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Dermatologie
Ulcère de jambe
Cours de dermatologie
 
L'ulcère de jambe est une perte de substance cutanée épidermique et dermique d'évolution chronique en l'absence de traitement. Il est souvent l'évolution terminale d'une maladie chronique. Sa prévalence est de 2%. Il constitue un véritable fléau du fait de son caractère handicapant récidivant et de son coût pour la société. Il est la plupart du temps négligé par les professionnels de santé mais aussi par le patient. Ses complications infectieuses sont les plus fréquentes: tétanos, érysipèle, lymphangite. Plus de 90% des ulcères sont d'origine vasculaire. L'étiologie veineuse est la plus fréquente. Le diagnostic étiologique repose sur des examens simples: le Doppler continu, l'échographie-Doppler couleur, la mesure transcutanée de la pression en oxygène.
 

ULCÈRE VEINEUX :

Dans l'ulcère veineux, la lutte contre l'hypertension veineuse est l'élément essentiel de la thérapeutique.

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Deux situations sont rencontrées.

* Soit l'hypertension veineuse est liée a la présence de varices dans le territoire saphène interne ou saphène externe:

- les ulcères sont alors le plus souvent sous-malléolaires internes ou externes.

- l'échographie-Doppler permet leur cartographie et guide le geste thérapeutique: sclérothérapie ou chirurgie d'éveinage. Ce geste s'effectue le plus souvent après guérison de l'ulcère obtenue grace au traitement local et a la contention.

* Soit l'hypertension veineuse est liée a une maladie post-phlébitique:

- le syndrome obstructif provoqué par la thrombose veineuse engendre une hyperpression veineuse profonde et superficielle. Les ulcères sont alors le plus souvent rétro-malléolaires.

- l'échographie-Doppler permet de quantifier l'importance du syndrome obstructif veineux et de repérer les veines incontinentes alimentant l'ulcère, ce qui permet une ligature ou une sclérose élective de ces veines incontinentes.

Au traitement étiologique sont associées la prise en charge locale, la contention et une rééducation pour lutter contre l'ankylose de la cheville afin d'améliorer le retour veineux.

ULCÈRE ARTÉRIEL :

L'ulcère artériel est souvent une complication ultime de l'artériopathie (ischémie permanente ou stade IV de la classification de Leriche et Fontaine). Il survient dans un territoire cutané ischémique.

La guérison n'est le plus souvent possible qu'après revascularisation. Un traitement médical permet parfois d'obtenir une cicatrisation, mais l'amputation reste toutefois nécessaire en cas d'échec des méthodes de revascularisation ou devant la persistante de la douleur et de l'infection locale.

L'ulcère artériel traduit souvent des lésions artérielles multifocales (coronaires, cérébrales, aortique, rénales).

PRISE EN CHARGE D'UN ULCÈRE :

La prise en charge d'un ulcère comporte donc plusieurs étapes:

* l'examen clinique permet d'orienter le diagnostic étiologique.

* les examens paracliniques confirment l'étiologie de l'ulcère et orientent la prise en charge thérapeutique.

* le traitement associe une prise en charge d'ordre général, étiologique et des soins locaux.

Définition et épidémiologie des ulcères de jambe :

* L'ulcère de jambe est une perte de substance cutanée épidermique et dermique d'évolution chronique en l'absence de traitement.

* La prévalence des ulcères des membres inférieurs toutes étiologies confondues est de 1a 2% de la population générale. Les sujets âgés sont les plus touchés. C'est une maladie handicapante, croûteuse, récidivante et souvent négligée par le patient, son entourage et son médecin.

* 70% des ulcères sont d'origine veineuses , 28% d'origine artérielle, microcirculatoire ou mixte, et 2% ne sont pas vasculaires.

Physiopathologie :

Quelle que soit l'étiologie il semble que l'hypoxie et l'anoxie tissulaire soient en cause dans la survenue de l'ulcère.

