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Dermatologie
Dermatoses professionnelles (Suite)
Cours de dermatologie
 

 

Manipulateurs de végétaux :

A - AGRICULTEURS :

1- Risque :

Les agriculteurs sont exposés à de très nombreux irritants et allergènes.

Suivant la région ou le type d’exploitation, toutes les formes cliniques peuvent se voir : dermatites par irritation, eczéma, urticaire, dermatites phototoxiques, dermatites aéroportées, photosensibilisation.

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2- Allergènes et irritants :

Toutes les plantes ou extraits de plantes peuvent être évoqués : plantes phototoxiques (céleris, persil, carotte, panais, etc), famille des composées (plantes maraîchères ou plantes ornementales : artichauts, laitue, chicorée, chrysanthème, etc), hépatiques (Frullania dilatata et F tamarisci), lichens, extraits de végétaux (essence de térébenthine, colophane et dérivés), produits de la ruche (cire, propolis), aliments pour bétail (tourteaux de soja, fourrage, céréales), etc.

B - VITICULTEURS :

Parmi les produits de traitement des plantes, sont particulièrement toxiques : les dérivés de l’arsenic, surtout utilisés en viticulture et responsables de kératodermies palmoplantaires, de mélanodermie, de troubles des ongles (bandes de Mees) et de cancers cutanés sous forme d’épithéliomas spinocellulaires des mains ou de maladie de Bowen de l’ensemble du corps (cancers dans les zones d’excrétion de l’arsenic) et les herbicides.

Les herbicides sont responsables de quelques cas d’acné chlorée, reconnaissable à son extension, notamment autour des paupières et à l’odeur particulière et tenace que dégagent les sujets qui en sont atteints.

C - HORTICULTEURS, JARDINIERS, PAYSAGISTES, PÉPINIÉRISTES, GRAINETIERS :

1- Risque :

Ces professions exposent au contact des semis de plantes, des fleurs, des arbustes et des arbres.

2- Allergènes et irritants :

– Lactones sesquiterpéniques : Frullania, composées ou astéracées (chrysanthème, dahlia, etc).

– Primine des primevères.

– Tulipalines des liliacées (bulbes, tiges ou fleurs de tulipes) et Alstromériacées.

– Urushiol des anacardiacées dont quelques espèces sont cultivées dans les jardins botaniques et dans les jardins publics ou privés ; des réactions croisées ont été décrites avec le fruit du Ginkgo biloba L, le poison ivy et la noix de cajou.

D - BÛCHERONS, CANTONNIERS, OUVRIERS FORESTIERS, SCIEURS :

1- Risque :

Contact direct avec le bois ou dermatites aéroportées soit à l’extérieur, soit dans les scieries par manque de ventilation.

La photosensibilisation est souvent suspectée.

La transpiration est un facteur de diffusion de l’irritant ou de l’allergène.

2- Allergènes et irritants :

– Lactones sesquiterpéniques du Frullania (sensibilisation croisée possible avec les autres lactones).

Le Frullania est présent sur les arbres à écorce lisse (chêne, peuplier, acacia) et sur les rochers.

– Colophane et ses dérivés, essence de térébenthine (gemme et bourgeons du pin).

– Acide usnique, atranorine, acide évernique des lichens (Parmelia, Usnea), avec possibilité de photosensibilisation.

– Allergènes des bois tropicaux et des bois des pays nordiques pour les employés des scieries.

E - FLEURISTES :

1- Risque :

Toutes les fleurs et plantes peuvent être sensibilisantes (tulipes, chrysanthèmes, primevères, laurier, lierre en particulier) ou simplement irritantes.

Les fleuristes travaillent en milieu humide et froid, confectionnent des bouquets et gerbes et manipulent de nombreux produits irritants : fil de fer, bois, arbustes, fleurs, cartons, etc.

Toutes les formes cliniques sont possibles : dermatites par irritation, eczéma (tulip-fingers), dermatite aéroportée, phototoxicité et photoallergie, urticaire de contact et pseudoérythème polymorphe.

2- Allergènes et irritants :

Ce sont tous les allergènes isolés à partir des fleurs, plantes vertes ou arbustes : primulacées (primevère), composées ou astéracées (chrysanthème, dahlia), liliacées (jacinthes, tulipes), alstroemeriacées (alstroemeria), amaryllidacées (narcisse, jonquille), géraniacées (géranium, pélargonium), renonculacées (anémone, renoncule), euphorbiacées (croton, ricin), aspidacées (fougères).

