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Neurologie
Principales échelles utilisées en pratique neurologique courante : sclérose en plaques
Cours de Neurologie
 

 

Introduction :

Les échelles cliniques utilisées dans la sclérose en plaques (SEP) tentent de répondre à plusieurs objectifs parfois contradictoires.

Elles ont été forgées pour la plupart à l’occasion d’essais thérapeutiques afin de mettre en évidence l’efficacité de traitements de fond de la maladie visant à stabiliser l’évolution.

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Dans cet objectif, elles se doivent d’être sensibles au changement, de refléter l’évolution des lésions sous-jacentes mais aussi d’être cliniquement significatives pour justifier auprès des médecins et des patients l’utilisation de ces traitements.

Mais elles sont souvent utilisées également en pratique clinique courante pour apprécier au cas par cas l’évolution de la maladie d’un patient et ses divers retentissements.

Elles se doivent alors de couvrir tous les aspects de la maladie. Plus récemment, elles ont été généralisées pour définir les conditions de prescription des médicaments dans le cadre d’autorisations de mise sur le marché.

Le praticien autant que le chercheur clinicien doit connaître les avantages et les limites de ces différents instruments de mesure.

Une échelle utilisable doit être facile à administrer et donc relativement courte, acceptable par le patient et les cliniciens permettant un bon rapport coût/efficacité.

Elle doit posséder des propriétés scientifiques de validité de contenu, une bonne reproductibilité pour un même observateur et entre observateurs avec une bonne constance des résultats après répétition du test chez un même patient.

Enfin elle doit être sensible au changement et capable de discriminer des patients différemment atteints, sans effet plafond ou plancher trop marqué.

On distingue classiquement l’évaluation des déficits (impairment), des incapacités fonctionnelles ou limites des activités qui en résultent (disability) et les désavantages sociaux ou handicaps.

L’appréciation subjective permet de préciser la qualité de vie liée à la santé.

Les progrès de certaines techniques comme l’imagerie par résonance magnétique (IRM) pour mesurer l’importance et l’évolution du processus pathologique permettront de compléter cette évaluation clinique.

Échelle de Kurtzke :

A - DESCRIPTION ET AVANTAGES :

Kurtzke a proposé une première échelle en dix stades qu’il a appelée disability status scale (DSS) que l’on peut considérer comme une échelle d’incapacité à la marche.

Tenant compte du fait que beaucoup de patients n’ont pas de gêne à la marche au début de la maladie et que de nombreuses autres fonctions sont atteintes au cours de la SEP, il a proposé en 1983 une version plus complexe : l’expanded disability status scale (EDSS).

Cette échelle tout à fait unique dans sa construction comporte une graduation ordinale de 0 à 10 progressant par palier de 0,5 point.

Les niveaux inférieurs de l’échelle ne sont plus déterminés par les possibilités de marche mais par la combinaison des scores obtenus à huit souséchelles appelées functional system scales (FSS) qui correspondent en fait à des échelles de déficit de sept fonctions neurologiques (pyramidale, cérébelleuse, sensitive, visuelle, sphinctérienne, du tronc cérébral, cognitivothymique et autres).

Ainsi les grades 0 à 3,5, entièrement déterminés par les FSS, correspondent à une échelle composite de déficiences, alors que les scores 4 à 7,5 sont déterminés par la marche (incapacité), les scores 8 à 8,5 par les fonctions des membres supérieurs pour des patients ne marchant plus, et 9-9,5 par les fonctions bulbaires.

Bien que de nombreuses critiques aient été formulées contre cette échelle qui repose sur le postulat d’une maladie assez univoque dépendant principalement d’une atteinte pyramidale progressive, elle est très largement répandue, a été et est toujours très utilisée dans les essais thérapeutiques où elle reste l’échelle de référence.

Cette très large utilisation tient probablement à une bonne validité de contenu combinant à la fois déficiences et incapacité qui a été confirmée par des scores de corrélations assez élevés avec des échelles de déficiences (scripps scale, domaine physique de la SF-36), alors que le coefficient de corrélation à l’index de Barthel est moindre.

L’EDSS ne peut être utilisé que par des neurologues entraînés.

Une version téléphonique a été mise au point pour les évaluations de suivi à distance.

Elle se limite essentiellement à l’évaluation de l’incapacité motrice.

B - CRITIQUES :

La critique principale a concerné le caractère mixte de l’EDSS, échelle de déficiences au début et d’incapacité ensuite.

