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Dermatologie
Psoriasis
Cours de dermatologie
 
Le psoriasis est une dermatose chronique fréquente qui touche environ 2 % de la population et dont le caractère familial est souvent retrouvé.Le diagnostic est généralement clinique : il s’agit d’une dermatose érythémato-squameuse, bénigne, non contagieuse dont l’évolution se fait par poussées successives. Des formes graves doivent être reconnues car elles peuvent mettre en jeu le pronostic fonctionnel (psoriasis palmo-plantaire, rhumatisme psoriasique) ou le pronostic vital (érythrodermies, psoriasis pustuleux généralisé).Les choix thérapeutiques sont guidés par l’étendue de la maladie, la sévérité clinique et les retentissements physique et psychique sur la qualité de vie du malade.
 

Le psoriasis est une dermatose chronique fréquente (2% de la population).

* Sa physiopathologie est mal connue, cependant il existe un trouble du renouvellement épidermique, anormalement rapide dans cette affection (2 a 7 jours au lieu de 28 jours).

- Le renouvellement kératinocytaire est sous l'influence de facteurs intrinsèques, propres au kératinocyte et extrinsèques, d'origine dermique.

- Des signaux anormaux pourraient ainsi, selon les auteurs, résulter d'anomalies des fibroblastes, des polynucléaires neutrophiles et/ou des lymphocytes T dont certaines cytokines ont une activité promitotique ou chimiotactique.

* Des antécédents familiaux sont inconstamment retrouvés (30% des cas) et une incidence plus élevée de certains groupes HLA est rapportée.

* Le diagnostic de psoriasis est clinique dans l'immense majorité des cas et n'impose pas d'examens complémentaires a visée diagnostique.

- La lésion élémentaire est une maculopapule érythématosquameuse, bien limitée.

- La topographie des plaques est évocatrice (coudes, genoux, région sacrée, cuir chevelu, ongles...).

* L'histologie (inutile dans les formes typiques) montre une hyperkératose, avec parakératose une disparition de la couche granuleuse, et une exocytose responsable d'un infiltrat épidermique constitué de polynucléaires neutrophiles constituant des micro-abcès, une papillomatose et un infiltrat polymorphe dermique avec hyperplasie vasculaire.

* Il existe des formes limitées (les plus fréquentes) et des formes graves: psoriasis pustuleux, psoriasis érythrodermique, psoriasis arthropathique.

* Le psoriasis évolue par poussées de rythme imprévisible.

* Il pose essentiellement des problèmes thérapeutiques.

Le traitement est purement symptomatique et suspensif.

- Les formes localisées relèvent d'un traitement local (dermocorticoides, dérivés de la vitamine D).

- Les formes étendues ou graves peuvent justifier des traitements systémiques dont les indications sont a évaluer en milieu spécialisé (PUVA-thérapie, rétinoïdes, méthotrexate, ciclosporine...).

Diagnostic :

UN DIAGNOSTIC ESSENTIELLEMENT CLINIQUE :

Le diagnostic de psoriasis est clinique dans l'immense majorité des cas et n'impose pas d'examens complémentaires a visée diagnostique. L'absence de prurit, la chronicité, les antécédents familiaux éventuels, la nette délimitation des lésions et leur topographie permettent le diagnostic.

* La négativité des examens mycologiques avec culture peut être utile dans certaines formes particulières (intertrigos, atteintes unguéales, atteinte du cuir chevelu quand celles-ci sont isolées).

* Dans les cas difficiles, la biopsie cutanée pour examen histologique est le seul prélèvement utile. L'histologie montre alors:

- l'aspect caractéristique d'une hyperkératose.

- avec parakératose (persistance de noyaux visibles dans la couche cornée et disparition de la couche granuleuse).

- une exocytose responsable d'un infiltrat épidermique constitué de polynucléaires neutrophiles constituant des micro-abcès.

- un épaississement et un allongement des crêtes épidermiques qui s'enfoncent entre les papilles dermiques.

- un infiltrat polymorphe dermique avec hyperplasie vasculaire.

FORME TYPIQUE :

Le psoriasis vulgaire est la forme la plus fréquente.

