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Dermatologie
Infections cutanéo-muqueuses a Candida albicans
Cours de dermatologie
 
Les candidoses sont des infections opportunistes dues à des champignons levuriformes, genre Candida dont l’espèce albicans est responsable de la plupart des manifestations pathologiques chez l’homme.Candida albicans existe à l’état endosaprophytique sur les muqueuses digestives et génitales. Les candidoses à Candida albicans se situent donc presque toujours sur les muqueuses avant d’être cutanées.
 

ÉPIDÉMIOLOGIE :

Les formes cliniques très variées des candidoses résultent toutes d'interactions complexes entre le Candida et un hôte devenu susceptible a l'infection pour des raisons diverses: c'est une infection opportuniste.

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Levures en cause :

* Les Candida sont responsables de candidoses cutanéo-muqueuses dites "superficielles" et de candidoses profondes.

- Les premières représentent une pathologie courante et sont invalidantes. Elles ne mettent pas en jeu le pronostic vital lorsqu'elles restent localisées. Candida albicans est l'agent responsable dans plus de 90% des cas.

- Les secondes ont pris une des premières places en pathologie infectieuse chez les patients immunodéprimés et contribuent a une mortalité d'un taux élevé.

- La proportion d'espèces de Candida responsables autres que Candida albicans est croissante.

* Candida sp. est une levure (élément unicellulaire bourgeonnant) a l'état saprophyte qui, lorsqu'elle devient pathogène, prend une forme pseudo-filamenteuse ou filamenteuse avec des blastospores. a l'exception de Candida glabrata (anciennement Torulopsis glabrata) qui ne filamente pas.

* Candida albicans et Candida glabrata sont des endosaprophytes naturels du tube digestif. Candida albicans ne se trouve pas sur la peau dans des conditions normales. Les autres espèces de Candida sp. (C. tropicalis, C. parapsilosis, C. pseudotropicalis, C. krusei, C. guillermondii...) peuvent survivre et se multiplier dans le tube digestif. Leur source est surtout alimentaire. Ils sont aussi présents sur la peau, en particulier C. parapsilosis et C. guillermondii.

Stades de l'infection candidosique :

Ainsi, dans l'infection candidosique, trois stades peuvent se distinguer:

* le saprophytisme: la levure est normalement présente dans le site, en faible quantité, en équilibre avec la flore locale des autres micro-organismes.

* la colonisation: la levure se multiplie, sous forme levure, en quantité plus importante qu'habituellement parce que des conditions locales le lui permettent. C'est le terrain qu'il faut traiter. Cette colonisation traduit une situation locale anormale.

* l'infection proprement dite ou candidose: la levure se multiplie et devient pathogène, prenant une forme filamenteuse. elle est capable d'adhérence et d'envahissement tissulaire. Elle est responsable des symptômes observés. Il faut traiter la candidose et évaluer les facteurs de risque, exogènes ou endogènes.

Clinique des candidoses cutanées :

CANDIDOSES DE LA PEAU GLABRE :

Aspect clinique :

Les candidoses cutanées se traduisent avant tout par des intertrigos des grands plis (plis inguinaux, abdominaux, sous-mammaires, axillaires, interfessiers) et des petits plis (commissure labiale, anus, espaces interdigitaux, rarement interorteils).

* Les symptomes sont identiques: la lésion débute au fond du pli et s'étend de part et d'autre sur les surfaces cutanées adjacentes:

- habituellement, la peau est érythémateuse, d'aspect vernissé et suintant, fissurée au fond du pli qui est recouvert d'un enduit blanchâtre.

- parfois, les lésions cutanées sont sèches et desquamatives.

* Sur le plan clinique, les contours irréguliers des lésions, limités par une bordure "en collerette desquamative", et la présence de petites papulopustules satellites, disséminées sur la peau saine environnante, sont très évocateurs de candidose cutanée.

* L'évolution est subaigue et le patient se plaint d'une sensation de brûlure, voire de douleur ou de prurit.

Circonstances favorisantes :

L'altération du revêtement cutané favorise l'invasion superficielle de la peau par le Candida sp., presque toujours Candida albicans, qui est l'espèce la plus pathogène pour l'être humain.

