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Dermatologie
Ectoparasitoses (poux et gale) et piqûres d’insectes
Cours de dermatologie
 

 

Ectoparasitoses :

Elles comportent surtout les pédiculoses et la gale humaine.

Ces dermatoses parasitaires ubiquitaires et contagieuses étaient et sont peut-être encore en recrudescence.

Les pédiculoses sont fréquentes en milieu scolaire, mais aussi dans toutes les situations de précarité (sans domicile fixe, foyers d’accueil pour chômeurs sans droits).

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La gale est en recrudescence dans les collectivités telles que les maisons de retraite et les services de long séjour pour personnes âgées.

Elles posent parfois de difficiles problèmes diagnostiques et thérapeutiques, variant en fonction de l’âge du malade et du terrain.

L’apparition de nouveaux produits et le développement de résistances aux insecticides ont fait évoluer les stratégies thérapeutiques.

A - PÉDICULOSES :

1- Données parasitologiques :

Les poux sont des insectes hématophages, anoploures, parasites stricts de l’homme.

Il existe trois espèces de poux appartenant à deux genres : Pediculus humanus, variété capitis, vit sur la tête ; Pediculus humanus, variété corporis, vit dans les vêtements et se nourrit sur le corps ; Phtirius pubis vit sur le pubis.

Ces ectoparasites de 1 à 3mmsont aplatis dorsoventralement, munis de trois paires de pattes terminées par de puissantes griffes dont le diamètre est adapté à la région colonisée.

Lors d’une infestation, on trouve en moyenne 12 à 14 poux sur une chevelure ou sur un corps.

Ils évitent la lumière, se déplacent à l’aide de griffes de cheveu en cheveu, et sont adeptes du camouflage, facilité par leur couleur brun-rouge.

La femelle vit de 1 à 3 mois mais meurt en moins de 24 heures loin de son hôte pour l’espèce capitis, et en 3 semaines pour l’espèce corporis.

Elle pond jusqu’à 300 oeufs appelés lentes.

Ces lentes sont pondues une à une, et sont solidement collées aux cheveux grâce à une sécrétion produite par la femelle à 4 mm du cuir chevelu.

Elles mesurent moins de 1 mm et apparaissent ovoïdes, blanchâtres, opalescentes quand elles sont viables, attachées aux cheveux, aux poils, ou aux fils des vêtements.

Les lentes éclosent après 8 jours en donnant, après trois mues, des nymphes qui deviennent adultes en 10 jours.

2- Données épidémiologiques :

Il existe des centaines de millions de cas de pédiculoses dans le monde.

La transmission est interhumaine, le plus souvent directe ou indirecte par le linge et les brosses selon l’espèce considérée.

La pédiculose du cuir chevelu est la plus fréquente, surtout dans la tranche d’âge 3-11 ans.

Depuis les années 1970, on assiste à une recrudescence dans de nombreux pays dont la France, avec un taux moyen de prévalence autour de 20 % en France en 1991.

Malheureusement, il n’existe pas de registre épidémiologique suffisamment bien établi pour fournir avec précision les données de l’évolution des pédiculoses sur le plan national.

La pédiculose du cuir chevelu existe surtout chez les enfants en milieu scolaire, toutes origines sociales confondues, et chez les adultes d’hygiène médiocre en situation de précarité.

Certains facteurs favorisants sont discutés : niveau socioéconomique bas, promiscuité, âge, sexe féminin, caractéristiques des cheveux (couleur, longueur, type lisse ou crépu).

La pédiculose corporelle touche essentiellement les individus itinérants de bas niveau social.

Les poux de corps sont des vecteurs potentiels de maladies infectieuses : une épidémie de fièvre des tranchées (Bartonella quintana) et de typhus exanthématique (Rickettsia prowasekii) a été rapportée au Burundi en 1998, ainsi qu’une épidémie de typhus exanthématique en Russie en 1998.

La fièvre récurrente cosmopolite (Borrelia recurrentis) est également une maladie vectorielle classique. La transmission de la pédiculose pubienne est surtout sexuelle (maladie sexuellement transmissible [MST]).

Cependant, contrairement à ce que l’on pouvait penser, Phtirius inguinalis peut parasiter les cheveux, et une transmission non sexuelle est actuellement admise.

Il est désormais possible, à visée médicolégale, d’authentifier le patrimoine génétique de l’individu à partir du sang ingéré dans le tube digestif du pou du pubis.

3- Caractéristiques cliniques :

Le prurit est le symptôme essentiel d’appel.

Sa fréquence varie, selon les études, de 14 à 62 %.

Il peut être à l’origine de lésions de grattage qui peuvent se surinfecter pour aboutir à un impétigo ou une pyodermite.

Des adénopathies sont fréquemment associées.

Dans la pédiculose du cuir chevelu, le prurit prédomine dans les régions temporales et occipitales.

Des taches ardoisées sont parfois observées, à distinguer chez l’enfant des ecchymoses secondaires à des sévices.

Les lentes vivantes sont proches du cuir chevelu, et on les cherche en particulier à la nuque, sous la frange frontale et au-dessus des oreilles.

Une fois mortes, elles se distinguent des pellicules (pseudolentes) car elles ne sont pas mobilisables le long du cheveu et ne tombent pas quand on le secoue.

Dans la pédiculose corporelle, le prurit s’accompagne d’une éruption plus ou moins urticarienne, de lésions de grattage, d’eczématisations qui prédominent aux régions couvertes (emmanchures postérieures, régions scapulaire et lombaire).

Lorsque l’infestation est chronique, il existe souvent une leucomélanodermie « des vagabonds », ainsi que de multiples adénopathies. Les poux de grande taille (4 mm) sont cherchés dans les vêtements, au niveau du col et des coutures.

Phtirius inguinalis, habituellement logé sur les poils pubiens (morpion), peut coloniser toutes les régions pileuses ou les cils (blépharite phtiriasique du nourrisson), du fait de la morphologie de ses griffes et de l’écartement minimal des poils dont il a besoin.

De diagnostic facile chez l’adulte, une localisation ectopique du pou au niveau des aisselles (adolescent pubère) et des cils (jeune enfant, nourrisson) est également possible. Un examen clinique à la recherche d’un abus sexuel est indispensable.

4- Approche thérapeutique :

* Classes pharmacologiques disponibles :

Les traitements, quelle que soit leur classe, doivent avoir une activité pédiculicide et surtout lenticide (bulletin officiel du 08/09/1988).

Ces produits ont presque tous une autorisation de mise sur le marché (AMM), mais ne sont pas considérés comme des médicaments (article L 658-11) et ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale.

Les contre-indications mentionnées par le fabricant pour chaque produit doivent être impérativement respectées. Les organophosphorés et les pyréthrines sont les plus utilisés actuellement, du moins en Europe de l’Ouest.

Le malathion est le chef de file des organophosphorés.

Ces molécules sont pédiculicides et lenticides.

Ce sont des dérivés anticholinestérasiques irréversibles, bloquant la conduction synaptique du système nerveux des parasites.

Ils peuvent donc en théorie provoquer des intoxications graves chez l’homme, avec signes digestifs (nausées, vomissements, diarrhées) et muscariniques (myosis, hypersialorrhée, hypotension, bradycardie).

En pratique, les observations pouvant évoquer une toxicité systémique du produit sont exceptionnelles dans les conditions normales d’utilisation et rien ne vient supporter les inquiétudes récentes des médias britanniques reprises en 1997 dans la presse française.

En revanche, l’utilisation chronique en préventif sur des périodes prolongées constituerait un mésusage exposant alors à un risque probablement supérieur.

Les pyréthrines et pyréthrinoïdes, pédiculicides et lenticides, plus dégradables, naturelles ou de synthèse, sont, sur le plan de la sécurité, les plus recommandables.

Elles ont un effet « knock down » sur leurs cibles. Elles sont dans certaines spécialités parfois associées à un synergisant (pipéronyl butoxyde) qui améliore leur stabilité en ralentissant leur inactivation par les enzymes hépatiques.

Les pyréthrines ont une durée d’application variable, fournie par le fabricant et variant selon les spécialités.