Parmi les constituants connus : lactones sesquiterpéniques, primine, tulipalines A et B.

F - MENUISIERS, CHARPENTIERS, ÉBÉNISTES :

1- Risque :

Il est lié à la manipulation des bois du pays et des bois étrangers (bois tropicaux et de colles) et de contreplaqués (bois du pays plus bois tropicaux).

La poussière des bois est irritante et sensibilisante. L’aspect clinique est varié : dermatite d’irritation ou de sensibilisation, urticaire ou pseudoérythème polymorphe (surtout avec les bois tropicaux), dermatite aéroportée. L’aspiration et la ventilation des ateliers joue un rôle primordial.

Les cires et vernis contiennent des allergènes végétaux.

2- Allergènes et irritants :

Ce sont les constituants de la sève et de la gemme, et allergènes sylvestres : colophane et ses constituants, essence de térébenthine, lactones sesquiterpéniques (Frullania), acide usnéique et atranorine (lichens), constituants des bois tropicaux (dalbergiones).

G - MUSICIENS, FABRICANTS D’INSTRUMENTS :

1- Risque :

Sont exposés : les fabricants d’instruments de musique (facteurs de piano ou d’orgues, luthiers, fabricants d’archets, etc).

Les bois exotiques sont utilisés dans la fabrication des instruments : ébène (Macassar ebony), bois de rose (Dalbergia nigra All, Dalbergia nigra ROXB), cocobolo (Dalbergia retusa).

La composition des vernis est très complexe et comprend de nombreux extraits végétaux (benjoin, huiles essentielles, etc).

Les musiciens ont rarement un contact direct avec le bois de l’instrument qui est le plus souvent recouvert d’un vernis.

Il faut cependant citer des cas de sensibilisation ou d’irritation à la partie végétale de l’instrument (roseau des clarinettes pour les lèvres, bois du violon pour le cou, etc).

Les vernis, indispensables à la confection des instruments, peuvent provoquer de l’irritation, de l’eczéma ou même de l’urticaire.

Le cube de colophane utilisé pour les archets est une cause de sensibilisation.

2- Allergènes et irritants :

Bois exotiques (dalbergiones), colophane, benjoin (sensibilisation croisée avec le baume du Pérou), huiles essentielles des vernis.

H - PROFESSIONS MÉDICALES :

1- Risque :

Les professions médicales ou paramédicales exposent au contact de produits végétaux inclus dans les médicaments : médecins, chirurgiens-dentistes, infirmières et aides-soignants, kinésithérapeutes, pharmaciens, vétérinaires et employés de l’industrie pharmaceutique, herboristes, etc.

2- Allergènes et irritants :

Baume du Pérou des crèmes et pommades, colophane des adhésifs, essences de thym et de niaouli de la Biogazet, teinture de benjoin utilisée en chirurgie, eugénol, constituants des parfums inclus dans les médicaments à usage local (baumes, crèmes, gels, lotions, pommades, etc).

I - INDUSTRIE DES COSMÉTIQUES :

1- Risque :

La manipulation des cosmétiques expose au contact des végétaux employés comme matières actives ou comme parfums.

Professions en cause : employés de fabrication, esthéticiennes, coiffeurs, comédiens.

2- Allergènes et irritants :

Dérivés cinnamiques, costunolide, eugénol, géraniol, citral, hydroxycitronellal, mousse de chêne (extraite à partir des lichens), huiles essentielles, colophane et ses dérivés.

J - PROFESSIONS AGROALIMENTAIRES :

1- Risque :

Les industries ou les métiers de l’alimentation exposent au contact des produits végétaux : employés de conserveries, cuisiniers et employés de restaurants, boulangers, pâtissiers, épiciers, vendeurs.

Sur le plan clinique, il s’agit de dermatites par irritation et sensibilisation, eczéma ou urticaire, parfois de dermatite due aux protéines végétales.

2- Allergènes et irritants :

Tous les allergènes des fruits et des légumes (artichauts, céleris, laitues, chicorée, agrumes), condiments (laurier noble, thym) et épices (cannelle, moutarde, vanille, poivre, etc).

K - SPORTIFS :

1- Risque :

Le sport de plein air expose au contact des végétaux et donc à toutes les formes cliniques de phytodermatoses : irritation, eczéma, urticaire, dermatite des prés et photosensibilisation.

2- Allergènes et irritants :

– Psoralènes, lactones sesquiterpéniques.

Il faut penser aussi à l’utilisation des baumes rubéfiants pouvant contenir des extraits végétaux.

