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Oto-rhino-laryngologie
Dysphonies dysfonctionnelles
Cours d'ORL (Oto-rhino-laryngologie)
 

 

Définition :

La dysfonction vocale a été définie, depuis Tarnaud, comme un défaut d’adaptation et de coordination des différents organes intervenant dans la production de la voix.

Le terme de dysphonie dysfonctionnelle met l’accent sur les troubles vocaux acoustiques et aérodynamiques inhérents à cette perturbation.

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Celui de laryngopathie dysfonctionnelle met en avant l’altération du fonctionnement laryngé moteur et vibratoire qui lui est associée.

Il désigne également les lésions de la muqueuse cordale engendrées par la dysfonction.

Intriqué avec le malmenage vocal, on trouve le surmenage vocal.

L’usage intensif de la voix semble souvent déterminant pour l’apparition d’une dysphonie dysfonctionnelle, qui se manifeste alors dans le cadre de l’utilisation professionnelle de la voix.

Par ailleurs, une série de lésions des cordes vocales, considérées comme congénitales, est accompagnée d’une dysfonction vocale qui, associée au surmenage vocal, fonctionne alors comme un révélateur de l’existence de ces anomalies.

Historique :

Dans l’oeuvre d’Hippocrate, on trouve de nombreuses références à des aphonos ou pertes de la voix.

Certaines sont mortelles et dépassent donc largement le chapitre des dysphonies dysfonctionnelles.

Plus directement, Lucrèce Carus (95-53 avant J-C), dans De rerum natura, dit : « Souvent la voix blesse la gorge et les cris produisent une irritation dans la trachée ».

Au XVIIe siècle, Hieronimus Fabricius abAcquapendente associe certains troubles vocaux à l’usage intensif de la parole des prédicateurs.

Vers la fin du XIXe siècle et au début du XXe, on a commencé à parler de dysphonie fonctionnelle pour les dysphonies sans lésions laryngées.

Cette idée sous-tendait au début une notion de faiblesse constitutionnelle.

La description princeps du nodule vocal comme entité clinique et pathologique, « chorditis tuberosa », est attribuée à Turck, en 1868.

En 1931, Parrel fait le rapprochement entre le malmenage et le surmenage vocal d’une part, et l’apparition de lésions laryngées d’autre part.

Tarnaud, à défaut d’établir la cause de ces troubles, en a décrit le mécanisme avec la notion fondamentale de « désaccord pneumophonique ».

Il a montré que cette dysfonction était capable d’altérer l’organe vocal pour y produire des lésions telles que nodules ou polypes.

Le Huche a ensuite imposé les termes de dysphonie et de laryngopathie dysfonctionnelles.

Le terme de dysphonie fonctionnelle était encore synonyme de trouble psychologique pour Aronson et Monet dans les années 1970.

Actuellement, ce terme évoque surtout un mécanisme de phonation traumatisant pour le larynx ; c’est pourquoi certains décrivent cette même entité nosologique sous le nom de « traumatismes vocaux ».

Physiopathologie :

A - Malmenage vocal (vocal misuse) :

La dysfonction vocale intéresse les trois étages de la production vocale : la soufflerie, le vibreur avec les troubles de la coordination pneumophoniques, mais également les résonateurs et l’accord phonorésonantiel.

1- Perturbation de la respiration vocale :

La naissance du son vocal est liée à l’existence d’un conflit entre la pression sous-glottique et la résistance glottique.

Toute insuffisance dans la pression expiratoire sous-glottique sera susceptible de perturber le fonctionnement cordal.

* Perturbations quantitatives :

La prise d’air doit être suffisante pour les différentes situations phonatoires : au moins 400 cm3 pour la conversation courante ; entre 1 200 et 1 500 cm3 pour le chant lyrique ou la déclamation.

Toute altération des volumes inspiratoires a pour corollaire une diminution des volumes phonatoires.

La résistance laryngée augmente et le mécanisme du forçage vocal peut se mettre en place.

La durée expiratoire est également considérablement augmentée par rapport à la respiration de l’hématose.

Le volume phonatoire et la pression sousglottique doivent être adéquats tout au long de la phrase parlée ou chantée.

Ils doivent, en outre, s’adapter en permanence au type de phonation.

* Perturbations qualitatives :

En particulier dans la voix dite projetée, le maintien d’une pression sousglottique adaptée est assuré de façon optimale par l’utilisation d’une respiration costodiaphragmatique.

Le diaphragme et les intercostaux internes et externes jouent alors le rôle de régulateur du débit. Ils évitent ainsi à la glotte cette tâche.

Au début de la phonation, le diaphragme et les intercostaux externes qui sont en position inspiratoire maintiennent leur contraction.

La cage thoracique ne s’affaissant pas trop rapidement, le volume phonatoire peut se maintenir.

Lorsque celui-ci a trop diminué, les muscles de l’expiration (intercostaux internes et muscles abdominaux) vont se contracter pour maintenir constante la pression sous-glottique.

L’utilisation d’une respiration plus superficielle, plus haute, mais également toutes les perturbations de tonicité dans les synergies musculaires respiratoires, sont susceptibles d’entraîner le forçage vocal.

Associée dans la plupart des cas à des altérations posturales, l’utilisation des muscles respiratoires accessoires périlaryngés, sternocléidomastoïdiens et sushyoïdiens entraîne une hypertonie au niveau vestibulaire et pharyngé.

