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Médecine légale
Diagnostic de la mort
Cours de Médecine Légale
 


 

Généralité - définition :

Les définitions de la mort varient selon les cultures et les époques.

Dans les sociétés monothéistes, la mort est vue, par les croyants, comme la séparation de l'âme et du corps.

L'âme n'ayant aucune manifestation corporelle, son départ ne peut être ni observé ni déterminé objectivement.

Jadis, l'arrêt de la respiration était considéré comme le signe de la mort.

Plus récemment, l'arrêt des fonctions vitales, respiration, a été retenu comme critère.

C'est un processus graduel, lent, progressif.

Il existe une « hiérarchie » de la mort des organes et l'on peut distinguer des morts cérébrales, des morts pulmonaires, des morts cardiaques...

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Dans tous les cas qu'il s'agisse d'arrêts cardiaques primitifs ou secondaires, l'arrêt du coeur constitue bien le phénomène essentiel.

Celle ci survient dans des circonstances variables ; elle peut être le fait d'un accident, elle peut survenir de façon inopinée, saisissant le sujet à son domicile, dans la rue, à son lieu de travail sans que rien ait pu faire prévoir cet événement.

Il s'agit du problème important des morts subites.

Elle peut survenir de façon attendue à l'issue d'une affection parfaitement connue ayant fait l'objet d'un diagnostic, ou encore chez une personne âgée à l'issue d'une agonie qui ne laisse aucun doute sur l'issue fatale ( mort naturelle ).

Il est classique de distinguer 2 phases :

La mort apparente ou relative La mort absolue ou totale.

La mort apparente :

C'est la disparition momentanée des critères grossiers de la vie ; respiration, pouls, battement cardiaques, tension artérielle chez un sujet encore vivant mais qui prend l'apparence de la mort

Aujourd'hui la première réaction devant cet état consiste une réanimation cardio-respiratoire dont l'échec définir la mort réelle, absolue.

Cette mort apparente peut présenter divers symptômes tels que l'apnée prolongée, l'abolition de conscience et des fonctions de relation de cause cardiaque, neurologique, ischémique, l'hypothermie ( abandon, intoxication aux barbituriques ), les arrêts cardio-respiratoires ou la mort est inévitable si une réanimation d'urgence ne peut être mise en oeuvre.

Diagnostic clinique - mort absolue :

1 - DIAGNOSTIC PRÉCOCE DE LA MORT :

Se fait sur l'ensemble des signes cliniques précoce, survenant instantanément après la mort ( signes de vie ).

Le mort est inerte, immobile, insensible, flasque.

Il ne respire plus, son coeur a cessé de battre le cadavre est pale, les pupilles sont dilatées.

Dans le détail nous avons :

* L'abolition de toute conscience, de la sensibilité, de la motricité.

* L'absence de tout battement cardiaque et de pouls périphérique.

* La perte du tonus musculaire ( chute de la mâchoire, relâchement sphinctérien ).

* Affaissement des globes oculaires.

* Refroidissement des extrémités.

Les traces EEG et ECG sont remplacés par une ligne isoélectrique.

Les épreuves de certitude : actuellement ne sont plus guère utilisées, car au moindre doute une réanimation cardio–circulatoire et respiratoire est pratiquée dont l'échec va définir la mort réelle.

Leur utilisation vient de la crainte ancestrale des familles de procéder à l'inhumation d'un mort qui ne l'est pas.

- L'artériotomie radiale.

- La cardipunture au 4ème EICG.

- L'épreuve classique de Icard.

- L'épreuve de Rebouillat.

2 - DIAGNOSTIC TARDIF DE LA MORT :

suite aux signes cliniques de la mort précoce vont succéder les signes positifs de mort, connus sous le nom de phénomènes cadavériques.

* Le refroidissement cadavérique : s'est l'équilibration de la température du corps avec la température ambiante.

Elle demande en moyenne 24 h et est mesurée par la prise de la température rectale.

* La rigidité cadavérique : due au raidissement des muscles du squelette, elle prédomine aux fléchisseurs des membres supérieures et aux extenseurs des membres inférieurs.

Débute en moyenne 2 à 8 h après la mort et atteint dans l'ordre, mâchoire, cou, membres inférieurs.

Une fois rompue elle ne se reconstitue plus peut témoigner d'une manipulation de cadavre.

* Les lividités cadavériques d'hypostase : ce sont des taches ou violacées constituées par la transsudation passive du sang au niveau des régions déclives du corps, sous l'effet de la pesanteur.

Ces taches sont absentes aux points qui supportent le poids du corps.

Elles apparaissent 3 à 5h après la mort et sont maxima vers la 13èe heure, mais encore modifiables par la position du cadavre et témoigner de la manipulation de celui ci, au delà de 30 heures les lividités sont immuables.

Leur coloration varie, parfois, avec les causes de la mort : rouge carminé dans les intoxications au CO, très sombres dans les asphyxies, très pales dans les hémorragies.

