
Cours d'ORL (Oto-rhino-laryngologie)
 

 

2- Étage glottique. Coupe passant par le plan glottique :

La filière aérique est à ce niveau triangulaire à sommet antérieur.

Le plan glottique apparaît principalement musculaire (isodense) car le muscle thyroaryténoïdien interne est bien développé à ce niveau.

L’espace graisseux paralaryngé est réduit à une fine bande hypodense contre la corticale interne de la lame thyroïdienne.

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Appelé espace paraglottique, il mesure 2 à 3mm en arrière et est quasi virtuel en avant.

À la partie antérieure, la commissure antérieure est une fine bande tissulaire qui ne doit pas dépasser 2 mm.

Parfois la muqueuse semble même au contact de la corticale.

L’aspect des aryténoïdes aide à identifier le plan glottique.

À ce niveau, elles sont triangulaires, en avant l’apophyse vocale n’est pas toujours visualisée car souvent non calcifiée, l’apophyse musculaire est toujours visible sous forme d’une opacité calcique séparée de la lame thyroïdienne par 1 à 3mm environ (distance interthyroaryténoïdienne).

Cet espace doit être symétrique.

Entre les deux aryténoïdes, on visualise la partie supérieure du chaton cricoïdien, avec une corticale dense et une médullaire centrale, recouvert par le muscle interaryténoïdien et sa muqueuse qui forment la commissure postérieure.

3- Étage sous-glottique :

* Coupe passant par la région sous-glottique haute (juste sous les cordes vocales) :

La lumière laryngée prend à ce niveau une forme circulaire.

Les lames thyroïdiennes restent visibles sur les premières coupes.

La région sous-commissurale antérieure est très fine et la muqueuse paraît directement au contact de la corticale interne du cartilage thyroïde.

Latéralement, la muqueuse et les tissus sous-muqueux forment une fine bande tissulaire, en forme de croissant, en continuité avec le cône élastique.

Le chaton cricoïdien ne se retrouve séparé des lames thyroïdiennes que par un mince espace (espace intercricothyroïdien).

* Coupe sous-glottique moyenne :

Sur les coupes plus basses, la membrane cricothyroïdienne est visible en avant, sous forme d’un fin liseré plus dense que les tissus graisseux périlaryngés.

Sur les coupes les plus basses, l’anneau cricoïdien est complet, la filière aérique est arrondie, discrètement ovalaire.

La muqueuse et la sous-muqueuse, à la face interne du cartilage, ne sont pas visibles.

En arrière, apparaît la bouche de l’oesophage ovalaire, allongée.

4- Manoeuvres dynamiques :

* Manoeuvre de Valsalva :

La manoeuvre de Valsalva permet une ouverture des sinus piriformes avec déplissement des versants externe et interne et des angles antérieurs des sinus piriformes.

Les contours des replis aryépiglottiques apparaissent nettement.

En arrière, la muqueuse de l’hypopharynx est collabée en respiration indifférente et s’ouvre en Valsalva, permettant de mieux analyser le fond de sinus piriforme et la région rétrocricoaryténoïdienne.

* Manoeuvre de phonation : lettre « é »

Ces coupes en phonation permettent d’étudier la mobilité des cordes vocales et des aryténoïdes.

Les cordes vocales se placent en adduction par glissement et rotation des aryténoïdes.

Les espaces graisseux paraglottiques sont bien étudiés. Les ventricules laryngés s’ouvrent, ce qui permet de bien séparer le plan sus-glottique du plan glottique.

Les sinus piriformes présentent également un certain degré d’ouverture.

F - IRM DU LARYNX :

1- Généralités :

L’IRM reste un examen de deuxième intention, principalement parce que les séquences de caractérisation tissulaire restent longues et sont donc souvent artéfactées par les mouvements de déglutition.

Cependant, la caractérisation tissulaire de l’IRM est supérieure à la tomodensitométrie (TDM) et les possibilités de coupes multidirectionnelles sont intéressantes.

L’IRM doit être réalisée dans une antenne adaptée au cou, de surface, appelée antenne, « antenne cou » ou « antenne larynx ».

La respiration doit être calme régulière, et il faut essayer de limiter au maximum les déglutitions pendant les acquisitions.

La dyspnée, la toux, les déglutitions incontrôlables rendent ininterprétables les séquences.

Pour cette raison, chez les patients présentant un carcinome pharyngolaryngé, souvent en mauvais état général et peu disciplinés, le scanner spiralé et ses reconstructions 2D restent l’examen privilégié.