Le Huche a bien décrit cette perturbation de la respiration et de la posture dans ce qu’il a appelé la « voix de détresse ».

Dans cette situation, on observe une accentuation de la cyphose dorsale et une lordose cervicale.

* Perturbations posturales associées :

La plupart d’entre elles provoquent un effet délétère sur le fonctionnement respiratoire.

Toute flexion d’un segment vertébral a un effet expiratoire plus ou moins passif.

Toute perte de verticalité du tronc entraîne une diminution d’amplitude des mouvements diaphragmatiques et une perte d’appui pour les muscles expirateurs.

La perte ou l’absence de verticalité peut être liée à l’expression d’une « voix de détresse » ; elle peut également s’observer du fait d’habitudes posturales défectueuses en dehors de ce type de phonation.

2- Perturbations du vibreur :

* Dysfonctionnement sans lésion laryngée :

Un défaut de tonicité de la musculature laryngée intrinsèque a souvent été incriminé dans les dysfonctions laryngées.

Morrison en distingue, en fait, plusieurs sous-groupes.

– Groupe I : hypertonicité laryngée globale ou isométrique.Tous les muscles laryngés intrinsèques sont hypertoniques, de même que les sus-hyoïdiens.

Cette hypertonie va affecter en particulier le cricothyroïdien postérieur qui sera insuffisamment relâché en phonation.

La fuite glottique postérieure qui en résulte conforte l’hypertonie sus-jacente.

– Groupe II : hypertonicité de la contraction latérale.

L’occlusion glottique est hypertonique sur toute sa longueur.

L’hypotonicité de l’occlusion glottique sur toute sa longueur est souvent associée à une hypertonie des bandes ventriculaires.

Cette dernière peut également être associée à un fonctionnement hypertonique glottique.

– Groupe III : hypertonicité antéropostérieure du plan glottique.

On observe également une bascule antérieure des aryténoïdes et une bascule postérieure de l’épiglotte.

L’ensemble de cette construction musculaire entraîne une aggravation de la voix, grâce au raccourcissement glottique passif qu’elle provoque. Koufman l’a dénommé « syndrome de Bogart et Baccall », en référence au désir plus ou moins conscient de nombreux patients d’aggraver ainsi artificiellement leur voix pour ressembler à ces acteurs mythiques.

3- Biomécanique de la pathogénie des nodules :

Pour qu’apparaissent des lésions laryngées, un certain nombre de conditions anatomiques ou physiologiques doivent être réunies.

Dejonckere et al ont proposé une hypothèse biomécanique susceptible de rendre compte d’un phénomène de microtraumatisme chronique limité au point nodulaire, c’està- dire à l’union du tiers antérieur et des deux tiers postérieurs des bords libres des plis vocaux.

Les trois conditions suivantes sont nécessaires et suffisantes.

– Les axes d’oscillation des plis vocaux doivent impérativement être incurvés vers l’extérieur.

– Les extrémités postérieures des deux axes d’oscillation doivent être disjointes.

Cette condition peut être liée, soit à une hypotonie des muscles vocaux après un effort prolongé, soit à un défaut de relâchement des muscles abducteurs dans le cadre d’une hypertonie isométrique laryngée.

– L’amplitude d’oscillation doit être suffisante.

On a probablement surajouté, aux forces de collision, un traumatisme d’arrachement de la muqueuse par rapport au plan ligamentaire, en raison d’une accentuation de l’effet Venturi.

* Pathogénie des lésions postérieures :

Lors de la présence d’ulcères et de granulomes de contact, on observe, outre la présence très fréquente d’un reflux gastro-oesophagien, un mode phonatoire particulier : le « coup de glotte ».

Ces attaques dures semblent correspondre à une compression médiane du plan glottique en position préphonatoire.

4- Perturbation de l’étage résonantiel :

L’accord phonorésonantiel, en filtrant le son émis par le larynx et en renforçant certaines harmoniques, soit dans le sens de l’intelligibilité phonétique, soit dans celui de l’enrichissement de la voix émise à forte puissance, peut défaillir.

Les insuffisances vélaires patentes ou non, toutes les anomalies du pavillon de résonance, depuis le plan glottique jusqu’aux lèvres, peuvent générer une dysfonction vocale.

Aucune des perturbations décrites ci-dessus n’est susceptible d’entraîner une dysphonie et, a fortiori, une lésion des cordes vocales, si un facteur quantitatif n’est pas là pour asseoir et entériner les perturbations.

B - Surmenage vocal (vocal abuse) :

La dysphonie dysfonctionnelle survient la plupart du temps dans un contexte d’abus quantitatif et qualitatif de la voix.

Trop de voix, trop fort. Le désordre des coordinations pneumophonique et phonorésonantielle resterait probablement silencieux sur le plan vocal et cordal, s’il n’était associé à ce facteur quantitatif.

Certaines professions sont particulièrement propices au surmenage vocal.

La plupart d’entre elles sont bien connues.

1- Enseignants et personnel éducatif ou d’encadrement :

Ils forment le corps professionnel le plus régulièrement retrouvé dans les consultations de phoniatrie.

Dans certaines études, le nombre d’heures d’enseignement à partir duquel surviennent fréquemment des troubles a été établi à 25 heures hebdomadaires.