L - PROFESSIONS DIVERSES :

Les végétaux ou les extraits végétaux peuvent être utilisés dans d’autres professions.

Les femmes de ménage et employés des services peuvent être en contact avec des plantes (plantes en pots), des produits contenant des extraits végétaux (térébenthine, colophane, parfums des détergents).

Les employés des manufactures de tabac sont en contact avec les feuilles de tabac et des additifs du type menthol et vanille.

Les tanneurs peuvent utiliser des produits végétaux comme le sumac (anacardiacées) ou le quebracho (quebraco blanca constituant d’un apocyanée, ou quebraco colorado à partir d’anacardiacées).

Dans la construction nautique, aéronautique ou automobile, le bois est encore souvent utilisé.

Parmi les produits de traitement des plantes, sont particulièrement toxiques : les dérivés de l’arsenic, surtout utilisés en viticulture et responsables de kératodermies palmoplantaires, de mélanodermie, de troubles des ongles (bandes de Mees) et de cancers cutanés sous forme d’épithéliomas spinocellulaires des mains ou de maladie de Bowen de l’ensemble du corps (cancers dans les zones d’excrétion de l’arsenic) et les herbicides.

M - PESTICIDES :

Le terme de pesticide recouvre toute substance ou produit chimique capable de détruire ou de s’opposer au développement des éléments vivants (microbiens, animaux ou végétaux) considérés comme nuisibles.

Les risques se situent aussi bien au stade de la fabrication qu’au stade de l’utilisation, qu’elle soit professionnelle ou domestique.

Pour conduire les investigations étiologiques, il faut au minimum que le nom commercial du produit soit connu, pour essayer ensuite de connaître les différents constituants à partir de l’index phytosanitaire, ou avec l’aide d’un centre antipoisons.

C’est seulement après que l’on pourra envisager les investigations biologiques les plus appropriées, en particulier des épidermotests. Les allergènes de la batterie « pesticides » du commerce sont dilués dans la vaseline, mais les produits apportés par les patients peuvent le plus souvent être dilués dans l’eau.

1- Pesticides purement irritants :

Certains pesticides sont essentiellement irritants et jamais ou presque jamais allergisants.

Il est donc inutile de pratiquer des tests épicutanés avec ces produits.

Les dermatites d’irritation aux pesticides peuvent parfois aller jusqu’à de véritables brûlures cutanées chimiques.

L’exemple le plus caractéristique est celui du propargite (acaricide) qui a provoqué 114 dermatites d’irritation parmi 198 cueilleurs d’oranges.

2- Pesticides à la fois irritants et allergisants :

La plupart des pesticides sont potentiellement à la fois irritants et allergisants, mais la prévalence des allergies cutanées est relativement faible.

Il s’agit de pesticides avec lesquels on peut donc envisager de pratiquer des épidermotests, avec une dilution convenable dans l’eau le plus souvent.

3- Fongicides :

Les fongicides sont, parmi les pesticides, les substances ayant le plus fort pouvoir sensibilisant.

* Phtalimides :

Les phtalimides sont les fongicides les plus sensibilisants.

– Le captan est un fongicide largement utilisé en agriculture et horticulture, en particulier pour les vignobles, les plantes de jardins et les arbres fruitiers.

Il faut le tester à une concentration de 0,1 %.

– Le folpet est utilisé pour les fruits, les fraises, les végétaux, les fleurs ; il est irritant, pouvant aussi donner des eczémas de contact.

Il faut le tester à une concentration de 0,1 %.

– Le captafol est utilisé pour prévenir le brunissement des pommes de terre, et pour traiter les fruits ou les céréales.

Il peut être à l’origine de fortes dermatites d’irritation, pouvant toucher 25 à 30 % des sujets qui y sont exposés, en particulier dans l’industrie du bois.

Au Japon, il a été la première cause de dermatites de contact aux pesticides en 1970.

On peut aussi voir des dermatites aéroportées chez des fermiers exposés, avec tests positifs au captafol.

Il faut le tester à une concentration de 0,1 %.

* Carbamates :

Les dithiocarbamates sont des produits irritants (parfois caustiques) et allergisants ; ils provoquent un effet antabuse.

Les plus couramment rencontrés sont les suivants.

– Le manèbe : de nombreux cas d’allergies cutanées ont été décrits, notamment chez des fleuristes ou des personnes travaillant à proximité de plantes traitées par ce produit.

On doit le tester à une concentration de 1 %.

