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Médecine interne
Diagnostic du diabète
Cours de médecine interne
 

 

On compte en France 1 500 000 diabétiques : 15 % sont diabétiques insulinodépendants, 85 % non insulinodépendants.

Le diagnostic se fait sur le dosage de la glycémie à jeun, sans que l’on ait besoin de recourir à l’hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO).

Le seuil glycémique retenu (supérieur ou égal à 1,26 g/L à jeun) correspond au seuil à risque de microangiopathie, en particulier de rétinopathie.

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Le risque de macroangiopathie (athérosclérose) semble majoré pour des valeurs glycémiques plus basses, mais le risque global vasculaire dépend alors essentiellement des autres facteurs de risques associés : hypertension artérielle (HTA), hypertriglycéridémie, hypo-high density lipoprotein (HDL), cholestérolémie, tabagisme, sédentarité.

Introduction :

Le diabète est un problème de santé publique, aussi bien en France, où l’on dénombre environ 2,5% de diabétiques, soit 1 300 000 de diabétiques connus et 200 à 300 000 diabétiques qui s’ignorent, mais aussi en Europe, où le nombre de diabétiques est évalué à 30millions, et aux États-Unis où il y a 15 millions de diabétiques, pour moitié méconnus.

Dans le monde entier, on dénombre 100 millions de diabétiques. Le terme de diabète recouvre en fait deux maladies différentes :

– le diabète insulinodépendant (type 1), qui survient le plus souvent avant l’âge de 20 ans et représente 10 à 15%des diabètes ;

– le diabète non insulinodépendant (type 2), qui survient le plus souvent après l’âge de 50 ans et représente 85 à 90%des diabètes.

C’est le diabète non insulinodépendant qui pose un problème de santé publique.

Sa prévalence augmente parallèlement au vieillissement, à l’urbanisation, à la sédentarisation et au développement de l’obésité dans les populations des pays industrialisés.

Cette maladie n’épargne pourtant pas les pays sous-développés où le diabète non insulinodépendant atteint parfois une prévalence de 20 à 30 %, en raison d’une prédisposition génétique couplée à une modification rapide du mode de vie : urbanisation brutale, sédentarisation et alcoolisation des populations.

Le diabète représente un coût financier important en raison du taux élevé de complications dégénératives.

Treize pour cent des dialysés en France sont diabétiques, tandis que ce taux dépasse 30%aux États-Unis.

Il en est de même dans les pays scandinaves et dans l’île de la Réunion.

De fait, 50 à 75% des diabétiques dialysés sont des diabétiques non insulinodépendants.

Le diabète reste la première cause médicale de cécité avant 50 ans dans les pays développés.

On estime à 2% le pourcentage des diabétiques qui deviendront aveugles et à 10% le taux de ceux qui seront malvoyants.

On comptabilise chaque année aux États-Unis 5 000 à 10 000 nouveaux cas de cécité dus au diabète.

Cinq à 10% des diabétiques subiront un jour une amputation d’orteils, de pied ou de jambe. Quatre cinquièmes d’entre eux sont des diabétiques non insulinodépendants.

En France, on compte environ 3 000 à 5 000 amputés par an chez les diabétiques.

Le quart des journées d’hospitalisation pour le diabète sont dues à des problèmes podologiques, avec des durées moyennes d’hospitalisation d’environ 30 jours.

Le coût du diabète est estimé à 13 milliards de francs. Pour lutter contre ce coût, la Déclaration de Saint-Vincent, adoptée en 1989 par les représentants de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), des gouvernements européens et des organisations de malades, dont les représentants de la France, a rappelé les bonnes pratiques médicales en diabétologie.

Elle a fixé pour objectif, dans les 5 ans, une réduction d’un tiers à la moitié des complications du diabète.

Plusieurs études ont en effet montré que la modification de l’organisation des soins visant à obtenir une formation des patients eux-mêmes permet de réduire de 50% le taux des amputations.

Définition du diabète :

Le diabète se définit par une hyperglycémie chronique, soit une glycémie à jeun supérieure à 1,26 g/L (7 mml/L) à deux reprises.

Cette définition repose en fait sur plusieurs études épidémiologiques prospectives qui ont montré de façon convergente que lorsque la glycémie à la deuxième heure de l’HGPO est supérieure ou égale à 2 g/L, il existe un risque de survenue dans les 10 à 15 ans suivants d’une rétinopathie diabétique.