En réalité, certains peuvent installer des troubles qui se pérenniseront dès les premières années de stage, avec seulement 4 ou 6 heures de face-à-face par semaine avec les élèves.

Le facteur temps de parole est également évoqué dans certaines études, pour expliquer la forte proportion d’enseignantes de maternelle souffrant de dysphonie.

En effet, entre 2 ans et 6 ans, il n’y a pas de recours possible à l’écrit.

L’enseignant est toujours sur la brèche. D’autre part, les professions d’enseignement sont fortement féminisées.

On peut penser que la voix d’une femme adulte, dont le fondamental usuel se situe entre 220 et 230 Hz, sera peu émergente acoustiquement sur la voix des jeunes enfants qui se situe, elle, entre 270 et 280 Hz.

Deux solutions s’offrent alors au professeur qui n’a pas été prévenu des questions d’hygiène vocale : parler plus fort ou artificiellement, plus grave, en contraignant ainsi la mécanique laryngée.

Dans l’enseignement secondaire, certaines études mettent en avant la plus grande exposition au risque dysphonique des professeurs des collèges et lycées techniques en raison de la présence du bruit des machines dans les salles.

Les professeurs de musique sont très nombreux à fréquenter les consultations de phoniatrie, parfois pour des dysphonies apparemment minimes, mais ils sont, de par leur métier, beaucoup plus exigeants sur leurs performances vocales.

Les professeurs de sport et de danse sont également soumis au bruit dans les piscines et gymnases bruyants, mais ils utilisent également leur voix dans des conditions particulières.

Ils sont souvent amenés à montrer un exercice ou une figure gymnique, tout en l’expliquant.

La phonation s’installe donc sur un effort glottique préalable lié à l’effort physique.

Toutes les catégories d’enseignants, y compris de l’enseignement supérieur, peuvent être, à un moment ou à un autre, victimes de surmenage vocal et de dysphonie dysfonctionnelle.

Tous les personnels d’animation et d’encadrement de la jeunesse sont soumis au risque vocal et de nombreux dysphoniques se recrutent chez eux.

2- Standardistes ou personnels des guichets :

Ces deux types de profession semblent présenter, d’une part, un risque vocal en raison du temps de parole quotidien parfois exceptionnellement long : parfois 8 heures par jour, 5 jours sur 7.

D’autre part, ils sont bien souvent le premier réceptacle des mécontentements envers les administrations ou les entreprises qu’ils représentent.

On ne s’étonne donc pas de trouver, chez ces patients, des dysphonies avec de fortes tensions laryngées et corporelles.

3- Personnels politiques, journalistes de radio et de télévision :

De longues campagnes électorales, avec des meetings où chacun mesure ses forces à la vigueur de ses tribuns, des émissions marathons sur plusieurs heures, peuvent engendrer des troubles vocaux accidentels.

Ces perturbations se chroniciseront si elles sont associées à une dysfonction.

4- Artistes (chanteurs, comédiens), bateleurs :

La question du surmenage vocal peut se poser à tous moments pour les artistes professionnels, ou même amateurs, qui sont parfois obligés d’enchaîner de nombreuses représentations sans temps de repos.

Il faut ajouter que ce surmenage est également général, en raison des voyages et déplacements qui sont inhérents à ces activités.

Pour les chanteurs de variétés, jazz, rock, bals, l’ambiance est souvent enfumée (pas toujours de tabac).

De nombreux jeunes chanteurs ont du mal à imposer une balance acoustique de la sonorisation en leur faveur.

Ce surmenage vocal se surajoute souvent à des choix vocaux risqués (utilisation exclusive d’une voix de tête chez des hommes à voix plutôt grave, etc).

On observe souvent une absence totale de technique vocale. Les chanteurs lyriques doivent gérer au plus près leurs agendas pour ne pas tomber dans le piège du surmenage.

D’autre part, certains devront refuser d’aborder trop tôt des rôles trop lourds pour la maturité de leur voix.

Les comédiens sont d’autant plus fragiles que leur technique de diction et de voix est rudimentaire.

Cependant, la technique est parfois débordée par le flot émotionnel de l’artiste dans de grands élans de cris et hurlements.

5- Prédicateurs et officiants de toutes confessions :

Dans la littérature anglo-saxonne, les prédicateurs sont considérés comme présentant un risque vocal, mais on trouve des troubles vocaux chez tous les responsables de culte.

C - Facteurs associés à la dysphonie dysfonctionnelle :

Certaines pathologies sont fréquemment retrouvées chez des patients souffrant de dysphonie dysfonctionnelle.

Parfois, celles-ci peuvent jouer le rôle de facteurs déclenchants, parfois de facteurs aggravants.

Elles sont souvent prises par les patients pour la seule cause de leurs troubles.

1- Pathologies ORL et pulmonaires infectieuses, aiguës ou chroniques :

L’obligation d’utiliser la voix malgré un épisode de laryngite aiguë inflammatoire est souvent décrite comme déclenchant d’une dysphonie qui se pérennise alors.

Il en est de même pour les sinusites aiguës ou les épisodes aigus de sinusites chroniques.

Les laryngites postérieures par reflux gastro-oesophagien semblent également pouvoir déclencher un mécanisme de compensation neuromusculaire maladapté, conduisant à la dysfonction vocale.

