Rechercher dans le site  |   Devenir membre
      Accueil       |      Forum     |    Livre D'or      |     Newsletter      |      Contactez-nous    |                                                                                                          Envoyer par mail  |   Imprimer

fr_badge_google_play.png

 
Dermatologie
Psoriasis
Cours de dermatologie
 
Le psoriasis est une dermatose chronique fréquente qui touche environ 2 % de la population et dont le caractère familial est souvent retrouvé.Le diagnostic est généralement clinique : il s’agit d’une dermatose érythémato-squameuse, bénigne, non contagieuse dont l’évolution se fait par poussées successives. Des formes graves doivent être reconnues car elles peuvent mettre en jeu le pronostic fonctionnel (psoriasis palmo-plantaire, rhumatisme psoriasique) ou le pronostic vital (érythrodermies, psoriasis pustuleux généralisé).Les choix thérapeutiques sont guidés par l’étendue de la maladie, la sévérité clinique et les retentissements physique et psychique sur la qualité de vie du malade.
 

Le psoriasis est une dermatose chronique fréquente (2% de la population).

* Sa physiopathologie est mal connue, cependant il existe un trouble du renouvellement épidermique, anormalement rapide dans cette affection (2 a 7 jours au lieu de 28 jours).

- Le renouvellement kératinocytaire est sous l'influence de facteurs intrinsèques, propres au kératinocyte et extrinsèques, d'origine dermique.

- Des signaux anormaux pourraient ainsi, selon les auteurs, résulter d'anomalies des fibroblastes, des polynucléaires neutrophiles et/ou des lymphocytes T dont certaines cytokines ont une activité promitotique ou chimiotactique.

* Des antécédents familiaux sont inconstamment retrouvés (30% des cas) et une incidence plus élevée de certains groupes HLA est rapportée.

* Le diagnostic de psoriasis est clinique dans l'immense majorité des cas et n'impose pas d'examens complémentaires a visée diagnostique.

- La lésion élémentaire est une maculopapule érythématosquameuse, bien limitée.

- La topographie des plaques est évocatrice (coudes, genoux, région sacrée, cuir chevelu, ongles...).

* L'histologie (inutile dans les formes typiques) montre une hyperkératose, avec parakératose une disparition de la couche granuleuse, et une exocytose responsable d'un infiltrat épidermique constitué de polynucléaires neutrophiles constituant des micro-abcès, une papillomatose et un infiltrat polymorphe dermique avec hyperplasie vasculaire.

* Il existe des formes limitées (les plus fréquentes) et des formes graves: psoriasis pustuleux, psoriasis érythrodermique, psoriasis arthropathique.

* Le psoriasis évolue par poussées de rythme imprévisible.

* Il pose essentiellement des problèmes thérapeutiques.

Le traitement est purement symptomatique et suspensif.

- Les formes localisées relèvent d'un traitement local (dermocorticoides, dérivés de la vitamine D).

- Les formes étendues ou graves peuvent justifier des traitements systémiques dont les indications sont a évaluer en milieu spécialisé (PUVA-thérapie, rétinoïdes, méthotrexate, ciclosporine...).

Diagnostic :

UN DIAGNOSTIC ESSENTIELLEMENT CLINIQUE :

Le diagnostic de psoriasis est clinique dans l'immense majorité des cas et n'impose pas d'examens complémentaires a visée diagnostique. L'absence de prurit, la chronicité, les antécédents familiaux éventuels, la nette délimitation des lésions et leur topographie permettent le diagnostic.

* La négativité des examens mycologiques avec culture peut être utile dans certaines formes particulières (intertrigos, atteintes unguéales, atteinte du cuir chevelu quand celles-ci sont isolées).

* Dans les cas difficiles, la biopsie cutanée pour examen histologique est le seul prélèvement utile. L'histologie montre alors:

- l'aspect caractéristique d'une hyperkératose.

- avec parakératose (persistance de noyaux visibles dans la couche cornée et disparition de la couche granuleuse).

- une exocytose responsable d'un infiltrat épidermique constitué de polynucléaires neutrophiles constituant des micro-abcès.

- un épaississement et un allongement des crêtes épidermiques qui s'enfoncent entre les papilles dermiques.

- un infiltrat polymorphe dermique avec hyperplasie vasculaire.

FORME TYPIQUE :

Le psoriasis vulgaire est la forme la plus fréquente.

* La lésion élémentaire est une maculopapule érythémateuse, arrondie, bien limitée, de taille variable, recouverte de squames plus ou moins épaisses.

