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Médecine interne
Diabète non insulinodépendant
Cours de médecine interne
 

 

Le traitement du diabète non insulinodépendant (DNID) a connu quatre évolutions.

La diététique n’est ni hypoglycémique ni hypolipidique ; il est tout aussi essentiel de combattre l’insulinorésistance grâce à une activité physique quotidienne et à la prescription de médicaments insulinosensibilisants ;

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en cas d’échec, on a recours plus précocement à l’insulinothérapie associée aux hypoglycémiants oraux ; le malade doit devenir son propre thérapeute grâce à une autosurveillance glycémique.

Le médecin quitte alors son rôle de prescripteur et d’ordonnateur pour celui de conseiller et d’éducateur.

Introduction :

Le DNID résulte d’une insulinorésistance et d’une insulinodéficience.

Au cours des années précédant le DNID, il existe un hyperinsulinisme consécutif à une insulinorésistance, essentiellement musculaire. Après cette phase d’hyperinsulinisme euglycémique, l’insulinosécrétion décroît, et la glycémie à jeun augmente progressivement.

L’insulinodéficience devient absolue lorsque la glycémie à jeun atteint 2 g/L.

L’insulinorésistance responsable du diabète a trois composantes.

Une composante génétique, retrouvée chez les enfants ayant une tolérance glucidique strictement normale, mais dont les parents sont diabétiques non insulinodépendants.

Une composante hémodynamique, marquée par une diminution de la densité capillaire musculaire qui pourrait être responsable à la fois d’une augmentation des résistances vasculaires favorisant l’hypertension artérielle et d’une insulinorésistance.

Une composante métabolique secondaire à la lipo-oxydation due à l’obésité et plus particulièrement à l’excès de tissu adipeux viscéral libérant une grande quantité d’acides gras libres.

Le flux portal d’acides gras libres favorise la synthèse hépatique des triglycérides et stimule la néoglucogenèse hépatique. De plus, au niveau musculaire, l’oxydation des acides gras libres inhibe l’oxydation du glucose.

Objectifs du traitement :

Prévention des complications de micro- et de macroangiopathie :

1- Prévention de la microangiopathie :

l semble qu’il suffise d’obtenir une hémoglobine (Hb) A1C inférieure à 7% (N: 4-5 à 6 %), soit une moyenne glycémique inférieure à 1,50 g/L.

Cela équivaut à obtenir une glycémie préprandiale inférieure à 1,40 g/L, et postprandiale inférieure à 1,80 g/L.

Ces objectifs glycémiques sont valables pour la prévention de la rétinopathie et de la glomérulopathie diabétique.

Pour la neuropathie, les objectifs glycémiques doivent être plus stricts.

Ils doivent être révisés lorsqu’il s’agit de personnes âgées dont l’espérance de vie est inférieure à 10 ans et qui ne présentent aucune complication microvasculaire (pas de rétinopathie diabétique).

Il faut alors éviter prioritairement l’hypoglycémie, sans opter toutefois pour une hyperglycémie trop importante favorisant les infections à répétition.

Des glycémies préprandiales autour de 2 g/L paraissent acceptables.

En revanche, s’il existe une rétinopathie, quel que soit l’âge, les glycémies préprandiales doivent idéalement être inférieures à 1,60 g/L pour limiter le risque d’aggravation.

Chez une jeune femme diabétique non insulinodépendante ayant un désir de grossesse, l’objectif glycémique doit être beaucoup plus strict : glycémies à jeun inférieures à 0,90 g/L, glycémies postprandiales inférieures à 1,20 g/L sous régime (et arrêt des hypoglycémiants oraux), et si nécessaire insulinothérapie avant même l’arrêt de la contraception.

2- Prévention de la macroangiopathie :

La pression artérielle doit être inférieure à 140/90 mmHg. Les triglycérides doivent être inférieurs à 1,50 g/L et l’HDL-cholestérol (hight density lipoprotein) supérieur à 0,35 g/L chez l’homme et 0,40 g/L chez la femme.

