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Dermatologie
Urticaire et oedème de Quincke
Cours de dermatologie
 
L'urticaire est un syndrome se manifestant par une éruption cutanée oedémato-papuleuse, d'allure passagère. L'oedème de Quincke (ex-angio-oedème) est la forme profonde de l'urticaire. Il peut toucher le tissu sous-cutané ou les muqueuses. La lésion histologique élémentaire est un oedème dermique ou hypodermique dé a une vasodilatation localisée, secondaire a une augmentation de la perméabilité capillaire.
 

PHYSIOPATHOLOGIE :

Le médiateur principal est l'histamine, apportée par l'alimentation ou fabriquée, stockée et enfin libérée par les mastocytes.

D'autres cellules et d'autres médiateurs interviennent, tels les polynucléaires neutrophiles, éosinophiles, basophiles, le complément, les prostaglandines, les cytokines, les kinines...

Deux types de mécanismes sont rencontrés.

* Mécanisme immunologique:

- hypersensibilité anaphylactique (type1 de Gell et Coombs) médiée par les IgE ou IgG4.

- activation du complément, avec formation de complexes immuns circulants (maladie sérique, vascularite urticarienne), ou sans formation de complexes immuns circulants.

* Mécanisme non immunologique ou pharmacodynamique:

- libération d'histamine.

- défauts d'inhibiteurs de médiateurs (alpha-1-antitrypsine...).

- mécanisme cholinergique.

- altération de la voie de l'acide arachidonique.

En fait, plusieurs mécanismes peuvent être intriqués.

Diagnostic :

DIAGNOSTIC POSITIF :

Forme typique :

C'est l'urticaire typique ou commune superficielle:

- éruption de papules ou plaques oedémateuses, érythémateuses, ou rosées "ortiées".

- le plus souvent prurigineuse.

- a contours arrondis ou irréguliers mais bien limités.

- nombre et taille des éléments variables.

- mobile.

- fugace, en général moins de 24 heures et disparaissant sans laisser de traces.

Forme profonde :

La forme profonde ou oedème de Quincke est caractérisée par une tuméfaction mal limitée, de couleur de peau normale ou discrètement rosée, ferme à la palpation:

- de localisation sous-cutanée (surtout tissus lâches, zones de pression) ou muqueuse (risque d'asphyxie si localisée a la glotte).

- plus douloureuse que prurigineuse.

- isolée ou associée a une urticaire commune.

Variations cliniques :

* Selon la morphologie:

- forme circinée ou annulaire: les lésions forment des anneaux ou arcs de cercle avec une extension centrifuge et une guérison centrale.

- forme micropapuleuse de l'urticaire cholinergique.

* Selon les signes associés:

- vascularite urticarienne: les lésions urticariennes peuvent être associées a des bulles, du purpura, des nodules. et surtout a des signes d'accompagnement tels une hyperthermie, des troubles digestifs, des arthralgies, des myalgies....

- choc anaphylactique: urticaire sans prurit.

* Selon l'évolution:

- formes aigu‘s avec installation et résolution rapides (quelques jours).

- formes chroniques (arbitrairement, poussées quotidiennes depuis plus de 6 semaines) et les formes récidivantes.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL :

En général, le diagnostic d'urticaire est évident.

Dans de rares cas, on peut confondre l'urticaire avec:

* un eczéma aigu: mais le suintement n'est jamais retrouvé dans l'urticaire.

* une dermatose annulaire: érythème polymorphe (forme érythémato-papuleuse), érythème annulaire centrifuge....

* une pemphigoide bulleuse ou une dermatite herpétiforme au stade prébulleux avec des placards pseudo-urticariens.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES :

Les différents bilans

En cas d'urticaire chronique, on pratique les examens suivants.

* Les tests de laboratoire effectués en première intention sont:

- NFS.

- vitesse de sédimentation.

- bilan hépatique.

- électrophorèse des protides sanguins.

- examen cytobactériologique des urines.

- bilan thyroïdien.

