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Oto-rhino-laryngologie
Dysphonies dysfonctionnelles (Suite)
Cours d'ORL (Oto-rhino-laryngologie)
 

 

3- Lésions laryngées associées à un dysfonctionnement vocal :

Un certain nombre de lésions des cordes vocales sont susceptibles d’entraîner des perturbations du fonctionnement vocal par des mécanismes de compensation inadaptés.

Le surmenage vocal professionnel est très souvent à l’origine de la « révélation de ces lésions ».

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* Kystes muqueux par rétention :

Il s’agit de kystes vrais sous-muqueux à contenu mucoïde.

L’accumulation de la sécrétion muqueuse à l’intérieur du kyste est due à l’obstruction du canal excréteur.

Il se présente comme une voussure de couleur jaunâtre, plus ou moins volumineuse.

Celle-ci bombe au niveau du bord libre et de la face supérieure de la corde vocale.

Assez souvent, ce kyste déborde dans la zone sous-cordale du bord libre de la corde vocale.

Il peut fréquemment être confondu avec un nodule, surtout si une lésion de contact s’est développée sur l’autre corde.

La stroboscopie permet alors souvent, mais pas toujours, de soupçonner le kyste.

* Kystes épidermoïdes, sulcus glottidis, vergeture, pont muqueux :

+ Kystes épidermiques :

Lors de l’examen en laryngostroboscopie, un petit nombre de ces kystes est facilement identifiable sous forme d’une voussure blanc nacré, au niveau du tiers moyen de la face supérieure de la corde vocale.

Parfois, c’est un tableau de monocordite récidivante qui va faire soupçonner cette lésion.

On peut faire le diagnostic également grâce à des altérations de la vibration stroboscopique au niveau d’un épaississement du tiers moyen de la corde vocale ou d’autres localisations.

Sur le plan anatomopathologique, le kyste épidermique est une lésion plus ou moins arrondie, voire aplatie.

Il possède une paroi située dans le chorion sous-muqueux.

Il peut infiltrer les fibres du ligament cordal.

L’accumulation de squames à l’intérieur de la cavité donne une coloration blanc nacré au liquide qui s’y trouve ; le chorion autour du kyste est parfois inflammatoire.

Certains kystes se vident spontanément de leur contenu grâce à un pertuis situé souvent un peu au-dessus du bord libre.

+ Sulcus glottidis ou kystes ouverts :

Cette fine dépression linéaire de la muqueuse cordale est parfois visible en laryngoscopie à lumière continue.

Elle peut se situer sur toute la longueur de la corde vocale ; c’est bien plus souvent la stroboscopie qui fait le diagnostic.

Depuis Bouchayer et Cornut, ces sulcus sont considérés comme des kystes épidermiques ouverts.

Il s’agit d’une invagination de l’épithélium qui réalise, dans le chorion, une poche.

Celle-ci peut aller jusqu’au ligament vocal en bas et en dehors, et y adhérer.

Sur le plan histologique, les parois du sulcus sont constituées par un épithélium pluristratifié, avec une hyperkératose qui augmente au fur et à mesure que l’on va vers le fond de la poche.

+ Vergetures des cordes vocales :

Il s’agit d’une dépression atrophique, plus ou moins étendue, du bord libre de la corde vocale.

En laryngoscopie indirecte, on peut observer un aspect de glotte ovalaire en phonation si les vergetures sont bilatérales.

Sous microscope, la berge inférieure est occupée par une structure fibreuse rigide et la berge supérieure semble plus souple.

Le fond de la vergeture adhère intimement au ligament cordal et ne coulisse plus par rapport à lui.

Sur le plan histologique, on observe souvent une déhiscence des fibres conjonctivoélastiques du ligament cordal.

La muqueuse est atrophique et adhère, à ces endroits, directement aux fibres musculaires.

Compte tenu de la structure de ces lésions, le terme de vergeture semble plus adapté que celui de sulcus, qui était utilisé dans les descriptions historiques des glottes ovalaires.

+ Bride ou pont muqueux :

Comme son nom l’indique, il s’agit d’une petite bride muqueuse attachée en avant et en arrière et libre sur toute sa longueur.

Elle est parallèle au bord libre de la corde vocale.

Le pont muqueux est constitué par un épithélium pluristratifié.