– Le zinèbe : la présence de zinc dans la molécule semble donner un effet irritant.

De nombreux cas d’allergie cutanée ont été rapportés, notamment chez des ouvriers du tabac.

On doit le tester à une concentration de 1 %.

– Le mancozèbe est un fongicide utilisé en particulier pour traiter les céréales, proche chimiquement du manèbe et du zinèbe, en combinant les avantages de ces deux produits.

Il est connu pour son pouvoir sensibilisant chez les agriculteurs cultivant les céréales.

Un cas de dermatite pellagroïde avec vitiligo a été décrit par le même auteur.

On doit le tester à une concentration de 1 %.

– Le zirame est un fongicide utilisé notamment pour le traitement des pêches et des amandes.

La présence de zinc dans la molécule semble donner un effet irritant.

Il a été décrit comme agent responsable d’eczémas allergiques chez des agriculteurs.

On doit le tester à une concentration de 1 %.

* Thiurames :

– Le thirame ou disulfure de tétraméthylthiurame (TMTD), qui est aussi un allergène connu des caoutchoucs, a été décrit comme responsable d’eczémas allergiques chez des dockers manipulant des bananes traitées avec ce fongicide, ou chez des fleuristes manipulant des fleurs traitées avec du Sadoplon (75 % de thirame).

Il faut le tester à une concentration de 1 %.

– Le tetmosol ou monosulfure de tétraéthylthiurame (TETM) est utilisé comme fongicide mais aussi comme scabicide chez les animaux domestiques (chiens et chats notamment).

Des allergies croisées à ce produit et au TMTD ont été observées, comme dans le cas des allergies au caoutchouc. Il faut le tester à une concentration de 1 %.

* Autres fongicides :

– Le bénomyl : 17 personnes traitant des oeillets avec ce pesticide ont été atteintes dans un centre d’horticulture.

Il peut donner des réactions très aiguës.

On le teste à une concentration de 0,1 %.

– Le ditalimphos est un fongicide de contact utilisé pour combattre le mildiou et traiter les fruits, notamment les pommes, les poires et les fleurs, en particulier les roses.

C’est un produit allergisant.

On le teste à une concentration de 0,1 %.

– Le chlorothalonil utilisé en floriculture et dans le traitement des bois est un sensibilisant connu.

– Le sulfate de cuivre utilisé comme fongicide, notamment pour le traitement des vignes (connu sous l’appellation de « bouillie bordelaise » en association avec d’autres fongicides) est irritant, surtout lors de pulvérisations sur de grandes surfaces de vignes ou d’arbres fruitiers et a pu être à l’origine d’exceptionnels cas de sensibilisations.

On ne pratique habituellement pas de tests avec ce produit mais, en cas de suspicion de véritable réaction allergique, il peut être testé à une concentration de 1 %.

4- Insecticides :

* Organophosphorés :

– Le dichlorvos est un insecticide et antihelminthique responsable de nombreux cas d’allergies, mais surtout lors de contacts avec des animaux portant des colliers antipuces.

Il faut le tester à une concentration de 0,05 % dans l’eau.

– Le malathion est un insecticide très polyvalent.

Il est souvent utilisé avec de grandes dilutions entraînant peu de conséquences dermatologiques, mais il peut être sensibilisant.

Il faut le tester à une concentration de 0,5 %.

– Le parathion et le méthylparathion ont été à l’origine d’eczémas de contact et d’érythèmes polymorphes.

Il n’est pas concevable de les tester autrement qu’en open test à une concentration de 1 %.

– Le naled est un insecticide et un acaricide pouvant être à l’origine d’eczémas de contact allergiques qui peuvent être évités en ne travaillant à côté des plantes traitées qu’après un intervalle confortable.

Il faut le tester à une concentration de 1 %.

* Carbamates :

Certains d’entre eux (carbaryl) ont été incriminés à l’origine d’eczémas de contact.

Ils peuvent être testés en concentration à 1 %.

* Pyréthrinoïdes :

Le pyrèthre est une variété de chrysanthème dont les propriétés allergisantes sont connues.

La pyréthrine est un alcaloïde de cette plante. Les pyréthrinoïdes de synthèse, qui sont les seuls couramment utilisés, peuvent être irritants mais il s’agit le plus souvent de simples démangeaisons, de sensations de chaleur, voire de sensations de brûlures accompagnant des paresthésies ou dysesthésies notamment faciales, en particulier avec le fenvalérate.