Comment suivre un patient avec un instrument qui change d’objet de mesure en cours d’évolution ?

Une des difficultés importantes de l’EDSS est que le score final dépend très souvent de l’appréciation subjective du périmètre de marche.

L’évaluation directe par un test de marche avec ou sans aide sur 500 m est en effet souvent difficile à réaliser en pratique.

Les différences entre les scores 4,0, 4,5, 5,0 et 5,5 dépendent de cette mesure du périmètre de marche sans repos. L’estimation de la distance parcourue est souvent grossière.

Même si cette distance est mesurée objectivement, des paramètres autres que le déficit moteur affectent sa valeur : fatigue, terrain plus ou moins facile, variation de la spasticité dans la journée.

Les scores des FSS dans l’échelle d’origine en anglais sont définis par les adjectifs mild, moderate et severe.

L’appréciation de ces degrés de sévérité peut être variable d’un examinateur à l’autre.

Pour limiter ce problème, certaines versions adaptées, utilisées dans des essais thérapeutiques, précisent mieux cette graduation.

Une aggravation importante d’un score FSS n’affectant pas la marche, comme par exemple la survenue d’une cécité, à l’occasion d’une poussée par exemple, ne va pas modifier le score EDSS total si le patient a déjà un EDSS élevé.

L’EDSS est relativement insensible aux troubles cognitifs et aux déficits des membres supérieurs.

La douleur, les vertiges, la fatigue ne sont pas pris en compte.

Une autre critique a été formulée concernant la non-linéarité de l’échelle.

Les patients progressent plus vite au bas de l’échelle (1 à 5) qu’au-delà de 5.

Les analyses transversales montrent toujours des répartitions bimodales avec un groupe important de patients entre 1 et 3,5 et un autre groupe au-delà de 6 mais relativement peu entre 4 et 5,5.

La progression d’un point ou d’un demi-point n’a d’ailleurs pas du tout la même signification à ces différents stades.

Cette échelle n’est pas paramétrique et l’utilisation de moyennes de scores EDSS n’est pas fondée.

L’échec thérapeutique est souvent défini comme une aggravation confirmée d’un point d’EDSS pour les scores jusqu’à 5 et d’un demi-point à partir de 5,5.

Diverses études de fiabilité ont été réalisées.

La reproductibilité inter- et intraobservateurs des FSS est excellente (97-100 %).

La reproductibilité interobservateurs de l’EDSS elle-même est moins bonne alors que les coefficients intraobservateurs sont meilleurs pour les valeurs basses de l’échelle.

En l’absence d’échelle universellement adaptée pouvant la remplacer, l’EDSS reste indispensable comme langage commun entre les cliniciens évaluant des patients atteints de SEP.

L’utilisation de versions plus précises clarifiant les termes des FSS, la formation des examinateurs et la standardisation de l’interprétation de l’échelle permettent de limiter les inconvénients cités plus haut.

Échelles de déficit, d’incapacité et de handicap :

A - « SCRIPPS NEUROLOGICAL RATING SCALE » (NRS) :

Il s’agit d’une échelle ordinale de 22 items évaluant les déficiences neurologiques.

Elle correspond à une quantification d’un examen neurologique standardisé.

Chaque item de l’examen est gradué en trois niveaux. Un sujet normal atteint le score de 100.

Le score minimal est 0.

La NRS ne peut être utilisée que par des neurologues entraînés.

La NRS a l’avantage de refléter fidèlement l’examen neurologique et peut ainsi apporter des informations complémentaires à l’EDSS surtout pour les grades élevés.

Elle a ainsi été proposée pour l’évaluation des poussées.

Cependant elle ne prend pas en compte les symptômes mais les anomalies objectives de l’examen, négligeant ainsi les plaintes, douleur, fatigue…

La principale critique formulée contre la NRS concerne le système de pondération.

Chaque système atteint est pondéré arbitrairement sans que cela corresponde forcément pour un patient donné à une atteinte plus significative qu’une autre en terme évolutif.

Ainsi les troubles cognitifs et de l’humeur sont sous-évalués alors que les scores visuels, moteurs sensitifs et cérébelleux sont mieux cotés.

La graduation des atteintes visuelles est difficile à utiliser en pratique.

Un effet plancher et un effet plafond ont été rapportés.

Certains items sont redondants.