Les organochlorés, neurotoxiques pour les parasites, sont présents, de par leur rémanence, dans les chaînes alimentaires et de ce fait l’homme ne peut échapper à leur exposition.

C’est sans doute pourquoi ces produits, plus anciens (lindane ou hexachlorocyclohexane, dichloro-diphényl-trichloréthane [DDT]), sont moins efficaces.

De plus, ils sont pédiculicides, mais faiblement lenticides ; ils doivent plutôt être évités.

Le carbaryl n’est pas disponible en France.

Outre une efficacité plus faible que les molécules citées ci-dessus, il a été incriminé dans la survenue de tumeurs lors d’études chez l’animal.

Le pétrole a aussi été proposé.

Il est certes pédiculicide, mais extrêmement dangereux en raison du risque de brûlure grave.

Enfin, des spécialités associant malathion et pyréthrines sont actuellement disponibles.

Elles sont proposées par les fabricants comme apportant une réponse à l’apparition de résistances.

Outre que cet effet n’a jamais été démontré dans aucune étude, la durée d’application proposée du produit, 1 heure, est tout à fait incompatible avec un effet thérapeutique correct du malathion.

De plus, des résistances au malathion commencent à être décrites.

* Efficacité comparée des traitements :

Une revue systématique des essais randomisés utilisant un topique pédiculicide a été récemment publiée par Van der Stichele, en 1995 ; une cotation en fonction de critères généraux (des essais thérapeutiques) et spécifiques a été réalisée, ayant permis d’identifier 28 essais dont sept à faible risque de biais (évaluation de la guérison à j7 ou j14).

Les résultats montrent un intérêt de la perméthrine à 1 % et du malathion (efficacité avec borne inférieure de l’intervalle de confiance à 95-90 %).

Le carbaryl doit être confirmé, le lindane et les pyréthrines naturelles ont moins d’intérêt.

Une autre étude systématique de la littérature américaine, au cours de la période 1982-1992, a confirmé l’intérêt de la perméthrine aux États-Unis, et mis en évidence quelques effets secondaires sévères en cas d’application de lindane sur des surfaces étendues.

* Apparition de résistances :

Des résistances aux différents insecticides utilisés commencent à être rapportées dans de nombreuses observations.

Nous ne reviendrons pas sur les résistances aux organochlorés (lindane, DDT), connues depuis de nombreuses années ; ces produits n’occupent d’ailleurs plus qu’un rôle accessoire dans la prise en charge des pédiculoses.

Une étude menée en 1992 dans des écoles primaires parisiennes a démontré la supériorité du malathion sur une spécialité à base de pyréthrine (d-phénothrine) dans la pédiculose du cuir chevelu.

L’essai clinique a inclu 8 353 enfants dont 279 enfants parasités et 193 enfants randomisés (95 traités par malathion et 98 par dphénothrine).

À j1, l’efficacité du malathion (jugée sur des critères biocliniques : nombre de poux et de lentes, tests d’éclosion des lentes) était de 92 % versus 40 % pour la d-phénothrine (p < 0,0001) ; à j7, l’efficacité du malathion était de 95 % versus 39 % pour la dphénothrine (p < 0,0001).

L’essai parasitologique sur poux ex vivo corroborait les données cliniques.

Compte tenu des conditions expérimentales standardisées, la différence d’efficacité entre les deux molécules a été considérée comme témoignant de l’acquisition d’une résistance aux pyrèthres.

À la suite de cette étude, l’utilisation systématique du malathion dans les écoles primaires parisiennes a fait ainsi diminuer la prévalence de la pédiculose du cuir chevelu chez les enfants de 50 %.

Cependant, ces résultats ne peuvent pas être extrapolés à l’ensemble de la France, et des résultats inverses ont même été trouvés dans d’autres pays, comme en Grande-Bretagne, pays ayant été dans le passé le plus grand consommateur de malathion. Par ailleurs, en 1995, les premiers cas de résistance au malathion en France ont été décrits.

Ces faits suggèrent une variation dans la sensibilité des poux en fonction de la nature des produits utilisés et expliquent les différences géographiques, y compris au sein d’un même pays.

En pratique, en cas d’échec d’un traitement bien conduit, les recommandations françaises préconisent de changer de classe pharmacologique avant d’envisager les autres causes d’échec.

Depuis peu, des publications américaines, anglaises et d’Europe Centrale font également état de résistances aux pyréthrines, se rapprochant ainsi des constatations françaises.

Alors que la France a déjà enregistré depuis 1995 les premiers cas de pédiculoses résistantes au malathion, les États-Unis, où ce traitement n’était pas commercialisé jusqu’à ce jour, connaissent à leur tour, plus récemment, des cas de pédiculoses résistant à la perméthrine.

Outre-Atlantique, des alternatives thérapeutiques ont été proposées : shampooings à base de vaseline, traitement par cotrimoxazole (agissant sur le métabolisme des bactéries symbiotiques des parasites), mais avec un rapport bénéfice-risque qui nous semble inacceptable.

* Mode d’utilisation des produits et perspectives d’avenir :

Sur le plan galénique, les lotions constituent aujourd’hui la forme la plus adaptée, en prenant garde d’éviter tout écoulement sur les muqueuses.

Le rapport bénéfice-risque des aérosols vient d’être réévalué en raison de la survenue d’un décès chez une enfant asthmatique (probable bronchospasme).

L’Agence française du médicament a décidé de contre-indiquer les aérosols (y compris pour le traitement de la gale) sur ce terrain.

Cette contre-indication est aussi valable pour le parent utilisateur.

Si un aérosol doit être utilisé, les pulvérisations doivent être effectuées dans une pièce bien aérée, en évitant bien entendu de pulvériser en direction des yeux, du nez et de la bouche.

Des crèmes sont également disponibles, mais moins faciles d’utilisation que les lotions.

Les shampooings sont encore moins efficaces en raison d’un temps de contact insuffisant et de la dilution.

En outre, leur usage intempestif pourrait favoriser l’acquisition de résistances.

Les poudres devraient uniquement être utilisées pour traiter le linge.

Déjà suscité en 1995 par Youssef et al, l’intérêt de l’ivermectine en application topique vient à nouveau d’être renforcé par Halpert et al, lors d’une communication au huitième Congrès mondial de dermatologie pédiatrique, à Paris, en 1998.

Dans une étude portant sur 208 patients colombiens âgés en moyenne de 8 ans, atteints de pédiculose du cuir chevelu, ont été comparées l’efficacité d’un shampooing à base de 1 % d’hexachloride de gammabenzène et celle d’un shampooing à 0,8 % d’ivermectine, avec un temps de pose de 10 minutes pour les plus de 5 ans, et de 5 minutes pour les plus petits.

Quatre à 6 heures après, le pourcentage d’oeufs vivants était de 0 avec l’ivermectine et 15 % avec le benzène.

Quinze jours plus tard, ce pourcentage est resté à 0 pour l’ivermectine et est passé à 30 % pour le benzène.

L’intérêt de l’ivermectine dans les pédiculoses du cuir chevelu est ainsi à nouveau souligné.

Cependant, d’autres études de toxicité, de passage plasmatique et de détermination du dosage minimal efficace sont nécessaires avant de promouvoir un tel traitement.

Le produit a également été utilisé par voie systémique, mais les résultats, contrairement à ce qui a été observé pour la gale, se sont montrés décevants, du moins avec un schéma thérapeutique standard.

L’utilisation en traitement de masse (réfugiés cubains aux États-Unis) a cependant été rapportée (données non publiées).

Il serait ainsi possible qu’à l’avenir l’ivermectine per os puisse constituer un traitement minute de la pédiculose du cuir chevelu.

* Modalités pratiques d’utilisation des pédiculicides et lenticides :

+ Pédiculose du cuir chevelu :

La lotion est appliquée raie par raie.

Pour les pyréthrines, le temps (5 à 10 minutes, 1 heure, voire 12 heures) et la fréquence des applications (unique ou renouvelée le lendemain et/ou 8 jours plus tard) sont variables selon les spécialités et l’âge de l’enfant.