L’IRM n’intervient que lorsque certains points d’extension restent difficiles à analyser : les extensions cartilagineuses, l’extension à la base de langue, l’extension en profondeur d’une tumeur de corde vocale et lorsque ces atteintes modifient la conduite à tenir chirurgicale.

De plus, les manoeuvres dynamiques sont impossibles en IRM, du fait de séquences trop longues.

2- Technique :

Des séries classiques en écho de spin T1 et T2 sont réalisées en coupes axiales couvrant l’ensemble du larynx.

On préfère les séquences turbo en écho de spin T2 qui permettent des temps d’acquisition plus courts.

Après injection de produit de contraste (gadolinium), des séquences en écho de spin T1 (SE T1) axiale, frontale et sagittale sont réalisées.

Les séquences pondérées T1 permettent une bonne analyse anatomique.

L’épaisseur des coupes est de 2 à 3mm en matrice 256 ou 512 pour les appareils de dernière génération avec des champs de vue étroits de 160 à 250 mm.

L’important est de garder un bon rapport signal sur bruit sans allonger les séquences.

Le signal des structures cartilagineuses dépend de leur degré d’ossification.

Le cartilage ossifié présente en T1 un hypersignal central car la médullaire est principalement graisseuse, et une corticale noire (très hypo-intense). En T2, la médullaire est hyperintense ou en signal intermédiaire, et la corticale est en hyposignal..

Le cartilage hyalin non ossifié est en isosignal.

L’épiglotte fibroélastique présente un signal intermédiaire.

Le tissu graisseux est en hypersignal T1 franc et en hypersignal T2.

Cet hypersignal permet une bonne analyse des espaces préépiglottique, paralaryngé et paraglottique. Les muscles sont en isosignal T1.

3- Description :

Nous présentons huit coupes IRM annotées en SE T1 représentant les éléments majeurs de notre description.

* Coupes axiales sus-glottiques :

* Coupes axiales au niveau glottique :

Au niveau glottique (coupes 20, 21), l’IRM permet de visualiser tous les éléments anatomiques :

– le ligament vocal hypo-intense ;

– le muscle thyroaryténoïdien hypo- à iso-intense ;

– l’espace paraglottique hyperintense car graisseux ;

– la corticale thyroïdienne interne hypo-intense ;

– la médullaire centrale hyperintense car graisseuse ;

– la corticale thyroïdienne externe hypo-intense.

* Coupes frontales :

* Coupes sagittales :

Anatomie endoscopique :

La connaissance et la pratique de l’anatomie endoscopique du larynx se sont considérablement développées avec l’amélioration des techniques d’endoscopie et d’imagerie.

À la différence de l’anatomie descriptive et des données offertes par l’imagerie, l’anatomie endoscopique se contente d’une vue en surface de la cavité pharyngolaryngée.

Ne sont accessibles à l’oeil de l’examinateur que certains éléments anatomiques précédemment décrits.

La connaissance de l’anatomie endoscopique du larynx est indispensable pour réaliser correctement :

– le bilan d’extension d’une tumeur, d’une sténose, d’une malformation ;

– le traitement endoscopique des différentes pathologies rencontrées et accessibles à cette méthode thérapeutique.

A - MÉTHODES D’EXAMEN DU LARYNX :

L’analyse des structures endolaryngées peut se faire, d’une part au cabinet de consultation en utilisant différents moyens techniques, d’autre part au bloc opératoire sous anesthésie générale, et il s’agit là d’une réelle endoscopie.

1- Examen laryngoscopique indirect :

Il est réalisé classiquement au miroir laryngé.

L’examinateur doit tenir la langue du patient d’une main et positionner son miroir à hauteur de la luette de l’autre.

Il s’agit de l’examen de base indispensable au diagnostic de toute pathologie pharyngolaryngée.

Il permet d’obtenir une vue déjà très satisfaisante.

L’examen à l’optique grossissante rigide orientée à 90° permet d’obtenir une image de meilleure qualité du fait de son grossissement, et il permet également de réaliser des photographies ou de conserver les images à l’aide d’une caméra vidéo.

Il s’agit d’un moyen particulièrement utile pour l’enseignement mais aussi pour l’archivage.

L’examen au nasofibroscope est très utile chez l’enfant ou chez l’adulte ayant un réflexe nauséeux incoercible malgré l’utilisation d’un anesthésique local.

Les images, bien qu’excellentes, sont en revanche de moins bonne qualité, en raison de leur transmission par des fibres.