* Organochlorés :

Ils sont moins fréquemment utilisés du fait de leur rémanence et des interdictions légales d’emploi comme pour le dichloro-diphényltrichloréthane (DDT), dont l’allergénicité n’a jamais été vraiment prouvée.

– Le lindane utilisé pour tuer les larves parasitant les céréales, les plantations de tabac, les arbres fruitiers, les légumes, les fleurs et les bois est un irritant cutané, mais aussi un produit rarement allergisant.

– Le dieldrine, utilisé presque uniquement pour la lutte contre les termites ou les mites, a pu occasionner des dermatites d’irritation par contact prolongé avec des vêtements traités, comme cela a été le cas pour 200 jeunes recrues de la police britannique portant des chaussettes imprégnées de substance antimites en 1964.

– Le chlordane, utilisé également pour la lutte contre les termites et interdit pour tout traitement de produits alimentaires, est responsable d’une irritation cutanée notable et même d’érythèmes polymorphes et doit donc être évité.

5- Herbicides :

Ceux-ci peuvent être regroupés en quelques grandes familles chimiques.

* Triazines :

L’atrazine et la simazine ont été à l’origine de cas d’allergies et peuvent être testées à 0,1 %.

* Diazines :

– Le dazomet est un herbicide, fongicide, fumigant des sols, et nématicide.

Chimiquement, c’est un précurseur de l’isothiocyanate de méthyle.

Il est utilisé notamment pour la culture des tomates.

C’est un irritant puissant, responsable de dermatoses bulleuses, et un sensibilisant potentiel.

Il faut le tester à une concentration de 0,01 % dans la vaseline.

– La chloridazone est un herbicide utilisé en particulier pour la protection des betteraves.

Ce produit persistant dans le sol de nombreux mois a pu donner des allergies cutanées en milieu rural.

Le test est fait à une concentration de 0,1 %.

* Ammoniums quaternaires :

Le paraquat, bien connu pour sa toxicité respiratoire (fibroses) est aussi un irritant cutané responsable de périonyxis, onychodystrophies et décollements des ongles et même d’un cas d’ulcère nécrotique du scrotum chez un utilisateur.

Un cas de leucodermie a été décrit ; il existe en outre un risque d’absorption cutanée du produit.

* Glyphosate :

Le glyphosate a été considéré comme responsable de réactions phototoxiques et de réactions allergiques, mais peut-être en raison de la présence d’impuretés, notamment sous forme de benzoisothiazolones.

Il faut le tester à 10 % dans l’eau. Il n’est que très peu irritant.

* Toluidines :

La nitraline, utilisée notamment pour le traitement des gazons, a été reconnue responsable d’eczémas allergiques.

À tester à 1 %.

* Triazolés :

L’aminotriazole, utilisé pour éliminer les mauvaises herbes, y compris aquatiques, a pu déterminer l’apparition de réactions allergiques.

À tester à 1 %.

Il est également irritant et on le suspecte d’être cancérogène.

* Carbamates :

– Le métam-sodium (méthyldithiocarbamate de sodium) qui est un fongicide, insecticide, nématocide et herbicide, est très utilisé pour le traitement des sols.

Il peut être sensibilisant.

Il faut le tester à 0,1 %.

– Le phenmedipham a été à l’origine d’allergies cutanées sévères en milieu agricole.

Il faut le tester à 2 %.

– Le barbane est très sensibilisant, parfois pour des contacts fugaces avec des tests très positifs et parfois des dépigmentations dans les zones atteintes.

Il faut le tester à 0,1 %.

Herbicides nitrés phénoliques dérivés du benzène

Le nitrofène utilisé pour certaines céréales peut être à l’origine de dermatites aéroportées de nature allergique avec tests positifs à une concentration de 0,5 %.

* Amides :

Le propachlore est irritant et l’alachlore est sensibilisant.

* Urées substituées :

Ces herbicides sont considérés comme les moins toxiques, mais ils sont irritants pour la peau et les muqueuses et ont été décrits à l’origine de quelques dermatoses allergiques.

Le néburon est parfois à l’origine de cas de chloracné, avec un maximum de lésions sur les zones découvertes (région périorbitaire en particulier), une odeur particulière et une apparition tardive des lésions, qui mettent plusieurs mois pour disparaître.

* Phénoxy (phythormones) :

Le 2,4 D a été mis en vedette par l’accident de Seveso et les chloracnés attribuées à l’action des dioxines.

Des phénomènes d’irritation oculaire et cutanée ont été constatés chez des ouvriers exposés.

Il peut aussi être sensibilisant.

