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Dermatologie
Dermatoses professionnelles
Cours de dermatologie
 

 

Introduction :

Les dermatoses professionnelles posent de nombreux problèmes aux travailleurs de notre pays comme à ceux du monde entier, en ce qui concerne la poursuite de leur profession à une époque où le chômage est un véritable fléau.

Il en découle, non seulement l’obligation de mieux comprendre leurs causes et mécanismes, mais aussi celle de chercher à les prévenir de la façon la plus efficace possible.

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Les dermatoses professionnelles représentent, en 1998, environ 40 % des maladies professionnelles et environ 10 % de la pathologie cutanée.

On peut évaluer en France qu’environ 1 % des travailleurs en sont atteints.

Leur diagnostic nécessite une bonne connaissance de la pathologie cutanée, mais aussi une étude détaillée des conditions de travail des sujets qui en sont atteints.

Les dermatoses professionnelles relèvent de causes multiples, parmi lesquelles on peut distinguer des agents infectieux, des agents physiques et des facteurs chimiques.

Le médecin est le plus souvent confronté à un problème de dermatose paraissant liée à un groupe professionnel et il semble donc pratique de décrire ces dermatoses selon quelques grands groupes professionnels qui se présentent le plus souvent aux praticiens, notamment dans des centres spécialisés de pathologie professionnelle.

Ouvriers chargés du nettoyage ou de l’entretien et agents de cuisine, de cantines ou de restauration :

L’utilisation plusieurs heures par jour de détergents et produits divers de nettoyage provoque l’apparition de fréquentes dermatites d’origine externe, pouvant se traduire par différents tableaux cliniques.

A - BRÛLURES CHIMIQUES :

De véritables brûlures chimiques plus ou moins profondes peuvent être observées, dues aux acides et alcalins contenus dans des produits de lavage de four ou de toilettes.

L’aspect clinique peut varier entre une brûlure profonde, nécrotique, du troisième degré, une forme bulleuse et érythémateuse ou plus simplement des lésions érythémato-oedémateuses un peu suintantes.

Ces brûlures chimiques nécessitent un lavage immédiat à grande eau pendant au moins 15 minutes.

Les produits de nettoyage des toilettes et sanitaires sont habituellement très acides, ainsi que les produits de nettoyage des sols.

Dans les métiers de l’alimentation, comme les boucheries, charcuteries, boulangeries-pâtisseries artisanales ou industrielles, dans les abattoirs, mais aussi dans les grandes entreprises fabriquant des aliments tout prêts, l’utilisation de produits nettoyants puissants est devenue courante.

Il en est de même dans les cuisines, en restauration collective ou individuelle, mais aussi dans les locaux scolaires et cantines dépendant de mairies ou d’organismes privés.

Les produits à vaisselle utilisés sont souvent très acides ou au contraire franchement basiques, les produits servant au nettoyage des tables également.

On note le caractère particulièrement corrosif des produits à four, utilisés dans les métiers de la cuisine avec des pH aux environs de 14. Les fiches de données de sécurité indiquent souvent des chiffres de pH inférieurs aux chiffres retrouvés par l’analyse des produits utilisés, apportés par les malades.

Ce qui aggrave encore le tableau est la pulvérisation de ces produits sur de grandes surfaces avec des nettoyeurs haute pression, ce qui les fait pénétrer sur toute la surface cutanée et sous les vêtements.

Lors de l’utilisation avec des pulvérisateurs sous haute pression, les détergents sont souvent beaucoup plus caustiques que ceux qui sont utilisés manuellement. Dans les métiers du nettoyage d’entreprise en agroalimentaire, de nombreux cas de brûlures chimiques ont été observés ces dernières années.

Les personnes concernées travaillent souvent de nuit, pendant que les autres salariés de production se reposent, et nettoient de façon très poussée les postes de travail. Les produits de nettoyage sont pulvérisés sans précautions.

On a pu noter l’intensité des brûlures chimiques du fait de l’utilisation, au nettoyeur haute pression, de produits dont le pH se situait pour certains entre 0 et 1 et, pour d’autres, entre 13 et 14.

La composition est à base de potasse ou de soude.

En laiterie ou fromagerie, des produits détergents utilisés et responsables de plusieurs cas de brûlures chimiques se sont avérés avoir des pH de 14, ou entre 0 et 1, et l’étude de leur composition a révélé qu’ils étaient à base d’acide phosphorique ou acétique, avec addition d’eau oxygénée, ou à base de soude ou potasse.

Les professionnels du nettoyage ne sont souvent pas informés de la toxicité et du caractère corrosif des produits utilisés.

B - DERMATITES D’USURE :

Lorsque ces agressions chimiques surviennent en association avec des traumatismes physiques répétés, comme le frottement avec une éponge métallique ou objets divers jouant le rôle d’une sorte de pierre ponce sur les zones de préhension des faces palmaires des mains, on peut avoir un aspect de dermatite d’usure : simple disparition des empreintes digitales au début, puis dermatite des pulpes des doigts et des paumes des mains ensuite, sèche, finement squameuse, puis fissuraire.

Ces lésions sont dues aux mêmes facteurs chimiques que les dermatites d’irritation, mais avec un geste professionnel traumatisant et répété (opérations de nettoyage par exemple).

C - DERMATITES D’IRRITATION :

Les dermatites d’irritation proprement dites sont les plus fréquentes de toutes les dermatoses professionnelles.

Elles ne représentent qu’une forme mineure de brûlure siégeant dans les zones en contact avec les produits chimiques.

Elles atteignent donc les doigts et les mains : la peau devient rouge, luisante ; puis apparaît un oedème sous-jacent donnant parfois aux doigts un aspect boudiné.

Cet oedème peut devenir plus superficiel et des bulles peuvent apparaître, se rompant en donnant lieu à l’apparition d’une sérosité, puis la peau s’épaissit, devenant lichénifiée avec la chronicité et le grattage, et des fissures douloureuses et plus ou moins profondes se créent.