Le malathion reste en place 8 à 12 heures, avec une seule application en règle.

Pour le nourrisson, il est souhaitable de limiter le temps d’application des pyréthrines à 10 minutes, puis de rincer avec un shampooing non traitant.

On renouvellera l’application 8 jours plus tard.

Les organophosphorés sont à éviter avant l’âge de 6 mois, du fait de la richesse de la solution en alcool.

Une protection des yeux et des muqueuses est nécessaire pour tous les types de produits.

Pour l’enfant en âge scolaire, la durée d’application des pyréthrines varie de 1 à 12 heures.

Les flacons pressurisés sont contre-indiqués chez l’enfant asthmatique.

Les cheveux sont ensuite passés au peigne fin pour l’élentage.

Il est réalisé en trempant le peigne dans du vinaigre chauffé et en le dirigeant de l’extrémité distale du cheveu vers le cuir chevelu.

L’intérêt d’un baume démêlant pour enlever les lentes mortes reste à démontrer.

Les mesures environnementales d’accompagnement sont centrées sur la décontamination des brosses, des peignes, des chapeaux, des écharpes, des peluches et de la literie (draps, oreillers).

Celle-ci est pratiquée par poudrage d’hexachlorocyclohexane (Aphtiriat) ou par simple lavage à 60 °C en machine.

Il n’est pas nécessaire de traiter systématiquement toute la famille.

En revanche, les parents doivent être sensibilisés à une surveillance de la fratrie et au suivi des enfants atteints traités. Les collectivités doivent être informées afin de faciliter le dépistage.

Il n’y a pas lieu de pratiquer une éviction scolaire si le traitement est débuté le soir même du diagnostic.

Un lavage régulier des cheveux avec un produit antipoux sur l’année scolaire est inutile et délétère car il participe au développement de la résistance des poux aux insecticides.

L’intérêt prophylactique des répulsifs et des produits rémanents n’a jamais été clairement démontré.

La prophylaxie repose sur une bonne information en milieu scolaire et lors des réunions de parents d’élèves en cas d’épidémie.

Sur les cils, il est possible d’appliquer de la perméthrine à 1 % ou de la vaseline.

+ Pédiculose corporelle :

En cas de pédiculose du corps, la désinfection de la literie et des vêtements est systématique, voire suffisante pour certains auteurs.

D’autres conseillent, après un savonnage, l’application sur le corps de pyréthrines ou de malathion pendant 12 à 24 heures.

Le rasage des poils est nécessaire en cas de lentes abondantes.

+ Pédiculose pubienne :

Elle nécessite un traitement du patient et du (des) partenaire(s) sexuel(s), selon des modalités identiques à celles de la pédiculose du cuir chevelu.

Il est préférable de traiter l’ensemble des zones pileuses du tronc et des cuisses.

Le rasage des poils est nécessaire en cas de lentes abondantes.

Les vêtements sont désinfectés.

Les MST associées sont dépistées et traitées.

Dans tous les cas, l’impétiginisation éventuelle est traitée localement (antiseptique, antibiotique), et si nécessaire par voie générale.

B - GALE HUMAINE :

1- Données parasitologiques :

La gale est due à un acarien, Sarcoptes scabiei, parasite humain obligatoire, creusant des sillons dans la couche cornée de l’épiderme.

La femelle adulte mesure 0,4 mm de long.

Le mâle est plus petit. Après la fécondation, la femelle dépose ses oeufs dans le sillon.

Elle pond approximativement 40 à 50 oeufs durant ses 4 à 6 semaines de vie, en restant dans le même sillon.

Les larves éclosent après 3 à 4 jours, sortent du sillon, se transforment en nymphes et deviennent matures en 10 jours.

Les sarcoptes ont des préférences pour certains sites et évitent les zones pileuses.

Le sarcopte adulte ne survit que 24 à 36 heures en dehors de son hôte à température ambiante.

En revanche, les oeufs vivent au moins 10 jours.

2- Données épidémiologiques :

En 1991, le nombre d’individus infestés dans le monde était estimé à 300 millions.

La gale est essentiellement transmise par contact humain direct (dans un lit) ou indirect.

Elle est avant tout une MST.

Quelques cas, en raison de la survie limitée mais possible du parasite en dehors de son hôte, peuvent être rapportés à des contaminations indirectes par contact.

La gale survient par épidémies cycliques, notamment dans des foyers de personnes âgées ou des maisons de retraite.

Une enquête épidémiologique transversale a pu évaluer la prévalence de la gale à 6,6 % pour les maisons de retraite et 14 % pour les établissements de long séjour.

La gale croûteuse généralisée, hyperkératosique, improprement appelée « norvégienne », est très contagieuse, notamment pour le personnel médical et paramédical.

Dans les pays où le HTLV (human T- cell lymphoma virus)-1 a une forte prévalence, la gale croûteuse généralisée est un marqueur de l’infection à ce rétrovirus.

Des formes croûteuses localisées sont de plus en plus décrites (cuir chevelu, plantes des pieds, ongles des doigts et des orteils).

3- Caractéristiques cliniques :

L’incubation de la gale commune de l’adulte est de 3 semaines, limitée à 1-3 jours en cas de réinfestation.

Le prurit généralisé et à prédominance nocturne est le signe majeur.

Les lésions touchent les espaces interdigitaux des mains, la face antérieure des poignets, les coudes, les emmanchures antérieures, la région ombilicale, les fesses, la face interne des cuisses et les seins chez la femme.

Le dos est moins souvent atteint, le cou et le visage sont en règle épargnés, mais le cuir chevelu peut être colonisé par le parasite.

Les lésions spécifiques de gale, tels les sillons scabieux et les vésicules perlées des mains, les nodules scabieux des organes génitaux ou des creux axillaires peuvent manquer.

Les lésions secondaires non spécifiques sont en fait plus fréquentes : stries de grattage, papules excoriées, lichénifications, eczématisation, impétigo.

La sémiologie peut varier selon l’âge et le terrain.

* Chez le nourrisson :

Le prurit se traduit initialement par une agitation et des mouvements de contorsion pour se frotter le dos, puis surviennent les lésions de grattage.

Plus évocateurs sont les lésions vésiculeuses palmoplantaires caractéristiques et les sillons, moins fréquents, que l’on doit rechercher à la loupe.

Les nodules scabieux, de 5 à 10mm de diamètre, sont rouge-brun cuivré et infiltrés à la palpation.

Ils se localisent particulièrement, à cet âge puis chez les jeunes enfants, sur les parties couvertes du tégument dans les régions axillaires ou inguinogénitales.

Ils ont été observés chez 10 % des enfants immigrés d’Asie du Sud-Est ayant développé une gale. Leur évolution vers la régression est longue, allant jusqu’à plusieurs mois après la guérison de la gale.

Il s’agit d’une réaction d’hypersensibilité de type granulome à des antigènes persistants de sarcoptes morts.

L’anatomopathologie montre un infiltrat à prédominance lymphocytaire, avec un contingent d’histiocytes dont certaines atypies nucléaires ont, dans certains cas, orienté vers une histiocytose ou un lymphome.

Les lésions secondaires de gale sont souvent au premier plan, atteignant le visage, contrairement à l’adulte, avec un polymorphisme lésionnel qui associe : lésions de prurigo, impétigo croûteux, eczéma, éruption érythématosquameuse.

Le diagnostic différentiel principal est l’acropustulose infantile.

* Chez l’enfant :

La scabiose est surtout prévalente chez l’enfant de moins de 2 ans. Au-delà, le tableau clinique s’approche de celui de l’adulte.

* Chez la femme enceinte :

La gale peut mimer une dermatose polymorphe de la grossesse.

* Chez le sujet âgé en collectivité :

La gale atteint fréquemment les patients âgés qui vivent en maisons de retraite, ou plus encore en services de long séjour.

Le diagnostic est souvent tardif car le prurit est considéré longtemps comme « sénile ».

La présentation est volontiers atypique, avec une atteinte du dos plus fréquente. L’examen parasitologique cutané est trop rarement réalisé.