* La lésion élémentaire est une maculopapule érythémateuse, arrondie, bien limitée, de taille variable, recouverte de squames plus ou moins épaisses.

- Le grattage des squames, blanc micacé, a la curette, entra”ne un blanchiment de la lésion (signe de la tache de bougie), puis une mise a nu des papilles dermiques qui laissent sourdre un piqueté hémorragique après ablation de la dernière squame (signe de la rosée sanglante).

- Les lésions sont de taille variable, volontiers en gouttes au cours des psoriasis de l'enfant, parfois en plaques nummulaires, voire en grandes plaques, en nappes ou diffuses.

- Le psoriasis n'est habituellement pas prurigineux.

* La topographie volontiers symétrique des lésions est évocatrice du diagnostic.

- Certaines zones sont électivement touchées (sites bastions): faces d'extension des coudes, des genoux, région sacrée, cuir chevelu, région palmo-plantaire, ongles (30 a 50%).

- D'autres régions sont fréquemment atteintes: les doigts et les orteils, les grands et les petits plis (conduits auditifs, ombilic).

- En fait, toute zone du tégument peut être affectée, y compris le visage, qui est cependant le plus souvent épargné.

FORMES CLINIQUES :

* Le psoriasis en gouttes:

- se caractérise cliniquement par de petits éléments érythémato-papulosquameux disséminés, de quelques millimètres a 1cm de diamètre.

- débute souvent brutalement et touche volontiers l'enfant après un épisode d'angine streptococcique.

* Psoriasis pustuleux:

- beaucoup plus rare que le psoriasis vulgaire, on en distingue plusieurs formes, localisées ou généralisées.

- il se caractérise par la présence de pustules non folliculaires amicrobiennes évoluant secondairement vers la dessiccation et la desquamation.

* Psoriasis pustuleux palmo-plantaire: la topographie des pustules psoriasiques palmo-plantaires et leur situation sous une couche cornée épaisse expliquent leur évolution non suintante et leur régression vers un aspect brunâtre cicatriciel.

* L'acrodermatite pustuleuse de Hallopeau:

- correspond a un psoriasis pustuleux particulier, récidivant, touchant une, plusieurs ou toutes les extrémités digitales.

- les récidives pustuleuses localisées a la matrice unguéale peuvent entra”ner une onychoptose définitive.

* Psoriasis pustuleux généralisé: rare et grave, survenant de novo ou compliquant un psoriasis connu, il se caractérise par la survenue brutale, en contexte fébrile pseudo-septicémique (fièvre, frissons, altération de l'état général), de placards érythémateux rouge vif, parsemés de pustules superficielles blanc jaunâtre.

FORMES TOPOGRAPHIQUES :

Selon l'étendue des lésions :

* Le psoriasis érythrodermique:

- survient souvent brutalement, volontiers a l'arrêt d'une corticothérapie générale, contre-indiquée chez les sujets psoriasiques.

- se définit comme un état érythématosquameux généralisé a tout le tégument, sans intervalles de peau saine.

- peut être difficile a distinguer des autres causes d'érythrodermie (eczéma, toxidermie, gale norvégienne, lymphomes cutanés) sur le plan clinique.

- comme toutes les érythrodermies, il expose a des complications générales sévères liées aux pertes hydriques, ioniques, caloriques, protéiques qu'il occasionne et au risque de surinfection.

* Le psoriasis universalis résulte de l'extension de plaques psoriasiques a la plus grande partie d'un tégument.

Selon les sites atteints :

Les formes topographiques suivantes sont fréquemment associées a d'autres localisations, mais elles peuvent également être isolées, ce qui peut rendre leur diagnostic plus difficile.

* Psoriasis du cuir chevelu:

- fréquent dans les formes étendues, il peut être un mode de début.

- il s'agit de plaques érythématosquameuses, débordant parfois sur le front. Les cheveux traversent les squames.

- le psoriasis n'entra”ne pas d'alopécie.

* Le psoriasis unguéal réalise des aspects variés: dépression punctiformes multiples (ongle"en dé a coudre"), onycholyse (décollement de la lame unguéale) distale avec liséré érythémateux, hyperkératose sous-unguéale...