Ces lésions sont souvent surinfectées par manque d’hygiène, ou soins intempestifs (abus des corticoïdes locaux).

Il existe des variations individuelles expliquant la disparité des lésions pour des expositions identiques : tel ouvrier manipulera à mains nues, tous les jours, un produit irritant, en ayant très peu de lésions, alors qu’un autre, pour la même exposition, aura les mains dans un tel état qu’il faudra parfois l’hospitaliser.

Les agents responsables sont identiques à ceux décrits plus haut comme agents de brûlures chimiques.

Les détergents sont utilisés quotidiennement à domicile et au travail.

Ils sont connus depuis longtemps comme facteurs responsables de la dermatite dite « des ménagères » ou des « plongeurs de restaurants » ou cuisiniers. Dans ce dernier cas, l’action agressive des sucs de légumes ou fruits se surajoute à celle des détergents.

Les solvants sont employés dans de nombreux agents de nettoyage, surtout pour nettoyer des traces de peintures (tags) : ils ont tous une action de dissolution du film lipidique de surface de l’épiderme : les solvants aromatiques (type toluène ou xylène) et chlorés (type trichloréthylène ou surtout dichlorométhane) sont les plus irritants ; les moins agressifs semblant être les cétones.

Les produits de nettoyage de vitres sont beaucoup moins agressifs pour l’épiderme, mais présentent d’autres risques toxiques (éthers de glycol et de propylèneglycol).

D - TROUBLES TROPHIQUES DES ONGLES :

Ces dermatites d’irritation, survenant à répétition, sont à l’origine de troubles trophiques des ongles, dont la repousse se fait anormalement avec des stries transversales dystrophiques, correspondant aux poussées les plus importantes.

Il peut aussi y avoir de véritables greffes mycosiques sur les ongles ainsi fragilisés.

E - DERMATOSES ALLERGIQUES DE TYPE HYPERSENSIBILITÉ RETARDÉE :

On remarque des dermatoses allergiques, correspondant à une hypersensibilité de type retardé, en particulier avec les métaux comme le nickel, le cobalt ou le chrome, contenus comme impuretés dans les détergents.

Elles se caractérisent par des lésions émiettées de type vésiculeux ou érythémato-oedémateux des mains et zones exposées.

Les tests épicutanés pratiqués avec ces métaux montrent une réaction positive.

Il est intéressant d’essayer de comprendre comment on peut passer d’une forme de ces dermatites de contact à une autre à la lumière des notions récentes de physiopathologie : le produit irritant passe à travers l’épiderme et va stimuler la couche basale des kératinocytes, qui dégagent du tumor necrosis factor alpha (TNF alpha), précurseur des réactions allergiques ultérieures.

Les mastocytes peuvent être stimulés également et dégager de l’histamine.

Les radicaux libres jouent un grand rôle dans la réaction en chaîne qui capte les électrons des molécules voisines, créant une instabilité générale.

L’allergie est un stade ultérieur, faisant appel à des protéines épidermiques, se collant avec l’haptène sur les bras des cellules de Langerhans.

Ces cellules présentatrices d’antigènes informées migrent dans les vaisseaux puis les ganglions lymphatiques, et informent les lymphocytes qui se transforment en lymphocytes mémoire.

Lors d’un nouveau contact avec le produit allergisant, les lymphocytes mémoire affublés d’un antigène CLA migrent dans le derme, d’où ils sortent par ralentissement du flux et passage à travers les parois vasculaires.

Ce passage est rendu possible grâce à l’endothelial leucocyte adhesion molecule 1 (ELAM 1), elle-même stimulée par le TNF alpha et les cytokines dégagées par les cellules de Langerhans. Signalons l’importance des cellules de Langerhans dont les sites antigéniques ne réagissent parfois que si deux ou trois allergènes faibles s’y collent.

L’aspect géographique des molécules avec leur nuage d’électrons se calque sur la morphologie des sites antigéniques des cellules de Langerhans, mais il peut y avoir des erreurs de reconnaissance du fait de molécules voisines ayant des aspects géographiques analogues, d’où des allergies croisées.

On voit donc qu’il y a bien des points communs entre simple réaction d’irritation, eczéma allergique et éventuellement réactions urticariennes.

F - URTICAIRES DE CONTACT :

Des urticaires généralisées ont été rapportées chez des salariés ayant utilisé du dichlorométhane (chlorure de méthylène) comme solvant de nettoyage.

Ouvriers du bâtiment et des travaux publics et menuisiers :

A - MAÇONS, CARRELEURS ET UTILISATEURS DE CIMENT :

1- Brûlures chimiques :

Il s’agit souvent d’intérimaires avec des brûlures situées au niveau des jambes, des extrémités des doigts, là où les sujets ne se méfient pas ; brûlures également des avant-bras et des cuisses.

À cause de l’utilisation du ciment à prise rapide, depuis quelques années, on a des brûlures très impressionnantes, avec séquelles cutanées et cicatrices.

Ces brûlures existent surtout chez les apprentis et ceux qui ne font pas de ciment de façon régulière.

Il y a de mauvais gestes professionnels contre lesquels il est nécessaire de lutter, et on peut ainsi conseiller de ne pas lisser le ciment avec les doigts, de ne pas s’agenouiller dans ce que l’on croit être de l’eau et qui est en fait du ciment non pris, de changer de vêtements après le travail en lavant ceux-ci et de prendre impérativement une douche après le travail.

2- Dermatites d’usure et d’irritation :

Les plus fréquentes des dermatoses des ouvriers du bâtiment et des travaux publics sont les dermatites d’irritation dues à l’action caustique des ciments, conduisant à des ulcérations parfois profondes des extrémités.

L’action traumatique du froid en hiver et de la sudation en été s’ajoute aux traumatismes créés par la manipulation de parpaings, ou le lavage des mains avec des détergents ou lessives très agressives quand il ne s’agit pas de savons particulièrement « efficaces » parce que très alcalins !

3- Eczémas de nature allergique :

Les dermatites d’irritation favorisent l’apparition d’eczémas allergiques, surtout par sensibilisation au chrome qui est contenu, en qualité d’impuretés, dans la plupart des ciments.