* En seconde intention:

- examen parasitologique des selles surtout en cas d'hyperéosinophilie sanguine ou après un séjour outre-mer.

- sérologies des hépatites B et C s'il existe des perturbations du bilan hépatique.

- bilan immunologique (complément et ses fractions, anticorps antinucléaires) en cas d'urticaire systémique.

* La recherche de foyers infectieux est très controversée, inutile pour certains auteurs, soutenue par d'autres.

* Le bilan allergologique systématique dans les urticaires chroniques se résume aux tests physiques (chaud, froid, effort, pression, vibration). Il sera complété en fonction des données de l'interrogatoire ("prick tests", RAST).

Examen histologique

L'examen histologique cutané n'est pas indispensable au diagnostic d'urticaire dans sa forme commune.

* La lésion élémentaire est un oedème dermique, dé a une vasodilatation localisée et a une augmentation de la perméabilité capillaire.

* En cas de suspicion de vascularite urticarienne, il faut faire une biopsie d'un élément récent, complétée d'une immunofluorescence directe pour mettre en évidence les dépôts granuleux d'IgG, d'IgA ou d'IgM ± complément dans la paroi des vaisseaux de la jonction dermo-épidermique.

Étiologies :

Les étiologies sont abordées par rapport a la classification selon le mode évolutif.

URTICAIRES AIGUES :

Celles-ci sont le plus souvent dues:

- a des aliments.

- a des médicaments.

- ou a des infections (hépatite virale, mononucléose infectieuse, parasitose digestive...).

* L'interrogatoire est essentiel et permet le plus souvent de retrouver leur cause.

* Les examens complémentaires, parfois longs et coûteux, sont inutiles puisque les lésions disparaissent rapidement.

URTICAIRES CHRONIQUES :

Les urticaires chroniques nécessitent un bilan étiologique.

Les facteurs déclenchants sont souvent intriqués d'ou une recherche difficile.

Urticaires physiques :

Les urticaires physiques représentent environ 15 a 20% de l'ensemble des urticaires.

De nombreux agents physiques peuvent déclencher une urticaire.

* Dermographisme vrai ou urticaire factice:

- provoqué par la friction cutanée (pointe-mousse...).

- apparition rapide en quelques minutes et disparition en une demi-heure après la stimulation.

- caractérisé par la triade de Lewis: érythème puis oedème, enfin extension a distance par réflexe d'axone.

* Urticaire retardée a la pression:

- de diagnostic confirmé par le test de provocation a la bandoulière (faire porter sur l'épaule du sujet deux poids de 3kg, chacun réuni par une bandoulière pendant 20 minutes). La lecture doit se faire en deux temps: a 20 minutes pour éliminer un dermographisme et a 6 heures.

- clinique: signes généraux dans plus de 50% des cas (fièvre, nausées, sueurs, céphalées...).

- biologie: syndrome inflammatoire, hyperleucocytose a PNN fréquents.

- recherche d'AAN systématique car une urticaire retardée a la pression peut être associée a un lupus systémique ou le précéder.

* Urticaire cholinergique (ou réflexe a la chaleur): petites papules urticariennes dans les minutes suivant l'effort ou la transpiration, prédominant a la partie haute du corps.

* Urticaire de contact a la chaleur: au point d'application d'une source de chaleur sur la peau.

* Urticaire au froid:

- liée a un refroidissement localisé de la peau: urticaire de contact, primitive ou secondaire (cryopathie, maladies infectieuses).

- provoquée par un refroidissement généralisé: urticaire réflexe au froid.

* Urticaire solaire:

- éruption urticarienne en regard des zones nouvellement photoexposées dans les cinq minutes suivant l'exposition. Disparition en 15 minutes a 3 heures.

- des signes généraux sont possibles.

- test photobiologique: recherche de la DUM (dose urticariante minimale). Recherche des longueurs d'ondes incriminées (simulateur solaire).

* Urticaire aquagénique:

- déclenchée par l'eau quelle que soit sa température.

- mise en évidence par le test a la compresse imbibée d'eau fixée sur la peau pendant 20 minutes.