* Psoriasis palmo-plantaire: parfois isolé, il peut être responsable d'une kératodermie palmo-plantaire en plaques érythématosquameuses, dont la limite nette évoque le diagnostic, ou peut réaliser une pustulose palmo-plantaire avec présence de nappes érythémateuses parsemées de pustules indolores, blanc jaunâtre, évoluant secondairement vers la desquamation (squames épaisses, brunâtres).

* Le psoriasis inversé (psoriasis des plis):

- réalise des plaques rouge vif, brillantes, vernissées, volontiers suintantes des plis (inguinaux, interfessier, axillaires).

- l'absence d'hyperkératose peut prêter a confusion.

- cependant, le caractère bien limité des intertrigos psoriasiques les distingue des intertrigos mycosiques bien qu'une surinfection a Candida soit possible.

* Psoriasis muqueux: le psoriasis ne donne que peu ou pas de signes muqueux (taches leucoplasiques ou érythémateuses, bien limitées).

Formes selon le terrain :

* Psoriasis de l'enfant:

- dans 15% des cas, il débute avant la puberté.

- le mode de début le plus classique est le psoriasis en gouttes, survenant volontiers après une infection streptococcique (angine).

- chez le nourrisson, une atteinte des zones occluses par les langes ("napkin psoriasis") est évocatrice. Elle garde un caractère bien limité.

- l'atteinte de l'ombilic est assez fréquente et évocatrice (omphalite psoriasique).

- l'atteinte du cuir chevelu n'est pas rare. Le prélèvement mycologique doit être effectué au moindre doute afin d'écarter une teigne.

* Psoriasis et infection par le VIH:

- de nombreux cas de psoriasis aggravés lors d'une infection a VIH ou d'apparition de psoriasis au cours de l'infection a VIH sont rapportés.

- la survenue récente d'un psoriasis chez un adulte auparavant indemne doit faire rechercher des facteurs de risque d'infection a VIH et faire proposer une sérologie VIH.

- dans ce cadre, le psoriasis est volontiers acral et pustuleux.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL :

Le diagnostic différentiel ne se pose en pratique que pour certaines formes de psoriasis.

En effet, dans sa forme vulgaire, le psoriasis ne pose guère de problème diagnostique et ne prete guère a confusion avec d'autres dermatoses érythématosquameuses, qui parfois seront évoquées par principe en fonction du contexte pour être rapidement écartées: parapsoriasis en gouttes, pityriasis rosé de Gibert, syphilis secondaire.

Évolution et pronostic :

Le psoriasis peut survenir a tout age. L'évolution n'est pas prévisible, faite de poussées et de rémissions plus ou moins longues et plus ou moins complètes. Certains facteurs sont considérés comme aggravant ou déclanchant des poussées de psoriasis chez certains patients.

Il s'agit en règle d'une affection bénigne et le plus souvent localisée. Cependant des formes graves sont possibles en raison de leur extension (psoriasis pustuleux généralisés, psoriasis érythrodermiques) ou d'une atteinte articulaire associée.

Le rhumatisme psoriasique peut compliquer n'importe quelle forme de psoriasis.

* Il s'agit d'un rhumatisme inflammatoire déformant, dont le retentissement fonctionnel peut être sévère.

* Il n'existe aucun parallélisme évolutif entre l'atteinte cutanée et l'atteinte articulaire.

* On distingue deux formes de rhumatisme psoriasique:

- une forme axiale, proche de la spondylarthrite ankylosante touchant avec prédilection des sujets HLA B27positifs.

- et une forme périphérique qui réalise une oligo-arthrite inflammatoire asymétrique atteignant les articulations interphalangiennes distales.

Traitement :

De nombreuses thérapeutiques du psoriasis sont proposées.

* En raison de la chronicité de l'affection et de sa bénignité, le choix thérapeutique doit s'orienter vers le traitement offrant le meilleur rapport entre efficacité et tolérance. Tous les traitements actuellement disponibles restent symptomatiques et ne permettent que de controler les poussées.