Il peut aussi y avoir sensibilisation aux résines époxydiques contenues dans des ciments très imperméables.

Les fluides ou huiles utilisés pour le coffrage (ciment coulé dans des moules et devant donc être facilement séparable du moule) sont parfois irritants ou sensibilisants.

Le port de gants et de bottes en caoutchouc favorise la macération, l’apparition de dyshidroses bipolaires, palmoplantaires et d’une allergie au caoutchouc, relativement fréquente dans cette profession.

4- Infections cutanées :

Les complications à type de mycoses des orteils réalisant des intertrigos, encore appelés « pied d’athlète », se voient souvent chez les ouvriers du bâtiment et des travaux publics, travaillant avec des bottes.

Leur traitement préventif comporte l’utilisation de chaussures ou semelles individuelles, le port de compresses en « accordéon » entre les orteils, ou des solutions antisudorales comme l’acide trichloracétique à 3 % en solution aqueuse.

La surinfection de lésions irritatives ou allergiques est à l’origine de pyodermatites.

5- Exposition aux intempéries et agents physiques :

Le travail au grand air et sous les rayons ultraviolets reçus sans protection favorise un certain degré de dégénérescence élastique cutanée et des épithéliomas des zones découvertes baso- ou spinocellulaires ainsi que des mélanomes.

La station debout prolongée favorise l’insuffisance veineuse des membres inférieurs et les troubles trophiques de jambe, pouvant se compliquer de grandes dermatites eczématoïdes, surtout si les conditions de vie et d’hygiène sont défavorables, notamment dans des chantiers mobiles.

B - OUVRIERS EXPOSÉS AUX POUSSIÈRES DE SILICE (CARRIERS, MINEURS) :

Au bout de très nombreuses années d’exposition peut survenir une sclérodermie systémique, avec phénomène de Raynaud, sclérodactylie plus ou moins invalidante, prise en charge au titre des maladies professionnelles.

C - MENUISIERS :

1- Eczémas allergiques :

Chez les menuisiers, on peut voir des eczémas allergiques aux colles à base de matières plastiques (colles époxydiques ou colles uréeformol), aux bois exotiques (okoumé, palissandre, makoré...).

2- Syndrome digital des vibrations :

Il se traduit par un phénomène de Raynaud localisé aux doigts en contact direct et prolongé avec les machines à bois vibrantes (index et médius en particulier).

3- Syndrome du marteau hypothénar :

On voit également des atteintes de l’artère cubitale ou de l’arcade palmaire superficielle à la main chez des personnes tapant régulièrement avec le talon de la main sur des parties solides. L’artériographie objective une thrombose responsable du phénomène de Raynaud ou des nécroses des extrémités.

D - PEINTRES :

Les métiers de la peinture sont très divers, allant de l’artiste peintre, qui choisit ses peintures et peut se sensibiliser à certaines teintes, comme le bleu (allergie cutanée au cobalt), ou peut devenir allergique au chrome, et le peintre en bâtiment industriel, travaillant avec un pinceau ou un rouleau, qui exposent à des nuisances cutanées, mais aussi respiratoires et sanguines.

Le risque est maximal pour le peintre au pistolet, qui subit de véritables aérosols de solvants et de peintures très diverses, parfois très agressives pour la peau et les voies respiratoires comme les polyuréthannes (risques liés aux isocyanates).

Le type de revêtement est différent selon qu’il s’agit de peintures ou vernis à solvants, de peinture diluable à l’eau ou de peinture en poudre.

La composition d’une peinture ou d’un vernis est presque toujours complexe, avec habituellement plus de dix constituants.

1- Produits de décapage :

Il est nécessaire que la surface à peindre soit préparée : ablation des peintures et vernis précédents.

On utilise des détergents et lessives, des acides et alcalins (solution d’ammoniaque et d’acides) ou des bains décapants à base de chlorure de méthylène ou d’autres solvants, suivis d’opération de ponçage, puis d’application d’enduits, et à nouveau de ponçage.

2- Tatouages traumatiques :

Ils sont secondaires à l’injection sous-cutanée de peinture lors de la pulvérisation sous haute pression (80-400 bars) lorsque la détente n’est pas verrouillée et que le salarié essaye de déboucher le pistolet.

Cet accident peut être responsable d’une ischémie secondaire d’un doigt, aboutissant dans un tiers des cas à l’amputation.

La conduite urgente devant cet accident est le nettoyage chirurgical visant à extraire du derme le maximum de peinture.

L’inclusion souscutanée de pigments minéraux comme le plomb peut être à l’origine d’une intoxication générale.

Il arrive accidentellement, lors d’opérations de décapage avec de la grenaille de fer, que des projections de grenaille arrivent dans les yeux ou dans le derme par effraction cutanée ; des soins d’urgence en milieu chirurgical sont alors nécessaires.

3- Solvants et diluants :

Les solvants sont employés dans de nombreux agents de nettoyage, surtout après utilisation de peintures : ils ont tous une action de dissolution du film lipidique de surface de l’épiderme ; les solvants aromatiques (type toluène ou xylène) et chlorés (type trichloréthylène, mais aussi et surtout le trichloro 1-1-1 éthane) sont les plus irritants, les moins agressifs semblant être les cétones. Des urticaires généralisées ont été rapportées chez des salariés ayant utilisé du dichlorométhane comme solvant de nettoyage.

Les dermatites d’irritation sont extrêmement répandues chez les peintres en raison de l’utilisation intensive de décapants chimiques divers destinés à préparer les surfaces avant de peindre, et surtout à cause du nettoyage des mains avec des solvants (chlorure de méthylène, white-spirit, trichloréthylène, alcools, cétones, essence de térébenthine).

Citons quelques cas particuliers de solvants dont l’utilisation a augmenté ces dernières années :

– le lactate d’éthyle (CH3-CHOH-CO-O-CH2-CH3), ester de l’acide lactique avec l’éthanol, utilisé dans des mélanges complexes, car à la fois soluble dans les solvants et dans l’eau, est largement utilisé comme solvant de nettoyage (remplaçant les éthers de glycol) ou de peintures.