Urticaire de contact :

* L'urticaire de contact est une affection fréquente, caractérisée par:

- des réactions urticariennes immédiates (moins de 30 minutes) provoquées par l'application sur une peau saine de substances rapidement absorbées.

- le plus souvent localisées au point d'application mais elles peuvent également se généraliser ou s'accompagner de manifestations générales (choc anaphylactique, asthme, rhinite ou conjonctivite).

* On distingue les urticaires de contact:

- non immunologiques, touchant l'ensemble des patients et restant le plus souvent localisées (agent urticants: orties, méduses, chenilles processionnaires).

- immunologiques, s'accompagnant plus volontiers de signes généraux et meme de choc anaphylactique.

* A signaler la fréquence des allergies immédiates au latex touchant préférentiellement le personnel soignant, les enfants porteurs de spina-bifida multiopérés, les travailleurs dans une fabrique de latex et enfin les sujets atopiques.

- La symptomatologie est très variable, allant du simple prurit a l'urticaire jusqu'au choc anaphylactique.

- Une sensibilité croisée peut se voir avec les kiwis, les bananes, les melons, les avocats, les châtaignes et les fruits de la passion.

Urticaires médicamenteuses :

L'urticaire médicamenteuse est une étiologie très fréquente d'urticaire aigu‘ et de certaines urticaires chroniques:

- en fait, presque tous les médicaments peuvent etre en cause, les plus fréquents étant les pénicillines, les salicylés, les produits de contraste iodés.

- il faut penser aux médicaments de confort (vitamines, pastilles pour la gorge, régulateurs du transit...).

Urticaires alimentaires :

* Fausse allergie alimentaire par consommation d'aliments histaminolibérateurs, riches en histamine ou tyramine, d'additifs.

* Allergie alimentaire:

- hypersensibilité immédiate de type 1, IgE-dépendante.

- six allergènes représentent près de deux tiers des allergies alimentaires rapportées: oeuf, poisson, noisettes, lait, céleri, crustacés, mais la liste n'est pas exhaustive.

Urticaires infectieuses :

* Penser au sepsis focal mycosique ou bactérien (ORL, dentaire ou génito-urinaire).

* Récemment, le rôle de l'infection digestive a Helicobacter pylori a été évoqué dans la pathogénie de certaines urticaires chroniques mais les séries présentées sont limitées.

Urticaire des pneumallergènes :

L'urticaire des pneumallergènes est provoquée par les pollens, les acariens, les poils d'animaux et les plumes. Il peut exister des réactions croisées entre aliments et pollens possibles:

- pomme-bouleau, noisetier, aulne.

- céleri-bouleau, armoise.

- persil-herbacées.

Urticaires systémiques :

Les urticaires systémiques peuvent avoir pour étiologie:

* des connectivites: lupus érythémateux, polyarthrite rhumatoide, périartérite noueuse, syndrome de Gougerot-Sjšgren...: papules urticariennes souvent fixes, peu prurigineuses.

* une maladie de Still.

* une maladie hématologique (gammapathie monoclonale, lymphome malin).

* une cryopathie (cryoglobulinémie, cryofibrinogène, agglutinines ou hémolysines froides).

* un cancer.

* une maladie infectieuse:

- une virose: hépatite virale A, B ou C, mononucléose infectieuse, primo-infection a VIH, infection a Cytomégalovirus ou virus Coxsackie.

- une parasitose (helminthiase, ascaridiase, ankylostomiase, anguillulose, toxocarose, trichinose, schistosomiase...): urticaire surtout au moment de l'infestation.

- une infection bactérienne.

* une vascularite urticarienne (normocomplémentémique ou hypocomplémentémique).

* des urticaires des déficits acquis en inhibiteur de la C1estérase (lupus érythémateux disséminé, lymphomes).

* une urticaire liée a une endocrinopathie (diabète, dysthyroidie).

Facteurs psychiques :

Les facteurs psychiques sont importants a considérer surtout dans les urticaires chroniques.