- Le grattage des squames, blanc micacé, a la curette, entra”ne un blanchiment de la lésion (signe de la tache de bougie), puis une mise a nu des papilles dermiques qui laissent sourdre un piqueté hémorragique après ablation de la dernière squame (signe de la rosée sanglante).

- Les lésions sont de taille variable, volontiers en gouttes au cours des psoriasis de l'enfant, parfois en plaques nummulaires, voire en grandes plaques, en nappes ou diffuses.

- Le psoriasis n'est habituellement pas prurigineux.

* La topographie volontiers symétrique des lésions est évocatrice du diagnostic.

- Certaines zones sont électivement touchées (sites bastions): faces d'extension des coudes, des genoux, région sacrée, cuir chevelu, région palmo-plantaire, ongles (30 a 50%).

- D'autres régions sont fréquemment atteintes: les doigts et les orteils, les grands et les petits plis (conduits auditifs, ombilic).

- En fait, toute zone du tégument peut être affectée, y compris le visage, qui est cependant le plus souvent épargné.

FORMES CLINIQUES :

* Le psoriasis en gouttes:

- se caractérise cliniquement par de petits éléments érythémato-papulosquameux disséminés, de quelques millimètres a 1cm de diamètre.

- débute souvent brutalement et touche volontiers l'enfant après un épisode d'angine streptococcique.

* Psoriasis pustuleux:

- beaucoup plus rare que le psoriasis vulgaire, on en distingue plusieurs formes, localisées ou généralisées.

- il se caractérise par la présence de pustules non folliculaires amicrobiennes évoluant secondairement vers la dessiccation et la desquamation.

* Psoriasis pustuleux palmo-plantaire: la topographie des pustules psoriasiques palmo-plantaires et leur situation sous une couche cornée épaisse expliquent leur évolution non suintante et leur régression vers un aspect brunâtre cicatriciel.

* L'acrodermatite pustuleuse de Hallopeau:

- correspond a un psoriasis pustuleux particulier, récidivant, touchant une, plusieurs ou toutes les extrémités digitales.

- les récidives pustuleuses localisées a la matrice unguéale peuvent entra”ner une onychoptose définitive.

* Psoriasis pustuleux généralisé: rare et grave, survenant de novo ou compliquant un psoriasis connu, il se caractérise par la survenue brutale, en contexte fébrile pseudo-septicémique (fièvre, frissons, altération de l'état général), de placards érythémateux rouge vif, parsemés de pustules superficielles blanc jaunâtre.

FORMES TOPOGRAPHIQUES :

Selon l'étendue des lésions :

* Le psoriasis érythrodermique:

- survient souvent brutalement, volontiers a l'arrêt d'une corticothérapie générale, contre-indiquée chez les sujets psoriasiques.

- se définit comme un état érythématosquameux généralisé a tout le tégument, sans intervalles de peau saine.

- peut être difficile a distinguer des autres causes d'érythrodermie (eczéma, toxidermie, gale norvégienne, lymphomes cutanés) sur le plan clinique.

- comme toutes les érythrodermies, il expose a des complications générales sévères liées aux pertes hydriques, ioniques, caloriques, protéiques qu'il occasionne et au risque de surinfection.

* Le psoriasis universalis résulte de l'extension de plaques psoriasiques a la plus grande partie d'un tégument.

Selon les sites atteints :

Les formes topographiques suivantes sont fréquemment associées a d'autres localisations, mais elles peuvent également être isolées, ce qui peut rendre leur diagnostic plus difficile.

* Psoriasis du cuir chevelu:

- fréquent dans les formes étendues, il peut être un mode de début.

- il s'agit de plaques érythématosquameuses, débordant parfois sur le front. Les cheveux traversent les squames.

- le psoriasis n'entra”ne pas d'alopécie.

* Le psoriasis unguéal réalise des aspects variés: dépression punctiformes multiples (ongle"en dé a coudre"), onycholyse (décollement de la lame unguéale) distale avec liséré érythémateux, hyperkératose sous-unguéale...

* Psoriasis palmo-plantaire: parfois isolé, il peut être responsable d'une kératodermie palmo-plantaire en plaques érythématosquameuses, dont la limite nette évoque le diagnostic, ou peut réaliser une pustulose palmo-plantaire avec présence de nappes érythémateuses parsemées de pustules indolores, blanc jaunâtre, évoluant secondairement vers la desquamation (squames épaisses, brunâtres).