Il est incolore et a une faible odeur. Il est irritant et sensibilisant pour la peau ;

– la n-méthylpyrrolidone, cétone cyclique avec hétérocycle sur l’azote, à la fois soluble dans les solvants et dans l’eau, est largement utilisée comme solvant de nettoyage (remplaçant les éthers de glycol ou le dichlorométhane) car elle dissout un grand nombre de substances minérales ou organiques et c’est un solvant de peintures, vernis et encres.

Elle est utilisée comme détachant pour stylo.

Elle est incolore et a une discrète odeur aminée.

Elle est faiblement volatile et plus lourde que l’air.

Elle est irritante à retardement et peut donner des brûlures cutanées comme le diméthylformamide.

On s’en protège par des gants en caoutchouc butyle.

4- Résines plastiques :

Ce sont des constituants de base de la plupart des peintures modernes.

– Le formaldéhyde jouant le rôle d’agent de conservation des peintures, et contenu dans les résines phénol-formaldéhyde (peintures de charpentes métalliques) et urée-formol (vernis de parquets).

– Les résines époxydiques contenues dans les peintures et dans certains enduits notamment pour façades (enduiseurs de façades très exposés à des projections lors du travail au pistolet), entraînant cliniquement des eczémas aigus des mains et avant-bras avec sensation de cuisson et possibilité de dermatite aéroportée touchant le visage et en particulier les paupières (oedématiées), ainsi que le cou et les parties découvertes.

– Le triglycidylisocyanurate, durcisseur de peintures à base de résine polyester et responsable de dermatite aéroportée.

– Les acrylates (polyméthacrylates) contenus dans les peintures durcissant sous ultraviolets.

– Les phtalates (en particulier le dibutylphtalate) contenus dans les résines cellulosiques et les peintures glycérophtaliques.

– L’hydroquinone, jouant le rôle d’accélérateur et d’inhibiteur de polymérisation.

– Les isocyanates organiques des peintures polyuréthannes, beaucoup plus rarement retrouvés comme agents de dermatoses que comme responsables d’asthmes.

5- Colles et vernis :

Les peintres tapissiers utilisent des colles à base de résines époxydiques, acryliques, ou à base de formaldéhyde qui peuvent être sensibilisantes.

Le vernisseur ponce le parquet puis vernit avec des résines uréeformol en solution alcoolique.

Des vernis cellulosiques et polyesters sont utilisés en menuiserie ainsi que les polyuréthannes.

Conservateurs et additifs Ils sont multiples :

– chloracétamide, conservateur des peintures à l’eau ;

– kathon MW (mélange de deux isothiazolines 3 one) utilisé comme agent conservateur ;

– molécules à base de thiurames jouant le rôle d’agents de conservation ;

– diéthylènamine, éthylènediamine comme agent anticorrosif et stabilisant ;

– baume du Pérou, utilisé comme liant pour peintures ;

– colophane, siccatif.

Il existe des germicides (formol et kathon) dans les peintures à l’eau.

6- Pigments et colorants, métaux :

Le chrome contenu dans les pigments tels les chromates de zinc (peinture antirouille, peintures marines), ou présent dans le ciment contenu dans certains enduits de façades, est responsable d’allergie.

Des sels de cobalt sont contenus dans la plupart des peintures bleues et dans les peintures fluorescentes.

Ils sont aussi utilisés comme siccatifs. Le nickel est utilisé comme rehausseur de couleur dans des peintures métallisées (oxyde de nickel vert, phosphate de nickel jaune).

La paraphénylènediamine est contenue dans les colorants azoïques des peintures et vernis.

7- Brai :

Il existe un risque théorique de carcinome cutané après exposition prolongée aux bitumes ou au brai de houille contenus dans certaines peintures bitumineuses utilisées pour la protection des charpentes, terrasses ou tuyauteries.

Personnels de soins :

Il s’agit essentiellement des infirmières, aides-soignants et agents des services hospitaliers, mais aussi des médecins, chirurgiens et dentistes, et vétérinaires.

A - SAVONS ET ANTISEPTIQUES :

L’utilisation de nombreux savons et antiseptiques, quelquefois tout au long de la journée de travail, est à l’origine de nombreux cas de dermatites d’irritation et d’allergies chez les personnels chargés du nettoyage des malades et des locaux ou des instruments et accessoires médicaux.

Les aldéhydes sont les principaux responsables, notamment le formaldéhyde (HCHO), omniprésent dans les hôpitaux, ou le diglutaraldéhyde OHC-(CH2)3-CHO, le remplaçant un peu partout, voire le glioxal (OHC-CHO), tous irritants et sensibilisants.

Les ammoniums quaternaires, les trichlorocarbanilides jouent aussi un rôle non négligeable comme facteurs responsables de ces dermatoses.

La chlorhexidine est contenue dans des produits comme Hibiscrubt, Hibitanet, Septéalt ou Cytéalt (+ chlorocrésol).

Les alcools sont rarement sensibilisants, responsables la plupart du temps de dermatites d’irritation.

L’eau de Javel ou hypochlorite de sodium est irritante et rarement sensibilisante.

Les antiseptiques mercuriels : Mercurochromet, Mercurescéine sodiquet, Mercryl laurylét (= mercurobutol), Merfènet teinture (= borate de phénylmercure), Merseptyl ou thiomersal (= mercurothiolate de sodium) sont sensibilisants.

Les composés phénoliques, irritants ou sensibilisants : chlorocrésol (Cytéalt), orthophénylphénol (DowiciL), dichlorophène (Savogerm), jouent aussi un rôle non négligeable.

L’oxyde d’éthylène est un gaz responsable de brûlures cutanées, notamment du fait de sa rémanence à l’intérieur de gants stérilisés.

Il entraîne de rares allergies.