Urticaires génétiques :

* L'oedème angioneurotique héréditaire:

- de transmission autosomique dominante.

- avec des poussées itératives d'oedème de Quincke cutané ou muqueux, sans urticaire commune associée.

- lié a un déficit quantitatif ou qualitatif de l'inhibiteur de la C1estérase.

* Le syndrome de MŸckle et Wells:

- de transmission autosomique dominante.

- avec accès de fièvre, poussées urticariennes, arthralgies, surdité bilatérale de perception et néphropathie amyloïde.

* Les urticaires physiques familiales (au froid, au chaud, vibratoire, aquagénique, dermographisme).

Urticaires polyfactorielles :

Les diverses causes d'urticaire peuvent s'associer pour faciliter la survenue des poussées.

Urticaires dites "idiopathiques" ou "en attente de diagnostic" :

C'est surtout au cours des urticaires chroniques ou aucune cause ne serait retrouvée dans 30a 70% des cas que l'on retrouve une urticaire idiopathique.

* Récemment, des mécanismes auto-immuns ont été suspectés au cours de certaines urticaires chroniques idiopathiques. Ils seraient confirmés par la positivité de l'intradermoréaction au sérum autologue du patient, attribuée a des IgG anti-IgE ou a des anticorps anti-récepteur de haute affinité pour les IgE ou a des facteurs spécifiques d'histamino-libération.

* Les populations d'urticariens a risque "auto-immun" pourraient être plus a surveiller que les patients porteurs d'urticaires chroniques idiopathiques banales.

Traitement selon les formes cliniques et étiologiques :

Le traitement de l'urticaire repose dans tous les cas sur l'éviction ou le traitement de l'éventuelle étiologie.

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE :

Traitements bloquant la synthèse de l'histamine :

Le traitement symptomatique fait essentiellement appel aux produits qui bloquent la synthèse de l'histamine.

La tritoqualine (Hypostamine*) est un inhibiteur de la L-histidine-D-décarboxylase. Sa posologie est de 600 a 900mg/j.

Antihistaminiques anti-H1

Les antihistaminiques anti-H1 sont les produits les plus utilisés.

* Leur action est double:

- blocage de l'action de l'histamine sur les récepteurs H1.

- inhibition de la libération d'histamine par les mastocytes.

* Certains sont anticholinergiques. Leur principal effet secondaire est la somnolence. Les contre-indications sont le glaucome a angle étroit et l'hypertrophie prostatique.

* Les anti-H1 de deuxième génération n'ont pas de propriétés anticholinergiques et sont très peu sédatifs en dehors de l'oxatomide (Tinset*). Leur posologie se limite a une prise quotidienne (deux pour l'oxatomide).

* La terfénadine (Teldane*) et l'astémizole (Hismanal*) peuvent entra”ner des torsades de pointe en cas de surdosage ou d'association au kétoconazole, a l'itraconazole, a l'érythromycine et a la josamycine. La terfénadine a été retirée du marché en 1997en raison de ses risques cardiaques. Elle a été remplacée par son métabolite actif, la fexofénadine (Telfast*), qui serait dénué de cardiotoxicité.

* En cas d'urticaire aigu‘, la durée du traitement sera courte (au maximum une semaine) et les molécules de deuxième génération seront imposées en première intention.

* Dans les urticaires chroniques, les anti-H1 doivent etre prescrits de façon suffisamment prolongée et sont très progressivement diminués. En cas d'échec, on peut soit augmenter les doses, soit associer différents produits (par exemple, une molécule non sédative le matin, associée a une molécule sédative le soir).

Autres molécules

* Les anti-H2 peuvent être utilisés en association avec les anti-H1 dans certaines formes d'urticaire très rebelles, a la posologie de 800mg/j pour la cimétidine (Tagamet*), de 300mg/j pour la raniditine (Azantac* ou Raniplex*) et de 40mg/j pour la famotidine (Pepdine*).