2- Troubles auditifs :

La presbyacousie progressive, chez des patients continuant leurs activités vocales sans reconnaître leurs nouvelles difficultés, paraît être à l’origine de certaines dysphonies dysfonctionnelles chez la personne devenue malentendante.

La description de la voix des sourds de naissance représente une entité particulière dans laquelle ce type de troubles vocaux ne semble pas avoir de place prépondérante.

En revanche, une difficulté liée à la discrimination musicale des sons est assez fréquemment retrouvée chez les patients porteurs d’une dysphonie dysfonctionnelle, en particulier chez les enfants.

3- Autres états pathologiques favorisants :

Toutes les asthénies majeures qui retentissent sur la qualité de la tonicité générale peuvent être à l’origine de dysfonctionnement vocal.

L’asthénie liée à la grossesse peut, dans certains cas, surtout dans le post-partum, être associée à ces dysphonies.

Il en est de même pour les affections cardiaques et pulmonaires qui, elles, entraînent d’abord un dysfonctionnement respiratoire.

4- Tabagisme, vapeurs irritantes et prises médicamenteuses :

L’effet traumatisant du tabac sur la muqueuse cordale n’est plus à démontrer.

Les toxiques polluants les plus connus, de toutes les muqueuses et de la muqueuse laryngée en particulier, sont : les hydrocarbures polycycliques, le formaldéhyde, l’acétaldéhyde et l’acide sulfurique.

L’assèchement des muqueuses, en particulier laryngées, lié à la prise d’antihistaminiques, de spasmolytiques atropiniques ou d’antidépresseurs, peut être également le point de départ de dysphonies dysfonctionnelles.

La responsabilité des corticoïdes inhalés dans l’asthme au long cours est souvent alléguée dans la genèse de dysphonies qui deviendraient dysfonctionnelles pour pallier l’atrophie médicamenteuse de la muqueuse, voire même du ligament cordal.

5- Facteurs de personnalité et psychopathologie :

Une personnalité extravertie est retrouvée dans la plupart des cas chez les patients porteurs de nodules ou de polypes.

Plusieurs études ont démontré cette corrélation de façon significative.

Ces patients extravertis ne sont pas pour autant dépourvus de traits anxieux et dépressifs, bien souvent associés chez les adultes.

Certaines situations peuvent provoquer, chez d’autres, une véritable « détresse communicationnelle ».

Cette perturbation va déclencher un comportement vocal inefficace et dangereux.

Les situations stressantes peuvent être liées à une appréciation subjective du sujet, ou correspondre à une réalité plus évidente : professeurs face à des élèves agressifs ou même armés ; standardistes aux prises avec des consommateurs furieux, etc.

6- Conditions acoustiques des locaux :

Une dysfonction vocale peut se mettre en place, soit parce que la parole est émise en milieu bruyant : classes mal insonorisées, chantiers, machines industrielles ; soit parce que l’acoustique est trop mate et qu’elle absorbe trop la voix du parleur ou du chanteur, la rendant inefficace.

Clinique chez l’adulte :

A - Données de l’interrogatoire :

1- Date du début des troubles :

C’est une des difficultés de cet interrogatoire.

Dans les cas les plus faciles, mais les moins nombreux, les débuts peuvent être datés précisément.

On sait alors si la dysphonie est récente, plus ancienne ou si elle a toujours existé.

On peut connaître également les variations des symptômes : la dysphonie dysfonctionnelle a tendance à augmenter en fin de journée, fin de semaine ou fin de trimestre, et à diminuer après quelques jours de vacances.

On peut demander également dans quelles conditions s’est déroulée la mue vocale.

Les réponses à ces questions servent d’éléments d’orientation entre une dysphonie dysfonctionnelle acquise sur un larynx et une voix initialement sains, ou une dysphonie qui a toujours existé, témoignant d’une lésion préalable.

Dans de très nombreuses situations, le patient ne peut pas donner de repères temporels car il aura été, jusque-là, peu sensible à des perturbations purement acoustiques.

2- Facteurs associés :

L’interrogatoire doit replacer la dysphonie dans le contexte de l’état de santé général du patient.

Il doit permettre de mettre en évidence tous les facteurs associés qui seront autant de pistes thérapeutiques.

3- Symptomatologie acoustique et douloureuse :

Le patient se plaint de perturbations acoustiques vocales sans pouvoir toujours les décrire avec précision (voix enrouée, éraillée, rauque, etc).

Il se plaint également de fatigabilité vocale : la voix, normale le matin, s’abîme au fur et à mesure de la journée.

Certains artistes vont, eux, décrire des symptômes vocaux qui peuvent paraître très modestes : perte du brillant de la voix sur certaines notes, perte modique de tessiture.

On doit néanmoins pratiquer l’ensemble du bilan vocal à ces patients.

Une symptomatologie douloureuse accompagne parfois les modifications acoustiques : paresthésies pharyngées, douleurs, toux et gênes de toutes sortes accompagnant l’émission de la parole ou du chant.

La moindre émission de parole peut être accompagnée de toux chez certains.

B - Bilan vocal :

L’examen d’un patient porteur d’une dysphonie dysfonctionnelle est un acte médical long, qui s’apparente à une véritable exploration fonctionnelle, mais qui nécessite également une appréciation clinique approfondie et parfois très spécialisée.