L’exercice physique doit être fortement conseillé aux diabétiques non insulinodépendants.

Chez la femme, le traitement hormonal substitutif de la ménopause comportant des oestrogènes naturels par voie percutanée n’est pas contreindiqué, au contraire.

Traitement du DNID :

A - Principes diététiques chez le diabétique non insulinodépendant :

En fait, la composition du régime diabétique correspond à celle qui est conseillée pour l’ensemble de la population.

1- Restriction calorique :

La restriction calorique dépend des résultats de l’enquête alimentaire.

Il est totalement irréaliste de proposer un régime qui donne faim.

En règle générale, on ne descendra pas en dessous de 1 500 cal/j.

Elle doit porter sur la diminution de la consommation des graisses et de l’alcool.

Les glucides doivent être présents, c’est pourquoi, pour éviter la faim, on conseillera une consommation associée de féculents et de légumes verts.

Pour éviter les grignotages de fin d’après-midi et les compulsions alimentaires, il faut proposer au moins trois repas équilibrés par jour, petit déjeuner, déjeuner et dîner, et il est même parfois souhaitable de proposer la prise d’une collation systématique vers 16 ou 17 heures (fruit ou laitage + boisson chaude, thé ou café).

2- Graisses :

On conseille aux diabétiques de diminuer leurs apports en graisses, surtout saturées, celles-ci favorisant l’insulinorésistance et l’athérosclérose.

On recommande donc l’augmentation relative de la consommation en poisson et en huiles végétales poly- et mono-insaturées (huile d’olive, d’arachide et de colza).

3- Glucides :

En ce qui concerne les glucides, on distingue aujourd’hui deux notions.

D’abord la rapidité de l’ascension glycémique après l’ingestion de glucides, qui dépend du temps de transit gastrique et de l’accessibilité aux enzymes digestifs.

La vidange gastrique est ralentie par l’augmentation de la teneur en graisses et en protéines et par la richesse en fibres alimentaires.

De la même façon, les aliments solides sont digérés plus lentement que les aliments liquides, et les aliments froids sont moins rapidement absorbés que les aliments tièdes.

Au cours d’un repas mixte, il existe une vitesse moyenne de transit gastrique.

L’accessibilité aux enzymes digestifs dépend surtout de l’existence éventuelle d’une enveloppe fibreuse plus ou moins respectée par les préparations industrielles et par la cuisson.

Ensuite, l’index glycémique : c’est l’importance de l’hyperglycémie provoquée par un aliment en relation avec un aliment de référence (glucose ou pain).

Le pain, la pomme de terre, la semoule et les carottes, qui ont comme le glucose un index glycémique élevé (70 à 100), sont fortement hyperglycémiants.

Les fruits, les pâtes alimentaires, le riz et le sucre (saccharose) ont un index glycémique moyen (40 à 60), c’est-à-dire modérément hyperglycémiant (le riz a un index variable selon sa provenance, son raffinement et son degré de cuisson).

Le fructose, les laitages, les légumineuses (haricots blancs, lentilles...) ont un index glycémique bas (20 à 40), et sont donc peu hyperglycémiants. Les glucides doivent être présents à chaque repas. Ce n’est pas un régime hypoglucidique.

4- Conseil diététique :

Il doit également porter sur la façon de manger.

Il est conseillé de s’asseoir pour manger, et de fixer avant les repas la quantité d’un certain nombre d’aliments dont la consommation doit être limitée.

En règle générale, on ne fixe pas d’interdit.

Prendre des féculents, mais ne pas se resservir, prendre des légumes verts à volonté, boire entre les plats et manger lentement en posant la fourchette entre chaque bouchée favorisent l’apparition plus rapide de la sensation de satiété.

Les édulcorants sont autorisés, toutefois, il faut savoir que « sans sucre » signifie seulement sans saccharose et non sans glucides ; ainsi, un produit sans sucre peut contenir du fructose, des polyols ou du sorbitol. Attention aux produits allégés : le chocolat light contient moins de glucides, mais plus de lipides que le vrai chocolat !