B - ALLERGIES AUX CAOUTCHOUCS :

Il existe souvent des eczémas de contact allergiques, liés au caoutchouc des gants (allergies immédiates urticariennes au latex), responsable également d’allergies cutanées et respiratoires chez les patients en contact avec les gants et même de chocs opératoires, ou une sensibilisation aux accélérateurs de vulcanisation du caoutchouc ou aux antioxydants.

1- Urticaires au latex :

Connues depuis longtemps (notamment depuis les publications de 1979 par Nutter dans le British Journal of Dermatology), elles touchent 10 à 20 % du personnel soignant, surtout utilisant des gants d’examen.

On peut noter par ailleurs que 18 à 56 % des patients atteints de spina bifida en souffrent.

Le latex est à l’origine de 10 à 20 % des chocs peropératoires, et de 25 % des chocs postopératoires, survenant 20 à 40 minutes après anesthésie.

Huit cents cas de réactions sévères ont été rapportés aux États-Unis, dont 16 décès par choc anaphylactique.

La fréquence des allergies au latex a été multipliée par 12 en Allemagne de 1989 à 1995, surtout chez les atopiques.

* Aspects cliniques :

Plusieurs stades sont possibles :

– stade 1 : prurit, puis papules urticariennes localisées à la zone de contact (dos des mains, poignets) ; en quelques minutes apparaît une urticaire dermique localisée ;

– stade 2 : urticaire dermique à distance ;

– stade 3 : urticaire profonde du tissu sous-cutané ou angio-oedème ou oedème de Quincke des paupières, conjonctives, lèvres, langue, nez, pharynx ou larynx et glotte (risque d’asphyxie), tube digestif ;

– stade 4 : chute de la tension artérielle et choc anaphylactique.

* Facteurs responsables et mécanisme :

Il s’agit d’une allergie de type 1 (immédiate), médiée par des immunoglobulines E.

Les haptènes sont des protéines hydrosolubles thermolabiles du latex naturel provenant de la gomme liquide : 60 % sont des dérivés du poly-isoprène (alphaglobuline), et dérivés de l’hévéine, protéine enzymatique proche d’agglutinines de blé, orge ou riz.

Les gants d’examen talqués à l’amidon de maïs sont les plus riches en haptènes.

À titre d’exemple, les gants Sacavaret contiennent des allergènes à raison de 16 300 unités allergisantes (au)/mL, et des protéines à raison de 613 íg/mL, alors que par comparaison les gants Sensidermt de Ansell contiennent des allergènes à raison de moins de 5 au/mL, et des protéines à raison de moins de 15 íg/mL.

* Diagnostic. Prévention :

Le diagnostic repose essentiellement sur le prick test avec le latex commercial, en évitant de préférence le test de provocation avec l’extrémité du gant mis en doigtier après humidification.

Le RAST (radio allergo sorbent test) au latex n’est pas indispensable et reste souvent négatif chez les sujets faiblement sensibilisés.

La prévention consiste à remplacer le latex par du PVC (polyvinylchloride) ou des silicones (brassard à tension), à utiliser des lignes de perfusion sans latex, des masques, sondes et tubes en silicone ou recouverts de PVC, éviter les gants préalablement talqués, ne pas ouvrir en salle d’opération les boîtes à gants et se laver à grande eau après talcage.

Il faut laver l’intérieur des gants réutilisables et utiliser des gants à faible teneur en allergènes : soit en latex lavé et purifié (Ultradermt de Baxter, Biogelt de Regent) ; soit en néoprène (Dermaprènet de Ansell, Elastyrent de Allerderm, Néolont de Becton Dickinson) ; soit en vinyle (Tru Toucht de Edmont).

Il faut faire attention dans la vie courante aux préservatifs, ballons, bonnets, et à l’alimentation des sujets allergiques au latex : les bananes, kiwis, noix, noisettes, avocats, fruits de la passion, châtaignes peuvent déclencher des réactions allergiques croisées...

2- Allergies aux autres constituants des gants de caoutchouc :

Les allergies aux autres constituants des gants de caoutchouc (sensibilisation aux accélérateurs de vulcanisation du caoutchouc ou aux antioxydants), sont également fréquentes : allergies aux thiurames (mono- et disulfure de tétraméthyl- ou tétraéthylthiuram), aux carbamates, au mercaptobenzothiazol ou à ses dérivés, et éventuellement à l’isopropylparaphénylènediamine (IPPD), présente surtout dans les caoutchoucs noirs.

C - INFECTIONS CUTANÉES :

Toutes sortes d’infections peuvent être transmises du malade au personnel soignant, soit directement, soit indirectement par les excreta, le sang ou les linges souillés.

1- Pyodermatites :

Il peut en résulter l’apparition de pyodermatites de la main ou des avant-bras, survenant la plupart du temps sur des plaies ou une peau préalablement fragilisée par une dermatite d’irritation parfois liée aux savons ou antiseptiques trop fréquemment utilisés.

2- Herpès cutané :

La contamination des doigts du personnel soignant par le virus de l’herpès se voit surtout dans les services où il y a des contacts répétés avec la bouche de patients, la salive ou des sécrétions pharyngolaryngées ou bronchiques (en particulier dans les services de stomatologie ou d’odontologie, d’ORL, ou de réanimation, où il y a des malades trachéotomisés).

Il en résulte un faux panaris herpétique, marqué au début par des vésicules et un oedème touchant habituellement l’extrémité d’un doigt, exceptionnellement plusieurs doigts.

Au bout de quelques jours, les vésicules se multiplient, avec un oedème et un érythème marqués, souvent associés à de la fièvre, une lymphangite et des adénopathies du territoire concerné.

La guérison survient sans traitement en 2 à 3 semaines. Une intervention chirurgicale intempestive risque d’aggraver les lésions et de provoquer une surinfection à staphylocoques.

Si l’on veut avoir la certitude du diagnostic, on peut obtenir l’isolement du virus responsable, habituellement Herpes simplex virus 1, par culture sur milieu amniotique à partir du liquide d’une vésicule.