1- Tester le geste vocal et la voix dans différentes situations de communication :

Les tests proposés doivent être suffisamment variés pour offrir une évaluation clinique valide.

Ils comprendront, pour le moins, une conversation spontanée assez longue, un texte lu debout, à distance, un ou plusieurs essais d’appel au loin, etc.

Cette analyse perceptive sera utilement complétée par un [A] prolongé, aussi longtemps que possible, et chronométré.

La voix chantée sera également systématiquement testée : pour les non-chanteurs, une ou deux phrases d’une chanson suffiront ; pour les chanteurs, le bilan sera très approfondi. Perturbations gestuelles et respiratoires.

2- Évaluation du malmenage vocal :

Tous les troubles de la verticalité dans les différentes situations vocales sont appréciés et notés : extension de la tête en voix d’appel ; effondrement sternal et thoracique en projection vocale.

L’apparition de tensions cervicales dans les muscles sternocléidomastoïdiens, ou sur les extenseurs de la nuque, est appréciée visuellement ou à la palpation.

On recherche également ces tensions dans les muscles sus-hyoïdiens à la palpation.

On analyse la respiration phonatoire en détail.

Le nombre et l’importance des reprises d’air sont notés.

La localisation respiratoire et son adaptation aux différentes situations vocales fait également l’objet d’une attention toute particulière.

La localisation dite « abdominale » de la respiration phonatoire n’est, en aucune manière, une assurance de coordination pneumophonique de qualité.

L’absence de régulation du débit par une respiration costoabdominale adaptée est retrouvée chez une majorité de patients porteurs de dysphonies dysfonctionnelles.

De très nombreuses autres perturbations qualitatives de la coordination souffle-voix sont à rechercher. Une inspiration trop active, avec des abdominaux en tension, peut bloquer, au fur et à mesure de la parole, l’ensemble des mouvements d’air, etc.

3- Évaluation objective du surmenage vocal :

Il existe très peu d’expériences comparables à celle qu’a proposée Masuda pour tenter de définir plus précisément le surmenage vocal.

Un microphone de contact, relié à un sonomètre et à un micro-ordinateur, permet d’évaluer le temps de parole et l’intensité utilisée pendant une période donnée (quatre degrés différents d’intensité ont été définis).

Il a montré qu’une population d’employés de bureau avait un temps de parole trois fois plus bref qu’un groupe constitué d’enseignants et de patients porteurs de nodules des cordes vocales.

En outre, la moitié de leur temps de parole se faisait à une intensité supérieure à 80 dB.

Les dispositifs permettant d’évaluer avec précision la quantité de parole ou de chant quotidien n’existent pas dans le commerce.

On en est souvent réduit à pratiquer une évaluation approximative du surmenage.

La réalisation, par le patient, d’enregistrements en situation professionnelle : cours, conférence, etc, permet souvent de mettre en évidence des abus vocaux manifestes dont le patient n’était pas conscient avant l’écoute du document.

4- Évaluation perceptive des caractéristiques acoustiques de la voix :

Tous les protocoles d’évaluation des voix pathologiques comportent des données d’analyse perceptive.

Cependant les stratégies utilisées spontanément sont extrêmement variables d’un auditeur à l’autre.

Si la standardisation de l’évaluation perceptive suppose que les « analyseurs » soient identiques, celle-ci serait vouée à l’échec.

On doit donc garder à l’esprit que toute description perceptive des voix, pathologiques ou non, dépend à la fois de la voix elle-même et de l’auditeur.

Malgré cela, l’échelle d’évaluation GRBAS-I, proposée par Hirano en 1989 et reprise en 1996 par Dejonckere et al sur 943 patients, permet une bonne validité d’évaluation d’un auditeur à l’autre et dans le temps.

Sur cette échelle, cotée de 0 à 3 : G (pour grade) représente le degré global de la dysphonie ; R désigne l’importance de la raucité (roughness en anglais) ; B (breathiness) caractérise le caractère soufflé ou voilé de la voix ; A (asthenicity) correspond au degré d’hypophonie ou d’asthénie vocale ; S (strain) évalue le caractère forcé ou contraint de la voix.

La plupart des études démontrent une très bonne pertinence de corrélation statistique pour breathiness et roughness.

Il est à noter que cette échelle ne prend pas en compte les éventuelles perturbations de la hauteur tonale moyenne utilisée (corrélée au sexe et à l’âge), de la mélodie de la parole et de l’étendue vocale.

La perception d’une bitonalité, ainsi que l’existence d’un spasme ou d’un tremblement vocal, ou de coups de glotte, ne sont pas inclus dans la cotation GRBAS-I.

Par ailleurs, une anomalie d’adaptation des caractéristiques acoustiques de la voix aux situations ou aux distances à faire parcourir à la voix devra être rajoutée à la description.

5- Évaluation acoustique et aérophonométrique :

La plupart des travaux concernant l’analyse objective des dysphonies donnent un modèle de fonctionnement dans lequel on a l’association d’une irrégularité vibratoire et de perturbations aérophonométriques.

Cette évaluation se pratique actuellement, soit avec des logiciels d’analyse acoustique informatisée, soit avec des stations d’évaluation mesurant à la fois le signal de parole et les débits aériens phonatoires, comme la station EVA ou Aérophone II (kay elemetrics).