* Les antidépresseurs tricycliques ont une triple action anti-H1, anti-H2 et parfois anticholinergique. La doxépine (Sinéquan* ou Quitaxon*) a la posologie de 10 a 25mg/j est parfois efficace dans les urticaires chroniques idiopathiques.

Action antidégranulante sur les mastocytes :

D'autres produits ont une action antidégranulante sur les mastocytes.

* Les antidégranulants:

- sur les récepteurs cutanés, un seul produit est actif, le kétotifène (Zaditen*) a la posologie de 1 a 4mg/j. C'est un traitement de fond, a action retardée, a associer aux anti-H1.

- sur les récepteurs digestifs, en cas d'allergie alimentaire vraie, le cromoglycate disodique (Nalcron* ou Intercron*) peut être essayé a la dose de 900mg/j.

* Les corticoides sont rarement utiles a la phase aigu‘ sauf en cas d'oedème de Quincke. Ils peuvent être aussi utilisés dans certaines urticaires a la pression, dans certaines vascularites urticariennes. Ils sont déconseillés dans l'urticaire chronique.

Action sur les autres médiateurs :

Certains produits agissent sur d'autres médiateurs que l'histamine.

* Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (aspirine ou indométacine) ont une action antiprostaglandine et sont parfois associés aux anti-H1 dans certaines vascularites urticariennes.

* Les anticalciques comme la nifédipine (Adalate*) prescrite a la posologie de 10mg/j, sans dépasser 20mg/j, ont été proposés en association avec les antihistaminiques dans certaines urticaires chroniques.

* Les androgènes ont pour seule indication la prévention et le traitement en tant qu'adjuvant des crises d'angio-oedème neurotique héréditaire. En France, seul est utilisé le danazol à la posologie de 10mg/j a 200mg/j, le stanozolol n'étant pas commercialisé dans notre pays.

INDICATIONS :

Traitement du choc anaphylactique

* Il fait appel avant tout a l'adrénaline (0,25 a 1mg), en injection sous-cutanée, intramusculaire ou intraveineuse lente.

* La prise orale ou parentérale de corticoïdes n'aura pas d'action immédiate.

* Des mesures de réanimation (remplissage vasculaire, oxygénothérapie...) seront si nécessaire associées.

Oedème de Quincke

* Traitement de choix: corticothérapie par voie orale ou parentérale.

* Si localisation glottique: adrénaline parentérale et hospitalisation d'urgence en réanimation respiratoire.

Angio-oedème neurotique héréditaire

* Traitement préventif: danazol prescrit de façon discontinue.

* Traitement curatif des crises aigu‘s:

- perfusion intraveineuse de concentré de Cl inhibiteur.

- relayée par le danazol a 600mg/j, puis le traitement est progressivement diminué jusqu'a une posologie minimale d'entretien.

Urticaires systémiques

* Traitement étiologique chaque fois que possible.

* Pour la vascularite hypocomplémentémique de Mac Duffie, nécessité de doses modérées mais prolongées de corticoïdes.

Urticaires physiques

* Éviction du facteur déclenchant chaque fois que possible.

* Dermographisme: atténué par les anti-H1, éventuellement associés aux anti-H2, prescrits sur de longues périodes.

* Urticaire retardée a la pression: résiste aux traitements anti-H1 et nécessite classiquement le recours a la corticothérapie générale ou aux inhibiteurs de la cyclo-oxygénase (aspirine, indométacine). La dapsone (Disulone*) a parfois donné de bons résultats.

* Urticaire cholinergique:

- répond soit aux anti-H1 ± associés au kétotifène ou a la doxépine.

- les tentatives d'accoutumance au froid restent de réalisation difficile.

* Urticaire solaire: anti-H1, surtout la terfénadine a fortes doses, antipaludéens de synthèse, puvathérapie de désensibilisation.

Urticaires alimentaires

* Suppression des aliments ou additifs suspectés après exploration allergologique approfondie (enquête alimentaire catégorielle, "prick tests", IgE spécifiques, tests de provocation précédés d'un régime hypoallergénique).

* Le cromoglycate disodique (Nalcron* ou Intercron*) peut être utile.

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