La contamination survient 3 à 8 jours après des contacts avec des lésions herpétiques cutanées, surtout péribuccales, des sécrétions salivaires, pharyngolaryngées ou bronchiques, même chez des porteurs sains, sans traumatismes préalables des téguments, mais avec un risque aggravé en cas de coupure, piqûre, ou peau fragilisée par des égratignures, gerçures ou un eczéma.

Un cas a été rapporté à la suite d’une morsure d’une infirmière par un enfant atteint de stomatite herpétique, et plusieurs autres après des soins à des enfants atteints de pustulose de Juliusberg-Kaposi d’origine herpétique.

La contamination par des instruments utilisés dans la bouche ou les voies aériennes supérieures, notamment en dentisterie, ou avec des cathéters ou canules de trachéotomie est possible, d’où l’intérêt de porter systématiquement des gants pour ce type de soins aux malades, en particulier s’il y a des lésions cutanées, et en cas de manipulation de matériel médicochirurgical avant qu’il ne soit décontaminé.

En cas de contact cutané direct, un lavage des mains à l’eau et au savon, avec application d’un antiseptique approprié, est indispensable.

3- Gale :

Des épidémies de gale touchant le personnel soignant se voient parfois à la suite de la contamination par un malade, en particulier s’il est atteint de gale norvégienne, affection très contagieuse et trompeuse dans la mesure où le sujet atteint n’a que très peu ou pas de prurit, ce qui n’incite pas à se méfier de la contagion directe ou indirecte.

La gale atteint le personnel soignant à partir des mains contaminées qui ont parfois l’aspect caractéristique de la maladie avec des sillons interdigitaux classiques.

D - RADIODERMATITES :

L’utilisation massive de rayonnements ionisants à visée diagnostique ou thérapeutique pour les radiographies, le scanner, les explorations isotopiques, les traitements in situ et la radiothérapie externe a été accompagnée de mesures de prévention réglementées et efficaces, mais pas toujours respectées, d’où un risque accru de radiodermatites (notamment lors des réductions de fractures sous écran, lors du maintien de jeunes enfants ou de personnes handicapées devant des écrans).

Dentistes et prothésistes dentaires :

Les dentistes et prothésistes dentaires ont fréquemment des allergies aux antiseptiques parfumés (eugénol), aux anesthésiques locaux, aux métaux (chrome, nickel, cobalt, mercure), mais aussi aux résines acryliques utilisées pour les empreintes et prothèses dentaires.

A - PROTHÉSISTES DENTAIRES :

Chez les prothésistes dentaires, l’exposition à la silice peut être considérée comme pouvant entrer dans la genèse de syndromes auto-immuns difficilement classables, et marqués, de façon très variable selon les cas (en dehors des polyarthrites), par des myalgies ou une asthénie musculaire, un phénomène de Raynaud, une sclérodactylie, des éruptions cutanées fugaces, un état subfébrile, de petits troubles hématologiques (anémie, leucopénie, hypergammaglobulinémie, élévation de la vitesse de sédimentation) et la présence d’anticorps anti-ADN, voire d’anticorps antithyroïdiens, l’ensemble décrit sous le terme de maladie humaine à l’adjuvant (MHA).

Les eczémas de contact aux métaux (nickel, chrome, mercure et cobalt surtout) sont fréquents, en raison des contacts avec divers objets métalliques, dont les parties métalliques des prothèses.

Mais le problème le plus fréquemment rencontré est celui des allergies cutanées aux acrylates (1-6 hexanediol diacrylate) et méthacrylates (méthyle-, butyle-, hydroxyéthyle-, hydroxypropyleméthacrylates), très utilisés pour les prothèses dentaires, en particulier le bis GMA (bishydroxyméthacryloxypropoxy phénylpropane), le bis MA (bisméthacryloxy phénylpropane), le tétrahydrofuryl N, N’- diméthylaminoéthyl méthacrylate, l’éthylèneglycoldiméthacrylate, le triéthylèneglycol diméthacrylate, le tétraéthylèneglycol diméthacrylate et l’uréthanne diméthacrylate. Des tests positifs au méthacrylate de méthyle sont souvent rencontrés.

Il peut y avoir des sensibilisations à la diméthylparatoluidine, à l’hydroquinone, aux phtalates et au peroxyde de benzoyle.

B - CHIRURGIENS-DENTISTES :

Chez les chirurgiens-dentistes, on retrouve la même pathologie allergique que celle décrite chez les prothésistes, à savoir les allergies aux résines acryliques, aux métaux (chrome, nickel, cobalt, mercure des amalgames), mais il faut y ajouter une pathologie allergique liée à l’utilisation d’antiseptiques, comme le formaldéhyde, le glutaraldéhyde ou le glioxal, le thiomersal, d’ammoniums quaternaires, d’antibiotiques (pénicilline, macrolides divers), de sulfamides locaux ou de parfums antiseptiques comme l’eugénol (formant une masse dure avec l’oxyde de zinc) ou le menthol, et enfin d’anesthésiques locaux (procaïne, tétracaïne, butacaïne, novocaïne, benzocaïne) pouvant être sensibilisants.

On peut voir des allergies cutanées ou respiratoires au latex ou aux autres constituants des gants de caoutchouc.

Coiffeurs :

Il existe de fréquentes dermatites eczématiformes des mains dont le mécanisme est plus souvent un mécanisme irritatif qu’une sensibilisation de type retardé.

Lorsqu’il s’agit d’une allergie, les lésions atteignent surtout le dos des mains, parfois les espaces interdigitaux, et débordent assez souvent sur la partie distale des avant-bras.

On les voit rarement au stade aigu érythématooedémato- vésiculeux mais le plus souvent au stade subaigu ou chronique marqué par des lésions érythémateuses, plus ou moins squameuses, parfois fissuraires, et reposant sur une base légèrement indurée par l’oedème, donnant aux doigts un aspect boudiné.

Lorsqu’il s’agit d’une dermatite d’irritation, les lésions sont souvent plus limitées en surface et en hauteur et elles n’ont jamais un caractère franchement vésiculeux.