Dans la mesure où une glycémie à jeun supérieure ou égale à 1,26 g/L correspond à une glycémie à la deuxième heure de l’HGPO supérieure ou égale à 2 g/L, on n’a plus besoin de recourir à l’« étalon or » de l’HGPO.

A - Pourquoi une nouvelle définition du diabète ?

La définition du diabète est fondée sur le seuil glycémique à risque de microangiopathie, en particulier à risque de rétinopathie, et il n’est pas question à ce jour de changer de problématique.

Mais jusqu’en 1998, on retenait deux valeurs glycémiques seuils : soit plus de 1,40 g/L à jeun, soit 2 g/L à la deuxième heure de l’HGPO (et ce à deux reprises). Ces deux valeurs manquaient de cohérence.

En effet, si presque tous les malades qui ont une glycémie à jeun supérieure à 1,40 g/L ont plus de 2 g/L à la deuxième heure de l’HGPO, l’inverse n’est pas vrai : beaucoup des patients ayant une glycémie supérieure à 2 g/L à la deuxième heure de l’HGPO ont moins de 1,40 g/L à jeun.

Dans la mesure où l’HGPO est moins souvent demandée, on méconnaît nombre de diabétiques authentiques.

La concordance optimale est obtenue pour une valeur glycémique à jeun de 1,26 g/L.

C’est donc cette valeur qui a été retenue pour la définition du diabète, sans qu’il soit désormais besoin de recourir à l’HGPO.

Heureusement, il n’est pas encore question de définir le diabète par le risque de macroangiopathie (athérosclérose), car on ne sait pas s’il existe un seuil ou si le risque augmente à partir des valeurs supérieures de la normale, et surtout le bénéfice thérapeutique n’est pas encore démontré... On distingue donc désormais, dans un « dégradé » métabolique :

– les sujets normaux ;

– les sujets hyperglycémiques non diabétiques (glycémie entre 1,10 et 1,25 g/L à jeun) ;

– les diabétiques (glycémie supérieure ou égale à 1,26 g/L). Les intolérants au glucose restent à ce jour définis par une glycémie comprise entre 1,40 et 2 g/L à la deuxième heure de l’HGPO.

B - Trois manières de séparer le normal du pathologique :

– La normale peut être définie statistiquement par la limite supérieure de la moyenne plus deux déviations standards (DS), ou par la limite supérieure des 95e percentiles, c’est-à-dire que 95% de la population normale a une valeur au-dessous du seuil fixé.

Par corrélation, il s’ensuit que si l’on demande 20 examens à titre systématique, au moins un résultat devrait être au-dessus de la normale.

– La limite entre la normale et le pathologique peut être définie par le risque encouru, par exemple le risque de rétinopathie pour le diabète ou de l’insuffisance coronaire pour le cholestérol.

Lorsqu’il existe un seuil à risque, la limite est facile à fixer.

En revanche, lorsqu’il existe un continuum, la limite est forcément arbitraire.

Il faut le plus souvent faire appel à la troisième méthode.

– La limite est définie par le seuil d’intervention thérapeutique dépendant du rapport bénéficerisque.

C’est souvent la méthodologie la plus satisfaisante mais aussi la plus complexe, puisque le seuil peut varier selon la nature de l’intervention thérapeutique, hygiénodiététique seule ou médicamenteuse.

Le bénéfice thérapeutique dépend lui-même du risque global qui peut résulter de nombreux paramètres, par exemple pour le risque d’insuffisance coronaire, des taux de low density lipiprotein (LDL) et de HDL cholestérol, de l’hérédité, du tabagisme, de l’HTA, de la glycémie..., en tenant compte de l’espérance de vie du patient fonction de son âge et des autres pathologies.

De plus, le seuil d’intervention peut être modulé pour des raisons économiques en fonction des priorités de santé publique.

Comment diagnostiquer un diabète ?

Pour porter le diagnostic de diabète, il n’est pas utile de doser l’insulinémie ou le peptide C ou les anticorps anti-îlots, ni même de demander une échographie ou un scanner du pancréas.

Ces examens sont parfois utiles pour l’enquête étiologique. Pour affirmer le diagnostic de diabète, il faut seulement répéter le dosage de la glycémie à jeun.

Le plus souvent, l’hyperglycémie modérée est asymptomatique.

On peut constater parfois une discrète perte de poids (1 à 3 kg) et une asthénie, mais le malade peut se sentir parfaitement bien.

Le syndrome cardinal diabétique qui comporte polyuropolydipsie, amaigrissement, hyperphagie n’existe que pour des glycémies supérieures à 3 g/L.