La reproductibilité inter- et intraobservateurs n’est pas aussi élevée que l’on pourrait s’y attendre pour une évaluation « objective » et elle n’est pas très sensible au changement.

Ces limites expliquent probablement que cette échelle n’est que rarement utilisée, servant parfois d’évaluation d’appoint pour documenter l’examen neurologique.

B - ÉCHELLES DE MARCHE :

La marche est souvent utilisée comme paramètre de suivi de la SEP.

Il est vrai que l’aggravation de la marche caractérise souvent les paliers évolutifs dans la maladie.

Ceci est probablement dû à l’association qui est souvent faite, par les patients et leurs médecins, entre l’évolution vers le fauteuil roulant et le pronostic de la maladie.

On ne saurait trop mettre en garde contre une évaluation de la SEP qui se limite à une évaluation de la marche.

Certains patients, toujours ambulatoires, sont considérablement handicapés par des atteintes cognitives, des troubles sphinctériens, une cécité, etc.

Attendre une évolutivité motrice pour mettre en route, adapter la posologie ou changer un traitement de fond peut être très préjudiciable à ces patients.

Cependant, étant donné la fréquence de l’atteinte de la voie pyramidale, l’évaluation de la marche doit faire partie de l’évaluation de la maladie.

On a déjà vu l’importance de la marche dans l’EDSS.

L’EDMUS grading scale (EGS), anciennement EDMUS impairment scale reprend dans une échelle simplifiée les paramètres de marche de la DSS en dix niveaux.

Les cliniciens peuvent utiliser de façon séparée cette échelle et les scores FSS pour évaluer indépendamment déficiences et incapacité de marche.

Elle partage cependant les critiques de non-linéarité qui ont été faites à l’EDSS.

L’index ambulatoire avait été proposé pour mesurer plus objectivement les possibilités de marche.

Il associe une évaluation du périmètre de marche à l’interrogatoire et un test de marche sur 8 m.

Son manque de sensibilité au changement lui a fait récemment préférer le test de marche chronométré sur 8 m.

Ce test fait partie du score composite de la SEP, multiple sclerosis composite score (MSCS).

Il a cependant un effet plafond évident.

Il peut être utile dans le suivi individuel à condition de l’effectuer dans des conditions similaires une fois sur l’autre.

Ces tests peuvent être réalisés par du personnel paramédical.

C - FONCTIONS DES MEMBRES SUPÉRIEURS :

La plupart des échelles négligent l’évaluation des membres supérieurs.

La motricité et la coordination des membres supérieurs sont pourtant fonctionnellement fondamentales pour de nombreux patients.

C’est pourquoi des tests spécifiques ont été développés. Le plus utilisé est le nine hole peg test (9HPT) qui a été utilisé dans divers essais thérapeutiques.

Il consiste en une tâche manuelle chronométrée. Le patient doit placer neuf chevilles en bois dans des puits aménagés dans une boîte carrée en bois.

Ce test est très reproductible et très sensible au changement.

Comme tous les tests chronométrés, il n’est pas exempt d’effet plafond.

Il fait partie du MSCS.

Une aggravation de 20 % du temps de réalisation du test est significative. On peut citer aussi le box and block test.

D - ÉCHELLES NEUROPSYCHOLOGIQUES :

Les troubles cognitifs sont fréquents dans la SEP mais leur évaluation systématique n’a été envisagée que récemment.

Il n’y a pas de batterie spécifique validée en français. Suivant les études, des tests très différents ont été utilisés.

On peut cependant citer la brief repeatable battery (BRB) qui a été proposée par Rao. Elle a été utilisée dans différents essais thérapeutiques internationaux et lors d’études observationnelles réalisées en français.

Elle comprend le selective reminding test, qui évalue l’apprentissage verbal et le rappel différé, le 10/36 spatial recall test, qui évalue la mémoire de travail, l’apprentissage visuospatial et le rappel différé, le symbol digit modalities test, qui évalue l’attention complexe soutenue et la concentration, le paced auditory serial attention task (PASAT), qui évalue l’attention soutenue et la vitesse de traitement de l’information (dimension attentionnelle de la mémoire de travail), et le word list generation test qui explore la reconnaissance sémantique et la fluence verbale.

Le PASAT, qui fait partie du MSCS, va faire l’objet d’une validation en français.

C’est un test rapide qui permet une évaluation de l’attention et qui peut être réalisé au cabinet du neurologue.