* Dans l'ulcère d'origine veineuse, l'hyperpression veineuse provoque une dilatation des veinules puis l'augmentation de la perméabilité capillaire. Cela induit une augmentation dans le liquide interstitiel des macromolécules, de la fibrine et des éléments figurés du sang. Des manchons de fibrine se forment autour des capillaires, entra”nant une diminution de la diffusion d'oxygène. Il existe de plus une diminution de la fibrinolyse locale.

* Dans les ulcères d'origine artérielle, l'hypoxie est directement liée a la chute de la pression de perfusion tissulaire en rapport avec l'obstruction artérielle par athérosclérose.

* Dans l'angiodermite nécrotique, thrombose extensive de la microcirculation cutanée survenant sur des vaisseaux très remaniés par un athérome diffus.

Diagnostic positif :

INTERROGATOIRE :

* Terrain:

- antécédents personnels et familiaux.

- maladie thromboembolique.

- pathologie artérielle (artériopathie des membres inférieurs, accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde).

- facteurs de risque de maladie veineuse ou athéroscléreuse.

- antécédents chirurgicaux (orthopédiques, vasculaires).

- autres tares.

- mode de vie: profession, activité physique.

* Mode de début de l'ulcère:

- évolutivité.

- facteur déclenchant.

* Signes fonctionnels:

- douleur permanente, paroxystique, a recrudescence nocturne, diminuant ou augmentant en position jambes pendantes.

- lourdeur.

- brûlures.

EXAMEN CLINIQUE :

Topographie de l'ulcère

* Nombre d'ulcères.

* Taille.

* Forme.

* Profondeur.

* Aspect du bord et du fond de l'ulcère.

* Mesure au calque et photographie de l'ulcère.

* Aspect de la peau péri-ulcéreuse:

- inflammatoire.

- dermite ocre.

- atrophie cutanée.

- hypodermite avec fibrose contractile.

- oedème.

- ischémie.

- cyanose.

- surinfection.

- eczématisation.

Aspect fonctionnel du membre atteint

- Appareil locomoteur.

- Mobilité: active et passive.

Examen vasculaire complet

* Veineux:

- recherche de varices.

- incontinence saphène.

* Artériel: palpation des pouls et auscultation des artères.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES :

Radiographie osseuse :

La radiographie osseuse recherchera:

- périostite.

- calcification artérielle.

- calcinose sous-cutanée.

Explorations vasculaires :

Elles permettent d'explorer le réseau artériel, le réseau veineux et la microcirculation.

Doppler continu

* Artériel:

- mesure de l'indice systolique (rapport de la pression de l'artère tibiale postérieure ou pédieuse/la pression de l'artère humérale mesurées au Doppler continu).

- mesure de la vélocité artérielle.

* Veineux:

- recherche de reflux saphène.

- recherche d'un syndrome obstructif.

Echo-Doppler couleur et pulsé

* Artériel: cartographie des lésions artérielles (anévrysme, sténose, occlusion avec leur quantification).

* Veineux: réseau profond et superficiel:

- séquelle de thrombose.

- reflux.

- syndrome constrictif.

- étude des perforantes.

Phlébographie

Elle est de moins en moins utilisée:

- examen invasif.

- peu de renseignements supplémentaires par rapport a l'écho-Doppler.

Pléthysmographie a occlusion veineuse

Elle est rarement utilisée en pratique courante.

Etude de la microcirculation

- Elle se fait par la mesure transcutanée de la pression d'oxygène: TcPO2.

- Elle permet de quantifier l'importance de l'ischémie artérielle.

- Attention aux erreurs techniques: oedème, infection, inflammation, sclérose.

Artériographie

- Se pratique en deuxième intention.

- Après exploration écho-Doppler.

- Avant revascularisation.

Diagnostic étiologique :

ULCÈRE VEINEUX :

Terrain

- Femme de plus de 50 ans.

- Antécédents de varices, de thrombose veineuse profonde.

Facteurs favorisants

Ce sont: obésité, chauffage par le sol, sédentarité, activité professionnelle imposant une station debout prolongée.

Aspect de l'ulcère

* Mode de début:

- insidieux.

- petit traumatisme.

- macération locale.

- récidivant.

* Signes fonctionnels: peu douloureux sauf si l'ulcère est surinfecté.

