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Endocrinologie
Clinique et diagnostic du diabète de l'enfant
Cours d'endocrinologie
 

 

 

Dans la grande majorité des cas, le diabète de l’enfant est insulinodépendant et d’origine auto-immune.

Il est diagnostiqué devant un syndrome cardinal ou une acidocétose, mais il peut également être dépisté à un stade préclinique, chez les individus à risque.

Plus rarement, il n ’est pas auto-immun et correspond alors à un ensemble hétérogène de pathologies : diabète néonatal, diabète non insulinodépendant du sujet jeune (Mody [maturity onset diabetes of the young]), diabète mitochondrial.

Épidémiolongie, pathogénie, génétique et physiopathologie :

A - Épidémiologie :

L’incidence du diabète insulinodépendant, en France, est de 7,8/100 000 enfants/an entre 0 et 15 ans. Près de 6 000 enfants de 0 à 15 ans sont diabétiques.

B - Pathogénie :

Le diabète est la conséquence de la destruction, par le système immunitaire, des cellules â des îlots pancréatiques.

L’association d’une susceptibilité au diabète, multigénique, et de facteurs environnementaux hypothétiques (allergènes alimentaires, virus...) déclenche la réaction auto-immune.

Le processus de destruction implique essentiellement l’immunité à médiation cellulaire, et a commencé des semaines, des mois, ou des années avant que le diabète ne devienne symptomatique.

L’activation secondaire de l’immunité à médiation humorale se traduit par la présence d’anticorps dirigés contre des autoantigènes insulaires, détectables chez une majorité de sujets diabétiques au début de la maladie.

Les anticorps anti-îlots de Langerhans (ICA [islet-cell antibodies]) sont présents chez plus de 80% des enfants diabétiques au début de la maladie.

Ils sont dirigés contre deux principaux antigènes de la cellule â, la glutamate décarboxylase (GAD) et la tyrosine phosphatase.

Des anticorps anti-insuline (IAA) sont mis en évidence chez 30 à 40% des enfants diabétiques, à la découverte de la maladie, plus fréquemment avant l’âge de 5 ans.

La présence de ces autoanticorps, longtemps avant la phase clinique, permet de prédire le risque de diabète chez les apparentés d’un diabétique.

C - Génétique :

Lorsqu’un sujet est atteint, le risque pour les apparentés de premier degré (frère, soeur, parent, enfant…) est supérieur au risque de la population générale.

L’hérédité du diabète est polygénique.

Une vingtaine de régions génétiques associées à une susceptibilité à la maladie ont été localisées, contenant un ou plusieurs gènes impliqués dans le déterminisme du diabète.

La principale région est celle du complexe majeur d’histocompatibilité de classe 2.

Elle contient les gènes codant pour les molécules DR et DQ, dont la fonction est de présenter les antigènes au système immunitaire.

Le diabète apparaît fréquemment associé à certaines molécules HLA DR et DQ (prédisposantes), et rarement à d’autres (protectrices).

La région du gène de l’insuline en 11p15 est également impliquée.

La nature du ou des gènes de ces régions et leur rôle dans le déclenchement de la maladie sont actuellement inconnus.

Diagnostic clinnique et biologique :

A - Signes de l’hyperglycémie :

Dans deux tiers des cas, le diabète est diagnostiqué chez l’enfant devant l’association polyurie, polydipsie, amaigrissement.

La polyurie osmotique est responsable de mictions nocturnes fréquentes (nycturie) et entraîne une polydipsie.

Actuellement, le délai moyen entre l’apparition de la nycturie et le diagnostic de diabète est encore de 1 mois.

L’amaigrissement, secondaire à la déshydratation et à l’état catabolique lié à l’insulinopénie (lipolyse et catabolisme musculaire), représente en moyenne 5 à 6%du poids total.

B - Examens complémentaires :

1- Affirmer le diabète :

Une glycémie supérieure ou égale à 200 mg/dL, mesurée n’importe quand, associée aux signes cliniques du diabète, suffit pour faire le diagnostic.