* Il dépend du type de psoriasis, de son siège, de la surface cutanée atteinte, de son évolutivité, de la vie socioprofessionnelle du patient. Le retentissement du psoriasis sur la qualité de la vie doit être évalué avec précision, le degré d'adaptation du patient a sa maladie étant très variable selon les individus.

* Le but du traitement doit être clairement expliqué au patient et doit être centré sur la qualité de la vie plus que sur le blanchiment"a tout prix" des lésions cutanées. La thérapeutique comprend une phase de traitement d'attaque dont le but est (au mieux) de"blanchir" les lésions et un traitement d'entretien qui consiste a trouver la plus faible posologie permettant le maintien de ce blanchiment.

TRAITEMENT LOCAL :

Kératolytiques :

Les kératolytiques sont prescrits en traitement d'appoint destiné a réduire l'hyperkératose.

Il a un effet purement mécanique en décapant les squames et permet une meilleure action des autres topiques.

- On utilise la vaseline salicylée a concentration variable (2a 20%), selon la localisation et l'importance de l'hyperkératose.

- Chez l'enfant, il faut éviter de l'utiliser sur de grandes surfaces cutanées, car elle expose au risque d'intoxication salicylée.

- Certaines préparations commercialisées associent la vaseline salicylée a un dermocorticoide (Diprosalic*, Betnesalic*).

Dermocorticoides :

Par leur activité complexe anti-inflammatoire, antimitotique et immunomodulatrice, les dermocorticoides sont très utilisés au cours du psoriasis.

* Les dermocorticoides efficaces dans le psoriasis sont des dermocorticoides puissants. Leur activité est augmentée sous occlusion.

- La classe I est réservée a certaines localisations, a des surfaces atteintes limitées et ne doit pas être employée chez l'enfant.

- La classe II est la plus fréquemment employée. Elle comprend de nombreux dérivés, fluorés ou non, sous des formes galéniques variées: pommade, indiquée dans les plaques cutanées. lotion, indiquée dans les atteintes du cuir chevelu. crème dans les plis.

- La classe III est moins intéressante et réservée au relais thérapeutique a certaines localisations (visage) ou au nourrisson.

* L'activité des dermocorticoides est proportionnelle aux effets secondaires. Leur usage doit être soumis a des règles strictes dont le respect permet le plus souvent d'éviter des effets secondaires:

- cutanés: atrophie, vergetures, érythrose, hyperpilosité, fragilité capillaire responsable d'ecchymoses, risque infectieux (très théorique dans le cas du psoriasis).

- ou systémiques: hypercorticisme, exceptionnel chez l'adulte, plus fréquent chez l'enfant.

* Il faut favoriser les kératolytiques au début du traitement dans les formes très hyperkératosiques, adapter la puissance du dermocorticoide a l'étendue des lésions traitées et au terrain, arrêter progressivement le traitement en espaçant les applications et/ou en employant une forme moins puissante, proscrire les formes fluorées sur le visage, proposer un autre traitement (systémique le plus souvent) dans les formes très étendues.

* Il faut rappeler que la corticothérapie générale n'a aucune place dans le traitement du psoriasis (risque de rebond a l'arrêt du traitement, risque d'aggravation vers un psoriasis pustuleux ou érythrodermique).

Dérivés topiques de la vitamine D :

La vitamine D inhibe la prolifération des kératinocytes et la perte de différenciation de l'épiderme psoriasique et présenterait aussi une activité anti-inflammatoire.

Son utilisation topique (calcitriol) ou celle de ses dérivés (calcipotriol(Daivonex*, crème ou pommade, ou lotion pour le cuir chevelu)) n'entra”ne pas de risque d'hypercalcémie, sous réserve d'une utilisation rigoureuse concernant les surfaces cutanées traitées et les quantités appliquées (éviter de dépasser 40% de la surface cutanée ou 100g par semaine).

- L'efficacité est comparable a celle des dermocorticoides.

- Elle est employée en applications biquotidiennes, pendant une durée de 6 semaines, voire plus.

- Elle peut présenter un caractère irritant et doit être évitée dans les plis (risque d'absorption majoré) et sur le visage.