E - ÉCHELLES DE FATIGUE :

La fatigue contribue considérablement au handicap des patients ayant une SEP.

Dans son origine, discutée, plusieurs facteurs sont incriminés : le processus inflammatoire, la dépression, les troubles cognitifs, les traitements…

Il a été montré qu’elle évoluait indépendamment du déficit neurologique, ce qui justifie son évaluation en plus des évaluations neurologiques.

Diverses échelles ont été proposées dont les plus utilisées sont la fatigue severity scale (FSS, Krupp), le fatigue assessment instrument (FAI), la fatigue impact scale (FIS) et la fatigue descriptive scale.

L’une d’entre elles (FIS) vient de faire l’objet d’une validation-adaptation en français.

La FIS a été initialement proposée par une équipe canadienne dont l’objectif était de mesurer l’impact de la fatigue sur la vie quotidienne des patients.

Les 40 items de la FIS sont classés en trois dimensions : cognitive, physique et psychosociale.

Pour chaque item, la cotation va de 0, pas de problème, à 5, problème extrême.

Il a été montré que cette échelle évalue des dimensions différentes des échelles de qualité de vie.

Cette échelle paraît donc s’imposer si on veut une évaluation spécifique du retentissement fonctionnel de la fatigue mais sa longueur en limite l’utilisation quotidienne.

Une version simplifiée est à l’étude.

En routine, l’utilisation de l’item fatigue de la UK neurological disability scale (UKNDS) peut constituer une solution.

F - ÉCHELLES DE HANDICAP ET D’INCAPACITÉ :

La UKNDS, anciennement Guy’sNDS, est une échelle ordinale de 12 items. Pour chaque item, une série de questions est posée au patient qui répond par oui ou par non et une cotation en six grades est établie en fonction de ces réponses. L’ordre des questions doit être respecté.

Le score total, probablement moins utile que les sousscores, est obtenu par addition des scores de chaque catégorie.

Les items sont les troubles cognitifs, thymiques, visuels, l’expression orale, la déglutition, les handicaps moteurs des membres supérieurs puis inférieurs, les troubles urinaires, intestinaux, la fatigue, les troubles sexuels et les autres troubles.

Cette échelle a l’avantage de passer en revue divers troubles fréquemment retrouvés dans la SEP mais peu pris en compte dans les autres échelles, mais aussi des troubles beaucoup plus rares (déglutition, parole).

Elle peut davantage constituer une aide à une prise en charge globale du patient qu’un outil de suivi du processus pathologique.

Elle néglige cependant l’incapacité liée aux troubles sensitifs et en particulier la douleur, qui aurait mérité un item. Elle peut être utilisée par le personnel soignant.

Elle a été traduite en français mais n’est pas publiée dans cette langue.

La version anglaise originale a une bonne validation de contenu et sa reproductibilité est bonne si on accepte 3 points d’écart.

La UKNDS est peu corrélée à l’EDSS, ce qui souligne qu’elle prend en compte des dimensions différentes alors qu’elle est bien corrélée à la mesure de l’indépendance fonctionnelle (MIF).

La MIF est une échelle ordinale non spécifique de la SEP mais largement utilisée en rééducation fonctionnelle en particulier pour des patients ayant une SEP.

Elle comprend 18 items d’incapacité permettant d’évaluer le degré d’assistance nécessaire pour réaliser différentes activités quotidiennes.

Il lui a été reproché une certaine lourdeur d’administration et son caractère trop généraliste qui exclut différents domaines importants pour la SEP (vision, affectivité, sexualité).

Le Cambridge multiple sclerosis basic score (CAMBS) est une échelle ordinale qui évalue la contribution individuelle de l’incapacité, des poussées, de la progression de la maladie et du handicap par des cotations à cinq niveaux.

Cette échelle n’a pas été construite dans un but de recherche mais comme une aide au clinicien. Une échelle très simple classant la maladie en stades (disease steps) a aussi été proposée mais elle reproduit les problèmes posés par les échelles ne prenant en compte que la marche.

Score composite :

Les limites de l’EDSS comme critère d’efficacité clinique lors des essais thérapeutiques ont amené la National Multiple Sclerosis Society (NMSS) des États-Unis à former un groupe de travail pour développer un nouvel outil.

Un premier meeting en 1994 a délimité les critères qu’un tel outil devrait respecter : mesure multidimensionnelle pour refléter les expressions cliniques variées de la SEP entre les patients et dans le temps, chaque dimension individuelle devant changer de façon relativement indépendante au cours de la maladie et devant comprendre au moins une mesure des fonctions cognitives.