La glycosurie, détectée à l’aide d’une bandelette réactive, est abondante.

Elle est souvent associée à une cétonurie. Lorsque l’hyperglycémie débute, elle peut être insuffisamment élevée pour entraîner des symptômes.

Le diabète est alors diagnostiqué à l’aide d’une épreuve d’hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) et est défini par une glycémie plasmatique à jeun supérieure ou égale à 140 mg/dL, et supérieure ou égale à 200 mg/dL au temps 120 minutes, ainsi qu’à un temps intermédiaire de l’HGPO.

2- Affirmer la nature auto-immune du diabète :

Elle est affirmée s’il existe des ICA, des anti-GAD, des antityrosine phosphatases et/ou des anticorps IAA, avant le début de l’insulinothérapie.

Moins de 10% des diabètes de type 1 juvéniles n’ont aucun autoanticorps.

Dix pour cent des enfants diabétiques ont des anticorps antithyroïdiens et 1 % ont une dysthyroïdie.

3- Évaluer l’équilibre glycémique moyen :

L’hémoglobine glycosylée (HbA1c) est corrélée à la moyenne des glycémies des 2 mois précédents (glycémie moyenne [mg/dL] = 30 x HbA1c - 60).

Un sujet non diabétique a une HbA1c inférieure à 6 %.

À la découverte du diabète, elle est en moyenne de 11 %.

La mesure de l’HbA1c est inutile pour diagnostiquer le diabète, mais indispensable pour contrôler l’efficacité du traitement.

La fructosamine correspond à l’ensemble des protéines plasmatiques glycosylées et reflète la moyenne des glycémies des 2 à 4 dernières semaines.

Sa mesure est utile dans les cas où l’hémoglobine glycosylée est fausse (hémoglobinopathies, anémie transfusée…).

Acindocétose :

A - Circonstances de survenue :

Dans un tiers des cas, le diabète est diagnostiqué chez l’enfant au stade de l’acidocétose.

Celle-ci témoigne le plus souvent de la carence absolue en insuline, après plusieurs semaines de polyurie passée inaperçue ou mal interprétée.

B - Signes cliniques :

L’acidocétose peut être responsable de douleurs abdominales pseudochirurgicales.

Le caractère aigu des douleurs abdominales peut orienter, à tort, vers une urgence chirurgicale.

La polypnée ample, l’haleine acétonémique et la mesure de la glycémie capillaire redressent le diagnostic.

C - Examens complémentaires :

1- Affirmer l’acidocétose diabétique :

La présence des signes cliniques doit conduire à effectuer en urgence un examen des urines, à l’aide d’une bandelette urinaire, à la recherche d’une glycosurie et d’une cétonurie massives, et à adresser l’enfant à l’hôpital.

L’acidocétose diabétique est définie par un pH inférieur à 7,3, des bicarbonates inférieurs à 15 mEq/L, une glycémie plasmatique supérieure à 2,5 g/L, la présence d’une cétonémie (non recherchée en pratique) et d’une cétonurie (mesurée à l’aide d’une bandelette urinaire réactive).

2- Anomalies hydroélectrolytiques associées :

La natrémie est normale ou basse, selon l’importance des pertes hydriques et sodées respectives et selon la glycémie.

La déplétion potassique est constante, secondaire à la perte urinaire de potassium, bien que les valeurs de kaliémie soient variables, basses, normales ou élevées, du fait de l’acidose.

L’instauration du traitement insulinique entraîne un mouvement du potassium du secteur extracellulaire vers le secteur intracellulaire, et est responsable d’une chute rapide de la kaliémie, dangereuse si les apports potassiques sont insuffisants (troubles du rythme).

Le traitement doit apporter du potassium dès le début en l’absence de signe électrique d’hyperkaliémie (électrocardiogramme [ECG]).

La protidémie est élevée, du fait de la déshydratation extracellulaire, de même que l’urée et la créatinine, témoins de l’insuffisance rénale fonctionnelle.