Médicaments cytostatiques locaux :

Il s'agissait essentiellement de la chlorméthine (Caryolysine*) utilisée en application locale quotidienne. Son risque mutagène potentiel, ses modalités d'utilisation, la nécessité de déconditionner un produit habituellement réservé a un usage systémique et la diversité des quatres traitements topiques font progressivement abandonner ce traitement.

Produits réducteurs :

Les goudrons de houille (coaltar) ou végétaux (cade) sont souvent employés comme réducteurs. Ils entrent dans la composition de préparations commerciales diverses: crèmes, pommades, shampooings ou dans des formulations plus classiques utilisées en service spécialisé (pommade de Brocq).

Il s'agit de traitements adjuvants utiles pour certaines localisations (cuir chevelu) ou dans des psoriasis limités et chroniques.

- En fait, leurs indicaitons sont assez restreintes. Leur utilisation reste du domaine du spécialiste. Les goudrons minéraux vont faire l'objet d'une nouvelle réglementation visant a restreindre leur usage.

TRAITEMENT GENERAL :

Plusieurs traitements systémiques sont disponibles. Les indications de ces traitements doivent être précisément pesées du fait de la toxicité des différentes drogues disponibles.

* Leur prescription impose, dans tous les cas, un bilan initial clinique et biologique et une surveillance adaptée.

* Les interactions médicamenteuses possibles avec certains de ces traitements sont nombreuses.

* L'usage de ces molécules en traitements séquentiels peut permettre d'en limiter la toxicité et d'optimiser la thérapeutique.

Photothérapie :

Le rayonnement ultraviolet a un effet bénéfique reconnu depuis l'Antiquité dans le psoriasis. La prise d'agents photosensibilisants comme les psoralènes permet de potentialiser l'action des UV.

* La PUVA-thérapie consiste en l'association d'expositions aux ultraviolets A et la prise préalable (2 heures avant chaque séance) d'un psoralène le 8MOP (Méladinine*) ou le 5MOP (Psoraderm*).

- Une cure comprend une trentaine de séances (trois par semaine au début). La dose optimale par séance est atteinte progressivement. La dose initiale dépend du phototype du patient (1J/cm2 pour un patient de phototype clair, a 3J/cm2 pour un patient a peau mate).

- Cette thérapeutique nécessite le port de lunettes de protection, pendant la séance, et de lunettes filtrantes, dans les 12 heures suivant la prise du psoralène, la pratique d'un bilan biologique préalable pour éliminer une contre-indication (insuffisance hépatique, insuffisance rénale) et un bilan ophtalmologique initial a la recherche d'une cataracte qui pourrait être aggravée par le traitement. Une demande d'entente préalable est nécessaire pour que s'effectue la prise en charge de cette thérapeutique.

- Les effets secondaires sont hépatiques (rares), ou digestifs (nausées, gastralgies), liés a la prise du psoralène et cutanés, liés au caractère photosensibilisant de celui-ci, majorés par la prise d'autres drogues photosensibilisantes.

- Les effets secondaires a long terme sont plus difficiles a cerner. Ce sont ceux du rayonnement UVA solaire: vieillissement cutané (héliodermie), risque accru de cancers cutanés, en particulier sur les organes génitaux a protéger lors des séances.

- Pour éviter ces problèmes, les indications doivent être précisément posées. Il faut réserver la PUVA-thérapie aux formes étendues de psoriasis pour lesquelles le traitement topique est insuffisant ou inadapté (exemple: psoriasis en gouttes de l'adulte), limiter leur durée et surtout préciser la dose cumulée totale en J/cm2, sans dépasser 1000J/cm2 en tout.

- La PUVA-thérapie est peu indiquée dans les formes érythrodermiques ou pustuleuses. Il ne faut pas négliger les contraintes professionnelles ou familiales occasionnées par ce traitement (fréquence tri-hebdomadaire des séances lors du traitement d'attaque). Ce facteur doit être pris en compte dans la décision de mise au traitement.

* La photothérapie UVB présente une efficacité équivalente a celle de la PUVA-thérapie et dispense de la prise de psoralène. Cependant, tous les dermatologues disposant d'une cabine de PUVA-thérapie ne sont pas équipés en UVB.