Il existe alors une glycosurie importante, responsable de polyurie osmotique, entraînant à son tour une polydipsie.

Parfois, c’est une infection cutanée, urogénitale (balanite, mycose vaginale, cystite...) qui permet de faire le diagnostic du diabète.

Ainsi, le diabète n’est souvent qu’un symptôme biologique à risque de rétinopathie diabétique.

Cette définition permet de préciser l’objectif thérapeutique de prévention de la microangiopathie rétinienne : glycémie inférieure à 1,26 g/L avant les repas (HbA1c inférieure ou égale à 6,5 %).

Cet objectif glycémique permet également la prévention de la glomérulopathie et de la neuropathie.

Cependant, les personnes âgées semblent avoir une susceptibilité à la neuropathie pour des glycémies moins élevées.

Quant au seuil glycémique à risque macroangiopathie, il n’est pas clairement déterminé.

Ce risque dépendrait en effet de l’existence ou non d’un syndrome d’insulinorésistance métabolique.

Dans ce cas, il semble que même une hyperglycémie modérée supérieure à 1,10 g/L comporte un risque de survenue d’accident cardiovasculaire.

Au cours de la grossesse, la plupart des auteurs s’accordent à considérer comme anormale une glycémie maternelle à jeun supérieure à 1 g/L.

Il n’existe effectivement pas de seuil glycémique à risque pour la macrosomie foetale mais un continuum.

L'hyperglycémie provoquée orale a-t-elle encore une place ?

L’HGPO doit donc devenir exceptionnelle.

Elle est inutile chaque fois que la glycémie à jeun est supérieure ou égale à 1,26 g/L puisqu’il s’agit d’un authentique diabète.

Elle est inutile si le bilan métabolique à jeun (glycémie, cholestérol, triglycérides, HDL cholestérol) est strictement normal.

Elle est inutile chez les personnes de plus de 70 ans car l’attitude thérapeutique ne dépend pas des résultats.

Elle ne présente pas d’intérêt devant une hyperglycémie à jeun non diabétique comprise entre 1,10 et 1,26 g/L associée à l’un des éléments du syndrome d’insulinorésistance métabolique (obésité, répartition androïde des graisses, hérédité diabétique, HTA, hyperlipidémie).

Le traitement hygiénodiététique (activité physique, équilibre alimentaire) doit être prescrit d’emblée, compte tenu des facteurs de risque vasculaire.

L’HGPO garde finalement une place très limitée dans des situations difficiles à interpréter : élévation de la glycémie au-dessus de la normale tout en restant inférieure à 1,26 g/L en l’absence de contexte d’insulinorésistance métabolique ou glycémie à jeun normale mais glycémie postprandiale, c’est-à-dire 90 minutes à 2 heures après le début du repas, élevée, comprise entre 1,40 et 2 g/L.

L’HGPO permet alors de poser le diagnostic de diabète (glycémie à la deuxième heure supérieure ou égale à 2 g/L), alors que le dosage de l’HbA1c n’est pas suffisamment standardisé et fiable pour permettre aujourd’hui son utilisation comme critère diagnostique.

Intolérance aux hydrates de carbone ou hyperglycémie à jeun non diabétique :

On parle d’hyperglycémie à jeun non diabétique lorsque la glycémie est comprise entre 1,10 et 1,26 g/L.

On parle d’intolérance aux hydrates de carbone lorsque la glycémie à jeun étant inférieure à 1,26 g/L, la glycémie à la deuxième heure de l’HGPO est comprise entre 1,40 et 2 g/L avec une valeur intermédiaire (30, 60, 90 minutes) supérieure ou égale à 2 g/L.

Sous les termes d’hyperglycémie à jeun non diabétique et d’intolérance aux hydrates de carbone, on recouvre trois groupes de patients :

– ceux qui évolueront vers le diabète et dont le pourcentage est évalué à 25-50% dans les 10 ans.

Ce sont ceux dont la glycémie est proche du seuil diabétique, ceux ayant une surcharge pondérale importante, ou ceux ayant une hérédité diabétique ;

– ceux qui resteront hyperglycémiques non diabétiques ou intolérants aux hydrates de carbone en raison d’une insulinorésistance ou d’une anomalie de l’insulinosécrétion : 25 à 50% des patients ;

– ceux qui retrouveront une tolérance glucidique normale : environ 25 %.

Quels risques pour l'hyperglycémie à jeun non diabétique et pour l'intolérance aux hydrates de carbone ?

Par définition, il n’existe pas de risque de survenue de microangiopathie diabétique.