Un ECG est effectué systématiquement avant le traitement et doit être répété dans les premières heures.

Il recherche des signes électriques de dyskaliémie.

3- Autres anomalies biologiques :

La numération de formule sanguine peut montrer une polynucléose neutrophile ne témoignant pas obligatoirement d’un processus infectieux, et un hématocrite élevé du fait de l’hémoconcentration.

Enfin, on peut observer des élévations non spécifiques des transaminases, de l’amylasémie, des créatine-kinases.

Circonstancesnrares de diagnostic :

Rarement, le diabète est diagnostiqué en l’absence de signe clinique, devant une glycémie effectuée fortuitement, ou du fait d’une maladie auto-immune (thyroïdite, maladie d’Addison, vitiligo), ou chez un apparenté de premier degré d’un diabétique insulinodépendant.

Exceptionnellement, le diabète peut être diagnostiqué devant un granulome annulaire, correspondant à des papules rouges pâles situées le plus souvent au dos des mains ou des pieds.

Dépistange du diabète :

A - Identification des sujets à risque de diabète :

La prévalence du diabète chez un frère ou une soeur d’un diabétique est de 5% (contre 0,3% de la population générale).

C’est donc vers les familles de diabétiques que se sont tournées les études de dépistage. Le risque de diabète chez un apparenté de premier degré d’un diabétique repose sur la mesure des ICA, des anticorps anti-GAD, des antityrosine phosphatases et des IAA.

Des ICA sont retrouvés chez 2 à 3% des apparentés de premier degré d’un diabétique.

Le risque de diabète est très important lorsque le titre des ICA est élevé chez un enfant de moins de 10 ans (risque proche de 100 %).

B - Évaluation de l’insulinosécrétion :

L’étude de l’insulinosécrétion précoce au cours d’une hyperglycémie provoquée par voie intraveineuse (HPVI), associée à la mesure des ICA, précise le risque de diabète chez les apparentés de premier degré ICA positifs.

Lorsque l’insulinosécrétion précoce est effondrée, le risque d’évolution vers le diabète à moyen terme est important.

C - Prévenir le diabète ?

La prédiction de la maladie chez les apparentés d’un diabétique est importante, car elle permet d’envisager des interventions thérapeutiques à ce stade, et à terme, l’espoir de prévenir le diabète.

Des essais de prévention du diabète sont en cours.

Ils emploient l’insuline sous-cutanée à petites doses, l’insuline administrée par voie orale, et prochainement, de véritables « vaccins » contre le diabète.

D - Dépister le diabète dans la population générale ?

Les enfants porteurs d’ICA à titre élevé sont à haut risque de diabète.

Cependant, la généralisation du dépistage se heurte à des problèmes techniques, et surtout à l’absence de traitement préventif validé.

Clinique et diagnostic des complications du diabète de l'enfant :

A - Acidocétose diabétique :

En dehors de l’acidocétose révélant la maladie, celle-ci se rencontre lors de l’arrêt volontaire de l’insulinothérapie ou bien chez le nourrisson, à l’occasion d’une infection intercurrente.

L’arrêt de l’insulinothérapie concerne le plus souvent des adolescentes, non compliantes au traitement, refusant les contraintes thérapeutiques ou présentant des difficultés psychologiques (dépression).

L’omission d’insuline peut être secondaire à la crainte de grossir.

Pronostic et complications de l’acidocétose :

La mortalité liée à l’acidocétose est de l’ordre de 1 à 2 %.

Trois facteurs en sont principalement responsables :

– l’hypokaliémie ;

– l’inhalation de liquide gastrique ;

– l’oedème cérébral.

L’hypokaliémie résulte de la déplétion potassique, constante, et peut être révélée ou aggravée par le traitement.

Elle est évitée par un apport rapide et important de potassium et l’absence de perfusion de bicarbonates alcalinisants.

La recherche de signes électriques d’hypokaliémie est systématique, à l’aide d’ECG répétés (aplatissement de l’onde T, apparition d’une onde U, sous-décalage de ST, troubles du rythme).