Sur le plan acoustique, de nombreux paramètres sont fournis par les différents outils : fréquence fondamentale instantanée, moyennée, analyse spectrographique, rapport bruit/harmoniques, etc (21 paramètres dans le MDVP de Kay).

Les logiciels fournissent également un certain nombre de calculs statistiques.

Le jitter, coefficient de variation de la fréquence fondamentale de cycle à cycle, mesure donc le caractère d’apériodicité de la vibration cordale. Ce coefficient est fortement corrélé au facteurRde l’échelle perceptive GRABS-I.

Le shimmer, ou quotient de perturbation de l’amplitude moyenné, est assez étroitement corrélé avec le coefficient B de l’échelle perceptive.

Par ailleurs, le facteur B est également en rapport avec une diminution du nombre des harmoniques aiguës et à une augmentation du débit d’air phonatoire (> 200 cm3/s).

Les altérations acoustiques, en relation avec la fréquence fondamentale, font apparaître une variation parfois bimodale ou multimodale en ce qui concerne les dysphonies dysfonctionnelles sans lésions.

Alors que, dans les voix saines, la variation fréquentielle se fait de façon unimodale, dans ces dysphonies, la variation bimodale est due à la présence de subharmoniques ou de modulations de basses fréquences.

En ce qui concerne les paramètres aérophonométriques, le débit d’air phonatoire varie entre 100 et 140 cm3/s.

La pression sus-glottique peut être assimilée à la pression athmosphérique dans l’émission d’une voyelle ouverte comme le son [A].

La pression sous-glottique chez les sujets normaux augmente avec l’intensité de la voix et modérément avec la hauteur tonale chez le sujet normal.

Chez les sujets dysphoniques, la pression sous-glottique est statistiquement plus élevée que chez le sujet sain.

La mesure de cette pression sous-glottique, par assimilation à la pression intraorale dans certaines conditions, pourrait être intégrée dans les outils cliniques d’évaluation de la dysphonie.

Elle serait alors corrélée au coefficient S de l’échelle perceptive.

6- Électroglottographie :

Elle permet d’étudier le mode d’ouverture et de fermeture des cordes vocales.

Dans le domaine de la dysphonie dysfonctionnelle, le quotient de fermeture est plus élevé que dans les voix non pathologiques.

Il représente la durée de la phase de fermeture des cordes par rapport à la durée totale du cycle vibratoire.

Cet examen peut également être utilisé pour le calcul des paramètres de l’irrégularité vibratoire, puisqu’il objective, de manière électrique, les cycles glottiques et leurs éventuelles irrégularités.

C - Examens du larynx :

Tous les examens d’endoscopie clinique sont filmés et archivés, soit en image dynamique, soit en photographie.

Le support de cet archivage est encore, la plupart du temps, constitué par des bandes magnétiques et des tirages papier.

Il peut également faire l’objet d’un stockage informatique.

1- Nasofibroscopie :

Dans le cas des dysphonies dysfonctionnelles, la nasofibroscopie est surtout utile pour évaluer et montrer la dynamique laryngée et pharyngée dans sa globalité.

La fibre optique souple peut se situer à des distances variables du plan glottique.

Elle permet d’observer, non seulement le comportement phonatoire glottique, mais également les autres ajustements musculaires susglottiques dans différents types de phonation.

Ce mode d’examen permet d’observer le larynx pour la quasi-totalité des productions phonétiques de la parole et du chant (consonnes et voyelles).

Le passage de la fibre optique par les choanes et la face postérieure du voile du palais n’affecte que très peu l’articulation.

En outre, cet examen peut se réaliser chez le jeune enfant et chez les patients dont la conformation maxillaire et linguale rend très difficile l’examen à l’épipharyngoscope.

Les nouvelles générations de nasofibroscope semblent améliorer également la définition de l’image indispensable à la mise en évidence des lésions de petite taille.

2- Examen de la muqueuse laryngée à l’épipharyngoscope :

L’examen de choix de la muqueuse des cordes vocales reste l’épipharyngoscopie avec des optiques à 90° ou 70°.

Ces optiques sont munies d’un zoom grossissant et les lentilles d’adaptation aux caméras permettent encore un grossissement de l’image lors de son affichage sur le moniteur.

Il reste un examen très performant, par rapport au miroir laryngé, en ce qui concerne la visibilité dans la plupart des cas de la totalité du plan glottique.

Cependant, l’optique de Bercy-Wards, ainsi que le nasofibroscope, sont des examens monoculaires pouvant masquer ou transformer les reliefs en lumière continue.

3- Stroboscopie :

L’ensemble des auteurs s’entend pour accorder une place de choix à la stroboscopie, pour préciser le diagnostic dans les dysphonies dysfonctionnelles.

Les données analysées habituellement incluent la symétrie de l’amplitude, la symétrie de la phase, la régularité de la période, l’amplitude et la forme de l’onde vibratoire sur chaque corde vocale, la présence ou l’absence de segments adynamiques.

Cette précision semble déterminante pour certains diagnostics, en particulier pour les anomalies du revêtement muqueux comme les petits sulcus glottidis par exemple, ou la différenciation kystes-nodules.

Cependant, à l’instar de l’analyse perceptive acoustique, cet examen peut parfois sembler observateur dépendant.