Elles récidivent moins facilement que les allergies, car, dans ce dernier cas, de très petites quantités de produit suffisent à provoquer de nouvelles lésions.

A - TEINTURES POUR CHEVEUX :

Les allergies aux liquides de teinture sont les plus fréquentes des allergies cutanées des coiffeurs.

Le principal agent responsable, depuis que son emploi a été à nouveau autorisé, est la paraphénylènediamine ; on retrouve plus accessoirement la paratoluylènediamine, l’hydroquinone ou les aminophénols.

B - PERMANENTES :

Les liquides de permanente sont très agressifs pour la main des coiffeurs, responsables de dermatites d’irritation, en provoquant successivement une agression par un produit alcalin (thioglycolate d’ammonium) et par des liquides acides, pour la neutralisation.

Il existe aussi des allergies aux dérivés de l’acide thioglycolique.

L’utilisation de plus en plus fréquente de permanentes acides est à l’origine de la multiplication des cas d’allergie au glycérylmonothioglycolate.

Il en est de même pour les opérations de défrisage, par exemple pour les personnes de couleur noire.

C - PRODUITS DE DÉCOLORATION :

Les liquides utilisés pour décolorer les cheveux sont agressifs, en raison de l’utilisation d’eau oxygénée, mais aussi et surtout par allergie immédiate (urticaire) ou retardée (eczéma) aux persulfates alcalins, responsables également d’asthmes professionnels.

D - INSTRUMENTS MÉTALLIQUES :

La manipulation quotidienne prolongée d’instruments métalliques (pinces, ciseaux, tondeuse...) est à l’origine de fréquentes allergies au nickel, qui peuvent être prévenues par la sélection d’instruments sans nickel et le recouvrement des objets métalliques par des enveloppes en matière plastique.

E - SHAMPOINGS :

La pratique intensive des shampoings par une seule personne, en particulier une apprentie, provoque de nombreuses et graves dermatites d’irritation, qui peuvent aussi favoriser l’apparition d’allergies avec les produits déjà cités, mais aussi avec certains constituants des shampoings, comme le formol, les ammoniums quaternaires, le trichlorocarbanilide ou les parfums.

Depuis quelques années, on voit de plus en plus fréquemment des allergies aux dérivés de l’huile de coco (cocamido-propylbétaïne, diéthylamide de cocamide) qui sont des composants de shampoings, de détergents et de gels ou crèmes.

F - TRICHOGRANULOME DES COIFFEURS :

L’insertion de poils dans les espaces interdigitaux conduit à la formation de réactions à corps étranger, ou trichogranulome des coiffeurs, souvent surinfecté et purulent, guérissant avec un geste chirurgical minime.

G - URTICAIRES DE CONTACT :

Les urticaires de contact sont exceptionnelles et sont alors toujours localisées aux points de contact avec le produit chimique, à savoir essentiellement le persulfate d’ammonium des liquides de décoloration de mèches, les constituants de certains cosmétiques (acide benzoïque, acide ou aldéhyde cinnamique) ou le latex des gants de caoutchouc.

H - PRONOSTIC ET PRÉVENTION :

Le pronostic professionnel est très mauvais dans l’ensemble et surtout lorsqu’il y a des troubles respiratoires associés, créés par la seule présence physique dans le salon de coiffure au moment où des collègues font des décolorations de mèches par exemple.

Il en découle de nombreux abandons de cette profession chez des sujets motivés qui sont alors très déçus et subissent un préjudice moral et matériel souvent important.

Il existe une exception : l’allergie au nickel est compatible avec la poursuite de la profession dans la mesure où tous les instruments manipulés ont été testés grâce à une réaction colorimétrique au diméthylglyoxime (mélangé de façon extemporanée avec de l’ammoniaque).

Les instruments qui dégagent du nickel laissent apparaître une coloration rouge spécifique.

Il convient alors de ne conserver que les instruments qui ne renferment pas de nickel pour que la guérison soit rapidement obtenue malgré la poursuite de la profession.

Ouvriers chargés de la mise en oeuvre des matières plastiques :

A - UTILISATIONS :

Les matières plastiques ont envahi notre deuxième moitié du XXe siècle et sont à l’origine d’une révolution technologique perceptible dans notre vie quotidienne mais aussi dans le monde industriel : fabrication de bateaux de plaisance, de pêche, mais aussi de bateaux militaires, avions civils et militaires, voitures, cabines de douches, skis, tuyauteries, fabrication et utilisation de peintures, vernis, colles et enduits à base de matières plastiques.

Si le grand public ne se plaint qu’exceptionnellement de dermatoses induites par les contacts avec les produits finis (durcis), il n’en est pas de même pour ceux qui effectuent la mise en oeuvre, de véritables épidémies de dermatoses survenant parfois dans certaines branches industrielles (comme d’ailleurs des épidémies d’allergies respiratoires). De 40 à 70 % des membres du personnel peuvent être atteints.

B - DERMATITES À LA FIBRE DE VERRE :

Lors de la fabrication d’objets en matière plastique, il est indispensable d’utiliser de la fibre de verre tressée servant de support à la résine liquide qui va se polymériser sur ce support souple devenant ensuite solide lors de la polymérisation.

Au moment de la mise en oeuvre, le treillis de fibres de verre est coupé, ce qui dégage des poussières mais certainement en moins grande quantité que lors des travaux d’ébarbage ou de « détourage », provoquant de véritables aérosols de poussières.

En outre, les travaux de nettoyage effectués à sec (balayage en particulier), soulèvent beaucoup de poussières qui vont se déposer sur les vêtements et les téguments des travailleurs des matières plastiques.

Le frottement entre peau et vêtement ou les opérations de grattage font pénétrer les fibres de verre sous l’épiderme et déclenchent une réaction finement papuleuse mais souvent très prurigineuse que l’on qualifie habituellement de dermatite à la fibre de verre.

Cette dermatite très désagréable entraîne elle-même un grattage de plus en plus important, créant ainsi un cercle vicieux.