La proposition d’élaborer un score composite de mesures quantitatives fonctionnelles fut faite et les données des groupes placebo des études publiées et des études d’histoire naturelle servirent de base de donnée pour établir ce score.

Les scores quantitatifs à sélectionner ne devaient pas être redondants mais refléter les dimensions majeures de l’atteinte de la SEP.

Ils devaient être les plus simples possible, sensibles au changement et être un progrès par rapport à l’EDSS.

L’objectif déclaré de cette démarche était de fournir un critère d’évaluation principal pour les essais thérapeutiques permettant de mesurer, dans un groupe de patients, un changement au cours du temps et non un outil de suivi clinique individuel, ce qui explique l’absence de très nombreuses dimensions de l’incapacité liée à la SEP dans ce score.

C’est clairement une mesure de déficit.

Le score élaboré à la suite de ce processus (MFSC) comprend la combinaison de trois mesures, une mesure motrice du membre supérieur, le 9HPT, une mesure de marche, temps de marche chronométré sur 8 m et un test cognitif mesurant l’attention, le PASAT (version 3 secondes).

Il est réalisé quatre tests avec le 9HPT (deux avec chaque main), la moyenne des moyennes des scores de la main droite et de la main gauche est calculée.

La moyenne des scores de deux tests de marche sur 8 m est calculée et le nombre de réponses correctes au PASAT est utilisé.

Pour combiner ces mesures exprimées en unités différentes (secondes et nombres de réponses correctes), la méthode des Z scores est utilisée.

Un Z score est un nombre standardisé qui exprime à quelle distance de la moyenne des résultats d’une population de référence se situe le résultat du patient.

Le Z score est exprimé en unités de déviation standard habituellement de –3 à + 3 même s’il n’y a en fait aucune limitation à sa valeur.

Le Z score est donc obtenu en soustrayant la moyenne de la population de référence du résultat du test et en divisant le résultat par la déviation standard de cette population.

Le score MFSC est obtenu par la formule :

ZMS - ZMI + Z cognitif / 3

Tout dépend donc de la population de référence choisie qui ne doit pas être une population-témoin saine.

En pratique, plusieurs méthodes différentes sont proposées selon que l’on veut comparer deux groupes dans un essai thérapeutique, suivre une cohorte de patients ou comparer des résultats entre essais.

Dans une étude de cohorte, il est ainsi recommandé d’utiliser les scores à l’inclusion (t0) comme scores de référence.

Le score MFSC pour un patient à un temps X (tX) est alors calculé en fonction de l’inverse de ses scores des deux mains au 9HPT (1/9HPT) à tX et des scores au test de marche sur 8 m (8 m tX) et au PASAT 3 secondes (PASAT3) :

Score = [(moyenne 1/9 HPT-tX-moyenne 1/9HPT tO) / déviation standard t0 1/9 HPT] - [moyenne 8 m tX- moyenne 8 m t0 / déviation standard t0 8 m] + [moyenne PASAT3 tX - moyenne PASAT3 tO / déviation standard t0 PASAT3]

Si on veut comparer les résultats à d’autres populations on peut utiliser comme population de référence les données de la NMSS task force.

Le score sera alors calculé selon la formule :

[moyenne 1/9 HPT tX- 0,0439 / 0,0101] - [moyenne 8 m tX- 9,5353 / 11,4058] + [moyenne PASAT3 tX- 45,0311 / 12,0771]

Les chiffres figurant dans cette formule étant les moyennes et déviations standards de cette population de référence.

L’utilisation de cette population de référence externe change bien entendu les Z scores mais ne modifie pas les différences entre les sous-groupes.

Dans un essai thérapeutique la méthode recommandée est d’utiliser la moyenne des valeurs à l’inclusion de l’ensemble de la population étudiée pour calculer les scores.

Le MFSC pose de nombreux problèmes et différentes critiques ont été formulées.

La principale concerne l’effet plafond des mesures utilisées.

Par exemple, un patient ne pouvant marcher 8 m ne variera plus pour cet item.

Il est vrai que par rapport à l’EDSS la prise en compte des fonctions cognitives et des fonctions supérieures permet de continuer à mesurer une évolution à ce stade.