Les substituts de repas peuvent présenter un intérêt chez les diabétiques obèses, ils peuvent être prescrits soit comme un substitut d’un des trois repas, en y ajoutant un fruit et un laitage, afin de respecter l’équilibre alimentaire, soit comme collation en fin d’après-midi pour éviter compulsion ou grignotage.

5- Éducation du patient :

Il est indispensable que le diabétique sache que le pain contient 50% de glucides, c’est-à-dire que dans 50g de pain, il y a 25g de sucre, soit cinq morceaux de sucre n° 4.

Il est important de rappeler que toutes les huiles sont aussi caloriques les unes que les autres, à l’exclusion de l’huile de paraffine qui est acalorique.

D’autres erreurs sont classiques en matière de diététique : le gruyère est considéré comme un fromage de régime, le vin est suspect de contenir du sucre... autant d’erreurs qu’il faut corriger en apprenant au malade à composer des repas équilibrés et à utiliser les équivalences qui permettent de consommer tous les aliments sans excès.

B - Exercice physique :

1- Arguments physiopathologiques :

L’importance de l’activité physique est essentielle dans le traitement du DNID.

En effet, le tissu musculaire est quantitativement le tissu le plus important pour le métabolisme du glucose.

Les muscles oxydent et stockent 70% des glucides ingérés.

L’insulinorésistance observée dans le DNID prédomine au niveau du tissu musculaire, alors que le tissu adipeux reste relativement sensible à l’insuline.

L’insuline augmente le transport intramusculaire du glucose, mais elle facilite en même temps la prise de poids.

Le médicament idéal du DNID devrait donc avoir les mêmes effets que l’insuline sur le tissu musculaire, en particulier sur le transport du glucose, et avoir des effets opposés à ceux de l’insuline sur le tissu adipeux : c’est le cas de l’exercice musculaire.

En effet, l’exercice physique augmente les besoins en acide adénosine triphosphorique (ATP) au niveau de la cellule musculaire, ce qui stimule la glycogénolyse musculaire puis entraîne une activation et une translocation des transporteurs de glucose, dits GLUT 4, de la même façon que le fait l’insuline.

L’augmentation du transport intramusculaire du glucose persiste 12 à 24 heures après un effort suffisamment intense.

Par ailleurs, l’activité physique entraîne une augmentation du débit sanguin musculaire chez les sujets entraînés, et une augmentation de la densité des capillaires musculaires.

L’activité physique augmente également la masse musculaire, en particulier le pourcentage des fibres musculaires au métabolisme gluco-oxydatif insulinosensible.

2- Comment prescrire l’activité physique ?

Il est indispensable d’en expliquer l’importance au malade, voire même de lui faire mesurer sa glycémie avant et 2 heures après une activité physique importante.

L’évaluation de l’efficacité de l’activité physique sera source de motivation importante pour le diabétique.

Pour être efficace, l’activité physique doit être suffisante et régulière, avec au moins 30 minutes d’activité comportant une suée, 2 heures de marche tous les 2 jours, ou encore 1 heure de marche chaque jour.

L’activité doit être adaptée aux goûts et aux possibilités du malade : marche, natation, jardinage, sport collectif, inscription à un club de gymnastique...

La tenue d’un carnet de surveillance pourra aider le patient à respecter son contrat.

Sur ce carnet, le malade pourra indiquer la nature et la durée quotidienne de l’activité physique, mais également les écarts diététiques (« en plus ou en moins ») et les résultats glycémiques.

Ce carnet permettra un dialogue avec le médecin traitant et l’adaptation de la prise en charge en fonction des résultats.

Si le diabétique a plus de 50 ans et s’il présente des facteurs de risque vasculaires, il sera prudent de réaliser un test d’effort avant de prescrire l’activité physique de façon à rechercher l’existence d’une ischémie myocardique silencieuse.

Il faudra vérifier l’absence de risque podologique (ni artérite, ni neuropathie).