2- Examen stroboscopique laryngé :

Il peut être couplé au nasofibroscope ou à l’optique rigide, et il permet l’étude des vibrations de la muqueuse des cordes vocales.

Il est particulièrement utile au bilan des dysphonies en rapport avec de petites lésions bénignes (nodule, polype, sulcus glottidis...).

Il est également utile pour préciser une éventuelle infiltration tumorale à partir d’une petite tumeur superficielle née au niveau du bord libre de la corde vocale.

L’énorme avantage de l’examen laryngoscopique indirect, quelle que soit sa méthodologie, est d’obtenir des renseignements sur la dynamique de l’ensemble laryngé, et en particulier des cordes vocales.

La mobilité des cordes vocales et des aryténoïdes est un élément capital à prendre en considération devant une dysphonie, quelle que soit son origine.

3- Examen endoscopique sous anesthésie générale :

Il est réalisé au bloc opératoire.

Il est un réel complément de l’examen laryngoscopique indirect lorsqu’il est effectué à visée diagnostique.

Il est indispensable au diagnostic positif et au bilan des tumeurs laryngées.

En fonction du site précis à étudier, de l’étiologie suspectée et de la durée prévisible de l’examen, le patient peut ou non être intubé au préalable.

Idéalement, et en parfaite collaboration avec l’anesthésiste, l’examinateur débute l’examen par l’introduction d’une optique rigide grossissante orientée à 30°, permettant d’étudier de façon progressive l’ensemble des cavités laryngées à partir de la base de langue jusqu’au niveau de la région sous-glottique.

L’optique à 70° est particulièrement intéressante pour étudier les cavités ventriculaires, la commissure antérieure et la sous-glotte.

La laryngoscopie en suspension permet d’immobiliser l’endoscope dans la cavité laryngée.

Il est alors possible d’utiliser un microscope opératoire pour bien visualiser le plan glottique.

Toute cette procédure peut être enregistrée et retransmise à l’aide d’une caméra vidéo avec le même objectif que celui précédemment exposé.

L’intubation est nécessaire lorsque l’opérateur effectue un geste chirurgical, surtout si celui-ci est prolongé et/ou en présence d’un risque hémorragique.

Dans ce cas, il est indispensable de protéger les voies aériennes par un ballonnet.

L’étude des différentes structures anatomiques endolaryngées est décrite à partir des vallécules et progressivement de haut en bas jusqu’au niveau de la sous-glotte.

B - BASE DE LANGUE ET VALLÉCULE :

Il s’agit d’une région très importante et qui constitue une région frontière avec le larynx.

Lors de l’examen endoscopique, l’introduction de l’endoscope débute par l’analyse minutieuse de ces structures.

On retrouve donc les papilles gustatives dessinant le « V » lingual, et parfois des masses lymphoïdes correspondant au reliquat d’amygdale linguale.

Leur aspect est parfois polylobé, cryptique, et leur hypertrophie est parfois telle qu’elle constitue un motif de consultation en raison des épisodes inflammatoires et infectieux ou de leur simple volume.

L’étude de la muqueuse, dès cet endroit, est particulièrement importante.

L’endoscopie précise leur nature et cherche à éliminer une tumeur.

En dessous de la base de langue, la vallécule est réellement la région frontière avec le larynx puisqu’elle constitue une jonction entre l’épiglotte en arrière et la langue en avant.

Les vallécules sont séparées par un repli qui est le repli glossoépiglottique médian.

Latéralement, elles sont limitées par les replis glossoépiglottiques latéraux.

Les vallécules ont une concavité supérieure et leur fond est occupé par le ligament hyoépiglottique qui est très résistant et lui-même en rapport avec la loge hyothyroépiglottique.

Le bombement d’une ou des deux vallécules, parfois même une ulcération, traduisent un envahissement tumoral massif à ce niveau à partir d’une tumeur de l’étage supraglottique et infiltrant la loge HTE.

Si l’appréciation de l’état de la muqueuse de la base de langue et des vallécules est importante, il ne faut jamais omettre la palpation de ces deux structures pour dépister ou évaluer l’importance d’une infiltration tumorale, soit de la langue, soit dans la loge HTE.

C - MARGELLE LARYNGÉE OU ÉPILARYNX :

Cette structure anatomique fait partie de l’étage sus-glottique et elle est une zone frontière entre le larynx et l’hypopharynx.

Sur un plan carcinologique, elle s’apparente plutôt aux tumeurs de l’hypopharynx.

En effet, les caractéristiques d’évolution tumorale, l’extension ganglionnaire et le pronostic sont plus proches des tumeurs pharyngées que des tumeurs laryngées.