Sa cancérogénicité est suspectée.

* Benzonitriles :

Le dichlobenil peut être à l’origine de dermatoses allergiques et de chloracnés comédoniennes peu sévères.

6- Pesticides polyvalents :

– Le dazomet est à la fois nématicide, herbicide, fongicide et est utilisé pour la fumigation en horticulture.

– Le métam-sodium est lui aussi polyvalent.

– Le propargite a des propriétés essentiellement acaricides.

En résumé, on peut donner une liste des tests les plus couramment utilisés pour confirmer le caractère allergique d’une dermatose eczématiforme aux pesticides.

Réparation :

Toute dermatose survenant de façon aiguë peut être prise en charge au titre des accidents du travail : c’est le cas par exemple des brûlures chimiques.

Dans la grande majorité des cas, les lésions cutanées apparaissent insidieusement et relèvent des tableaux de maladies professionnelles.

En 1998, il existait 52 tableaux concernant des dermatoses professionnelles dans le régime général de Sécurité sociale et 28 tableaux dans le régime agricole.

Prévention des dermatoses professionnelles :

La pratique de véritables ordonnances de prévention est assez peu répandue, peut-être en raison d’une certaine gêne des praticiens devant ce type de conseils, plus fréquemment donnés de vive voix en fin de consultation que rédigés et commentés de façon détaillée dans le cabinet médical (ou sur les lieux du travail lui-même) pendant un temps suffisant pour obtenir une bonne adhésion des patients.

Les ordonnances de prévention répondent aux mêmes obligations que les ordonnances de soins, en ce qui concerne la rigueur d’application des prescriptions.

On peut les diviser en deux parties distinctes, à savoir d’abord une série de conseils relatifs aux gestes professionnels à éviter et ensuite des renseignements pratiques sur la manière d’utiliser les moyens de prévention individuelle préconisés.

L’ordonnance de prévention va comporter deux volets : un volet collectif et un volet individuel.

A - PREMIER VOLET : PRÉVENTION COLLECTIVE

Ce volet comporte les recommandations collectives visant à éviter les produits dangereux et à bannir, pour tous les salariés de l’entreprise, les gestes professionnels les plus néfastes.

La propreté générale du lieu de travail semble être une mesure évidente, mais nombreux sont les chantiers où il n’existe pas d’installation sanitaire où l’ouvrier pourrait se laver les mains dans une eau propre et les essuyer avec un linge non souillé.

Nombreux sont les exemples, en particulier dans le bâtiment et les travaux publics.

La substitution d’une substance irritante ou allergisante par une substance qui l’est moins semble la meilleure méthode, très efficace, pour éliminer les risques de dermatites professionnelles.

On peut citer quelques exemples avec effets bénéfiques : la suppression en France du bichromate de soude comme colorant de l’eau de Javel et son remplacement par des produits colorants non allergisants ou la substitution de la térébenthine par le white-spirit.

Mais ce remplacement n’est pas toujours possible.

Les résines époxy, dont la formule est constamment renouvelée, en particulier dans les domaines de l’aérospatiale, de l’aéronautique ou de la construction de bateaux de plaisance, sont un bon exemple : ces changements sont liés à des progrès technologiques entrant dans le cadre de fabrication de matériaux composites de plus grande résistance.

Toutefois, on remplace souvent un allergène connu par un autre qui se révèle malheureusement néfaste au cours de son utilisation.

La ventilation générale et l’aspiration locale sont des modes de prévention industrielle fondamentaux.

On peut citer l’exemple des industries de traitement de surface des métaux : de nombreux consultants sont suivis, présentant des dermatites de contact en rapport avec, soit des produits caustiques contenus dans les bains (acide sulfurique, potasse, soude caustique), soit des substances allergisantes que l’on peut rencontrer dans les bains d’électrolyse (nickel, chrome) : la mise en place d’un système d’aspiration locale, coiffant le bac de traitement de surface, offre une protection assez efficace.

Un autre exemple est celui des ateliers du bois, en particulier des menuiseries.

Dans ce cas, les poussières de bois exotiques peuvent s’agglutiner sur la peau des travailleurs et être responsables de dermatites allergiques généralisées.

Ici également, une aspiration localisée au niveau de la scie circulaire, qui débite les panneaux en bois, apporte une protection assez efficace.

L’automatisation est une autre méthode de prévention collective, mais elle entraîne parfois des conséquences néfastes sur l’emploi.