* Au niveau des mains, les modifications de cette barrière naturelle résultent de contacts répétés avec l'eau, de traumatismes mécaniques ou chimiques, d'application de jus de citron sucré et d'acide utilisé dans le blanchiment de la peau, d'une corticothérapie locale ou générale.

* Les intertrigos des grands plis sont en relation avec l'humidité, la macération ou l'extension a la peau d'une candidose muqueuse digestive ou génitale.

Cas particuliers :

* Chez le nourrisson, les candidoses génito-fessières, qui sont des infections fréquentes, débutent autour de l'anus puis s'étendent aux plis inguinaux et a l'ensemble du siège:

- les lésions sont érythémateuses et papulopustuleuses, suintantes, parfois exulcérées avec un enduit blanchâtre recouvrant le fond du pli.

- c'est souvent la complication d'une candidose digestive en postantibiothérapie.

- la macération due aux couches facilite son extension.

* un muguet buccal associé doit être recherché.

* Chez le nouveau-né, la candidose néonatale par contamination in utero est une infection rare mais plus impressionnante que grave dans la majorité des cas. L'éruption évolue en trois stades: maculopapuleux, puis pustuleux, en particulier aux extrémités et desquamatif.

CANDIDOSES UNGUEALES :

Aspect clinique :

* Le plus souvent, l'atteinte débute par un périonyxis (paronychie), tuméfaction douloureuse de la zone matricielle et du repli sus-unguéal d'ou peut sourdre du pus a la pression:

- l'évolution se fait par poussées, sur un mode subaigu ou chronique.

- la tablette unguéale est parasitée secondairement, et chaque poussée est traduite par un sillon transversal.

- l'ongle peut prendre une teinte jaune verdâtre, marron ou noire, surtout dans les zones latérales et proximales.

- Candida albicans est presque toujours l'agent fongique responsable.

- une surinfection bactérienne est possible en particulier avec Pseudomonas aeruginosa, donnant a l'ongle une teinte bleu-noir.

* Plus rare est l'atteinte unguéale sous forme d'une onycholyse latérodistale:

- la tablette unguéale n'adhère plus au lit sur une surface d'étendue variable.

- si la culture mycologique permet d'isoler Candida albicans, on peut penser qu'il en est responsable.

- mais si une autre espèce de Candida est isolée en culture, il est probable qu'elle n'est qu'un simple agent de surinfection et que la cause de l'onycholyse est autre.

* Les atteintes unguéales candidosiques siègent préferentiellement aux doigts. Elles sont rares aux orteils.

Circonstances favorisantes :

A coté des circonstances favorisantes des candidoses cutanées des mains, il faut ajouter les traumatismes de la cuticule.

AUTRES CAS PARTICULIERS :

Candidoses muco-cutanées chroniques :

* Infections très rares, les candidoses muco-cutanées sont liées a un dysfonctionnement immunitaire. Il ne s'agit pas d'une entité unique mais d'une expression clinique, commune a de multiples anomalies génétiques de l'immunité a médiation cellulaire, débutant dans le jeune age.

* Les muqueuses, la peau et les ongles peuvent être atteints:

- un muguet buccal, une vaginite, une paronychie avec envahissement hyperkératosique de la lame unguéale sont les symptomes les plus fréquents.

- s'il y a atteinte cutanée, les lésions d'abord érythématosquameuses deviennent papillomateuses et verruqueuses, prédominant sur la face, le cuir chevelu et les extrémités. Elles peuvent s'étendre sur le tronc en nappes trichophytoides.

Candidoses pilaires :

* La possibilité d'un parasitisme pilaire par Candida albicans sous forme filamenteuse a été démontrée pour la première fois au cours des folliculites éruptives a Candida albicans, décrites en France dans les années 1980chez des héroïnomanes:

- il s'agit d'une éruption pustuleuse diffuse des régions pilaires prédominant au niveau du cuir chevelu et de la barbe, douloureuse, pouvant s'accompagner d'adénopathies satellites inflammatoires et d'oedème du visage: elle survient dans ou après un contexte hautement fébrile chez des toxicomanes s'injectant de l'héroïne "brune". Ces lésions témoignent en fait d'une dissémination de la levure par voie hématogène. des localisations profondes (oculaires, endocardiques, ostéo-articulaires...) peuvent s'observer.

- aucune explication pathogénique satisfaisante n'est fournie à ce jour.