Il est, la plupart du temps, associé à un kyste épidermique, ouvert ou fermé, ou à une vergeture.

Dysphonie dysfonctionnelle de l’enfant : forme clinique spécifique

Il s’agit d’une affection fréquente chez l’enfant.

Elle semble nettement prévalente chez le garçon, surtout en ce qui concerne les dysphonies avec nodules des cordes vocales.

Dans la plupart des cas, l’enfant se plaint peu de la modification de sa voix.

La consultation est fréquemment conseillée par un enseignant de l’entourage de l’enfant.

Il est souvent très difficile de faire préciser aux parents la date de début des troubles.

Parfois, le tableau peut revêtir l’aspect d’une pathologie familiale, avec une dysphonie chez plusieurs frères et soeurs ainsi que chez l’un des parents.

A - Facteurs associés à la dysphonie dysfonctionnelle chez l’enfant :

Le forçage et le surmenage vocal sont au premier plan de la physiopathologie de la dysphonie dysfonctionnelle chez l’enfant, mais certains facteurs associés jouent un rôle majeur dans le déclenchement ou la pérennisation du trouble.

1- Infections rhinopharyngées et laryngées :

Les rhinopharyngites très fréquentes dans le premier âge, mais également chez l’enfant d’âge scolaire, sont bien souvent responsables de hemmage, de toux, voire de l’entretien d’une laryngite inflammatoire.

Cet état inflammatoire est source de tensions laryngées et d’une certaine « habitude dysphonique ».

2- Structure anatomique de la corde vocale du jeune enfant :

Une ébauche de ligament vocal apparaît entre 1 et 4 ans (différenciation de la couche superficielle par rapport aux couches intermédiaires et profondes).

Les deux autres couches ligamentaires ne commencent à se différencier qu’à l’âge de 6 ans.

Le larynx de l’enfant est donc particulièrement réceptif à l’inflammation, traumatique ou non.

– Les cris et les pleurs représentent un mode de communication « normal » pour le jeune enfant.

La maturation de celui-ci sur le plan communicationnel va, petit à petit, lui permettre de réduire le temps de pleurs et de cris, pourvu que l’environnement éducatif le porte dans ce sens.

– Les modèles familiaux et éducatifs : toutes les études sur la voix de l’enfant soulignent l’importance des habitudes vocales familiales (de la mère en particulier) dans la structuration de la voix de l’enfant et dans la genèse des dysphonies.

L’hyperactif joyeux et l’anxieux : ces deux profils psychologiques apparemment opposés sont habituellement retrouvés chez les enfants souffrant de dysphonie dysfonctionnelle.

Les contraintes exercées sur le larynx, sous forme de tensions musculaires génératrices de dysfonctionnement vocal, le seront donc à cause de cris de joie ou d’angoisse retenue.

B - Données de l’interrogatoire :

Comme chez l’adulte, on s’attache à faire préciser l’histoire du trouble par les parents, mais il faut également évaluer la motivation de l’enfant à faire évoluer la situation.

Chez les jeunes artistes, en panne de « performances vocales », la motivation est bien plus présente que chez les petits joueurs de foot ou de rugby, ou autres crieurs des stades.

La symptomatologie acoustique et douloureuse diffère peu de celle de l’adulte.

C - Bilan vocal :

La possibilité d’évaluation clinique de la voix de l’enfant repose sur le climat établi pendant la consultation.

Il ne faudra pas se contenter des plaintes alléguées par la famille et l’entourage, mais tester l’enfant dans différentes situations de communication.

Des images à décrire sont utilisées pour le petit qui ne sait pas lire, ainsi que des comptines et autres petites chansons. Les perturbations gestuelles et respiratoires sont patentes, dans certains cas.

L’hypertonie est présente dans toute l’attitude phonatoire de l’enfant.

Dans d’autres cas, on trouvera des tensions cervicales visibles, avec le menton projeté vers le haut et l’avant lors des cris ou des appels, associées à une hypotonie abdominale souvent liée à une hernie de la ligne blanche.

D - Examen du larynx :

Il ne présente pas une difficulté technique particulière chez l’enfant puisque la nasofibroscopie peut être réalisée chez le nourrisson.