D’autre part, il semble que l’on puisse trouver une forte proportion d’anomalies stroboscopiques dans des populations (de chanteurs par exemple) ne présentant aucun trouble clinique.

La stroboscopie, comme les autres examens de l’exploration fonctionnelle vocale, doit donc être confrontée aux autres éléments du bilan.

4- Vidéokymographie :

L’analyse du déplacement d’un point de la corde vocale grâce à une caméra ultrarapide est actuellement utilisée dans certaines écoles européennes.

Ce type de recueil de données est susceptible de restituer essentiellement des éléments de symétrie vibratoire des deux cordes vocales.

D - Données des examens laryngologiques :

Les examens décrits précédemment permettent, soit de distinguer des lésions de la muqueuse cordale, soit de visualiser des perturbations de tonicité dans les mouvements et les comportements musculaires laryngés.

1- Perturbations laryngées sans lésions visibles de la muqueuse cordale :

La description classique distinguait des dysphonies dysfonctionnelles hyperkynétiques et des dysphonies dysfonctionnelles hypokynétiques.

2- Lésions laryngées, conséquences du malmenage vocal :

Les effets du malmenage vocal chronique s’exercent préférentiellement sur un site du plan glottique : à l’union du tiers moyen et du tiers antérieur de la corde vocale, c’est-à-dire au milieu de la glotte membraneuse ou ligamentaire.

Il s’agit de nodules, de formations nodulaires et de certains polypes ; ces lésions semblent réversibles au début, mais la persistance des facteurs traumatisants les organise progressivement dans la corde vocale.

Un second site, beaucoup moins fréquent, se trouve au niveau de la face interne des aryténoïdes, dans la glotte postérieure ou cartilagineuse, ce sont les ulcères et granulomes de contact.

Par ailleurs, il semble que le malmenage et l’abus vocal puissent être associés à des lésions qu’ils contribuent à révéler.

Ces lésions, dites congénitales, étaient, pour certaines, comme les vergetures cordales décrites dans les aspects de dysphonies dysfonctionnelles, acquises sous le vocable de glotte ovalaire lorsque les moyens d’investigation ne permettaient pas de les distinguer.

* Nodules et formations nodulaires :

Il s’agit de trois groupes de lésions, de parenté évidente liée à leur siège et à leur pathogénie.

Leur aspect macroscopique et histologique peut, malgré tout, différer quelque peu.

+ Nodules vrais ou « kissing nodules » :

Ils sont, dans la plupart des cas, bilatéraux.

Ils siègent au point nodulaire, à l’union du tiers moyen et du tiers antérieur de la corde vocale ; cet épaississement de la muqueuse se trouve, le plus souvent, un peu en dessous du bord libre de la corde vocale.

Leur taille est variable. Leur forme est souvent allongée, parfois arrondie.

La coloration, initialement rosée, peut devenir blanchâtre en surface.

Chez les chanteurs, on trouve fréquemment des spicules nodulaires, pointus, blanchâtres, de petite taille.

Ils sont volontiers plus arrondis chez l’enfant.

L’aspect de glotte en sablier en phonation y est tout à fait caractéristique.

Du point de vue histologique, la lésion intéresse les trois étages de la muqueuse cordale : l’épithélium, la membrane basale et le chorion.

Les traumatismes vibratoires entraînent une vasodilatation, une augmentation de la perméabilité capillaire avec extravasation de plasma et de fibrine.

Les nodules, comme les polypes et les oedèmes de Reinke, font partie des laryngopathies exsudatives.

Le chorion est donc oedémateux.

Il peut entraîner, par réaction, une hyperplasie de l’épithélium.

Cette hyperplasie est souvent interprétée comme réactive au traumatisme provoqué par les forces de collision exercées sur la muqueuse cordale par la dysfonction.

Cependant, il semble que cette hyperplasie soit inconstante et puisse être remplacée par une hypoplasie.

L’épithélium présente des degrés divers de kératose.

La membrane basale est souvent épaissie dans les nodules.

Elle présenterait des interruptions en microscopie électronique.

Une fibrose semble apparaître au bout d’un certain temps d’évolution de ces lésions.

+ Pseudokyste séreux :

La lésion est bien circonscrite, située souvent un peu en arrière du point nodulaire.

Macroscopiquement, ce kyste a une paroi mince, translucide. Son contenu est séreux et s’écoule lorsqu’on l’incise.

Sur la corde opposée siège souvent une lésion de contact.

Au point de vue histologique, les anomalies prédominent au niveau du chorion avec essentiellement un oedème important et un amincissement parfois important de l’épithélium de revêtement.

Ce pseudokyste n’a pas de membrane propre.

+ OEdèmes en « fuseau » ou épaississements muqueux fusiformes :

Ils se différencient du nodule parce qu’ils sont plus étendus, plus allongés et qu’ils sont accompagnés de phénomènes inflammatoires parfois importants sur le reste de la corde vocale.

Leur épaisseur maximale se situe toujours au milieu de la corde vocale membraneuse, c’est-à-dire au point nodulaire.

Les phénomènes d’oedème du chorion et d’hyperplasie muqueuse sont souvent plus diffus que dans les nodules.

Aspects associés : les lésions décrites ci-dessus ne sont pas toujours parfaitement tranchées et, surtout, on peut trouver une lésion nodulaire associée à une autre lésion, acquise ou congénitale, sur l’autre corde vocale.