En cas de risque, des précautions particulières doivent être prises, concernant notamment la qualité des chaussures utilisées et la durée plus limitée de la marche.

Il faudra informer le patient du risque hypoglycémique au cours de l’activité physique et l’éduquer à adapter son traitement lorsqu’il fait du sport : diminution éventuelle des sulfamides hypoglycémiants avant une activité physique importante. Cette mesure devra bien sûr s’accompagner d’un autocontrôle glycémique avant et après l’activité physique.

C - Hypoglycémiants oraux :

Il existe actuellement trois familles d’antidiabétiques oraux : les sulfamides hypoglycémiants, les biguanides et les inhibiteurs des alpha-glucosidases.

1- Sulfamides hypoglycémiants :

Ils agissent en se liant à un récepteur spécifique présent sur la membrane de la cellule B pancréatique.

Il s’agit en réalité d’une sous-unité du canal potassique ATP dépendant dont ils provoquent la fermeture.

Cette fermeture entraîne une modification des flux ioniques (potassique puis calcique) et des modifications électriques à l’origine de l’excrétion d’insuline.

Physiologiquement, le canal potassique est sous la dépendance du rapport ATP/ADP (acide adénosine diphosphorique) intracellulaire ; l’élévation de ce rapport par l’oxydation intramitochondriale du glucose lors de l’hyperglycémie déclenche la fermeture du canal.

Les sulfamides hypoglycémiants sont inefficaces chez les diabétiques insulinodépendants, incapables de sécréter de l’insuline.

Les sulfamides hypoglycémiants stimulent donc l’insulinosécrétion et peuvent être responsables d’une prise de poids de 2 à 3kg. Ils comportent un risque hypoglycémique.

Ce risque s’observe avec tous les sulfamides hypoglycémiants.

Il est cependant plus important avec les sulfamides de première génération, à durée d’action particulièrement longue (Diabinèset et Glucidoralt, qui ne doivent plus être utilisés), et avec le Daonilt, sulfamide hypoglycémiant le plus puissant dont la demi-vie plasmatique de 5 heures masque en réalité une durée d’action prolongée.

Le Daonilt existe sous trois formes : le Daonilt 5 mg, l’Hémi-Daonilt 2,5mg et le Daonilt Faible 1,25mg.

Classiquement, on prescrit les sulfamides à raison d’un comprimé avant chaque repas.

Il semble cependant que leur durée d’action, suffisamment prolongée pour la plupart, permette leur administration en deux prises, 1 comprimé le matin, 2 le soir, ou l’inverse, voire en une seule prise. Cela peut permettre d’éviter la prise du midi, souvent oubliée par le malade.

* Règles à respecter lors de la prescription de sulfamides hypoglycémiants

Attention aux risques hypoglycémiques, en particulier chez le sujet âgé.

Commencer par des posologies faibles en augmentant progressivement en fonction des résultats glycémiques et des objectifs fixés.

Recommander l’autosurveillance glycémique : une fois par semaine si les objectifs glycémiques sont atteints, chaque jour si les glycémies restent supérieures à 2 g/L de façon à mobiliser le diabétique sur l’activité physique et le régime.

Il faut proposer une autosurveillance en fin d’après-midi chez les patients présentant des épisodes de fringale pouvant correspondre à d’authentiques hypoglycémies...

Le patient doit être averti du risque hypoglycémique lié aux sulfamides hypoglycémiants et avoir toujours sur lui trois morceaux de sucre.

Les sulfamides ne doivent pas être pris en l’absence de repas ou si une activité physique importante est prévue.

Il faut conseiller au malade d’avoir un double de son ordonnance sur lui de façon à pouvoir la montrer à tout nouveau médecin consulté.

En effet, certains médicaments sont susceptibles de potentialiser l’action des sulfamides hypoglycémiants : le Daktarint, le Bactrimt, les fibrates, l’Antalvict, le Di-Antalvict, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), ainsi que tous les médicaments susceptibles d’entraîner une insuffisance rénale aiguë diminuant l’élimination urinaire des sulfamides hypoglycémiants.