L’examen à l’épipharyngoscope en lumière stroboscopique est parfaitement réalisable à partir de 3 ou 4 ans, chez les enfants particulièrement confiants.

Les enregistrements vidéo, avec possibilité d’arrêt sur image, permettent d’exploiter de très brèves prises de vue.

Malgré cela, dans certains cas, la distinction entre des lésions bénignes d’aspect voisin de la corde vocale s’affinera au cours du temps, grâce à une amélioration progressive de la tolérance à l’examen par l’enfant qui grandit.

La diminution des épisodes infectieux au cours du temps améliore également la discrimination de l’image laryngée.

E - Aspects évolutifs généraux de la dysphonie de l’enfant :

De nombreuses questions se posent quant à l’évolution de la dysphonie dysfonctionnelle de l’enfant.

Elles sont centrales pour la décision thérapeutique qui peut conduire à une indication chirurgicale dans une pathologie toujours bénigne chez l’enfant : la dysphonie de l’enfant fait-elle celle de l’adulte ?

L’évolution est-elle similaire chez le garçon et chez la fille ?

Dans la plupart des études, les nodules des cordes vocales sont plus fréquemment retrouvés chez le petit garçon que chez la petite fille.

En revanche, les femmes adultes présentent le plus souvent cette lésion.

Certaines études donnent des éléments de réponse.

Le nodule du petit garçon a tendance à ne pas persister chez l’enfant qui a grandi, surtout s’il a bénéficié d’une rééducation orthophonique.

Les nodules, chez la petite fille, auraient plutôt la tendance inverse, avec persistance d’une image séquellaire malgré l’orthophonie et possibilité de récidive après une amélioration transitoire.

L’histoire naturelle des lésions dites congénitales reste à approfondir.

L’observation du pertuis du kyste épidermique, qui s’allonge avec la croissance du larynx pour former ensuite un sulcus, n’est pas encore étayée par des données statistiques.

Ces anomalies vibratoires importantes qu’entraînent les kystes, sulcus et vergetures ne sont-elles jamais un facteur étiologique associé au tabac pour la genèse des dysplasies, voire des cancers ?

F - Troubles de la période de la mue :

Il est classique de décrire, dans les dysphonies dysfonctionnelles, les troubles pouvant survenir à l’occasion de la mue.

Les modifications anatomiques que subit le larynx à cette époque entraînent une transformation des mécanismes vocaux importants chez le garçon qui doit alors s’adapter à cette nouveauté.

La mue vocale existe également chez la jeune fille, mais la transformation vibratoire est moins profonde.

Dans la plupart des cas, cette transformation se fait sans difficultés, en quelques mois.

C’est la voix parlée qui se modifie en premier.

Chez le garçon la voix fait irruption une octave plus bas, parfois en très peu de temps.

Le mécanisme vibratoire « lourd » s’impose.

La voix chantée reste en mécanisme laryngé léger pendant encore quelques temps.

Puis elle est touchée.

L’accès aux sons les plus aigus devient difficile avant que ne s’installent les nouvelles possibilités en voix grave.

Même dans ces cas de mue normale, l’émission de la voix chantée pourra être difficile pendant quelques semaines à quelques mois chez les garçons.

Elle sera instable et d’étendue limitée à ce moment-là.

Chez la jeune fille, cette période est moins difficile.

La croissance laryngée est moindre.

La voix baisse d’une tierce.

La voix de la jeune fille passe également par une période d’instabilité sensible au niveau du timbre.

Dans les cas de mue difficile, la période d’instabilité vocale dure parfois audelà de 1 année et même, parfois, s’installe définitivement ainsi.

La voix emprunte préférentiellement l’un des deux mécanismes, mais l’autre fait irruption sous forme de « couac » tout au long du discours.

Il s’agit donc de jeunes adultes ayant une voix particulièrement aiguë, avec des irruptions de sons graves souvent sous forme de couacs, ou l’inverse.

Dans ces cas, on peut évoquer une réticence de nature psychologique puisque, dans la majeure partie des cas, il suffit de montrer au patient qu’il peut s’exprimer en totalité en voix muée.

Il s’agit alors de « rééducations miracles » ; parfois la réticence est plus importante et le traitement rééducatif sera plus long.

Il arrive que l’analyse des possibilités vocales ne montre pas, chez certains jeunes adultes, l’existence d’autres possibilités de qualité vocale inutilisée.