En ce qui concerne le risque de macroangiopathie, il semble que la glycémie soit un mauvais marqueur de risque.

La macroangiopathie dépend essentiellement des facteurs de risques associés.

S’il existe une insulinorésistance accompagnée d’obésité ou de répartition androïde des graisses ou de sédentarité, il existe un risque athérogène, en particulier coronarien.

Le plus souvent, il existe d’autres facteurs de risque vasculaire, tels que l’HTA, l’hyperlipidémie avec triglycérides élevés et HDL cholestérol bas, défaut de fibrinolyse. L’existence de ce syndrome d’insulinorésistance métabolique donne sa signification de facteur de risque aux anomalies biologiques ou hémodynamiques modérées n’ayant pas par elles-mêmes de caractère pathologique certain : glycémie limite supérieure à la normale mais non diabétique, tension artérielle comprise entre 130 et 140mmHg pour la systolique et 80 à 90mmHg pour la diastolique, triglycérides compris entre 1,50 et 2 g/L, avec HDL cholestérol compris entre 0,35 et 0,45 g/L.

Comment déterminer l'étiologie du diabète ?

Les données cliniques sont essentielles pour le diagnostic étiologique.

L’âge du patient, son poids et son histoire pondérale, l’existence d’une éventuelle cétonurie, l’hérédité familiale de diabète, les antécédents personnels de maladies auto-immunes en particulier thyroïdiennes, les antécédents de diabète gestationnel (poids de naissance supérieur à 4 kg à terme ou supérieur au 90e percentile quel que soit le terme), la notion d’examens antérieurs ayant retrouvé des glycémies déjà un peu élevées, l’association à une HTA ou une hypertriglycéridémie, la prise de médicaments potentiellement diabétogènes (corticoïdes sous quelque forme que ce soit, pilule oestroprogestative, diurétiques thiazidiques, bêtabloquants...) orientent le diagnostic étiologique.

A - Diabète de type 1 :

Il est parfois évident.

Devant un syndrome cardinal associant polyuropolydipsie, amaigrissement et asthénie chez un sujet de moins de 30 ans, avec cétonurie associée à la glycosurie, on peut affirmer l’existence d’un diabète insulinodépendant ou diabète de type 1.

On ne retrouve d’antécédent familial que dans un cas sur dix.

B - Diabète de type 2 :

À l’opposé, il se caractérise par la découverte fortuite d’une hyperglycémie chez un sujet de plus de 50 ans avec un surpoids ou ayant été obèse, avec surcharge pondérale de prédominance abdominale (rapport taille-hanche supérieur à 0,8 chez la femme, supérieur à 0,95 chez l’homme). Le plus souvent, on retrouve une hérédité familiale de diabète non insulinodépendant.

Le diabète de type 2 est souvent associé à une HTA essentielle et/ou à une hypertriglycéridémie.

Le diagnostic se fait le plus souvent lors d’un examen systématique.

En effet, le diabète de type 2 est asymptomatique.

Le retard au diagnostic est d’environ 5 ans. Ainsi, dans 20% des cas, il existe déjà une complication du diabète au moment du diagnostic.

C’est pourquoi, lors de la découverte du diabète de type 2, un bilan systématique doit être effectué, notamment un fond d’oeil à la recherche d’une rétinopathie diabétique.

L’examen podologique doit être systématique, à la recherche d’une artérite et d’une neuropathie.

La demande d’un échodoppler des artères des membres inférieurs n’est légitime qu’en cas de doute clinique.

Le diagnostic de neuropathie diabétique se fait exclusivement sur la clinique ; il n’y a pas lieu de demander d’exploration électrophysiologique.

Le dosage de la microalbuminurie est systématique.

L’existence d’une microalbuminurie augmentée témoigne plus du risque cardiovasculaire global que du risque de néphropathie.

S’il existe des facteurs de risque vasculaire associés au diabète (HTA, hyperlipidémie, tabagisme, augmentation de la microalbuminurie), on demande un échodoppler des vaisseaux du cou.

Un électrocardiogramme d’effort est demandé s’il existe trois facteurs de risque ou des localisations d’athérosclérose.

C - Pancréatite chronique calcifiante :

La découverte d’un diabète chez un homme de plus de 40 ans, dénutri, avec des antécédents d’alcoolisme, doit la faire suspecter.

Elle associe au déficit endocrine une insuffisance pancréatique externe avec stéatorrhée et parfois malabsorption dont le traitement relève des extraits pancréatiques.