Néanmoins, on peut citer l’exemple de l’industrie pharmaceutique : l’automatisation de nombreuses étapes dans la fabrication, par exemple d’antibiotiques allergisants, comme la pénicilline, a réduit au minimum les cas de sensibilisation parmi les ingénieurs et techniciens affectés à cette tâche.

B - DEUXIÈME VOLET : PRÉVENTION INDIVIDUELLE

Ce volet concerne l’hygiène cutanée générale : les moyens de nettoyage appliqués selon les tâches, les gants ou crèmes protectrices nécessaires et adaptés à chaque séquence de travail.

Les prescriptions d’hygiène sont primordiales. En effet, de nombreux patients avouent utiliser des solvants (trichloréthylène ou 1-1-1 trichloréthane), de l’essence, ou des savons et des détergents dont le pH est très alcalin, afin de nettoyer leurs mains, et ceci de façon répétitive tout au long de la journée.

Cette pratique est rencontrée dans de nombreuses professions (bâtiment, travaux publics, métallurgie, mécanique).

Dans les professions médicales et paramédicales, l’usage répété de savons antiseptiques, complété d’une « rincette » avec de l’alcool, provoque les mêmes effets.

Tout ceci contribue à détruire le film protecteur hydrolipidique recouvrant la peau, mais aussi à une altération des cellules cornées et une modification de l’écoflore cutanée et favorise la survenue d’une dermatite d’irritation.

En France, la législation impose le respect des normes AFNOR NF T 73-101 (détergents d’atelier sans solvant pour le lavage des mains), et NF T 73-102 (détergents d’atelier avec solvant pour le lavage des mains) : les préparations à base de savons ne peuvent avoir un pH supérieur à 10,5 et celles renfermant des agents tensioactifs de synthèse, un pH supérieur à 9.

Enfin, il est important de faire en sorte que les vêtements souillés et imprégnés de produits chimiques ne soient pas gardés plusieurs jours de suite.

La prescription de gants et de crèmes protectrices nécessite la connaissance parfaite du milieu de travail auquel ils doivent être adaptés.

1- Gants :

Différentes familles d’élastomères et de polymères sont utilisables en tant que membranes protectrices pour la fabrication de gants.

Chacune de ces familles possède des caractéristiques particulières en termes de protection.

En ce qui concerne les substances aqueuses (acides et basiques), de nombreux types de gants sont utilisables (latex, polychlorure de vinyle [PVC], néoprène...).

Il faut cependant tenir compte des concentrations. Vis-à-vis des substances organiques, en particulier les solvants, les performances dépendent de la nature précise du produit.

On peut cependant énoncer quelques grands principes par famille chimique :

– le nitrile résiste bien à l’ensemble des hydrocarbures ;

– le néoprène convient pour les solvants aliphatiques ;

– le latex naturel offre une bonne résistance aux cétones, contrairement au nitrile ;

– vis-à-vis des solvants organiques, les PVC deviennent rapidement inutilisables en raison de leur durcissement ; ils peuvent être utilisés lorsque le contact avec le produit est peu fréquent ;

– les alcools de polyvinyle (PVA) possèdent une excellente résistance vis-à-vis des solvants halogénés.

Il existe d’autre part sur le marché des produits à base de laminé de polyéthylène qui possèdent d’excellentes qualités de résistance à des substances organiques et minérales et qui peuvent prévenir des effets de sensibilisation (par exemple à certains métaux comme le nickel, ou à certaines résines époxydiques...) ; en revanche, ils sont difficiles d’emploi car mal adaptés aux mouvements de la main. Non seulement les gants doivent être adaptés aux produits chimiques manipulés mais ils doivent être portés en respectant certaines recommandations :

– mettre les gants sur des mains propres et sèches ; – ne pas porter les mêmes gants trop longtemps (les retirer régulièrement, respecter le temps de perméation, utiliser deux paires en alternance en cas de travail prolongé) ;

– assurer la liaison entre la manchette et le bord de l’avant-bras ;

– nettoyer les gants avant de les retirer (après avoir utilisé des peintures, pigments et encres nettoyer avec un chiffon imbibé de solvant puis avec un chiffon sec ; après avoir utilisé des solvants, nettoyer avec un chiffon sec ; après avoir utilisé des acides ou produits alcalins, rincer à l’eau courante puis essuyer avec un chiffon sec) ;

– retirer les gants sans toucher leur surface extérieure (dégager les mains en tirant sur le bout des gants ou replier le bord de la manchette et tirer le gant en le retournant) ;

– se laver les mains après avoir retiré les gants, puis utiliser une crème de soin ;

– avant réutilisation, laisser sécher l’intérieur des gants ;

– ne réutiliser que des gants sans défauts : ni craquelures, ni déchirures.