* Des cas identiques sont rapportés chez des patients non toxicomanes mais moyennement immunodéprimés (patients opérés, sous corticothérapie).

Clinique des candidoses des muqueuses :

CANDIDOSES ORO-PHARYNGEES :

Aspect clinique :

La manifestation la plus commune est le muguet ou candidose pseudo-membraneuse aigue.

* Sur une muqueuse érythémateuse apparaissent de petites plages blanches "lait caillé", plus ou moins adhérentes, qui sont constituées d'un enchevêtrement de pseudomycélium et de blastospores de Candida albicans:

- localisées initialement (face interne des joues, gencives, palais, piliers des amygdales...), elles peuvent s'étendre a toute la cavité buccale et au pharynx:

- les symptômes sont généralement absents au début, puis le patient se plaint de brûlures, de perte du goût, de pharyngite et de dysphagie.

- une perlèche et une chéilite sont parfois associées.

* Chez le patient infecté par le VIH, le muguet buccal est volontiers très extensif et chronique. Il signe le passage au stade III:

- il peut se compliquer d'une oesophagite candidosique. Le muguet est en relation avec le nombre de CD4 (inférieur a 200/mm3) et le stade de la maladie.

- il a une valeur prédictive: la probabilité d'évoluer vers un stade plus grave de la maladie, dans les 9 mois, est de 50%.

* A coté de cette forme classique, d'autres états inflammatoires de la cavité buccale, sans dépot pseudo-membraneux, sont rapportés a l'infection candidosique (stomatite, glossite atrophique ou losangique...). Dans ces cas, il est difficile de savoir s'il s'agit d'une candidose ou d'une colonisation secondaire par le Candida sp. d'un état inflammatoire de la muqueuse bucco-pharyngée relevant d'une autre pathologie.

Circonstances favorisantes :

De nombreux facteurs endogènes et exogènes, souvent intriqués, favorisent la prolifération des levures puis leur passage a l'état pathogène.

Facteurs intrinsèques

* L'immaturité du système immunitaire et le développement incomplet de la flore commensale dans la période néonatale, la multiplicité des facteurs favorisants chez le sujet agé expliquent la fréquence du muguet aux ages extremes de la vie.

* Toute altération de la muqueuse digestive telle que sécheresse buccale, dyskinésie oesophagienne, état inflammatoire associé aux colopathies, semble favoriser la colonisation de la muqueuse digestive.

* De même la charge en levure est augmentée chez les diabétiques en relation avec le taux élevé de glucose salivaire.

* Les candidoses digestives sont fréquentes chez les patients avec un dysfonctionnement de l'immunité: hypogammaglobulinémie, en particulier en IgA, anomalie qualitative ou quantitative des polynucléaires, altération des lymphocytes bien démontrée dans la candidose muco-cutanée chronique et l'infection par le VIH.

Facteurs extrinsèques

Les facteurs extrinsèques sont également nombreux: antibiotiques a large spectre modifiant la flore commensale, corticoïdes et immunosuppresseurs, anti-acides, neuroleptiques diminuant la sialorrhée, radiothérapie.

Cas particuliers :

* La langue villeuse noire ou marron témoigne d'une hypertrophie et d'une oxydation des papilles linguales. Si une colonisation fongique par des levures (Candida sp. ou Geotrichum candidum) parait expliquer certains cas survenus après prise d'antibiotiques, le plus souvent aucune cause n'est décelée.

* Le granulome candidosique est une entité rare qui réalise une lésion bourgeonnante blanchâtre de la langue ou de la muqueuse jugale.

CANDIDOSES GENITALES :

Diagnostic :

* Chez la femme, le prurit et la présence de leucorrhées blanchâtres, dites "caillebotées", sont les deux symptômes évocateurs de candidose vulvo-vaginale, mais ils ne sont pas spécifiques.

- d'autres symptômes tels que des brûlures, une dysurie et une dyspareunie ne sont pas reliés a une candidose.

- l'interrogatoire doit être minutieux, afin de déterminer si les symptômes sont uniquement vulvaires ou vulvo-vaginaux, et doit préciser la date de survenue de l'épisode par rapport au cycle menstruel. Cela permet d'exclure de simples vulvites et des vaginites relevant d'autres étiologies.