* Topographie:

- malléolaire interne ou externe.

- sus-malléolaire: variqueux,

- rétro-malléolaire: post-phlébitique.

* Nombre: ulcère souvent unique.

* Taille: ulcère souvent étendu.

* Forme: arrondie, ovalaire

* Contour régulier.

* Bords sains.

* Peu profond.

* Fonds: souvent fibrineux.

Aspect de la peau péri-ulcéreuse

- L'aspect est variable.

- L'ulcère survient au sein d'une zone de lipodermatosclérose.

- Dermo-épidermite.

- Atrophie blanche de Milian.

- Dermite ocre.

- Hypodermite chronique sclérodermiforme.

- Oedème possédant les caractéristiques d'un oedème veineux.

Présence de varices

- Examen du malade debout.

- Territoire saphène interne ou saphène externe.

- Recherche d'un reflux a la crosse: apparition d'un frémissement a l'impulsion a la toux.

- Recherche d'une incontinence le long du trajet variqueux: signe du flot.

Echo-Doppler

* Il permet de faire la cartographie des lésions.

* Il confirme le diagnostic étiologique:

- insuffisance veineuse superficielle et/ou profonde.

- maladie post-phlébitique.

* Il guide dans le traitement étiologique: cure des varices, cure des perforantes.

ULCÈRE ARTÉRIEL :

Il est moins fréquent. son diagnostic est plus précoce du fait du caractère douloureux.

* Terrain:

- homme de 50 ans.

- facteurs de risque d'athérosclérose: tabagisme, hypertension artérielle, dyslipidémie, diabète.

- antécédents polyvasculaires: angor, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, artériopathie des membres inférieurs.

Clinique :

* Aspect de l'ulcère.

* Mode de début:

- parfois spontané.

- parfois après un traumatisme mineur.

* Signes fonctionnels:

- douleurs de décubitus soulagées par la position jambes pendantes, insomniantes, nécessitant l'utilisation d'antalgiques.

- parfois le caractère douloureux est absent, notamment chez les diabétiques du fait de la neuropathie.

* Topographie de l'ulcère:

- ulcère suspendu.

- ulcère sus-malléolaire.

* Nombre: ulcère unique ou multiple.

* Taille: ulcère petit le plus souvent.

* Forme: arrondie.

* Contour régulier.

* Bords abrupts.

* Profond, creusant, parfois mise a nu des tendons.

* Aspect de la peau péri-ulcéreuse:

- peau ischémique, froide, pale, cyanosée en position déclive.

- signes d'ischémie chronique: atrophie cutanée, disparition de la pilosité. oedème parfois présent lors de la position jambes pendantes permanente.

- disparition des pouls distaux.

* L'ulcère diabétique est souvent surinfecté, non douloureux et peut être associé a un mal perforant.

Examens complémentaires :

* La mesure de l'indice systolique confirme l'artériopathie des membres inférieurs avec un indice de pression souvent faible.

* L'échographie Doppler:

- confirme l'existence de lésions artérielles.

- permet la cartographie de ces lésions.

- permet de guider la réalisation d'une artériographie ± associée a un geste de revascularisation.

* L'artériographie est quasi systématique devant un ulcère artériel, elle est parfois associée a un geste de revascularisation.

* La mesure transcutanée de la pression d'oxygène (TcPO2) quantifie la gravité de l'ischémie.

ULCERES MIXTES :

Ces ulcères associent a la fois des signes veineux et artériels.

La participation clinique artérielle ou veineuse peut être prédominante. La part des examens complémentaires pour orienter la stratégie thérapeutique est dans ce cas fondamentale.

ANGIODERMITE NÉCROTIQUE :

* Terrain:

- femme âgée.

- hypertendue, parfois diabétique.

* Aspect de l'ulcère:

- mode de début brutal, plaque purpurique d'extension rapide évoluant vers la nécrose.

- signe fonctionnel: hyperalgique.

- topographie: ulcère souvent bilatéral, face antéro-externe de la jambe.

- taille: petite au départ, extension rapide.

- contours irréguliers, en "carte de géographie".

