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Gastrologie
Diverticulose colique
Cours de gastrologie
 
 
 

Épidémiologie :

La fréquence de la diverticulose est en fait mal connue en raison de son caractère asymptomatique.

Par ailleurs, les chiffres diffèrent selon que l’on considère des données radiologiques, chirurgicales ou autopsiques.

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Néanmoins certains points sont acquis.

La prévalence de diverticulose colique varie en fonction de :

– l’âge : exceptionnelle chez l’enfant et l’adulte jeune (chez qui elle est souvent associée à des maladies du tissu conjonctif telles que les maladies de Marfan et d’Ehlers-Danlos), elle atteint 10 % des sujets de 40 ans, 30 % de 60 ans, et plus de 40 % après 80 ans ;

– la répartition géographique : elle est plus fréquente dans les pays industrialisés où sa prévalence est en constante augmentation depuis le début du siècle.

La modification des habitudes alimentaires avec une diminution de l’ingestion des fibres alimentaires est certainement un facteur important pour expliquer ces différences.

Enfin, la fréquence des complications semble en augmentation notamment du fait de la consommation accrue d’anti-inflammatoires et d’aspirine chez les sujets âgés.

Physiopathologie :

Deux mécanismes concourent à la formation des diverticules coliques :

– l’augmentation de la pression intraluminale : un régime pauvre en fibres végétales diminue le volume fécal.

Il en résulte des anomalies acquises de la motricité colique, créant des chambres à haute pression, favorisant une hernie de la muqueuse au niveau des points de faiblesse de la paroi que sont les zones de pénétration des vaisseaux ;

– des anomalies acquises de la paroi colique avec un épaississement des bandelettes longitudinales, les tænia coli, entraînant une contraction musculaire exagérée de la paroi colique tout en augmentant sa distensibilité.

Ces anomalies s’accentuent avec l’âge.

Anatomopathologie :

Chaque diverticule est une poche de muqueuse et de sous-muqueuse, passant à travers la musculeuse et recouvert à l’extérieur par la séreuse.

Il communique avec la lumière colique par un collet.

Le nombre et la taille des diverticules sont variables, de 1 à plusieurs dizaines, de quelques millimètres à plusieurs centimètres. Les diverticules peuvent siéger sur l’ensemble du côlon.

Dans deux tiers des cas, ils se situent au niveau du sigmoïde et dans 30 % des cas, ils touchent le sigmoïde et une autre portion du côlon.

On les retrouve aussi, quelquefois, uniquement au niveau du côlon droit.

Le rectum, en raison de son anatomie (disparition des couches musculaires) en est indemne.

Diagnostic :

La diverticulose colique simple est habituellement asymptomatique.

Plus rarement, le patient présente des symptômes aspécifiques (troubles du transit, douleurs abdominales mal systématisées, ballonnements) amenant à la réalisation d’examens complémentaires.

Il faut, par ailleurs, noter la fréquente association de diverticules et de troubles fonctionnels intestinaux (TFI).

Le plus souvent, ce sont ces derniers qui sont responsables des symptômes plus que les diverticules eux-mêmes.

L’examen clinique est pauvre ; parfois la palpation de la fosse iliaque gauche réveille une douleur sans spécificité.

La numération formule sanguine ainsi que l’ionogramme sanguin sont normaux.

La coloscopie, réalisée de façon attentive en raison du risque de perforation, démontre la présence de diverticules et s’assure de l'absence d’autres anomalies de la muqueuse.

Si la coloscopie a pu visualiser l’ensemble de la muqueuse colique, aucun autre examen n’est utile.

Dans le cas contraire, on réalise un lavement baryté qui montre de nombreuses images d’addition sur les bords ou les faces du côlon, éventuellement associées à aspect spastique, réalisant la classique « pile d’assiettes ».

Évolution et complications :

1- Évolution :

La grande majorité des sujets atteints de diverticulose reste asymptomatique.

Certains vont se plaindre de douleurs abdominales sans expression clinique ni biologique et il est probable que ces manifestations sont, en fait, plus des signes d’intestin irritable que de douleur d’origine diverticulaire.