- l'examen clinique permet en général d'observer un érythème recouvert d'un enduit blanchâtre et un oedème de la vulve, une muqueuse vaginale inflammatoire recouverte de pseudo-membranes blanches.

* L'importance de la symptomatologie clinique apparaît liée a des phénomènes d'hypersensibilité locale.

* Chez la femme infectée par le VIH, la candidose vulvo-vaginale peut être la première manifestation cutanéo-muqueuse candidosique alors que le taux de CD4est encore supérieur a 300-400CD4 par mm3. Les récidives sont fréquentes (33% des cas).

* L'examen mycologique est nécessaire pour confirmer le diagnostic évoqué cliniquement. L'infection candidosique se traduit par la présence de pseudo-filaments et de blastospores de Candida a l'examen direct et, presque toujours, par l'isolement d'un grand nombre de colonies sur les milieux de culture de Sabouraud.

* Cette démarche clinique et biologique, trop rarement faite, est pourtant indispensable lors de toute suspicion de candidose vulvo-vaginale. Elle permet d'éviter les diagnostics erronés portés par excès et donc des échecs thérapeutiques avec leurs conséquences psychologiques parfois graves pour la femme et son couple.

* chez l'homme, la candidose génitale est souvent liée a des irritations locales répétées ou chroniques faisant le lit de l'infection lors des rapports avec une partenaire infectée ou a l'existence d'un diabète qui doit être recherché par principe. L'homme souffre de balanite et de balano-posthite, parfois compliquées d'urétrite.

- L'infection débute dans le sillon balano-préputial par un érythème plus ou moins suintant, exulcéré, recouvert d'un enduit blanchatre. Elle s'étend au prépuce et au gland qui est parsemé de petites papules érythémateuses ou de petites papulopustules. Cette phase aigue peut se compliquer d'oedème et de phymosis.

- Une forme sèche et desquamative s'observe également.

- Prurit et picotements sont les symptômes habituellement associés.

* Un prurit et un érythème transitoire peuvent survenir après les rapports, mais leur caractère fugace traduit un mécanisme allergique et non une infection.

Circonstances favorisantes :

* On estime que 75% des femmes présenteront un ou plusieurs épisodes de candidose vulvo-vaginales. Pami elles, 25% souffriront d'une forme récidivante (plus de quatre épisodes annuels):

- des études menées depuis une quinzaine d'années permettent d'affirmer qu'il ne s'agit pas d'une maladie sexuellement transmissible mais d'une infection opportuniste.

- un dysfonctionnement de l'immunité cellulaire (monocytes, macrophages, lymphocytes), s'exprimant localement en relation avec les différentes phases hormonales du cycle (role prépondérant de la progestérone), est incriminé.

- ces notions remettent en cause la responsabilité des facteurs favorisants classiquement décrits qui n'ont pas fait l'objet d'études réellement démonstratives (endocrinopathie, déficit en fer ou en zinc, itinérance sexuelle...).

* Certains arguments amènent a penser que les contraceptifs oraux auraient plutôt une action protectrice que facilitante. Ces études permettent de mieux comprendre le problème des candidoses récidivantes (au cours desquelles les facteurs dits "classiques" ne sont d'ailleurs pas retrouvés), les rechutes qui surviennent durant la phase progestative, l'importance de la colonisation vaginale et la fréquence des candidoses vulvo-vaginales au cours de la grossesse.

Traitement :

Le traitement des candidoses cutanéo-muqueuses est local le plus souvent mais certains cas requièrent un traitement systémique.

Tous les foyers infectieux seront traités simultanément.

Les facteurs favorisants doivent être recherchés et éliminés dans la mesure du possible.

MOYENS :

Antifongiques :

* Plusieurs familles d'antifongiques locaux) sont disponibles: les polyènes (nystatine, amphotéricine B), les dérivés imidazolés, la ciclopiroxolamine.

* Par voie systémique, deux azolés sont efficaces: le kétoconazole et le fluconazole.

Médications associées :

Certaines médications associées sont bénéfiques.

* Ainsi les solutions ou les savons bicarbonatés ont une action apaisante sur les lésions candidosiques inflammatoires. Par contre, les savons acides sont a proscrire.

* Si les lésions sont fissurées ou suintantes, des antiseptiques aqueux sont recommandés (dérivés iodés, chlorhexidine, solution aqueuse de nitrate d'argent...). Les antiseptiques alcoolisés sont mal tolérés.