- superficiel.

- évolution extensive qui, après la nécrose, laisse place a une ulcération sans bourrelet.

- aspect de la peau péri-ulcéreuse: livedo, zone inflammatoire.

- il faut rechercher systématiquement des maladies polyartérielles.

ULCERES DE MARTOREL :

Ils surviennent chez des patients hypertendus sur la face antéro-externe de la jambe. très superficiels, très douloureux, ils ressemblent a l'angiodermite nécrotique, mais surviennent chez des patients plus jeunes, spécifiquement hypertendus.

EMBOLIES DE CHOLESTÉROL :

* Terrain:

- patients polyvasculaires.

- facteurs déclenchants fréquents (gestes endoartériels, anticoagulation).

* Diagnostic confirmé par la biopsie cutanée avec mise en évidence de cristaux de cholestérol au niveau des artérioles.

* Recherche systématique de la cause emboligène (lésions aortiques, anévrysmes, plaques ulcérées).

* Clinique:

- lésions très distales: syndrome de l'orteil bleu.

- l'ulcère est associé a des lésions viscérales (rénales, digestives, ophtalmiques, cérébrales).

AUTRES CAUSES D'ULCERES DE JAMBE :

* Causes vasculaires:

- thrombo-angéite oblitérante de Buerger.

- vascularite.

- pseudo-xanthome élastique ou élastorrhexie systématisée de Touraine.

- hyper-homocystéinurie.

- causes hématologiques.

- troubles constitutionnels de l'hémostase.

- syndrome des anticorps antiphospholipides.

- cryoglobulinémie.

- polyglobulie.

- thrombocytémie.

- anémie hémolytique: drépanocytose, syndrome de Minkowski-Chauffard.

- thalassémie.

* Causes non vasculaires:

- pyoderma gangrenosum.

- néoplasie.

- déficit en prolidase.

- parasitose.

- maladie de Paget.

- syndrome de Klinefelter.

- sarcoïdose.

- traumatisme.

- cause psychiatrique: pathomimie.

- neuropathie périphérique.

Complications et pronostic des ulcères :

COMPLICATIONS :

* Eczématisation péri-ulcéreuse:

- dermatose érythématosquameuse sèche ou vésiculeuse suintante, prurigineuse, qui peut se compliquer de surinfection.

- l'eczématisation peut être une complication du traitement par l'application d'agents locaux (baume du Pérou, antibiotiques...).

* Complications infectieuses:

- érysipèle.

- lymphangite.

- fascite nécrosante.

- tétanos.

- ostéite.

- septicémie.

* Hémorragie locale, le plus souvent par rupture de varices ou d'artérioles au sein de l'ulcère.

* Dégénérescence maligne, épithéliomateuse: une biopsie doit être réalisée devant un bourgeonnement anormal, nodulaire, au sein de l'ulcère, ou devant tout ulcère ne cicatrisant pas.

* Non-cicatrisation de l'ulcère: rechercher une infection, une dégénérescence maligne, une cause mixte, un traitement mal conduit, une contention.

* Complication du terrain:

- polyvasculaire.

- maladie thromboembolique.

PRONOSTIC DES ULCERES :

* Ulcère veineux variqueux: l'évolution est le plus souvent favorable si on associe un traitement local et un traitement étiologique satisfaisants.

* Ulcère veineux post-phlébitique: l'évolution est le plus souvent défavorable avec récidive. La prise en charge locale, la contention, la kinésithérapie permettent d'éviter son extension et limitent ses récidives.

* Ulcère d'origine artérielle: il est de bon pronostic si la revascularisation est possible, d'évolution beaucoup plus défavorable si elle ne l'est pas.

* Ulcères mixtes: le pronostic dépend de l'atteinte prédominante.

* Angiodermite nécrotique:

- de bon pronostic avec des récidives toutefois possibles.

- la prise en charge de l'hypertension artérielle permet de limiter ses récidives.

Traitement des ulcères de jambe :

Le traitement des ulcères associe une prise en charge générale, locale et étiologique. Cette prise en charge doit être effectuée par une équipe multidisciplinaire, motivée.