Il importe de poser le diagnostic avant que l’atteinte des membres du personnel de ces établissements ne révèle l’épidémie.

En cas de diagnostic positif d’un cas index, une enquête épidémiologique est toujours indispensable.

Des formes bulleuses, mimant une pemphigoïde bulleuse, sont rapportées dans la littérature.

* Chez l’immunodéprimé :

La gale croûteuse généralisée survient chez des patients immunodéprimés (corticothérapie locale ou générale, infection par le virus de l’immunodéficience humaine [VIH], infection par HTLV-1) ou ayant un déficit neurologique.

Elle est suspectée devant une érythrodermie prurigineuse et croûteuse avec onyxis et hyperkératose palmoplantaire « farineuse ». Une atteinte du visage est fréquente.

Le prurit est d’autant plus faible que la gale est hyperkératosique.

La prolifération parasitaire est considérable (plusieurs milliers de sarcoptes), responsable d’une contagion extrême et de difficultés thérapeutiques.

Chez le patient VIH positif, la gale croûteuse généralisée est d’autant plus volontiers rencontrée que le chiffre de lymphocytes CD4 est bas.

Des formes de gales croûteuses localisées sont désormais décrites non seulement chez des patients sous immunosuppresseurs par voie générale, mais également chez des patients traités par dermocorticoïdes locaux (gale du cuir chevelu, après application de dermocorticoïdes pour une dermite séborrhéique).

4- Diagnostic parasitologique :

Le diagnostic de gale est essentiellement clinique.

Dans les formes cliniques atypiques et/ou en l’absence de contexte épidémiologique évocateur, l’examen parasitologique, si besoin répété, est nécessaire pour confirmer le diagnostic et éviter ainsi des traitements antiscabieux d’épreuve itératifs.

L’examen parasitologique consiste à repérer les éminences acariennes, les sillons et/ou les nodules scabieux, puis à en extraire les sarcoptes femelles, leurs oeufs ou leurs fèces.

Les sillons peuvent être repérés par un test à l’encre de Chine : l’encre s’infiltre par capillarité dans la galerie formée par l’acarien qui reste marquée après un essuyage à l’alcool.

Un grattage des sillons marqués ou des nodules scabieux, à l’aide d’une lame de bistouri, permet de prélever puis d’identifier tout ou partie de l’acarien, ses oeufs ou ses fèces, sous microscope au faible grossissement (1/40).

Malheureusement, la sensibilité du prélèvement n’est pas toujours satisfaisante.

La recherche du sarcopte en période d’activité nocturne du parasite serait plus contributive.

Une méthode de repérage in vivo des sarcoptes par microscope à épiluminescence (vidéomatériel grossissant de 25 à 100 fois) a été proposée par Argenziano.

Le sarcopte est repéré au sein du sillon sous la forme d’un petit triangle foncé dont la base se prolonge par un segment linéaire dû à la présence de bulles d’air.

Cette technique permet un diagnostic parasitologique rapide in vivo, sans inconfort car indolore pour le patient.

Le dermatoscope, dont le grossissement n’est pas suffisant (x 10) ne paraît pas utile au diagnostic.

L’emploi de punch à biopsie de 2 mm pour la recherche de sarcopte a été proposé chez cinq nourrissons pour qui la technique par grattage au bistouri s’était révélée infructueuse.

La mise en évidence du parasite par cette méthode réalisée sans anesthésie locale, a été concluante dans quatre cas sur cinq. Dans certains cas, l’histologie peut être utile pour mettre en évidence le sarcopte dans le stratum corneum.

Ailleurs, certains aspects en faveur d’une vasculite nécrosante, d’un infiltrat lymphocytaire B monotypique à chaîne kappa pseudolymphomateux, ou d’une papulose lymphomatoïde avec immunomarquage CD30+ ont été rapportés.

Enfin, si l’élévation des immunoglobulines (Ig) E est souvent constatée lors d’une gale, la spécificité de l’anticorps antisarcopte est médiocre, car elle croise avec celle des acariens type dermatophagoïde. Le dosage des IgE n’est donc pas recommandé pour le diagnostic de gale.

5- Approche thérapeutique :

* Classes pharmacologiques disponibles :

Le traitement est triple et concerne le malade, sa literie et ses vêtements, et son entourage proche.

Le traitement de référence est variable selon le pays utilisateur.

En France, il s’agit du benzoate de benzyle (Ascabiolt) en lotion.

Aux États-Unis où le lindane était le traitement de choix, du moins jusqu’à ces 10 dernières années, la survenue récente de résistances et les problèmes de tolérance neurologique ont conduit à l’utilisation de la perméthrine en crème à 5 % (non commercialisée en France).

Le benzoate de benzyle est neurotoxique pour le système nerveux des parasites, et a également une activité contre les oeufs.

Le produit est prescrit en application unique, après un bain tiède, sur la peau encore humide.

Certains auteurs recommandent deux badigeons à 10 minutes d’intervalle, ou encore deux applications à 24 heures, voire à 1 semaine d’intervalle. Vingt-quatre heures après l’application, les vêtements et la literie sont changés et le produit rincé.

La pyréthrine disponible en France pour cette indication (Sprégalt, sous forme d’aérosol) est appliquée une seule fois, puis rincée 12 heures après.

En cas d’échec, le traitement peut être renouvelé 1 semaine plus tard.

L’efficacité de ce traitement semble tout de même moindre que celle du benzoate de benzyle.

Ce produit est intéressant chez le nourrisson après 6 mois.

Le lindane (HCH, Scabécidt) est un peu moins efficace que le benzoate de benzyle.

Il ne nécessite qu’une seule application de 12 heures, sur une peau froide et sèche, et apporte peut-être ainsi une meilleure observance thérapeutique.

Il semble d’autre part moins irritant sur la peau que le benzoate de benzyle, mais sa toxicité neurologique potentielle et la survenue de résistances en font un traitement de deuxième intention.

Le crotamiton (Euraxt), appliqué pendant 24 heures, 2 jours de suite, est moins efficace et pourrait être surtout utile dans les nodules scabieux de l’enfant.

* Modalités pratiques du traitement :

L’individu atteint et les sujets contacts sont traités simultanément.

Crèmes et lotions peuvent être utilisées. Le linge et la literie sont plutôt décontaminés par un simple lavage en machine à 60 °C, faisant réserver l’application d’insecticide en poudre (Aphtiriat) ou en aérosol au linge non lavable.

Là encore, il convient d’éviter les formes en aérosol s’il existe un asthme chez le sujet index ou l’entourage.

Toutes les régions du corps sont traitées, sans négliger les paumes et les plantes, les sillons rétroauriculaires, le pli interfessier et les ongles. Les muqueuses doivent être respectées.

La description récente de rechutes liées à l’atteinte persistante du cuir chevelu incite à le traiter systématiquement, notamment chez l’enfant et en cas de gale croûteuse généralisée.

Le visage doit également être traité dans les formes profuses et chez l’enfant, en protégeant les yeux et la bouche.

Les ongles, qui peuvent constituer un réservoir de sarcoptes, sont coupés et traités soigneusement dans les mêmes circonstances.

Les modalités du traitement de la gale commune varient dans certaines situations particulières :

– chez le nourrisson, on peut utiliser une application unique de benzoate de benzyle pendant 6 à 12 heures maximum du produit pur ou éventuellement dilué dans deux ou trois volumes d’eau.

Le lindane est contre-indiqué à cet âge ;

– chez l’enfant de plus de 2 ans, une application à garder 12 à 24 heures, à renouveler à 24 heures d’intervalle ;

– chez la femme enceinte, l’effet tératogène supposé (mais non prouvé) du lindane fait déconseiller son utilisation. Les pyréthrines sont possibles ;

– dans la gale impétiginisée, un traitement antiseptique et antibiotique est prescrit par macrolides ou synergistines pendant 7 jours.

Il précède l’application du produit scabécide. La recherche d’une protéinurie à la bandelette, après 3 semaines, est recommandée chez l’enfant ;

– dans la gale eczématisée, certains proposent une corticothérapie locale courte, de 4 à 5 jours, avec un corticoïde de classe III ou IV, 24 heures après le traitement spécifique.