Comme le rappelle la règle des références médicales opposables (RMO), il n’est pas utile d’associer deux sulfamides hypoglycémiants.

2- Biguanides :

Les biguanides ont une action d’épargne insulinique.

Ce sont les médicaments de première intention en cas d’insulinorésistance.

Seule la metformine est aujourd’hui commercialisée en France avec quatre produits : le Glucophaget 500 mg, le Glucophaget 850 mg (retard), le Glucinant et le Stagidt 700 mg.

Le plus puissant est le Glucophaget 850 mg, qui est également le moins bien toléré sur le plan digestif. Contrairement aux sulfamides hypoglycémiants, les biguanides n’ont pas d’action insulinosécrétrice, mais une action d’épargne insulinique.

Ils n’ont une action hypoglycémiante qu’en présence d’insuline.

Leur action essentielle se situe au niveau du foie et du tissu musculaire dont ils augmentent l’insulinosensibilité.

Les biguanides sont donc actuellement le médicament de première intention dans le traitement du DNID avec insulinorésistance.

Leur prescription doit être progressive en raison de leur mauvaise tolérance digestive (nausées, crampes épigastriques, inconfort abdominal, diarrhée motrice) : 1 seul comprimé par jour, puis 2, puis 3, pris en milieu ou en fin de repas.

On peut envisager l’association d’un demi-sachet de Questrant, pris 30 minutes avant les repas pendant quelques semaines, afin d’améliorer la tolérance digestive.

Le risque principal des biguanides est l’acidose lactique.

Elle est exceptionnelle, mais d’une particulière gravité, puisque mortelle une fois sur deux.

Il faut redouter l’acidose lactique dans deux situations : d’une part lorsque le biguanide s’accumule en raison d’une insuffisance rénale, entraînant alors un blocage de la néoglucogenèse hépatique, d’autre part lorsque la production de lactate est pathologiquement augmentée.

Les biguanides peuvent être associés aux sulfamides hypoglycémiants ainsi qu’à l’insuline chez les diabétiques non insulinodépendants en raison de leur rôle sur l’épargne insulinique.

Ils peuvent ainsi limiter la prise de poids favorisée par l’insuline.

3- Inhibiteurs des alpha-glucosidases :

Ils sont représentés sur le marché essentiellement par le Glucort (acarbose). Les glucides absorbés sont dégradés par l’amylase salivaire et pancréatique en disaccharides, puis par les alpha-glucosidases en monosaccharides, qui seuls peuvent franchir la barrière intestinale.

Les inhibiteurs de l’alpha-glucosidase inhibent le dernier stade de la digestion des sucres.

Ceux-ci sont donc absorbés au niveau colique et non au niveau intestinal.

L’hyperglycémie postprandiale est ainsi réduite.

L’inconvénient majeur de ces médicaments est la stagnation et la fermentation des sucres non digérés dans l’intestin, responsables de flatulences, de douleurs digestives et de diarrhée, surtout en début de traitement.

Il faut commencer par des posologies faibles de 50 mg par jour, à augmenter progressivement jusqu’à 100 mg par jour en trois prises.

Quand recourir à l'insulinothérapie chez le diabétique non insulinodépendant ?

À court terme, l’insulinothérapie peut améliorer l’équilibre glycémique, mais à long terme, elle favorise une prise de poids qui à son tour risque d’aggraver l’insulinorésistance et de détériorer l’équilibre glycémique. Un certain nombre d’arguments laissent penser que l’hyperinsulinisme favorise la répartition androïde des graisses.

L’insulinothérapie risque donc d’aggraver le cercle vicieux à la base de la physiopathologie du DNID : insulinorésistance musculaire®hyperinsulinisme® obésité de type androïde ® insulinorésistance.