TRAITEMENT GENERAL :

Le traitement général comprend:

- la prévention du tétanos: SAT, VAT.

- une activité physique (marche adaptée ).

- la prise en charge des facteurs de risque d'athérosclérose.

- la prise en charge des facteurs de risque de la maladie veineuse.

- kinésithérapie avec mobilisation passive et active.

TRAITEMENT LOCAL :

Le traitement local comprend les étapes suivantes.

Lutte contre les infections :

- Prélèvement local.

- Lavage de la plaie a la douche.

- Nettoyage a l'aide d'antiseptiques locaux: Chlorhexidine*, permanganate de potassium.

- Pas d'antibiothérapie locale systématique.

- Antibiothérapie générale seulement dans le cas où il existe des signes généraux ou chez les patients diabétiques avec une plaie surinfectée.

- Antibiothérapie d'abord probabiliste, puis adaptée a l'antibiogramme.

- Devant la suspicion d'une surinfection a un bacille pyocyanique (Pseudomonas aeruginosa, odeur nauséabonde, couleur verdâtre) la désinfection est effectuée avec de l'eau boriquée.

Détersion :

Le but est d'éliminer les obstacles a la cicatrisation.

* La détersion peut être manuelle au bistouri, a la curette de Brock pour enlever les zones de nécrose, la fibrine. Parfois douloureuse, elle peut nécessiter la prise d'antalgiques une heure avant le pansement.

* Elle peut être chimique par:

- enzyme protéolytique (Elase*).

- fibrinolysine désoxirubonucléase trypsine (trypsine Choay*).

L'utilisation d'enzyme protéolytique dans l'ulcère nécessite la protection de la peau péri-ulcéreuse par l'utilisation d'une pâte a l'eau (poudres ou pâtes absorbantes: polymères de dextran (Debrisant*), polysaccharide de fibre, d'alginate de calcium (Sorbsan*), de charbon activé (Actisorb*)).

Bourgeonnement :

Le bourgeonnement correspond a l'apparition d'un tissu de granulation sur le fond de l'ulcère. il peut être excessif et nécessiter l'application de dermocorticoides ou de nitrate d'argent.

A ce stade, l'ulcère est recouvert de corps gras et/ou d'hydrocolloides.

Epidermisation :

Le but est le recouvrement de l'ulcère par un néo-épiderme. Pour le faciliter, on peut utiliser:

- un pansement gras.

- un pansement semi-occlusif ou occlusif: hydrocolloide.

- la greffe cutanée: en pastille ou en peau mince.

PRISE EN CHARGE ÉTIOLOGIQUE :

C'est une partie fondamentale du traitement qui permet de diminuer les risques de récidives en traitant la cause de l'ulcère.

Étiologie veineuse :

* Correction des facteurs de risque veineux.

* Repos jambes surélevées a la phase aigue.

* Kinésithérapie passive et active pour favoriser le retour veineux:

- correction de l'ankylose des chevilles, des genoux et des hanches.

- correction de la statique plantaire par des semelles orthopédiques si nécessaire.

- marche avec contention adaptée.

* Contention élastique:

- lutte contre l'hyperpression veineuse.

- pression dégressive qui favorise le retour veineux.

- a mettre en place avant le lever.

* Veinotropes.

* Crénothérapie.

* Traitement des anomalies veineuses:

- superficielles: sclérose des perforantes incontinentes par chirurgie (éveinage(stripping des veines saphènes), ligature de la crosse, ligature des perforantes incontinentes).

- profondes par valvuloplastie.

Étiologie artérielle :

Le but du traitement étiologique est la revascularisation.

* Revascularisation chirurgicale:

- par pontage.

- par endartériectomie.

* Techniques endovasculaires: angioplastie.

* Traitement médicaux:

- vasoactifs.

- prostaglandines.

- antiagrégants.

- héparine.

Parfois, on se trouve devant une impossibilité thérapeutique. l'amputation est alors nécessaire.

Ulcère par angiodermite nécrotique :

Repos, correction de l'hypertension artérielle et/ou du diabète.

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