L’inhalation de liquide gastrique doit être prévenue par l’aspiration de l’estomac chez les patients inconscients.

L’oedème cérébral est plus fréquent chez l’enfant que chez l’adulte et sa mortalité est lourde.

La perfusion trop rapide de solutés de réhydratation a été incriminée dans sa survenue, sans être démontrée.

Il se développe chez des patients bien conscients, après 2 à 24 heures de traitement, alors que l’hyperglycémie et l’acidose régressent.

Il est suspecté devant des céphalées (inconstantes), une modification du comportement, une altération secondaire brutale de la conscience, des convulsions, des signes neurologiques de compression du tronc cérébral (mydriase, bradycardie) et peut entraîner un arrêt respiratoire en quelques minutes.

Devant une altération secondaire de la conscience chez un enfant traité pour acidocétose, il faut suspecter un oedème cérébral, après avoir éliminé une hypoglycémie.

Si la suspicion clinique est suffisante, il nécessite l’emploi immédiat de Mannitol Aguettantt intraveineux, sans attendre la confirmation neuroradiologique, et éventuellement le recours à la ventilation assistée.

B - Hypoglycémie iatrogène :

Elle est définie par une glycémie plasmatique inférieure à 60 mg/dL.

Les hypoglycémies sont subdivisées en deux types, mineures ou sévères, en fonction du traitement nécessaire à leur correction :

– une hypoglycémie mineure est perçue par le sujet lui-même, qui absorbe des glucides pour la corriger.

Elle correspond en général à des symptômes de réaction neurologique (adrénergiques et cholinergiques) ;

– une hypoglycémie sévère nécessite une intervention extérieure pour sa correction, soit en aidant à l’ingestion de glucides, soit, si la conscience est profondément altérée, en employant du glucagon intramusculaire ou du sérum glucosé intraveineux.

Elle correspond à des symptômes de neuroglycopénie et est détectée par l’entourage devant des modifications de comportement, une altération de la conscience, un coma, ou des convulsions.

Chez le jeune enfant, l’hypoglycémie mineure n’est pas toujours verbalisée et c’est la modification du comportement qui alerte l’entourage.

Chaque famille apprend en général à reconnaître assez rapidement les signes synonymes d’hypoglycémie.

L’absence de verbalisation des hypoglycémies, de même que la résorption plus aléatoire de l’insuline sous-cutanée, conduisent plus facilement à l’hypoglycémie sévère.

1- Épidémiologie :

Les hypoglycémies sévères semblent d’autant plus fréquentes que l’HbA1c est basse, surtout pour des valeurs inférieures à 6 %.

Elles sont difficiles à éviter dans la vie d’un diabétique dont l’équilibre métabolique correspond à un risque faible de microangiopathie sévère.

2- Étiologie :

La recherche d’un facteur causal est classique.

Ces facteurs sont en réalité rarement à l’origine d’hypoglycémies sévères répétées.

Les éléments les plus souvent retrouvés sont : un diabète ancien (plus de 9 ans), des antécédents d’hypoglycémie sévère, une baisse rapide de l’HbA1c ou une augmentation rapide des doses d’insuline.

3- Signes cliniques :

Les symptômes traduisant l’hypoglycémie sont subdivisés en deux types : ceux correspondant à la réaction neurologique et ceux témoignant de la neuroglycopénie.

Les hypoglycémies survenant durant le sommeil peuvent passer inaperçues et se traduire par des céphalées matinales ou des difficultés au réveil.

4- Non-perception des hypoglycémies :

Lorsque le diabète est ancien, les signes neurologiques d’hypoglycémie peuvent être moins intenses, entraînant une fréquence accrue d’hypoglycémies sévères.

L’un des facteurs favorisant est la répétition des hypoglycémies (nocturnes ou diurnes), qui émousse la réponse contre régulatrice.

L’évitement strict des hypoglycémies, pendant une période de quelques semaines, restaure la réponse contre régulatrice et les signes neurologiques d’hypoglycémie.