Si un patient ne peut réaliser le 9HPT, une valeur arbitraire de 777 est utilisée ce qui donne un Z à – 4,2191 en utilisant la comparaison avec les valeurs de la task force. Pour le test de marche, le Z recommandé est –13,7.

Pour le PASAT 3, tous les patients pouvant obtenir un résultat minimal, le problème ne se pose pas.

Il n’en reste pas moins que cet outil n’est pas adapté pour les patients très évolués.

Il a été aussi reproché au MFSC de négliger des dimensions essentielles comme la vision et les troubles sphinctériens qui peuvent évoluer en l’absence d’aggravation du MFSC.

Ceci souligne que cet outil ne peut seul remplacer les autres évaluations et nécessite d’être complété par des mesures complémentaires qui seront des critères secondaires dans les essais. Le choix des tests, en particulier le PASAT, a été contesté.

On peut cependant souligner que le grand avantage du MFSC est de fournir une évaluation clinique hautement reproductible des grandes voies neurologiques atteintes dans la SEP.

Si on considère que le processus lésionnel diffus responsable de l’évolution progressive tardive est présent précocement dans la physiopathologie de la maladie, cet outil pourrait en constituer un marqueur très utile.

Les premières études de validation prospective sont encourageantes, la reproductibilité est excellente. L’effet d’apprentissage (practice effect) a été cependant souligné.

Qualité de vie :

L’évaluation en termes de qualité de vie des médicaments testés dans des essais contrôlés, ou de procédures de prise en charge comme la rééducation, impose de disposer d’échelles adaptées.

Les échelles génériques comme la SF-36 peuvent être utilisées, en particulier pour des études de comparaison entre pathologies, mais négligent des dimensions importantes.

Par rapport aux évaluations précédentes, l’utilisation d’un autoquestionnaire de qualité de vie apporte une dimension supplémentaire qui est l’appréciation par le patient lui-même de l’importance de tel ou tel déficit ou de telle ou telle incapacité.

Il a été montré qu’il n’y avait pas concordance entre l’appréciation du patient et celle du médecin.

Une échelle de qualité de vie spécifique de la SEP a été élaborée en français, construite à partir de l’échelle anglophone MS QOL54, construite elle-même à partir de la SF-36, et d’une banque d’items spécifiques, la SEP 59.

Elle combine des items spécifiques de la SEP aux items de l’échelle générique.

L’échelle a été validée avec une bonne validation de construction, une reproductibilité satisfaisante et une bonne acceptabilité.

Elle comprend 59 items répartis en 15 axes : activité physique, limitations liées à la santé physique, limitations liées à la santé mentale, bien-être social, douleur, énergie, bien-être émotionnel, santé générale, détresse, fonction cognitive, fonction sexuelle, satisfaction sexuelle, bien-être général, sommeil, support social.

Cette échelle est à la fois adaptée comme outil de suivi quotidien des patients, car c’est la seule échelle à prendre en compte toutes les dimensions habituellement négligées (douleur, sommeil, sexualité…) et comme critère secondaire d’efficacité des essais thérapeutiques pour apprécier l’impact sur la qualité de vie.

En langue anglaise trois échelles spécifiques existent : la MS QOL54, déjà citée, le FAMS (functional assessment in MS) et le MSQLI (MS quality of life inventory).

Le functional limitations profile, version adaptée du sickness impact profile, a été aussi utilisée dans la SEP.

Bases de données :

Dans la pratique neurologique quotidienne, comme dans le suivi de cohortes, il est essentiel de pouvoir accéder rapidement et facilement aux données cliniques mesurées.

Diverses bases de données cliniques spécifiques de la SEP ont ainsi été élaborées.

En Amérique du Nord, la base COSTAR a été proposée mais en Europe la base de données la plus ancienne et la plus acceptée est EDMUS développée par l’équipe lyonnaise.

Elle permet le recueil des données anamnestiques, des épisodes neurologiques et des diverses évaluations cliniques.

Conclusion :

L’évaluation clinique de la SEP ne peut pas se limiter à l’utilisation de l’EDSS.

Dans une perspective de suivi clinique quotidien, une évaluation du handicap et/ou de la qualité de vie doit compléter cette évaluation.

Dans une perspective de recherche, si les études prospectives confirment sa pertinence, le MFSC est probablement un outil sensible et intéressant, mais qui nécessite d’être complété par des critères d’évaluations secondaires permettant d’appréhender toutes les dimensions de la maladie.

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