Médicaments rétinoides :

Dérivés synthétiques de la vitamine A, les rétinoïdes aromatiques sont d'une grande efficacité dans le psoriasis. Leurs effets régulateurs sur la différenciation épidermique, leur effet freinateur sur le"turn over" épidermique accéléré du psoriasis et leur action immunomodulatrice probable expliquent leur activité sur le psoriasis.

* Une seule molécule est disponible actuellement, l'acitrétine (Soriatane*).

- Elle est prescrite par voie orale a une posologie de 0,5 a 1mg/kg/j en traitement d'attaque. Les posologies élevées (autour de 1mg/kg/j) sont un peu plus efficaces mais beaucoup moins bien tolérées. La posologie est progressivement croissante, sauf dans les formes graves (psoriasis pustuleux par exemple) ou une posologie élevée est utilisée d'emblée.

- L'efficacité est nette après 1 a 2 mois de traitement.

* Les effets secondaires, dose-dépendants de ce traitement, sont cliniques, cutanéo-muqueux, systémiques et biologiques.

- Les effets cutanés sont constants sous la forme d'une cheilite, d'une sécheresse buccale, nasale et/ou oculaire, parfois vaginale, d'une desquamation palmo-plantaire et d'une sécheresse cutanée généralisée (xérose). Un traitement émollient doit être proposé pour lutter contre ces effets.

- D'autres effets cliniques sont plus rarement observés: arthralgies, myalgies, risque d'hypertension intracranienne en cas d'association (contre-indiquée) avec des cyclines, asthénie, alopécie, fragilité unguéale.

- Des effets biologiques sur le métabolisme hépatique (cytolyse, généralement réversible a l'arrêt du traitement) et lipidique (hypercholestérolémie, hypertriglycéridémie) imposent une surveillance biologique stricte avant et pendant le traitement (tous les mois puis tous les 2 mois).

* Les rétinoïdes sont hautement tératogènes, interdisant formellement toute grossesse.

- L'emploi des rétinoïdes sera donc évité au maximum chez une femme en période d'activité génitale.

- Son emploi impose, en tout cas, une contraception efficace et une information précise de la patiente sur les risques majeurs de ce traitement.

- Un consentement écrit éclairé du patient est souhaitable.

- La contraception doit être poursuivie jusqu'a 2 ans après l'arrêt de l'acitrétine.

* Les rétinoides peuvent être associés a la PUVA-thérapie (ré-PUVA-thérapie) dont ils potentialisent les effets (psoriasis palmo-plantaires).

Méthotrexate :

* Le méthotrexate est un immunosuppresseur, souvent efficace dans le psoriasis, ou il est utilisé a faible dose (15 a 25mg), une fois par semaine, par voie intramusculaire, en une injection ou par voie orale fractionnée en trois prises espacées de 12 heures.

- Il est réservé aux formes sévères et résistantes de psoriasis.

- Ses indications sont limitées par ses effets secondaires hépatiques (risques de fibrose irréversible).

* D'autres effets secondaires plus rares sont possibles: anomalies hématologiques (anémie, leucopénie, thrombopénie), troubles digestifs bénins le plus souvent (nausées), asthénie, accidents immuno-allergiques (pneumopathies) et tératogénicité imposant une contraception efficace chez la femme en période d'activité génitale.

* La survenue d'une fibrose hépatique semble liée a la dose cumulée reçue.

- Le risque est élevé chez les sujets ayant reçu plus de 2g de méthotrexate.

- La ponction-biopsie hépatique peut être indiquée chez les patients ayant reçu une dose cumulée de plus de 1,5g ou au moindre signe d'alerte (anomalies biologiques).

Ciclosporine :

La ciclosporine (Sandimmun*, Néoral*) est très efficace dans le psoriasis.

* Utilisée a la posologie de 2,5 a 5mg/kg/j, elle est réservée aux psoriasis étendus et résistant aux autres traitements.

* Elle impose une surveillance clinique (pression artérielle) et biologique (fonction rénale) stricte. Ses effets secondaires rénaux sont dose-dépendants.

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