La voix est souvent hypophonique, plutôt aiguë avec très souvent une anomalie du timbre associée.

Il n’est pas rare de trouver des anomalies de la muqueuse laryngée, comme des vergetures par exemple, sur le larynx de ces patients.

Traitements :

A - Moyens :

Dans la plupart des cas, le traitement des dysphonies dysfonctionnelles est à la fois médical, rééducatif et chirurgical.

1- Traitements des affections rhinopharyngées et sinusiennes et autres pathologies associées :

Une attention toute particulière est portée, pour les « professionnels de la voix », à garder en permanence des voies aériennes supérieures parfaitement saines.

En particulier, les épisodes infectieux légers doivent bénéficier, malgré leur bénignité, d’un traitement et d’une prise en compte dans la conduite des activités vocales.

La pathologie rhinosinusienne chronique est traitée dans le cadre de la dysphonie par tout l’arsenal thérapeutique médical et chirurgical ORL, allergologique et crénothérapique.

Le traitement du reflux gastro-oesophagien et des autres pathologies associées, lorsqu’elles existent, est instauré.

2- Repos vocal :

La principale indication du repos vocal concerne la période postopératoire.

Il est absolu, 6 jours, puis relatif.

Le chuchotement n’est jamais permis.

Un repos vocal est également indiqué surtout pour « les professionnels de la voix », les chanteurs en particulier, lors d’épisodes infectieux ORL ou autres affections générales asthéniantes.

Il semble, en revanche, parfaitement inutile de prescrire du repos vocal de façon itérative pour un dysfonctionnement chronique, avec ou sans lésions, sans s’attacher à résoudre la cause profonde des troubles par une rééducation orthophonique appropriée, associée ou non à une indication de microchirurgie laryngée.

3- Consultation de psychologie ou de psychiatrie :

Dans certains cas, le malmenage et le surmenage vocal sont profondément ancrés dans une psychopathologie et les modifications de comportement ne pourront pas être endossées par le patient sans une aide psychologique.

4- Rééducation vocale :

C’est la clé de voûte du traitement des dysphonies dysfonctionnelles.

L’information du patient en constitue le premier élément.

Il concerne le fonctionnement normal du larynx et les axes du programme rééducatif envisagé pour lui.

5- Hygiène vocale :

L’ensemble des situations dans lesquelles le patient s’exprime vocalement est évalué.

Les excès les plus manifestes sont mis en évidence et proposés à l’économie.

Le contrôle audiophonatoire, l’analyse de documents sonores ou filmés du patient en situation vocale professionnelle permettent la correction rapide d’anomalies qualitatives de l’utilisation vocale : coups de glotte, tics phonatoires, utilisation d’une hauteur tonale systématiquement élevée ou anormalement basse en situation professionnelle, etc.

6- Travail respiratoire et de verticalité :

L’instauration de reprises d’air régulières pendant la phonation, coordonnées à un relâchement du conduit buccal et pharyngé, le maintien de la verticalité dans toutes les situations phonatoires, le maintien d’une ouverture thoracique pendant la phonation, permettent très rapidement une amélioration des symptômes les plus aigus de la dysphonie.

Un travail technique approfondi de coordination souffle-voix, adapté à toutes les situations, sera entrepris parallèlement.

7- Coordination pneumophonique et allègement phonatoire :

En combinant les caractéristiques de certains sons du langage et une phonation particulièrement allégée en exercices, on peut obtenir progressivement une diminution du forçage vocal.

C’est grâce au choix des phonèmes, au type phonatoire utilisé et au calendrier que peut être organisée une rééducation par lésion.

8- Diminution des tensions laryngées et organisation d’un geste vocal harmonieux :

L’établissement d’une gestuelle vocale dont les étages de tonicité forte se situent, d’une part au niveau de la ceinture costoabdominale, d’autre part au niveau de la zone résonantielle, permet d’éviter les tensions laryngées.

Un travail de relaxation plus général est parfois nécessaire.

9- Microchirurgie :

Réalisée grâce aux micro-instruments ou, pour certaines indications, au laser, son objectif est de restituer autant que possible la qualité vibratoire de la muqueuse cordale.

En France, les séries les plus importantes ont été publiées par Bouchayer.