En fait, un traitement émollient intensif à la fin du traitement scabécide permet souvent de se passer des dermocorticoïdes et de réduire le prurit résiduel ;

– au cours de la gale du sujet âgé en collectivité, le traitement est identique à celui de l’adulte.

L’ivermectine devrait trouver ici une de ses meilleures indications.

Une déclaration du cas dans l’établissement de provenance est indispensable.

Enfin, il n’est pas nécessaire, contrairement à ce qui était auparavant recommandé au cours des épidémies hospitalières de gale, de traiter l’ensemble du mobilier, car le parasite ne survit que 24 heures hors du contact humain ;

– dans la gale croûteuse généralisée, l’hospitalisation en milieu spécialisé dermatologique, avec isolement, est indispensable.

Le traitement est le même que celui de la gale commune, mais les applications sont répétées et concernent tout le tégument, y compris le cuir chevelu et le visage en évitant les muqueuses.

L’hyperkératose est traitée par de la vaseline salicylée, au minimum à 10 %.

Les ongles sont raccourcis et brossés avec l’antiscabieux. La guérison est obtenue après une durée moyenne de 3 semaines de traitement.

La gale croûteuse généralisée pourrait constituer une indication de choix de l’ivermectine chez l’adulte uniquement ;

– chez les patients VIH positifs, les échecs des traitements locaux par la perméthrine à 5 % ont fait préférer, souvent avec succès, l’ivermectine ;

– au cours des nodules postscabieux, le crotamiton trouve là sa meilleure indication.

La persistance d’un prurit après traitement antiscabieux doit faire évoquer une réaction allergique ou d’irritation, un prurit psychogène (acarophobie), une recontamination, un traitement insuffisant, ou une résistance à l’insecticide utilisé.

Cependant, il ne faut pas oublier que le prurit peut persister pendant 1 semaine environ après un traitement antiscabieux bien conduit.

* Problèmes soulevés par l’utilisation de l’ivermectine :

L’ivermectine est une lactone macrocyclique semi-synthétique, dérivée de Streptomyces avermitilis.

Son spectre d’activité est extrêmement large, à la fois sur de nombreux insectes, des arachnides, de nombreux parasites infestant l’homme et l’animal.

Elle est notamment active sur les agents de l’onchocercose, de la loase, des filarioses lymphatiques, de l’anguillulose, de l’ascaridiase, de la dirofilariose du chien et de la gale, aussi bien chez l’homme que chez l’animal.

Cette molécule a été largement employée dans plus de 30 pays pour le contrôle des cécités liées à l’onchocercose, et on estime que plus de 6 millions de personnes ont bénéficié de cette molécule dans le monde, sans effets secondaires notables.

Au cours des filarioses lymphatiques et de l’onchocercose, on signalait uniquement des réactions de Mazotti avec fièvre, éruption cutanée, prurit et oedème facial, attribués à la lyse brutale des microfilaires.

Cependant, des encéphalites et deux décès ont été rapportés en 1998, au cours de la loase, en cas de forte microfilarémie. L’ivermectine est actuellement commercialisée sous l’appellation Mectizant dans l’indication onchocercose, et sous le nom de Stromectol t pour l’anguillulose.

Des observations isolées, au cours des années 1980, rapportaient de façon anecdotique que des patients traités pour onchocercose étaient également guéris de leur gale.

Une première étude en double aveugle, menée en 1991 au Mexique sur 29 patients, suggérait une efficacité remarquable de l’ivermectine administrée par voie orale en dose unique à 200 íg/kg, sans effet secondaire notable.

Certaines formes cliniques de gale sont apparues avec le temps comme des indications privilégiées de l’ivermectine : la gale des patients infectés par le VIH, la gale croûteuse hyperkératosique, car elles sont souvent longues et difficiles à traiter par les produits topiques, et la gale en institution.

L’ivermectine a alors un intérêt incontestable en terme de santé publique en permettant d’arrêter très tôt l’épidémie.

L’association à un kératolytique comme l’acide salicylique améliore encore les résultats dans les formes croûteuses.

L’ivermectine est le plus souvent administrée per os à la dose de 200 íg/kg, soit 12 mg chez l’adulte, en prise unique ou deux prises à 8 jours d’intervalle.

Des formulations topiques d’ivermectine ont également été testées avec succès.

On utilise dans ces essais une dilution à 0,8 %, dont l’application est renouvelée 5 jours plus tard en raison de l’éclosion possible des nymphes.

Ces produits ne sont actuellement pas disponibles en France.

Le développement de l’ivermectine en France, dans ces indications, amène à plusieurs réflexions :

– la tolérance a été mise en cause par Barkwell en 1997 devant l’existence de cas de mort subite chez des vieillards traités en institution.

Cependant, la surmortalité doit être discutée eu égard à la méthodologie (reconstitution historique d’une cohorte) contestable de cette étude, et surtout à l’absence de surmortalité constatée avec des expériences identiques par plusieurs auteurs ;

– les modalités de prescription ne sont pas formellement établies : posologie de 200 íg/kg ?

Dose unique ou répétée à 1 semaine ?

Le seul essai randomisé manquait de puissance, utilisait une dose de 100 íg/kg, et comportait un taux d’efficacité inhabituellement bas du benzoate de benzyle.

La place du traitement local associé reste également à définir ;

– des résumés tirés de revues vétérinaires décrivent les premiers cas de résistances chez des animaux d’élevage qui reçoivent ce traitement antiparasitaire de façon systématique.

Il faut donc craindre qu’une généralisation de l’emploi de l’ivermectine n’aboutisse à la sélection de parasites résistants également chez l’homme ;

– le produit ne dispose pas de l’AMM dans l’indication de la gale, et la responsabilité du médecin prescripteur est donc légalement engagée.

En conclusion, les données actuelles sur l’ivermectine sont rassurantes sur la tolérance et très encourageantes.

L’absence d’AMM fait que pour l’instant il faut réserver ce traitement à des formes très particulières de gale : gales croûteuses généralisées et/ou gales dans les établissements de moyen et long séjours, où il y a nécessité de briser la chaîne de contamination ; dans l’état actuel des connaissances, il n’y a pas de raisons de considérer la gale commune du malade immunodéprimé comme une gale plus difficile à traiter et le benzoate de benzyle, comme chez le sujet immunocompétent, reste encore le traitement de référence.

Toutefois, certains dermatologues se sont émus récemment de la pérennisation de traitements topiques, irritants, peu maniables, et pas toujours efficaces, les rendant très archaïques lorsqu’on les compare à un traitement minute.

Finalement, il serait extrêmement souhaitable que l’ivermectine soit correctement développée dans la gale afin d’espérer une commercialisation dans les prochaines années.

Piqûres d’insectes :

Elles constituent une cause fréquente de consultation en dermatologie.

Les contacts avec cette importante classe d’invertébrés de l’embranchement des arthropodes surviennent essentiellement par piqûre avec injection d’un venin (abeilles, guêpes, papillons, chenilles) ou morsure avec sécrétions salivaires, digestives ou de venin (moustiques, puces, poux).

Les manifestations cutanées chez l’homme se traduisent par des réactions cutanées et muqueuses allant de l’éruption transitoire saisonnière bénigne, au prurigo aigu ou chronique, mais aussi parfois à l’oedème de Quincke, au choc anaphylactique menaçant le pronostic vital.

L’importance de ces réactions dépend de l’espèce d’insecte en cause et de son origine, des substances inoculées, du type et de la composition de l’allergène rencontré, mais aussi du statut immunoallergique particulier de l’individu au cours ou non d’un premier contact.

A - SYNDROME DES PIQÛRES D’INSECTES :

1- Physiopathologie :

Les mécanismes qui donnent lieu aux lésions cutanées sont de nature différente selon l’insecte.

Les plus fréquents sont en rapport soit avec un effet direct non immunologique du venin par action pharmacologique des enzymes qu’il contient (histamine), soit avec des réactions immunologiques multiples.