L’évolution est variable selon les individus car, dans beaucoup d’entreprises où exercent des stratifieurs, la majorité s’adapte bien à la fibre de verre après une période transitoire de prurit n’atteignant d’ailleurs pas tous les individus.

Le respect des mesures d’hygiène individuelle (vêtements de travail fermés aux extrémités, gants, lunettes, douche sur les lieux de travail sans frotter la peau pour éviter la pénétration des fibres, prise à la fin de la demi-journée de travail et avant de remettre les vêtements « de ville », etc) et la mise en place d’une aspiration efficace des poussières ou de techniques de travail moins pourvoyeuses de poussières (comme le détourage avec humidification de la zone de découpage supprimant pratiquement l’empoussièrement) sont des mesures très importantes pour éviter les récidives de ces dermatites.

Seuls certains sujets défavorisés ne voient jamais leurs signes rétrocéder et sont absolument obligés de changer d’emploi car ils ne peuvent séjourner dans des locaux où il y a de la fibre de verre en suspension.

C’est la raison pour laquelle il serait juste qu’un nouveau tableau des maladies professionnelles indemnisables prenant en compte les dermatites à la fibre de verre soit ouvert.

C - DERMATITES DE CONTACT AUX RÉSINES POLYESTERS :

En dehors des fréquentes dermatites à la fibre de verre des stratifieurs de polyester, il existe quelques rares allergies à la résine elle-même, que l’on doit tester en dilution à 20 ou 50 % dans l’acétone.

Cette résine est un mélange complexe dans lequel on trouve un solvant monomère, le styrène, que l’on a mélangé avec un diacide ou son anhydride (par exemple l’anhydride maléique) et avec un diol ou polyol (par exemple le diéthylène glycol ou le propylène glycol).

Ces diacides ou diols peuvent être à l’origine d’allergies, surtout si la résine est mal proportionnée.

Le styrène est irritant. De la colophane peut être utilisée et il convient donc de la tester.

Il y a assez souvent comme monomère accessoire du méthacrylate de méthyle, irritant et sensibilisant.

Il existe des dermatites irritatives ou allergiques liées au contact avec les durcisseurs habituellement assez caustiques, à base notamment de peroxyde de méthyléthylcétone ou de peroxyde de benzoyle.

On voit parfois des allergies au cobalt contenu dans l’accélérateur de ces résines (à base de naphténate ou d’octoate de cobalt).

En outre, ce produit est dissous dans du toluène ayant un pouvoir irritant.

Il peut y avoir sensibilisation aux ammoniums quaternaires et aux amines tertiaires qui y sont parfois inclus.

D - DERMATITES DE CONTACT AUX RÉSINES ÉPOXYDIQUES :

1- Utilisations :

Les résines époxydiques sont très utilisées en milieu industriel : les exceptionnelles qualités mécaniques et chimiques de cette matière plastique « thermodurcissable », solidité, élasticité, résistance aux produits chimiques, adhésivité, isolant électrique, etc, en ont fait rapidement un produit très apprécié avec de multiples possibilités d’utilisation.

En effet, il est très employé dans diverses colles (Aralditet, Epikotet...), pour la fabrication de stratifiés dans l’industrie aéronautique, mais également de plus en plus pour la fabrication de planches à voiles, de skis ou même de bateaux de plaisance à hautes performances.

Il est le constituant de base de la plupart des circuits imprimés en électronique.

Enfin, il entre dans la composition de nombreuses peintures et vernis de revêtement (peinture pour béton, peinture marine anticorrosion, certaines peintures pour automobiles) et dans la composition de ciments imperméables.

La principale pathologie engendrée par ce type de matière plastique est liée au caractère très allergisant de certains de ces composants, réalisant parfois de véritables épidémies en milieu industriel.

Certaines entreprises voient leurs salariés atteints dans une proportion de plus de 70 %, mais, dans la plupart des entreprises touchées, le pourcentage des sujets allergiques varie entre 11 et 17 %.

2- Aspects cliniques :

Les dermatoses de contact aux résines époxydiques sont très fréquentes et de pathogénie connue, contrairement aux cancers récemment décrits et dont l’imputabilité aux résines époxydiques est encore incertaine.

Cliniquement, ces allergies se manifestent par une dermatite de contact, évocatrice par sa localisation.

En effet, sont touchés avec prédilection : la face dorsale des doigts et mains, la face antérieure des poignets et avant-bras, mais aussi le visage avec oedème des paupières fréquent.

Les lésions sont souvent très intenses et se reproduisent lors de contacts parfois très fugaces avec l’allergène (simple passage dans un atelier où l’on met en oeuvre des époxy).

C’est la raison pour laquelle on parle de dermatite « aéroportée » due aux poussières (encore riches en monomères) ou aux vapeurs de résines.

Le caractère rythmé par le travail de cet eczéma (érythème, vésicule, oedème, prurit) disparaissant les jours de congé est d’autant plus évocateur de l’origine professionnelle.

Les résines sont fréquemment diluées dans des solvants dont l’action solubilisante de l’enduit lipoacide de l’épiderme est plus ou moins marquée.

On retrouve fréquemment du toluène, des xylènes, de l’éthylglycol, de l’alcool isopropylique, de l’alcool méthylique, des acétates de méthyle ou d’éthyle, de l’acétonitrile, du tétrahydrofuranne, de la méthylisobutylcétone, ou de la méthyléthylcétone, sans oublier l’acétone beaucoup moins caustique, sauf si on l’emploie de façon pluriquotidienne pour se laver les mains.

Tout ceci favorise amplement l’apparition de dermatites d’usure ou d’irritation et ultérieurement de dermatoses allergiques.

Les durcisseurs des résines sont d’autre part souvent responsables de dermatoses du fait de leur causticité (notamment certains durcisseurs aminés), ce qui favorise alors une sensibilisation à la résine époxy elle-même.

Enfin, il convient de rappeler la fréquence des dermatites aéroportées à la fibre de verre chez les stratifieurs d’époxy et chez les ouvriers de l’électronique fabriquant et découpant des circuits imprimés.

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