Il a décrit les techniques et créé, pour cette chirurgie, une instrumentation spécifique.

Toute microchirurgie cordale sera suivie d’un silence absolu de 5 jours au minimum.

Pas de parole donc, ni forte ni faible, pas de chuchotement, pas de sifflement, etc.

Ce silence conditionne une partie de la qualité du résultat vocal.

La reprise phonatoire se fera après contrôle laryngé dans le cadre d’une « convalescence vocale » dont les modalités peuvent varier.

Cependant, le cri et la voix, soutenus ou projetés, seront prohibés pendant au moins 1 mois.

On pourra détailler utilement pour le patient toutes les situations dans lesquelles il sollicite ses cordes vocales, parfois sans le savoir : soupirs, efforts physiques, etc.

Les professionnels du spectacle doivent prévoir entre 1 et 3 mois d’absence du devant de la scène.

La reprise vocale se fera lors du contrôle laryngé, la première séance d’orthophonie peut avoir lieu dans les jours qui suivent (en respectant toutefois certaines règles de contenu).

Chez l’enfant, cette chirurgie ne se fera pas avant l’âge de 9 ou 10 ans, le silence postopératoire pouvant difficilement être obtenu avant.

D’autre part, les habitudes de malmenage commencent à diminuer ou à disparaître à ce moment-là.

B - Indications thérapeutiques chez l’adulte :

Dans les dysphonies dysfonctionnelles, deux types de questions d’indication thérapeutique se posent.

La première concerne, bien sûr, la question de la lésion à opérer ou non.

La seconde, le nombre et la périodicité des séances d’orthophonie qui seront pratiquées, seules ou en encadrement de la chirurgie.

1- Dysphonies sans lésions de la muqueuse laryngée :

La rééducation vocale est indiquée, en particulier dans les formes présentant une fente glottique postérieure, mais également dans tous les autres types de dysfonctionnement.

Une première prescription de 15 séances est prolongée, dans la plupart des cas après un bilan acoustique et laryngé.

Cette première série doit permettre la prise de conscience du malmenage et du surmenage vocal, et la mise en place de modifications volontaires du geste.

Lorsque ce premier objectif est atteint, la prolongation d’une ou plusieurs séries de 15 séances doit permettre l’automatisation du nouveau comportement phonatoire.

Si la première série n’a pas amené de modification, même minime et sur commande du geste vocal, on peut parfois aider le patient à s’orienter vers une prise en charge psychothérapique.

2- Nodules et formations nodulaires :

L’indication d’opérabilité est, en général, portée sur des critères d’ancienneté.

La taille et la forme de la lésion permettent d’évaluer le pronostic de disparition des nodules avec la rééducation.

Des nodules souples, s’écrasant bien en phonation, ont de fortes chances de disparaître avec la rééducation seule.

Des formations plus anciennes, très hyperkératosiques, avec des rigidités stroboscopiques, sont moins susceptibles de régresser.

L’intensité des signes acoustiques, l’existence d’épisodes aigus d’aphonie, permettent également d’évaluer l’intérêt de l’indication chirurgicale qui, on le voit, est loin d’être absolue.

Même lorsque les éléments de laryngoscopie rendent improbable la disparition de la lésion sans microchirurgie, il est parfois difficile de convaincre les patients de la nécessité d’un geste chirurgical sous anesthésie générale pour une pathologie au demeurant bénigne.

Lorsque l’indication chirurgicale a été comprise et acceptée, 15 séances au minimum seront nécessaires en préopératoire pour éviter les récidives précoces.

Quinze à 30 séances postopératoires assureront le résultat dans la durée.

Chez certains enseignants, il peut être utile de renouveler la prescription d’une dizaine de séances à la rentrée scolaire pendant quelques années.

3- Polypes sur cordes vocales saines :

On peut, dans de nombreux cas, faire pratiquer une rééducation préopératoire courte : cinq à dix séances d’orthophonie, puis une ablation microchirurgicale.

Quinze à 30 séances postopératoires seront éventuellement renouvelables en fonction de la profession.

4- OEdème de Reinke :

Des études récentes prouvent la nécessité d’un traitement associant l’arrêt du tabac, la cure chirurgicale et la rééducation vocale pour assurer, de façon durable, l’amélioration laryngée et vocale.