* Les déshydratations cadavérique : plus au moins nette selon les individus et les conditions climatiques, elle est responsable de l'opacification de la cornée ( voile glaireux cornéen ); du dessèchement du derme lorsqu'il a été excorié ( parcheminement ).

* La tache verte abdominale : son apparition marque le début de la putréfaction, elle se manifeste après quelques heures l'été et quelques jours l'hiver au niveau de la fosse iliaque droite en regard du caecum, puis s'étend progressivement sur les parois latérales du tronc, le dos, le cou, la face, les membres

* La putréfaction : va envahir tout le corps avec la formation de gaz de putréfaction et destruction des parties molles, ceci sous l'action successives des bactéries, des champignons microscopique, des insectes et des arachnides nécrophages.

3 - DATATION DE LA MORT :

Les différents phénomènes cadavériques étudiés caractérisent cliniquement la mort absolue, ils sont utilisables pour une datation approximative de la mort.

La constatation de plusieurs des ces signes permet de se faire une idée sur le temps écoulé depuis sa survenue.

Diagnostic de la mort cérébrale :

Le concept de mort cérébrale est apparu depuis que les techniques de réanimation permettent le maintient des fonctions cardiaques, respiratoires et rénales chez un sujet dont les fonctions cérébrales sont totalement et définitivement abolies.

Actuellement seules sont acceptées les deux expressions synonymes « mort du cerveau » et « coma dépassé ».

Un tel diagnostic requiert une certitude absolue, une fois celle ci acquise, le médecin responsable doit :

- Soit cesser la ventilation artificielle, afin de ne pas prolonger une situation sans issue.

- Soit poursuivre le traitement de réanimation en vue d'un prélèvement d'organes à des fins thérapeutiques.

Le coma dépassé est l'abolition es fonctions de la vie de relation à laquelle se surajoute l'abolition totale des fonctions végétatives ( activités du tronc cérébral ).

La mort du cerveau résulte de lésion cérébrales diverses, soit primitives ( traumatisme, encéphalite, accident hémorragique) soit secondaires ( anoxie d'origine circulatoire ou respiratoire, intoxication ).

CRITÈRES MÉDICO-LÉGAUX DU COMA DÉPASSÉ :

Perte totale de la conscience et de toute activité spontanés.

- Abolition de toute réactivité dans le domaine des nerfs crâniens :

* Pas de clignement à la menace, de réaction aux bruits ni aux stimulations nociceptives dans le territoire du trijumeau.

* Abolition du réflexe cornéen.

* Mydriase aréflexique.

* Disparition de le déglutition.

- Abolition de la respiration spontanés : des précautions doivent être prise pour acquérir la certitude de cette abolition.

* Absence d'hyperventilation.

* Interruption du respirateur depuis au moins 3mn, en contrôlant l'absence de tout mouvement respiratoire et en vérifiant que la PaCO2 se situe au moins 40 mm Hg à la fin de cette période.

- Tracé éléctro-encéphalographique nul : chaque enregistrement doit durer au moins 10 mn à amplitude normale, double puis maximale.

2 tracés EEG nuls à 6 heures d'intervalle apportent une certitude graphique de mort cérébrale et de plus un document médico-légal irrécusable.

Tout en prenant la précaution d'éliminer une intoxication aux barbituriques massive et une hypothermie profonde.

- Autres signes cliniques : température centrale abaissée 32° - 34°, rythme cardiaque , rythme cardiaque sinusal 40 à 60 battements/mn.

- Autres examens complémentaires : angiographie cérébrale. — étude des potentiels évoqués auditifs précoces.

Législation de la mort :

Le constat de décès est une obligation du médecin vis à vis de celui qui vient de mourir, de sa famille et de la société.

Au plan social, la mort intéresse le ministère public qui est toujours informé de toutes les morts qui ne sont pas naturelles.

Elle intéresse également l'État civil qui tient dans chaque mairie la liste des citoyens.

L'officier de l'État civil ne peut établir l'acte de décès et permettre l'inhumation qu'après constatation médicale, le médecin attestant la réalité et la constance de la mort dans un certificat.

La rédaction de celui ci relève de la compétence de tout médecin appelé au lit du malade.

Ce certificat médical de constat de décès se rédige soit sur papier libre, en respectant les règles générales de rédactions de ce document soit sur un imprimé conforme au modèle international, distribué par le MSP et divisé en 2 parties dont le rôle est bien différent.

La 1ere partie est destinée au bureau de l'état civil ; elle comporte l'identité du défunt ( nom, prénom, age ; sexe) , le médecin y certifie que la mort est réelle, constante et qu'elle est due à une cause naturelle ou non naturelle, en précisant la date, l'heure et lieu du décès.

La 2eme partie constitue le certificat médical de la cause de la mort proprement dite, cette partie est anonyme il est demandé au médecin de préciser la cause directe du décès ( maladie, homicide, suicide ou accident ) et les autres états morbides importants qui ont influé ou contribué à l'issue fatale.

Cette partie est destinée au directeur de santé de Wilaya, sous forme de carte lettre.

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