Avant de prescrire l’insulinothérapie chez un diabétique non insulinodépendant, il convient donc de respecter quelques règles :

– ne pas prescrire d’insuline en cas de prise de poids récente ;

– en cas d’amaigrissement au contraire, après avoir vérifié l’absence de pathologie sous-jacente, l’insulinothérapie doit être prescrite ;

– avant de prescrire une insulinothérapie, il faut s’assurer de l’optimisation du traitement classique ; au cours d’une hospitalisation ou d’une consultation spécialisée, il peut être nécessaire de vérifier la diététique, l’activité physique et la prise réelle des hypoglycémiants oraux.

Devant une hypertriglycéridémie associée, il ne faut pas hésiter à prescrire un fibrate dont l’association avec la metformine semble avoir un effet synergique.

En cas d’hypertension artérielle, le traitement par l’IEC ou traitement par alpha-1-bloquant peut également améliorer l’équilibre glycémique.

Enfin, il est souvent utile de vérifier l’absence de dépression, qui pourrait bénéficier d’un traitement par antidépresseur sérotoninergique (Prozact, Floxyfralt, Deroxatt) ;

– avant de prescrire une insulinothérapie chez un diabétique non insulinodépendant, il est nécessaire de l’informer sur l’intérêt de l’insulinothérapie en ce qui concerne les complications microangiopathiques, et de lui présenter les inconvénients potentiels sur la prise de poids.

Une formation préalable du malade à la prise en charge de son diabète s’impose, avec formation diététique, entraînement physique et apprentissage de l’autocontrôle glycémique, grâce à l’hospitalisation de semaine en unité d’éducation diabétologique spécialisée.

Parfois, cela suffit à améliorer l’équilibre du diabète, sans avoir à recourir d’emblée à l’insulinothérapie.

* Quel type d’insulinothérapie prescrire ?

Le mieux est de recourir à une insulinothérapie minimale, c’est-à-dire une injection le soir en conservant les hypoglycémiants oraux dans la journée.

On pourra choisir une insuline type NPH (neutral protamine hagedorn), injectée le soir au coucher, ou, si les glycémies sont très élevées après le repas du soir, une insuline biphasique type Mixtardt ou Umuline Profil, injectée le soir avant le dîner.

Cette insulinothérapie nécessite un autocontrôle glycémique chaque matin au réveil, l’objectif à atteindre étant d’obtenir une glycémie au réveil inférieure à 1,60 g/L.

L’insuline sera augmentée de 2 unités en 2 jusqu’à obtenir cet objectif.

Si, malgré cette injection effectuée le soir en association avec les antidiabétiques oraux, les résultats glycémiques ne sont pas satisfaisants, on passera alors à 2, voire 3 injections par jour.

Dans ce cas, les sulfamides seront arrêtés, les biguanides seront le plus souvent possible conservés, en espérant réduire les besoins en insuline et la prise pondérale.

Pour une meilleure acceptation de l’insulinothérapie chez le diabétique non insulinodépendant, il est souvent souhaitable de lui proposer un contrat de courte durée, par exemple une insulinothérapie le soir au coucher pendant 1 mois, puis un essai d’arrêt de l’insulinothérapie avec autosurveillance glycémique de façon à évaluer les résultats.

Si les glycémies remontent au-dessus de l’objectif fixé, 1,60 g/L au réveil, le malade est le plus souvent très motivé pour reprendre l’insulinothérapie.

L’insulinothérapie ne résout cependant pas toujours les problèmes de déséquilibre du diabète chez le diabétique non insulinodépendant.

Si elle ne permet pas d’améliorer les résultats glycémiques évalués par l’HbA1C à raison de 3 injections par jour avec prise de poids, il faut sûrement se poser la question de l’intérêt de l’insulinothérapie et envisager une hospitalisation en unité d’éducation diabétologique.

Médicaments de demain...

Des médicaments qui stimuleront l’insulinosécrétion : ligand endogène des récepteurs des sulfamides, inhibiteurs alpha2-adrénergiques, glucagon like peptide 1.

Des médicaments améliorant l’insulinorésistance : thiazolidine-diones, inhibiteurs de la lipolyse...

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