Celles-ci peuvent être sous la dépendance de réactions immédiates anaphylactiques IgE dépendantes au venin (abeilles, guêpes) ou sous la dépendance de réactions d’hypersensibilité retardées aux allergènes salivaires de l’insecte piqueur (moustiques, puces, punaises).

Dans certains cas, des réactions à complexes immuns, avec phénomènes d’Arthus sont aussi possibles.

Ailleurs, les lésions peuvent apparaître après dépôt de substance vésicante sur la peau, lors de l’écrasement d’un coléoptère ou bien encore lors d’un contact avec des poils contenant un venin urticant chez la chenille processionnaire ou le papillon de Guyane.

Parfois, il s’agit de la pénétration de l’insecte dans l’épiderme, dans les cas des puces chiques ou de la myiase furonculoïde, ou de réaction à corps étranger type granulome sur dard ou pièces buccales non extraites pouvant conduire au diagnostic de pseudolymphome.

2- Manifestations cutanées communes :

La diversité clinique des manifestations cutanées en rapport avec des piqûres d’insectes est dépendante du type d’insecte, de ses habitudes alimentaires, et surtout de la réponse immunitaire de l’individu aux différents allergènes et irritants. Plusieurs types de réactions peuvent s’observer et être associés :

– la réaction élémentaire la plus fréquente est l’urticaire papuleuse.

Il s’agit initialement d’un oedème très prurigineux, localisé au siège de la piqûre de l’insecte, qui évolue vers une papule ferme également prurigineuse durant plusieurs jours.

L’oedème peut être centré par un point hémorragique et la papule surmontée d’une vésicule.

Les réactions bulleuses aux membres inférieurs sont fréquentes chez les enfants ;

– le siège est souvent caractéristique, avec des lésions qui sont groupées et se localisent à intervalles irréguliers, de préférence en zones découvertes.

Le nombre et la distribution des lésions dépendent du type d’exposition et des habitudes alimentaires de l’insecte ;

– l’irritation secondaire et le grattage peuvent modifier les lésions qui deviennent alors inflammatoires et eczématisées, voire surinfectées.

3- Prurigo aigu :

Le prurigo aigu, ou prurigo strophulus est une forme particulière de réaction d’hypersensibilité retardée aux piqûres d’insectes (moustiques, puces, punaises), surtout observée chez l’enfant âgé de 2 à 7 ans.

Il n’est pas exclusif aux insectes et se rencontre fréquemment chez les acariens d’origine animale que nous n’aborderons pas ici.

Il débute par une éruption aiguë de séropapules très prurigineuses en période estivale : lésions rouges micropapuleuses, reposant initialement sur une base érythématourticarienne, dont le centre devient vésiculeux en 24 à 48 heures, avant de s’ouvrir en suintant pour laisser place à une excoriation puis à une croûte.

Le nombre de lésions peut varier de quelques-unes à plusieurs dizaines.

La topographie orientera vers l’agent causal. Ainsi, l’atteinte du visage, du cou, des parties découvertes, évoquent des piqûres de moustiques ou de mouches, et l’atteinte des parties couvertes et des zones de striction vestimentaires celles de puces.

La forme bulleuse aiguë est originale par son évolution en poussées avec cicatrisation sous forme de macules pigmentaires.

Les diagnostics différentiels à évoquer sont un impétigo bulleux, une varicelle, une dermatose auto-immune notamment à IgA linéaire, une miliaire sudorale, un pityriasis lichénoïde et varioliforme aigu, une papulose lymphomatoïde.

L’évolution des lésions s’effectue sur 10 jours.

En cas de réexposition aux insectes, de nouvelles poussées apparaissent, puis s’atténuent avec l’âge.

4- Prurigos subaigu et chronique :

Le prurigo subaigu est parfois l’évolution de lésions aiguës passées inaperçues après piqûres d’insectes.

Il est constitué de vésicules ou papules multiples secondairement excoriées, symétriquement distribuées sur les faces d’extension des membres, le tronc et le cuir chevelu.

Les paumes et plantes sont en revanche respectées.

Les diagnostics différentiels sont plus nombreux que chez l’enfant avec une gale, un lichen, une dermatite herpétiforme, une maladie de Grover, un eczéma de contact.

B - COMPLICATIONS DES PIQÛRES D’INSECTES :

1- Infectieuses directes :

Elles sont liées à la manipulation des lésions lors du grattage, favorisées par la mauvaise hygiène.

La pénétration de bactéries pyogènes de type cocci à Gram positif dans la peau peut aboutir à des lésions de pyodermite et d’impétigo, de lymphangite, de cellulite infectieuse, voire de septicémie.

2- Infectieuses indirectes :

Elles représentent un risque important lors de piqûres d’insectes, surtout en zone tropicale.

En effet, beaucoup d’insectes piqueurs peuvent se comporter comme des vecteurs de nombreuses maladies infectieuses, virales, bactériennes et parasitaires.

C - CAUSES DES PIQÛRES D’INSECTES :

1- Définition :

La classe des insectes (Insecta) comprend les familles suivantes : les hyménoptères (Hymenoptera), les diptères (Diptera), les punaises (Hemiptera), les puces (Siphonaptera), les lépidoptères (Lepidoptera), les coléoptères (Coleoptera) et les poux (Anoploura).

Ces insectes sont caractérisés par l’existence de trois paires de pattes, avec ou non une paire d’ailes solidaires, d’un exosquelette segmenté et symétrique.

2- Hyménoptères :

* Épidémiologie et mécanismes pathogènes :

Les piqûres par hyménoptères représentent en Europe la plus importante cause de mortalité liée aux insectes.

Le taux serait de 0,09 à 0,45 par million d’habitants et par an, ce chiffre étant probablement sous-estimé. En France, on rapporte 10 à 20 décès par an.

L’allergie au venin de l’insecte piqueur, qui par ordre décroissant de fréquence concerne les abeilles (Apis mellifera), les guêpes (Vespula ou Poliste), et plus occasionnellement les frelons (Vespa crabro) et les bourdons (Bombus), est responsable de réactions locales étendues chez 20 % des adultes piqués et de réactions allergiques immédiates généralisées dans 1 % de la population générale.

Une reconnaissance de l’insecte vulnérant, sur les caractéristiques de taille et de couleur des bandes, est utile.

Cependant, l’identification de l’hyménoptère reste souvent impossible et seuls certains agriculteurs, apiculteurs ou jardiniers, peuvent reconnaître l’insecte avec précision.

À la différence de la guêpe qui vit dans des nids, les sols, les murailles, les greniers et sur les branches d’arbres, l’abeille ne pique qu’une fois, et uniquement pour sa défense ou celle de sa ruche.

Elle meurt ensuite par déchirure de son abdomen solidaire du dard.

Le frelon, qui vit volontiers en essaim dans les arbres ou sous les toitures, a le dard le plus long (5 à 6 mm).

Sa piqûre intravasculaire est extrêmement douloureuse. Un venin est injecté lors du contact de l’aiguillon avec la peau.

Le venin des abeilles est riche en histamine, en apamine neurotoxique, en peptide MCD (mast cell degranulating).

La mellitine est un allergène majeur (Api m 4) et un toxique pour les cellules.

La phospholipase A2 (poison cellulaire) et la hyaluronidase sont des allergènes majeurs dotés d’activité enzymatique puissante.

Le venin des guêpes contient majoritairement de l’histamine et un allergène majeur et exclusif : l’antigène 5.

Le venin de frelon contient de l’acétylcholine.

* Formes cliniques :

Il faut distinguer les réactions locales aux points de piqûres, allergiques ou non, des réactions systémiques allergiques ou toxiques.

+ Réactions locales :

La réaction non allergique après une piqûre douloureuse apparaît en quelques minutes sous la forme d’une papule érythémateuse et oedémateuse, inférieure à 2 cm de diamètre.

En cas d’allergie, la réaction locale, appelée large réaction locale par les allergologues, débute précocement (dans les 30 minutes), par un oedème douloureux de plus de 10 cm de diamètre, prurigineux, qui peut atteindre tout un segment de membre avec plusieurs articulations.

La durée d’évolution est au minimum 24 heures.