Comme son nom l’indique, elle s’apparente à un rebord qui a une forme ovale et oblique d’avant en arrière.

Elle est formée en avant du bord libre de l’épiglotte qui vient latéralement rejoindre le repli aryépiglottique.

À ce niveau, le repli glossoépiglottique latéral et le repli pharyngoépiglottique convergent et constituent la région des trois replis.

Celle-ci est une entité souvent utilisée en carcinologie car elle est un point de départ fréquent des tumeurs malignes.

En arrière, le repli aryépiglottique se poursuit pour constituer la margelle postérieure jusqu’au niveau du sommet de l’aryténoïde.

Il est possible de visualiser le corniculé qui est recouvert d’une muqueuse lâche.

Tout en arrière se situe l’échancrure interaryténoïdienne qui répond au muscle interaryténoïdien.

La muqueuse à ce niveau est plissée.

Sa vision est facilitée par l’examen endoscopique oto-rhino-laryngologique (ORL) sans sonde d’intubation à l’optique de façon attentive.

D - ÉTAGE SUS-GLOTTIQUE :

1- Épiglotte :

Le premier élément visible est l’épiglotte.

Il s’agit d’une structure cartilagineuse recouverte d’une muqueuse fine.

Sa face laryngée est bien lisse dans ses deux tiers supérieurs.

Vers le bas, l’examinateur retrouve une tuméfaction correspondant au tubercule de Czermak, et en dessous de cette région se situe le pied de l’épiglotte qui vient s’insérer juste au-dessus de la commissure antérieure de l’étage glottique.

2- Muqueuse :

La muqueuse qui recouvre toute la face laryngée de l’épiglotte s’étend latéralement jusqu’aux bandes ventriculaires ou fausses cordes vocales.

Il s’agit de structures allongées parallèlement au plan des cordes vocales.

Vers l’avant, elles se confondent avec la muqueuse de la face laryngée de l’épiglotte, et vers l’arrière s’étendent jusqu’à la partie moyenne de l’aryténoïde.

Latéralement, la muqueuse s’étend jusqu’au niveau du repli aryépiglottique en arrière et vers la face laryngée de l’épiglotte en avant.

La muqueuse, vers le bord libre de la bande ventriculaire, se poursuit jusqu’au niveau du toit du ventricule de Morgagni.

Au niveau de la muqueuse de cette bande ventriculaire se situent de nombreuses glandes séromuqueuses.

L’aspect endoscopique des bandes ventriculaires est habituellement symétrique et peut prendre une forme qui est le reflet du ventricule de Morgagni sous-jacent. Une asymétrie doit toujours attirer l’attention vers une pathologie tumorale profonde.

L’exemple le plus classique est un cancer du ventricule qui, au début, entraîne une tuméfaction avant d’évoluer vers une infiltration.

Au cours de l’endoscopie à visée diagnostique, il est parfois nécessaire d’inciser la bande ventriculaire, soit au laser, soit au bistouri froid, pour pouvoir effectuer une biopsie.

Les laryngocèles ou kystes laryngés provoquent également une tuméfaction de la muqueuse de la bande ventriculaire, qui reste régulière, et le diagnostic évoqué cliniquement est souvent confirmé par le scanner.

3- Ventricule laryngé :

Il s’agit d’une cavité située entre l’épaisseur de la bande ventriculaire en haut et le plan de la corde vocale en bas.

Son examen est difficile lors de la laryngoscopie indirecte, puisqu’il est caché par le relief de la bande ventriculaire.

Il s’explore en endoscopie, sous anesthésie générale, grâce à la suspension et grâce à l’examen à l’optique qui procure une vue latérale à 30° ou à 70°.

À la partie tout antérieure du ventricule, se situe l’appendice ou saccule laryngé, qui peut entraîner une voussure de la partie antérieure de la bande ventriculaire.

Sa taille est variable et peut être à l’origine de tuméfactions aériques évoluant secondairement vers une laryngocèle.

En dehors, la cavité ventriculaire est proche du périchondre interne du cartilage thyroïde et contient des glandes séromuqueuses.

La proximité de ces éléments anatomiques explique le risque rapide de propagation des cancers nés à partir du ventricule de Morgagni.

4- Région interaryténoïdienne :

Elle correspond à la partie postérieure de l’étage sus-glottique et est anatomiquement très proche de la margelle laryngée étudiée précédemment.

La muqueuse, à ce niveau, recouvre les fibres musculaires du muscle interaryténoïdien.