Un tiers va cependant avoir une complication, le plus souvent infectieuse.

2- Complications :

Dans les diverticules, les matières fécales peuvent stagner, durcir et éroder les vaisseaux de la paroi, entraînant une hémorragie.

Une infection peut survenir avec inflammation, obstruction du collet diverticulaire et pullulation microbienne en profondeur.

Un abcès péri-colique peut se former, s’ouvrir dans la cavité péritonéale ou dans un organe voisin, le plus souvent la vessie. Une occlusion colique est parfois la conséquence de poussées successives de diverticules, créant une périsigmoïdite scléro-lipomateuse.

Rien ne peut laisser prévoir l’inflammation d’une diverticulose, cependant la prise d’anti-inflammatoires pourrait la favoriser.

• Hémorragie des diverticules coliques : l’hémorragie complique classiquement 10 à 30 % des diverticuloses.

Elle est due à l’action mécanique d’un coprolithe (bouchon de selles durci) qui érode la mince paroi du sac diverticulaire et l’artériole sous-jacente. Parfois, on retrouve une cause favorisante telle que la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens ou d’aspirine.

Cliniquement, le saignement survient brutalement et est souvent abondant, fait de sang rouge avec des caillots entremêlés de sang noir ou brunâtre.

En plus de l’examen général du patient, on doit rechercher des lésions anorectales, en particulier une ulcération thermométrique ou une tumeur rectale.

Le patient souvent âgé doit être hospitalisé en unité de soins intensifs pour apprécier et surveiller la tolérance hémodynamique et la volémie, et au besoin la restaurer par des transfusions.

La conduite à tenir dépend de l’évolution et 2 cas peuvent se présenter :

– le saignement s’est tari spontanément (80 % des cas) : on réalise « à froid » une coloscopie totale, après une bonne préparation colique.

Elle permet de vérifier la présence de diverticules coliques, d’éliminer les autres causes de rectorragie (angiodysplasie en premier lieu, colite ischémique, cancer du côlon) mais découvre rarement le diverticule responsable de l’hémorragie, qui se présente sous forme d’un caillot adhérant au collet diverticulaire.

Le traitement est symptomatique et consiste, si la spoliation sanguine le justifie, en transfusions sanguines et éventuellement correction d’un trouble de la coagulation ;

– Le saignement persiste : la présence de sang et de matières fécales gêne considérablement la réalisation de la coloscopie.

L’artériographie sélective et mésentérique des artères mésentériques supérieures et inférieures trouve ici une indication de choix.

Elle permet : . d’exclure les autres causes d’hémorragie (angiodysplasie, tumeur, ischémie) ; . de localiser le diverticule responsable, soit en raison d’une image de fuite artérielle si le débit est supérieur à 0,5 mL/min, soit le plus souvent en montrant une flaque de produit de contraste, témoignant de l’extravasation ; . si l’origine du saignement a été authentifiée, de tenter un traitement non chirurgical par infusion intra-artérielle de vasopressine ou par embolisation sélective ; . d’orienter le geste chirurgical si l’indication opératoire est posée. Dans les cas très rares où l’abondance de l’hémorragie impose l’intervention rapide sans que le siège du saignement soit connu, la tendance actuelle est de réaliser une colectomie totale avec anastomose iléo-rectale protégée par une iléostomie temporaire.

• La poussée de diverticulite sigmoïdienne : c’est la complication la plus fréquente de la maladie diverticulaire.

Elle touche aussi bien l’homme que la femme avec 2 pics de fréquence, le premier entre 50 et 60 ans, le second après 80 ans.

Cliniquement, il s’agit d’une douleur continue, modérée, siégeant dans la fosse iliaque gauche ou sous l’ombilic, sans irradiation. Le transit est le plus souvent normal, les vomissements sont inconstants.

On observe, rarement, une hémorragie digestive basse.

Il peut s’y associer des troubles urinaires qui égarent le diagnostic.

La température est habituellement inférieure ou égale à 38,5°C.