SCHEMAS THERAPEUTIQUES :

Candidose cutanée :

Un traitement antifongique local de 4 semaines environ est habituellement suffisant.

Candidose unguéale :

* Qu'il s'agisse d'une forme avec périonyxis ou d'une onycholyse latérodistale, un traitement local seul peut-être tenté:

- il associe un antiseptique (Hexomédine* transcutanée, solutions iodées) et un antifongique local dont l'application doit être renouvelée le plus souvent possible dans la journée, en particulier après chaque toilette des mains.

- les lotions, le gel, et la crème non grasse a pénétration rapide sont les plus adaptés.

- le rôle bénéfique des solutions filmogènes dans cette indication n'a pas été évalué.

* Dans les formes d'onycholyse latérodistale, la découpe de la partie atteinte est bénéfique. Si un échec est constaté au bout de 3 mois, un antifongique per os doit être prescrit. Ce délai est justifié par le temps requis pour que la pousse de la zone matricielle infectée, la plus profonde, atteigne la partie visible de la tablette unguéale et que le résultat thérapeutique soit appréciable.

* Lorsque plusieurs ongles sont atteints, que le périonyxis est important, que le patient, pour des raisons professionnelles, ne peut éviter le contact avec l'eau, un traitement systémique peut être d'emblée proposé pour quelques mois et relayé par le seul traitement local.

* Le seul antifongique systémique disponible dans cette indication est le kétoconazole (Nizoral*)  a la dose de 200 a 400mg/j.

Dans tous les cas, le traitement sera poursuivi jusqu'a complète guérison clinique et mycologique.

Candidose oro-pharyngée :

* Les traitements locaux peuvent être proposés en première intention: mycostatine, amphotéricine B, miconazole per os:

- le produit antifongique doit être conservé dans la cavité buccale le plus longtemps possible avant d'être avalé, afin d'obtenir un contact local suffisamment prolongé entre le médicament et la muqueuse.

- en cas de candidose associée du bas appareil digestif, la décontamination peut être complétée par la prise de gélules ou de comprimés des mêmes médicaments.

* En cas d'échec ou de mauvaise compliance, notamment en cas de traitement prolongé (comme au cours du SIDA ou chez le sujet immunodéprimé), un traitement systémique prendra le relais: kétoconazole ou fluconazole (voire itraconazole en cas d'échec des deux premiers). Les schémas thérapeutiques (doses, durée) ne sont pas réellement précisés.

* Chez les patients atteints de SIDA, la sélection de souches de Candida d'emblée résistantes (C. krusei et parfois C. glabrata), ainsi que l'acquisition d'une diminution de sensibilité de souches de Candida albicans aux azolés ont été observées.

Candidoses génitales :

Episode aigu isolé

S'il s'agit d'un épisode aigu isolé de candidose vulvo-vaginale, un traitement vaginal local sous forme d'ovules ou de crème vaginale, associé au traitement de la vulve, peut être proposé:

* il n'y a pas d'argument démonstratif privilégiant les traitements vaginaux "monodose" fortement dosés ou les traitements sur plusieurs jours dont la durée demeure empirique (en pratique 3a 6 jours).

* le traitement vulvaire par crème, lotion, gel, doit être de 4 semaines.

* si la symptomatologie de la candidose est bruyante, mieux vaut éviter un traitement par des ovules fortement dosés qui risque de majorer les signes cliniques lors de la lyse du champignon.

* une toilette avec un savon alcalin ou le rinçage avec une eau alcalinisée améliore le confort de la patiente.

* la désinfection du tube digestif n'apparaît pas utile d'après les études (sauf peut-être si la candidose vulvo-vaginale est une complication d'une prise prolongée d'antibiotiques antibactériens).

* le traitement du partenaire n'est nécessaire que s'il présente une balanite candidosique clinique.

Forme récidivante ou chronique

S'il s'agit d'une forme récidivante ou chronique, un traitement fongique systémique peut être associé au traitement local lors de l'épisode aigu:

* une prévention doit être envisagée pendant la phase progestative (par exemple un ovule ou un antifongique per os vers le 19-20e jour du cycle).

* le stérilet, qui apparaît comme un foyer potentiel de réensemencement permanent, doit parfois être changé.

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