Le principal risque réside dans la localisation de la piqûre en région intrabuccale, où un oedème brutal et asphyxiant de la glotte peut représenter une menace vitale.

+ Réactions générales :

Elles correspondent à des réactions à distance des points de piqûres et font toute la gravité des piqûres d’hyménoptères.

Ces réactions générales font l’objet d’une classification en quatre stades de gravité croissante.

+ Réactions retardées :

De mécanisme immunopathogénique, difficile à déterminer, elles surviennent dans les jours qui suivent la piqûre, sous forme de syndrome d’Arthus ou de maladie sérique.

+ Syndrome d’envenimation :

Il survient lors de piqûres multiples (essaim) sous la forme d’un tableau clinique anaphylactoïde (coma, convulsion, collapsus, hémolyse et insuffisance rénale retardée).

3- Diptères :

* Épidémiologie et mécanismes pathogènes :

Les piqûres de moustiques constituent la cause la plus fréquente de piqûres d’insectes.

De répartition mondiale, ils préfèrent les endroits humides et les eaux stagnantes pour déposer leurs oeufs, ce qui rend compte de leur présence renforcée sous les tropiques.

Les moustiques sont attirés par le dioxyde de carbone, la température corporelle et la sueur dégagées par l’hôte, la lumière, les vêtements sombres.

Seules les femelles hématophages mordent et inoculent leur salive qui conduit aux réactions cutanées observées.

Ils sont vecteurs de nombreuses maladies infectieuses dans le monde.

En dehors des moustiques, certaines mouches, comme celle du cheval ou la mouche noire, certaines glossines (mouche tsé-tsé) ou certaines larves de mouche déterminent aussi des lésions cutanées particulières.

Les myiases furonculoïdes sont les plus représentatives des myiases cutanées.

Il en existe deux formes cliniques distinctes, selon l’origine américaine (ver macaque) ou africaine (ver de Cayor) du diptère.

* Formes cliniques :

Les réactions cutanées aux piqûres de moustiques varient considérablement selon l’individu.

Ces lésions sont sous la dépendance variable d’une hypersensibilité aux antigènes salivaires du moustique, qui peut être immédiate ou retardée.

On décrit des réactions érythémato-oedémateuses très fugaces immédiates, des lésions papulobulleuses type prurigo strophulus, des lésions papuleuses ou à type de ponctuations hémorragiques, des oedèmes intenses et évoluant de façon extensive lors de piqûres multiples.

Les accidents anaphylactiques sont rares. Les populations soumises de façon répétée à ces piqûres ne présentent plus à la longue de réactions d’hypersensibilité.

La mouche du cheval, aux États-Unis, munie d’une bouche tranchante, provoque des piqûres saignantes très douloureuses et profondes qui se compliquent d’anthrax et de cellulites infectieuses sévères.

Les mouches noires anesthésient localement la peau du visage lors des piqûres, puis rapidement s’installent des lésions multiples très douloureuses et prurigineuses du front et de la nuque, papuleuses et érythémateuses, avec un oedème parfois intense.

La régression se fait en quelques jours.

Dans certains cas, il existe une réaction générale avec syndrome fébrile et polyadénopathie.

La mouche tsé-tsé pique en zone découverte. Une rougeur et un oedème sensible apparaissent alors, suivis d’une réaction papuleuse et/ou vésiculeuse accompagnée d’une adénopathie satellite.

Les myiases furonculoïdes se différencient par le nombre et la localisation des nodules d’aspect furonculoïde centrés par un pertuis noir mobile lors de l’application d’un corps gras obturant.

Des adénopathies satellites sont palpables, mais il n’y a pas de fièvre.

4- Punaises :

* Épidémiologie et mécanismes pathogènes :

Seules les familles des punaises et des réduves sont hématophages.

La punaise vit le jour dans les parquets ou les tapisseries.

La réduve est le vecteur principal, en Amérique du Sud, de la maladie de Chagas, infection par Trypanosoma cruzi.

* Formes cliniques :

Les piqûres de punaises sont souvent indolores chez l’individu non sensibilisé, se traduisant par des macules purpuriques linéaires groupées en paires ou en triplets.

En cas d’allergie, il existe des papules oedémateuses avec prurit intense, voire des bulles hémorragiques.

La topographie asymétrique des lésions intéresse les zones découvertes en contact avec la literie.

Les signes et la douleur liés aux morsures de réduves dépendent de l’état de sensibilisation de l’individu.

Les sites communs d’attaque sont les zones découvertes.

5- Puces :

* Épidémiologie et mécanismes pathogènes :

Les puces sont des insectes cosmopolites, hématophages dans les deux sexes.

Il n’existe pas de spécificité d’hôte, ce qui explique la colonisation accidentelle de l’homme par des puces de chien, de chat ou d’oiseaux.

Les puces de rongeurs, surtout, sont les vecteurs de maladies épidémiques. Trois espèces communes atteignent l’homme.

Une espèce particulière, appelée puce chique, vit exclusivement en milieu tropical (Amérique Latine, Afrique, Asie et côte ouest de l’Inde).

* Formes cliniques :

Les morsures de puces communes de chien ou chat provoquent des papules très prurigineuses, localisées essentiellement aux membres inférieurs.

Les morsures de puces d’oiseaux donnent des lésions plus diffuses.

Seule la puce chique femelle (Tunga penetrans), après fécondation, pénètre l’épiderme des régions plantaires et des orteils.

6- Lépidoptères :

* Épidémiologie et mécanismes pathogènes :

Les chenilles processionnaires et certains papillons tropicaux représentent des nuisances par l’intermédiaire de poils ou fléchettes urticants lors du contact cutané.

* Formes cliniques :

La dermite des chenilles, ou érucisme, est caractéristique.

Quelques heures après le contact, un prurit très sévère fait place à une éruption de vésicules claires avec érythème sur les zones découvertes.

Un oedème prédomine souvent au visage.

L’atteinte oculaire est possible, avec risque de conjonctivite et de kératite chez les enfants. Des manifestations respiratoires ont été décrites : dyspnée, asthme, voire oedème laryngé.

La papillonite de Guyane réalise un tableau aigu de prurigo.

7- Coléoptères :

* Épidémiologie et mécanismes pathogènes :

Les coléoptères, ou scarabées, ont un effet pathogène cutané qui n’est pas lié à une morsure mais au dépôt d’une substance toxinique vésicante (cantharidine, pédérine).

Certaines épidémies, dont celle de 1989 après un contact avec Paederus sabaeus, ont été rapportées chez des marins européens travaillant en Guinée.

* Formes cliniques :

Les scarabées produisent des lésions sur la peau lorsqu’ils sont écrasés et frottés sur celle-ci.

Le tableau clinique réalise, en région méditerranéenne, une dermite vésiculeuse, voire bulleuse, et inflammatoire avec des lésions en « miroir ».

En Afrique, les lésions sont caractérisées par une disposition linéaire ou en décalque, localisées de part et d’autre d’une articulation découverte (creux axillaire).

La guérison spontanée est obtenue en 7 à 10 jours.

D - TRAITEMENT DES PIQÛRES D’INSECTES :

1- Traitements curatifs :

* Principes communs aux piqûres d’insectes :

La prise en charge thérapeutique reste identique pour de nombreuses piqûres d’insectes dont les objectifs sont d’agir sur le prurit, contrôler les mécanismes d’hypersensibilité, pour limiter la surinfection et la chronicité des lésions. Les antihistaminiques anti-H1, de préférence non sédatifs, sont utiles pour réduire le prurit.

Le traitement essentiel repose sur les dermocorticoïdes de classe 2 ou 3 en agissant sur les réactions d’hypersensibilité.

Une courte corticothérapie per os (1 mg/kg/j pendant 4 jours, puis diminution sur 8 jours) n’est envisageable que dans les formes profuses de prurigo strophulus résistant aux dermocorticoïdes locaux.

L’antisepsie, et évidemment l’antibiothérapie locale et/ou générale, ne se justifient qu’en cas de surinfection.

Une séroanatoxinothérapie antitétanique est réalisée en fonction du carnet de vaccination.