C - Complications tardives du diabète :

Nous renvoyons le lecteur au chapitre traitant des complications microangiopathiques et macroangiopathiques du diabète.

Autres diabnètes de l'enfant :

A - Diabète du nouveau-né :

Son incidence est estimée à 1/500 000 naissances.

Il est défini par une hyperglycémie supérieure ou égale à 120 mg/dL, persistante avant l’âge de 2 mois.

Les enfants sont, dans 90 % des cas, hypotrophes.

Il n’y a pas d’acidocétose, sauf si le diagnostic a tardé.

L’insulinothérapie, à l’aide d’une pompe à insuline, permet un rattrapage statural et pondéral spectaculaire.

Trente pour cent de ces diabètes sont transitoires, 20% sont transitoires mais récidivent jusqu’à 7 à 20 ans plus tard et prés de 50%sont définitifs.

Les diabètes définitifs sont plus souvent associés à d’autres conditions pathologiques (malformations cardiaques…).

Les diabètes néonatals n’ont pas de marqueurs d’auto-immunité.

B - Diabète du nourrisson :

La plupart ont des ICA et 80%ont des IAA.

Les hypoglycémies sévères sous traitement sont plus fréquentes.

L’enfant n’exprime pas toujours ce qu’il ressent, les injections peuvent être difficiles et la résorption de l’insuline plus aléatoire.

C - Diabète et polyendocrinopathie auto-immune :

Le diabète de l’enfant peut parfois s’inscrire dans un syndrome de polyendocrinopathie auto-immune, comportant essentiellement une hypoparathyroïdie, une insuffisance surrénalienne et une candidose cutanéomuqueuse chronique.

D - Diabètes mitochondriaux :

Ils sont non insulinodépendants ou insulinodépendants.

L’origine mitochondriale peut être évoquée en l’absence d’ICA, s’il existe des antécédents personnels ou familiaux compatibles avec une maladie mitochondriale de transmission matrilinéale.

L’association, dans une même famille ou chez un même individu, d’un diabète, d’une surdité, et/ou d’autres signes neuromusculaires (myopathie, encéphalopathie, myocardiopathie, ptosis, rétinite pigmentaire) évoque une maladie mitochondriale.

E - Syndrome de Wolfram (DIDMOAD) :

De transmission autosomique récessive, il comporte plusieurs atteintes regroupées sous l’acronyme DIDMOAD (diabète insipide [diabetes insipidus], diabète sucré [diabetes mellitus], atrophie optique [optic atrophy], surdité [deafness]).

D’autres signes neurologiques (syndrome cérébelleux, neuropathie périphérique, vessie neurogène) ou psychiatriques (dépression) ont été décrits.

Le diabète est la première manifestation, dans près de 80% des cas, et survient en moyenne vers l’âge de 8 ans.

Il est d’emblée insulinodépendant dans plus de 95%des cas.

La médiane de survie est de 28 ans.

Le décès est dû à l’importance de l’atteinte du système nerveux central ou aux conséquences de l’atteinte de l’appareil urinaire.

F - Diabète Mody :

Le diabète Mody est un diabète non insulinodépendant, débutant avant l’âge de 25 ans, de transmission autosomique dominante.

Sa forme la plus fréquente (environ 60% des cas) est liée à une anomalie du gène de la glucokinase, situé sur le bras court du chromosome 7.

Ce diabète est le plus souvent asymptomatique et diagnostiqué devant une glycémie à jeun élevée ou une glycosurie, mais il peut être révélé par un syndrome cardinal à l’occasion d’une maladie intercurrente.

Il pourrait représenter, en France, près de 5% des diabètes non insulinodépendants.

Les Mody non liés à la glucokinase sont en général de symptomatologie plus sévère.

Des mutations de facteurs de transcription hépatique ont été récemment identifiées, à l’origine de deux autres types de Mody.

G - Autres diabètes de l’enfant :

D’autres diabètes peuvent toucher l’enfant.

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