* Crèmes protectrices :

Il existe différents types de préparation.

– Les crèmes dites « actives » sont peu utilisées, elles contiennent des corps chimiques actifs qui sont des sortes de chélateurs et ont pour but de « transformer » les allergènes, comme les métaux, par exemple avant le contact avec les téguments.

– Les autres types de crèmes sont les crèmes barrières proprement dites, ou crèmes « passives » ; on en distingue deux types selon qu’elles contiennent ou non du silicone.

Les crèmes siliconées seraient relativement polyvalentes et s’opposeraient à la pénétration de composés de familles chimiques très diverses ; les crèmes dépourvues de silicone auraient une vocation protectrice sélective, orientée soit vers les produits chimiques liposolubles (les solvants organiques par exemple), soit vers les produits hydrosolubles (huiles solubles ou détergents par exemple).

Il ne faut pas oublier de spécifier dans l’ordonnance de prévention qu’une crème doit être étalée en couche mince sur toute la surface à protéger, sans oublier les ongles, les avant-bras, le cou, le visage.

Elle ne doit en aucun cas être mise sur une peau lésée et son application doit être renouvelée toutes les 2 heures environ, voire plus en cas de nombreuses agressions, salissures ou lavages fréquents des mains. Le type de crème doit être adapté aux gestes professionnels.

* Recommandations concernant l’hygiène après le travail :

Sont proscrits les savons « caustiques », comme on peut en rencontrer dans l’industrie mécanique, la métallurgie, la peinture, les savons trop concentrés en composés cationiques atteignant des pH basiques supérieurs à 9, ou les solvants trop utilisés pour enlever les taches de graisse ou de peinture et donc pourvoyeurs de dermatites d’irritation.

On utilisera des savons appropriés. Des crèmes adoucissantes et hydratantes peuvent être prescrites. Elles n’ont pas une efficacité majeure, mais ont l’intérêt d’inciter les sujets atteints de dermatoses professionnelles à penser à l’hygiène cutanée.

C - ÉVALUATION DES RÉSULTATS :

Du fait du caractère contraignant et de la lourdeur de toutes ces mesures, il est intéressant de savoir quels espoirs de bons résultats on peut avoir si on les suit scrupuleusement : dans une étude récente, Géraut et Tripodi ont retrouvé globalement, toutes professions confondues, 80 % de bons résultats en 6 mois et 72 % de bons résultats sur 3 ans.

Dans ces études d’évaluation, des critères pronostiques ont pu être dégagés.

1- Critères de bon pronostic :

– Selon la profession : on peut considérer qu’une dermatite de contact survenant dans une profession où la prévention est facile à utiliser sera de bon pronostic (agent d’entretien, agent de nettoyage, agent de service hospitalier).

En revanche, une profession où celle-ci sera difficile à mettre en place est un facteur de mauvais pronostic (profession de mécanique de précision, maçons, carreleurs).

– Selon les nuisances, un autre critère de bons résultats peut être proposé : il s’agit de dermatites de contact avec une nuisance unique retrouvée et l’absence de patch tests positifs à des composés métalliques (chrome, cobalt, nickel, etc).

Dans ce dernier cas, nous savons que les crèmes de protection n’ont pas fait la preuve de leur efficacité et nous n’avons pas non plus de tests sur l’efficacité des gants vis-à-vis de ces derniers.

2- Critères de mauvais pronostic :

– Il semble que lorsqu’une dermatite de contact a été diagnostiquée avec des tests positifs à des métaux (chrome, cobalt, nickel) et lorsque la prévention par gants s’avère difficile en raison de gestes professionnels précis et fins, la prévention sera inefficace car, comme l’attestent les tests d’efficacité sur les crèmes de protection, les résultats obtenus sont mauvais.

– Le terrain particulier du fait d’une association de la dermatite de contact avec une autre pathologie semble aussi un critère de mauvais pronostic.

– Une protection nécessaire, multifactorielle, non réalisable, comme parfois dans les professions de la métallurgie et de la mécanique auto, nécessitant l’utilisation d’huiles solubles et non solubles, avec difficulté de port de gants pour certains gestes.

– La multiplicité des nuisances dans la même profession : résines, solvants, huiles, détergents.

– En ce qui concerne la polysensibilisation, il semblerait que ce soit un critère de mauvais pronostic.

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