Le traitement de ces malades par insulinothérapie comporte un risque majeur d’hypoglycémies sévères en raison d’une carence associée en glucagon.

Des calcifications pancréatiques peuvent être mises en évidence sur le cliché d’abdomen sans préparation.

On observe également des pancréatites chroniques calcifiantes familiales ou pancréatites calcifiantes nutritionnelles, chez les immigrés africains en particulier.

D - Hémochromatose :

Elle peut également s’accompagner d’un diabète. Le dosage du fer sérique et de la transferrine permet le diagnostic confirmé par la mise en évidence de la mutation HFE (gène de l’hémochromatose).

Le seul traitement efficace de la surcharge ferrique consiste en des saignées initialement hebdomadaires, mais le diabète est irréversible.

E - Formes cliniques atypiques :

1- Diabète de type 1 d’évolution lente :

Il s’observe chez les personnes de plus de 40 ans avec ou sans surpoids, présentant un diabète non insulinodépendant, non cétosique, mais associé à une maladie auto-immune (dysthyroïdie, maladie de Biermer, vitiligo).

Chez ces patients, l’existence d’une insulite auto-immune mise en évidence par la positivité des marqueurs d’auto-immunité (anticorps anti-îlots de Langerhans, anticorps anti-GAD [anti-acide glutamiqque décarboxylase]) est un argument en faveur d’une insulinothérapie dès le diagnostic.

Le diabète est alors facile à équilibrer avec de petites doses d’insuline.

2- Sujet de plus de 40 ans, sans antécédent familial de diabète, sans obésité, voire même avec amaigrissement récent :

Il faut rechercher systématiquement une pathologie sous-jacente lors du diagnostic de diabète non insulinodépendant : thyrotoxicose, cancer du pancréas, infection torpide peu ou pas fébrile, maladie de Horton chez les personnes de plus de 60 ans.

Le scanner du pancréas ne doit être demandé que s’il existe des signes cliniques évocateurs de pathologie pancréatique.

3- Diabète de « type 3 » :

Il doit être suspecté chez les Africains et les Indiens.

Ce diabète apparaît entre 30 et 40 ans.

Son début est aigu, généralement avec cétose.

L’évolution se fait secondairement vers un mode non insulinodépendant.

Il n’y a pas de marqueurs d’auto-immunité, pas d’insuffisance pancréatique externe.

Ce diabète associe carence insulinique et insulinorésistance.

F - Autres formes plus rares de diabète :

1- Diabète Mody :

C’est un diabète d’hérédité autosomale dominante.

Il s’agit d’un diabète non insulinodépendant, survenant avant l’âge de 20 ans, parfois même dans l’enfance.

Le diabète Mody II réalise une hyperglycémie bénigne familiale due à une mutation de la glucokinase, enzyme de la cellule B du pancréas, entraînant la phosphorylation du glucose en glucose-6-phosphate dont le métabolisme régule la sécrétion d’insuline.

Tout se passe comme si le « lecteur de glycémie » de la cellule B du pancréas était déréglé, lisant 1 g/L lorsque la glycémie est en réalité à 1,20 ou 1,40 g/L.

Les diabètes Mody III et Mody IV sont dus à des mutations de facteurs de transcription nucléaire (HNF [hepatic nuclear factor] ) retrouvés au niveau du foie et du pancréas.

Leur évolution est souvent plus sévère que celle du Mody II.

2- Diabète secondaire à une mutation de l’acide désoxyribonucléique mitochondrial :

Il associe une surdité de perception et se caractérise par une hérédité maternelle.

Il peut s’associer à des atteintes tissulaires diverses, musculaires, neurologiques, cardiaques, rétiniennes.

Ce diabète est parfois d’emblée insulinodépendant.

3- Diabète lipoatrophique :

Congénital ou acquis, il est caractérisé par la disparition du tissu adipeux.

Il existe une insulinorésistance majeure avec hyperlipidémie et stéatose hépatique.

À l’examen clinique, on peut retrouver un acanthosis nigricans (pigmentation brunâtre avec aspect épaissi et velouté de la peau, et nombreux papillomes au niveau du cou, des aisselles, de l’ombilic), témoins de l’insulinorésistance.

4- Diabètes endocriniens :

Ils sont associés au phéochromocytome, au syndrome de Cushing, à l’acromégalie, à la maladie de Crohn, au glucagonome, au somatostatinome.

Seuls les signes cliniques évocateurs de ces différentes pathologies doivent amener à pratiquer des dosages hormonaux nécessaires au diagnostic.

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