Le traitement vétérinaire des animaux domestiques porteurs de puces (chiens, chat, oiseaux), ainsi que leur environnement (niche, panier) est indispensable.

Le principe du traitement du prurigo subaigu est le même que dans le prurigo aigu : la nature du corticoïde (classe 1 ou 2) et la durée du traitement (15 à 21 jours) peuvent être modulées.

L’application de dermocorticoïdes sous pansement occlusif d’hydrocolloïde constitue une variante thérapeutique lors d’atteinte des membres inférieurs.

La photothérapie (PUVAthérapie) ne peut s’envisager que de manière exceptionnelle dans les formes résistantes et profuses.

* Traitements spécifiques des piqûres d’insectes :

+ Hyménoptères :

– En cas de réaction locale non allergique : extirper le dard puis désinfecter la piqûre à l’alcool. L’utilisation d’une pompe aspirante sur le venin (Aspivenint) aurait un effet antalgique rapide.

– En cas d’allergie locale et générale peu sévère, un antihistaminique H1 et une corticothérapie générale courte sont associés.

– En cas d’allergie avec atteinte systémique, l’adrénaline doit être utilisée immédiatement, et le patient hospitalisé en réanimation, tout comme en cas d’envenimation toxique.

+ Myiases :

Le traitement des myiases furonculoïdes cutanées est l’extraction de l’asticot de chaque lésion.

Celle-ci est manuelle et facile pour la myiase africaine, chirurgicale pour la variété américaine.

+ Puces chiques :

Le traitement précoce repose sur l’extraction mécanique de la puce en introduisant un vaccinostyle en périphérie pour réaliser prudemment une énucléation monobloc, en évitant de percer la poche abdominale.

En cas d’infestation massive et/ou de lésions vieillies, un traitement par des bains de pieds avec DDT permet une destruction de l’insecte et des oeufs.

+ Papillonite :

Seuls les anticholinergiques (hydroxyzine) permettent une amélioration du prurit.

Dans certains cas très sévères, l’usage d’atropine par voie générale est nécessaire.

Les dermocorticoïdes locaux sont inefficaces.

+ Coléoptères :

Un lavage immédiat de la zone atteinte est pratiqué. L’application d’une solution de sulfate de magnésium permet une limitation des signes locaux.

2- Traitements préventifs :

* Répulsifs :

Encore appelés insectifuges ou répellents par anglicisme, les répulsifs sont des produits chimiques appliqués sur la peau ou sur les vêtements qui repoussent l’attaque de l’insecte en l’éloignant de sa cible potentielle.

Ceux-ci s’opposent aux insecticides qui tuent l’insecte sans empêcher sa piqûre.

La naissance des répulsifs s’est opérée dès l’Antiquité par des recettes peu efficaces à base de plantes (géranium, citronnelle).

La guerre du Vietnam, après celle de 1939-1945, a permis un essor des répulsifs de synthèse, efficaces surtout contre les moustiques.

+ Diméthylphtalate (DMP) :

Découvert en 1929, il a une efficacité limitée à une 1 heure 30 pour une concentration optimale de 40 %.

L’irritation, les brûlures oculaires et des muqueuses, la dépression du système nerveux central et respiratoire en limitent l’utilisation.

+ Éthylhexanédiol (EHD) :

Découvert en 1935, il protège 1,8 heure.

Sa concentration optimale est de 30 à 40 %, avec un effet paradoxal pour une concentration inférieure. En dehors d’irritations, il est bien supporté.

+ Diéthyltoluamide (DEET) :

Découvert en 1953, c’est l’insectifuge de référence.

Avec une protection de 5 à 6 heures, sa concentration optimale est de 35 à 50 %, voire plus pour l’anophèle.

Une toxicité générale a pu être rapportée suite au fort coefficient d’absorption cutanée de la molécule (30 %).

Ainsi, des troubles neurologiques (encéphalopathie toxique, troubles de l’humeur) sont apparus chez des enfants précocement après l’application de fortes concentrations (75 à 100 %) ou tardivement en cas d’utilisation prolongée et répétée de faibles concentrations et sur de grandes surfaces.

Localement, il existe des réactions allergiques et caustiques.

Une dégradation des objets en plastique et en cuir (montres), ainsi qu’une réduction de l’efficacité des écrans solaires ont été décrites.

Pour limiter ces effets, une nouvelle galénique à base de polymères associés à 35 % de DEET est utilisée dans l’armée américaine.

Cette formule permet de limiter l’absorption cutanée, avec obtention d’un relargage plus long du produit.

+ N-butyl, N-acétyl-3-éthylaminopropionate (35/35) :

Dernier-né des répulsifs, il aurait une protection proche du DEET, mais beaucoup de données d’études contrôlées manquent pour l’analyse de l’efficacité et des effets toxiques.

+ Perméthrine :

Insecticide, elle s’avère être idéale pour imprégner les vêtements et les moustiquaires, car elle résiste à l’eau, au frottement, et reste photostable.

Les indications des répulsifs dépendent du lieu de séjour, des espèces ciblées.

Une bonne estimation du rapport bénéfice-risque entre également dans le choix de la prescription.

– En Europe, on propose :

– pour l’adulte : DEET à concentration 35 à 50 % ;

– pour l’enfant : EHD 30 %, DMP, 35/35, éviter le DEET ;

– pour la femme enceinte : la citronnelle est recommandée.

– En pays intertropicaux :

– pour l’adulte : DEET à concentration de 50 % ;

– pour l’enfant : EHD 30 %, DEET à concentration inférieure à 15 % ; – pour la femme enceinte : renforcer l’imprégnation des vêtements et moustiquaires par la perméthrine.

Certaines fréquences d’application sont à respecter : en milieu fermé, toutes les 4-6 heures ; en milieu extérieur, toutes les 2 heures.

* Prévention générale des piqûres d’insectes :

Individuellement, il faut limiter l’exposition au risque de piqûres par une information ciblée de l’adulte et de l’enfant en fonction des lieux de vies et des réactions allergiques connues de l’individu.

La prévention des piqûres de moustiques en zone tropicale reste la mieux codifiée et repose sur le port de pantalon et de manches longues, l’application de répulsifs sur les zones non couvertes, l’utilisation de vêtements et de moustiquaires imprégnés de perméthrine, l’emploi de répulsifs par serpentins ou diffuseurs à base d’alléthrine dehors et d’insecticides dans la chambre qui sera de préférence climatisée.

La prévention générale repose pour partie sur la lutte contre la prolifération d’insectes dans certaines régions.

L’échenillage dans le Sud-Ouest ou la réalisation de bassins éclairés pour la capture des papillons de Guyane, représentent autant de moyens de limitation des épidémies.

Ailleurs, l’utilisation d’insecticides permet l’éradication essentielle des réservoirs potentiels d’insectes : le déparasitage de l’habitat avec le DDT pour les punaises et les puces des sols, parquets et literie, mais aussi l’usage d’insecticides pour les réduves des poutres et toits en bois, sont fondamentaux.

* Prévention et désensibilisation au venin d’hyménoptères :

La prévention repose sur la limitation des comportements pouvant conduire à la piqûre, d’autant plus importante qu’il n’y a pas d’efficacité des répulsifs.

En cas d’antécédent de stades 3 ou 4 de Müller, une trousse d’urgence comprenant un kit d’adrénaline auto-injectable doit toujours être à disposition.

La désensibilisation ou immunothérapie spécifique au venin répond à des indications précises qui sont les réactions systémiques stades 3 et 4 et l’oedème de Quincke chez les sujets très exposés (apiculteurs).

Les modalités pratiques sont guidées par les résultats des tests cutanés (intradermoréaction [IDR]) pratiqués à distance de l’épisode allergique, sous stricte surveillance hospitalière, et par la recherche de RAST IgE spécifiques.

Différents protocoles en milieu hospitalier sont possibles, à l’initiation de la désensibilisation qui sera poursuivie mensuellement pendant 5 ans.

L’efficacité protectrice contre des réactions graves est forte : 95 % des cas après piqûres de guêpes et 80 % des cas après piqûres d’abeilles.

L’arrêt des bêtabloquants est indispensable.

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