5- Kystes épidermiques et sulcus glottidis :

Si l’on considère que l’altération muqueuse est à l’origine de la dysfonction glottique, une préparation courte, entre cinq et dix séances, puis une intervention, suivie d’une réadaptation plus longue, une ou deux séries de 15 séances, devront apporter une aide substantielle à ces patients.

6- Vergetures des cordes vocales :

Dans l’état actuel des techniques, la cure chirurgicale des vergetures laryngées, si elle apporte souvent une bonne amélioration du confort phonatoire des patients, ne transforme pas radicalement la qualité acoustique de la voix de ces patients comme les interventions pour nodules des cordes vocales, par exemple.

Les patients qui opteront pour l’intervention, munis de ce type d’information, feront une rééducation préopératoire courte et une rééducation postopératoire plus longue.

7- Ulcères et granulomes de contact :

L’exérèse en microchirurgie peut être envisagée d’emblée si le granulome est obstructif, a fortiori s’il existe un doute diagnostique.

Cependant, elle ne s’impose pas dans la majorité des autres cas car elle est pourvoyeuse d’un fort pourcentage de récidives.

La rééducation orthophonique va permettre de diminuer le martelage postérieur et le serrage sus-glottique.

Le traitement du reflux gastro-oesophagien, souvent associé, sera démarré en même temps.

C - Indications thérapeutiques chez les enfants :

Il est très difficile d’établir un modèle d’indication thérapeutique unique pour tous les enfants porteurs de dysphonie dysfonctionnelle.

Ils viennent consulter à des âges très différents.

Il est parfois difficile de faire préciser l’ancienneté des troubles.

La motivation des familles à faire évoluer la voix est parfois assez faible. Inversement, dans certains milieux, on attache une importance majeure à la qualité de la voix des petits.

C’est le cas des enfants ayant un projet musical, vocal ou non.

Ce sont des enfants à qui l’on demande d’être performants vocalement.

La notion d’étalement du traitement et du suivi dans le temps doit apparaître dès la première consultation. Celui-ci va en effet durer de l’âge de la première consultation à celui de 9 ou 10 ans, où l’on pourra proposer l’intervention.

À l’issue de la première consultation, qui met l’accent sur les relations entre la dysphonie et le surmenage vocal, parfois familial, on peut évaluer la motivation des familles.

Dans le cas des enfants et familles non motivés : on les incite, malgré la bénignité des lésions, à faire pratiquer un bilan vocal annuel.

Dans le cas des enfants et des familles motivés, on prépare, sur 3 ou 4 ans, une éventuelle intervention par une rééducation vocale fractionnée : 15 séances consécutives la première fois, puis quelques séances trimestrielles (cinq ou six).

On peut également arrêter, quelques mois ou plus, toute forme de rééducation.

1- Nodules des cordes vocales et formations nodulaires :

Les indications de microchirurgie pour nodules des cordes vocales chez les enfants sont relativement rares dans toutes les écoles.

Elle concerne principalement des enfants qui ont besoin de performances vocales.

Ces interventions ont lieu à partir de l’âge de 9 ou 10 ans après, au minimum, cinq séances d’orthophonie.

2- Kystes épidermiques et sulcus glottidis :

La cure chirurgicale est beaucoup plus souvent proposée, eu égard à l’origine de la lésion, dans le cas où l’intervention est acceptée par la famille et l’enfant.

Une rééducation orthophonique préopératoire peut suffire.

Le nombre des séances nécessaire après l’intervention est souvent faible, entre dix et 15.

De très nombreux progrès ont été effectués dans le domaine de l’évaluation et du traitement de ces dysphonies.

La phonochirurgie est en première ligne de ces avancées.

L’amélioration de la définition des contenus rééducatifs et des indications thérapeutiques est également notoire.

La compréhension scientifique du mécanisme du « forçage vocal » permettra peut-être de répondre à la question nosologique qui reste malgré tout en suspens : on peut se demander en effet si des troubles de coordination et d’adaptation des organes intervenant dans la voix, susceptibles de créer des anomalies de la muqueuse, et des anomalies de la muqueuse entraînant des mécanismes défavorables d’adaptation laryngée, restent à juste titre regroupés sous le vocable « dysphonies dysfonctionnelles ».

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