L’examen du flanc gauche retrouve 1 fois sur 2 une défense, parfois une masse abdominale.

– Biologiquement on note une hyperleucocytose entre 10 000 et 15 000 par mm 3 prédominant sur les polynucléaires neutrophiles.

– Sur le cliché de l’abdomen sans préparation, l’aérocolie et les niveaux liquides sont rares mais orientent le diagnostic vers une origine digestive.

Le lavement est rarement normal.

Il sera réalisé de préférence avec un produit hydrosoluble, afin d’éviter, en cas de perforation, le passage de baryte dans la cavité péritonéale.

Trois signes sont évocateurs : la présence de diverticules, un rétrécissement allongé, irrégulier voire une sténose complète ou, au contraire, une ébauche de compression extrinsèque par une masse inflammatoire extraluminale, enfin une fixation de l’anse sigmoïdienne aux différents temps et sur les différentes incidences.

Le scanner abdominal permet très souvent d’affirmer le diagnostic de diverticulite, lorsque le lavement aux hydrosolubles n’a pas apporté d’élément diagnostique positif.

La coloscopie n’est généralement pas réalisée en période de poussée.

– Le traitement associe de la glace sur le ventre, des antispasmodiques et une antibiothérapie parentérale active sur les germes gram-négatifs, les anaérobies et les entérocoques.

Il s’agit habituellement d’une bi-antibiothérapie comprenant par exemple amoxicilline + acide clavulanique, associés à un aminoside pendant 10 jours.

Si au bout de 48 heures n’apparaissent pas les premiers signes d’amélioration (chute de la fièvre, sédation de la douleur, diminution du syndrome inflammatoire), il faut rechercher d’autres complications, en particulier un abcès péricolique.

L’attitude chirurgicale actuelle consiste à étendre les indications de la sigmoïdectomie prophylactique à tous les patients, à distance de l’épisode infectieux, en l’absence de risque opératoire.

Cette attitude est dictée par la forte probabilité d’une récidive et la morbidité élevée qui l’accompagne.

• Un abcès est habituellement la conséquence de la perforation d’un diverticule plutôt que de la diffusion d’une infection à partir d’une diverticulite avec périsigmoïdite. Sa localisation peut être péricolique, mésentérique ou abdomino-pelvienne.

Cliniquement, la fièvre est constante et la palpation abdominale retrouve dans la moitié des cas une masse du flanc gauche. Biologiquement le syndrome inflammatoire est franc.

L’absence de signes cliniques et biologiques spécifiques rend le diagnostic difficile.

C’est la persistance de la symptomatologie sous un traitement bien conduit qui amènera à évoquer un abcès plus qu’une poussée de diverticulite.

La tomodensitométrie abdominale est l’examen le plus performant : elle met en évidence un épaississement pseudotumoral de la paroi colique, une inflammation péricolique avec épaississement et hétérogénéité de la graisse, et une collection liquidienne péricolique contenant ou non du gaz.

L’injection du produit de contraste se traduit par un rehaussement de densité des parois de l’abcès.

– La prise en charge comprend dans un premier temps un traitement médical associant des antispasmodiques et une antibiothérapie intraveineuse ainsi que le drainage radiologique de l’abcès.

Dans un second temps (en moyenne 3 semaines) sera réalisée une résection sigmoïdienne avec rétablissement de la continuité en un temps.

• Les fistules succèdent à des épisodes de diverticulites subaiguës non traitées et récidivantes.

La fistule interne se développe lorsque les organes de voisinage viennent s’accoler au côlon dans la zone atteinte par l’inflammation.

La plus fréquente est la fistule colo-vésicale, elle peut se manifester par une pneumaturie, une fécalurie, des infections urinaires à répétition.

Le diagnostic est fait par la tomodensitométrie abdomino-pelvienne, surtout lorsqu’elle objective la présence de gaz dans la vessie ou lorsqu’elle matérialise le trajet fistuleux lors de l’opacification du côlon.

La fistule colo-vaginale est favorisée par une hystérectomie préalable.

