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Dermatologie
Purpura
Cours de dermatologie
 
D'origine plaquettaire ou vasculaire, le purpura correspond a une extravasation de globules rouges dans le derme (purpura cutané) ou dans la sous-muqueuse (purpura muqueux). Il est constitué de taches rouge pourpre ne s'effaçant pas a la vitropression. Il est soit pétéchial (éléments punctiformes), soit ecchymotique (placards étendus), soit en vibices (stries linéaires). Il évolue en passant par les différents stades de la biligénie locale et comprend souvent des éléments d'age différent. Il faut systématiquement évoquer en premier lieu: deux situations d'urgence, nécessitant un traitement immédiat, le purpura fulminans et le syndrome hémorragique grave.
 

Éliminer ou traiter une urgence :

PURPURA FULMINANS :

Le purpura fulminans est l'urgence extrême a éliminer devant tout purpura.

Typiquement, il s'agit d'un état de choc associé a un purpura ecchymotique et nécrotique rapidement extensif, survenant chez un enfant (plus rarement chez l'adulte) au cours d'une méningite bactérienne, le plus souvent méningococcique.

* A ce stade le pronostic vital et fonctionnel (nécroses digitales) est réservé.

* Le traitement du choc et l'antibiothérapie (céphalosporine de 3e génération) sont la priorité absolue.

* Il ne doivent pas être retardés par les examens, y compris bactériologiques (hémocultures et ponction lombaire), qui peuvent être pratiqués immédiatement au décours de l'instauration des mesures de réanimation.

Cependant, au cours des purpuras méningococcémiques, la fièvre et le syndrome méningé ne sont pas toujours au premier plan et le purpura peut initialement être discret, limité a quelques pétéchies, n'ayant pas les caractéristiques sémiologiques d'un purpura fulminans.

* Chez un enfant, un purpura aigu doit donc avant tout faire suspecter le diagnostic de méningococcémie.

* Au moindre doute l'enfant doit être dirigé d'urgence dans un service hospitalier après injection a domicile d'antibiotique.

SYNDROME HÉMORRAGIQUE GRAVE :

Le purpura cutané est associé a des hémorragies muqueuses (gingivorragies, épistaxis, ménorragies...).

* La numération sanguine (révélant une thrombopénie majeure inférieure a 50000/mm3) est a demander en urgence, accompagnée des résultats suivants: TP et TCA (anormaux en cas de coagulation intravasculaire disséminée), groupe, rhésus, agglutinines irrégulières.

* Le fond d'oeil systématique doit rechercher des hémorragies rétiniennes faisant craindre une hémorragie méningée. Dans ce cas, un traitement urgent doit être entrepris en fonction de l'orientation étiologique fournie par l'anamnèse (repos au lit et éviction de tout traumatisme systématiquement, transfusion plaquettaire chez un patient aplasique après chimiothérapie, immunoglobulines intraveineuses en cas de purpura thrombopénique immunologique...).

* En l'absence d'orientation étiologique, lorsque le pronostic vital est en jeu, la transfusion d'unités plaquettaires est possible en attendant le complément du bilan paraclinique, sachant qu'elle aura une efficacité transitoire en cas de thrombopénie périphérique.

Orientations diagnostiques en dehors de l'urgence :

La première étape diagnostique en dehors du cadre de l'urgence repose sur l'interrogatoire et l'examen clinique qui permettent dans la majorité des cas de déterminer l' origine plaquettaire ou vasculaire du purpura qui sera confirmée par la numération plaquettaire et le temps de saignement.

PURPURAS PLAQUETTAIRES :

Le plus souvent dé a une thrombopénie (généralement inférieure a 50000/mm3), le purpura est plan, monomorphe, diffus, souvent associé a des hémorragies muqueuses.

En l'absence d'atteinte des autres lignées sanguines, le myélogramme permet de différencier une thrombopénie d'origine centrale (mégacaryocytes absents) d'une thrombopénie périphérique (mégacaryocytes normaux). les principales causes de thrombopénie.