Cette région est bien visible lors de l’abduction des cordes vocales pendant la respiration.

Elle est rarement le siège de localisation tumorale, mais le plus souvent de phénomènes inflammatoires et de séquelles d’intubation prolongée.

On y rencontre des synéchies, des granulomes.

E - ÉTAGE GLOTTIQUE :

1- Cordes vocales :

L’étage glottique est essentiellement constitué des cordes vocales.

À l’état normal, elles prennent la forme de deux cordons blancs tendus en avant entre l’angle rentrant du cartilage thyroïde et en arrière au niveau de l’apophyse vocale à la base du cartilage aryténoïde.

Leur face supérieure est bien visible en laryngoscopie indirecte, alors que les régions plus difficiles d’accès sont la commissure antérieure et la face inférieure de chaque corde vocale.

Au cours de l’examen endoscopique sous anesthésie générale, l’utilisation du microscope et des optiques permet de bien visualiser le bord libre de la corde vocale, ainsi que sa muqueuse de recouvrement qui apparaît transparente, souple, et qui constitue la partie vibrante grâce à l’espace sous-muqueux décollable de Reinke.

L’utilisation des optiques à 30° permet de visualiser toute la face supérieure de la corde vocale vers le plancher du ventricule de Morgagni et en dehors.

L’utilisation des optiques à 70° est particulièrement adapté à l’examen de la face inférieure des cordes vocales, mais surtout de la commissure antérieure.

Ces deux régions sont très importantes à examiner pour évaluer l’extension des cancers glottiques.

L’examen au microscope du plan glottique, associé à l’utilisation de micro-instruments (pince coudée à droite et à gauche, palpeur, aspiration) permet de faire le diagnostic des anomalies, soit de la muqueuse, soit du ligament vocal, soit en profondeur dans la corde vocale.

Il s’agit essentiellement des polypes, des kystes, des nodules, mais surtout des sulcus glottidis et des kystes intracordaux dont le diagnostic est parfois difficile en laryngoscopie indirecte.

Ces micro-instruments permettent de déplisser la muqueuse, de la libérer du ligament vocal.

Ils permettent également, en les insérant perpendiculairement au bord libre de la corde vocale, de montrer la présence d’un sulcus glottidis qui peut passer totalement inaperçu en laryngoscopie indirecte mais dont on suspecte la présence devant une dysphonie ancienne s’associant à un défaut de vibration de la muqueuse en stroboscopie.

2- Commissure antérieure :

Elle est idéalement examinée à l’optique à 30° et à 70°.

Elle peut présenter une micropalmure, et dans ce cas est souvent associée à une dysphonie fonctionnelle.

3- Commissure postérieure :

Elle correspond à la glotte cartilagineuse représentée par les deux apophyses vocales des cartilages aryténoïdes.

Cette région est particulière et ne participe que de façon accessoire à la phonation.

Elle correspond plutôt à la glotte dite respiratoire.

La muqueuse qui la recouvre est fine, directement appliquée sur le cartilage avec une vascularisation riche.

Ceci explique d’une part la fragilité muqueuse, et d’autre part le fait que ceci développe des granulomes postintubation, mais aussi des ulcères de Jackson, conséquences d’un malmenage vocal et/ou d’un reflux gastro-oesophagien.

Ce reflux gastro-oesophagien est toujours suspecté en présence d’une inflammation importante de la partie postérieure du larynx au niveau des aryténoïdes et au niveau de la commissure postérieure, parfois associée à une laryngite croûteuse.

F - ÉTAGE SOUS-GLOTTIQUE :

Il s’agit de la continuité de la muqueuse à la face inférieure de la corde vocale qui s’étend jusqu’au bord supérieur du cartilage cricoïde.

Ses reliefs sont peu visibles en arrière, mais bien visibles en avant.

Au cours de l’examen endoscopique, la mise en place d’une optique à 30° dans la région sous-glottique permet de bien visualiser les structures anatomiques, et la palpation cervicale du cricoïde montre le bord supérieur de celui-ci se détachant de la membrane cricothyroïdienne.

Il s’agit d’une région importante à examiner chez l’adulte présentant un carcinome des cordes vocales.

Une extension est suspectée devant une ulcération, mais surtout devant une asymétrie et un épaississement jusqu’au niveau du bord supérieur du cartilage cricoïde.

L’examen endoscopique peut se révéler insuffisant pour bien examiner cette région, et en particulier la recherche d’une infiltration tumorale qui nécessite l’apport précieux du scanner.

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