Elle se manifeste par des pertes vaginales malodorantes voire fécaloïdes.

Beaucoup plus rarement, il existe des fistules colo-coliques, colo-cutanées, coloentérales, colo-utérines.

Le traitement est là aussi chirurgical, de préférence réalisé à froid, lorsque la fistule est devenue chronique sans infection évolutive.

Il consiste en une résection sigmoïdienne avec fermeture de la fistule.

• Péritonites d’origine diverticulaire : complications très graves mais rares, elles sont dues soit à la rupture directe d’un diverticule, et réalisent alors une péritonite pyostercorale, soit à l’ouverture dans la cavité abdominale d’un abcès périsigmoïdien, soit à la diffusion d’une diverticulite aiguë.

L’inoculation bactérienne est polymicrobienne, associant des entérobactéries (Escherichia coli le plus souvent), des anaérobies (Bacteroïdes fragilis surtout) parfois des streptocoques (Streptococcus fæcalis notamment).

– Le tableau clinique est brutal : la douleur s’installe rapidement au niveau de l’hypogastre ou sous l’ombilic.

Les nausées, les vomissements et l’arrêt du transit complètent le tableau typique.

À l’examen clinique, la contracture est de règle, parfois remplacée par une défense généralisée ou localisée au niveau sous-ombilical.

Les touchers pelviens déclenchent une douleur vive du cul-de-sac de Douglas.

Parfois le tableau est très grave avec choc septique.

– Il existe une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles.

Le cliché d’abdomen sans préparation peut mettre en évidence un pneumopéritoine (évoquant une origine sigmoïdienne lorsqu’il est abondant et siège sous les 2 coupoles) et des anses intestinales distendues, en raison de l’iléus réactionnel à la péritonite.

La tomodensitométrie abdominale, si elle est réalisée, montre un côlon épaissi et diverticulaire, l’épanchement abdominal et parfois la fuite du produit de contraste introduit par l’anus.

– Le traitement débute par les mesures de réanimation et la mise en route d’une antibiothérapie de façon à amener le patient dans les meilleures conditions au bloc opératoire.

On réalise ensuite une exérèse colique avec fermeture du moignon rectal et extériorisation du côlon d’amont en colostomie terminale (opération de Hartmann) suivie d’un lavage péritonéal.

La continuité est rétablie dans un second temps, souvent 3 à 4 mois après l’épisode initial.

• Sténose et occlusion colique : la sténose colique est habituellement la conséquence de nombreuses poussées de diverticulite.

Les lésions responsables sont intrapariétales avec oedème et sclérose sous-muqueux à prédominance périsigmoïdienne.

La muqueuse est donc saine.

Les sténoses se traduisent par des douleurs de la fosse iliaque gauche, un arrêt du transit, des nausées et parfois des vomissements.

À l’examen clinique, on note un météorisme abdominal et, dans certains cas, une masse dans la fosse iliaque gauche.

Il n’y a généralement pas de syndrome inflammatoire.

La principale préoccupation est d’éliminer une lésion cancéreuse par la réalisation d’une coloscopie avec biopsies.

Le traitement est médical dans un premier temps, associant une réhydratation intraveineuse et une aspiration digestive.

L’occlusion est plus un signe qu’une complication.

Elle est de nature réflexe par iléus au contact d’un foyer septique intrapéritonéal ou mécanique dans les rares cas d’une sténose très serrée.

Principe de traitement :

• Le traitement médical de la diverticulose non compliquée repose sur des mesures hygiéno-diététiques (régime riche en fibres alimentaires) et la lutte contre la constipation par des laxatifs non irritants.

Aucune thérapeutique n’a fait la preuve de son efficacité dans la prévention des complications infectieuses.

• Le traitement chirurgical, jusqu’ici réservé aux complications récidivantes, est plus volontiers proposé dès la première poussée infectieuse traitée médicalement avec succès, surtout si le patient a moins de 50 ans, s’il est obèse ou immunodéprimé.

Il consiste en une colectomie partielle enlevant le sigmoïde, suivie d’une anastomose colo-rectale dans le même temps.

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