Du point de vue épidémiologique, les nodules se retrouvent surtout chez la femme adulte entre 20 et 40 ans, et chez l’enfant.

Chez l’enfant, ce sont les petits garçons qui sont le plus souvent touchés.

On peut dire que les nodules bilatéraux des cordes vocales représentent la complication ou l’aboutissement le plus directement corrélé avec la dysphonie dysfonctionnelle.

Cependant, Bouchayer et Cornut retrouvent, chez 20 %des patients opérés de nodules, une micropalmure antérieure.

En somme, cette anomalie congénitale mineure pourrait entraîner des perturbations vibratoires susceptibles de favoriser l’apparition de nodules.

Cette hypothèse ne serait vérifiée que si l’on connaissait la prévalence de la micropalmure antérieure dans la population en général.

+ Polypes des cordes vocales :

Ces lésions, fréquemment unilatérales, siègent souvent au point nodulaire, mais également sur tout le reste de la glotte membraneuse.

Les polypes les plus directement en relation avec la dysphonie dysfonctionnelle sont ceux qui siègent au point nodulaire.

Cependant, de nombreux polypes siégeant sur la face supérieure de la corde vocale semblent être les sentinelles d’un trouble vibratoire lié à la présence d’une lésion intracordale invisible, comme un sulcus ou un kyste épidermique.

Celle-ci devra donc toujours être recherchée au-delà de la simple mise en évidence du polype.

Les polypes peuvent être sessiles ou pédiculés ; ils sont translucides ou oedémateux, rougeâtres ou angiomateux.

Du point de vue histologique, ils diffèrent également.

Les polypes angiomateux présentent, outre un oedème du chorion, des dépôts de fibrine autour des vaisseaux qui s’organisent comme un thrombus vasculaire.

Des néovaisseaux apparaissent. Une extravasation plasmatique se fait à partir de l’endothélium rendu perméable par les facteurs inflammatoires.

Des hémorragies peuvent se produire au niveau de cette néovascularisation.

Les polypes oedémateux sont caractérisés par un oedème du chorion, une membrane basale épaissie et un épithélium aminci.

+ OEdème de Reinke ou laryngite pseudomyxomateuse :

La muqueuse d’une ou de deux cordes vocales est soulevée, comme soufflée par l’oedème.

Elle peut prendre l’aspect classique de « vessie natatoire ».

L’histologie de ces lésions est semblable à celle des polypes oedémateux : le chorion a ses fibres distendues par un exsudat qui peut être très important sous un épithélium aminci.

Son étiologie associe classiquement le malmenage vocal au tabagisme.

La dysfonction vocale vient ici s’ajouter à un autre traumatisme pour la muqueuse des cordes vocales.

Cette pathologie est celle de l’adulte entre 40 et 50 ans.

+ Hémorragies sous-muqueuses, dilatations capillaires et coup de fouet laryngien :

Il est classique de décrire l’hématome cordal et le coup de fouet laryngien dans les complications laryngées des dysphonies dysfonctionnelles.

Contrairement aux autres lésions, il s’agit, dans ces deux pathologies, d’un traumatisme aigu de la muqueuse de la corde vocale.

Ici, le surmenage vocal est souvent au premier plan, même s’il est associé au malmenage.

Pour l’hémorragie sous-muqueuse, la corde vocale présente un aspect rouge vif plus ou moins étendu.

La vibration stroboscopique est diminuée ou abolie.

Les circonstances cliniques de ce genre de traumatisme sont, en général, assez évocatrices : cris violents, accès de panique, etc.

Par ailleurs, les facteurs favorisants sont les épisodes rhinopharyngés et, d’autre part, la période prémenstruelle chez la femme, pendant laquelle cette dernière aurait une fragilité capillaire liée à l’augmentation relative des oestrogènes.

Le coup de fouet laryngien semble très rare et son existence même est remise en cause par certains.

Il est classiquement attribué à une rupture des fibres du muscle vocal lors d’un effort de voix particulièrement brutal.

L’aspect d’encoche au niveau de l’apophyse vocale de l’aryténoïde serait un aspect cicatriciel posthémorragique.

+ Pathologies de la glotte postérieure : ulcères et granulomes de contact

Ces lésions sont beaucoup plus rares que les précédentes.

Elles sont retrouvées presque exclusivement chez l’homme adulte. Elles semblent très influencées par le reflux gastro-oesophagien, la toux et le hemmage.

Cependant, on peut décrire un mécanisme de malmenage vocal qui leur est associé : une hyperadduction des aryténoïdes lors des coups de glotte entraînerait un traumatisme chronique de cette région.

L’apophyse vocale serait également mise en vibration pour les sons de fréquence grave, avec une grande amplitude de vibration qui augmente particulièrement les forces de collision.

L’hyperadduction des apophyses vocales contrasterait avec une béance glottique antérieure en phonation.

L’ulcère de contact est une lésion bilatérale symétrique qui siège à la face interne de l’apophyse vocale.

Le centre de la lésion est occupé par une zone cartilagineuse dénudée.

Au-delà, les bords sont rougeâtres.

L’évolution granulomateuse des bords de l’ulcère peut conduire à la formation d’un véritable bourgeon granulomateux : le granulome de contact, le malmenage vocal comme seule étiologie du granulome postérieur laryngé, est relativement rare.

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