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Dermatologie
Infections cutanées bactériennes : impétigo, furoncle, érysipèle
Cours de dermatologie
 
Les infections cutanées bactériennes sont des dermatoses fréquentes souvent contagieuses et de gravité variable comprenant: - les atteintes du follicule pilo-sébacé (furoncle, folliculite, hidrosadénite). - les atteintes épidermiques et dermo-épidermiques (impétigo, érysipèle, staphylococcie maligne de la face, périonyxis et panaris).
 

BASES BACTERIOLOGIQUES :

Deux germes sont le plus souvent en cause dans les infections de la peau: les streptocoques et les staphylocoques. D'autres germes (pyogène, anaérobie, Pasteurella multocida) peuvent être inoculés principalement par morsure.

Staphylocoques :

Les staphylocoques sont des cocci a Gram positif dont plusieurs espèces sont connues:

* staphylocoques blancs coagulase négatifs dont le principal est Staphylococcus epidermidis.

* staphylococcus aureus produisant une coagulase du plasma du lapin (staphylocoque coagulase positif), il sécrète:

- des entérotoxines (manifestations digestives).

- de nombreuses enzymes (coagulase, fibrinolysine...).

- de nombreuses exotoxines (alpha-hémolysines dermo-nécrotiques et vasoconstrictrices, épidermolysines, exfoliatines entraînant un décollement intraépidermique).

Ce germe est fortement répandu du fait de sa grande résistance, mais le réservoir essentiel est l'homme (portage cutané et orificiel). La transmission est directe (lésion cutanée ou muqueuse) ou indirecte (air et poussière a partir de porteurs nasaux).

Le mécanisme de défense par rapport a ce germe est essentiellement l'immunité cellulaire (phagocytose) expliquant la gravité et le caractère récidivant des staphylococcies chez des malades immunodéprimés. L'immunité humorale a un rôle plus incertain.

Les facteurs prédisposant les infections a staphylocoque sont nombreux:

- facteurs immunosuppresseurs (thérapeutiques immunosuppressives, diabète, alcoolisme).

- traumatismes cutanés répétés, frottements.

Streptococcus pyogenes :

Le deuxième germe le plus fréquemment responsable des infections cutanées est le streptocoque beta-hémolytique du groupe A ou Streptococcus pyogenes.

C'est un cocci a Gram positif, responsable essentiellement d'impétigo et impétiginisation d'une dermatose, d'ecthyma et d'érysipèle.

Infections cutanées primitivement épidermiques :

Les infections cutanées primitivement épidermiques comprennent:

- l'impétigo.

- l'érysipèle.

- les atteintes péri-unguéales.

IMPÉTIGO :

L'impétigo est une dermatose infectieuse superficielle, épidermique, non immunisante due au streptocoque du groupe A et/ou au staphylocoque doré.

Cette affection fréquente est contagieuse, auto-inoculable, parfois a l'origine d'épidémies scolaires.

La transmission peut se faire a partir d'un sujet atteint ou d'un patient sain (portage asymptomatique).

La recherche d'une dermatose sous-jacente doit être systématique aussi bien chez l'adulte que chez l'enfant.

Diagnostic clinique :

Il existe différentes formes d'impétigo.

Impétigo bulleux

* Le début est fugace avec des bulles flasques, ou des vésicules a contenu clair au début, rapidement troubles avec une auréole inflammatoire:

- il existe un prurit d'intensité variable.

- les bulles se rompent réalisant une exulcération, recouverte d'une croûte jaune mélicérique, séparée de la peau saine par une collerette desquamative.

* On retrouve fréquemment des adénopathies satellites, il n'y a pas d'altération de l'état général ni de fièvre.

* Les lésions siègent essentiellement sur le visage (régions péri-orificielles), le cuir chevelu mais n'importe quelle partie du tégument peut être atteinte en particulier les zones accessibles au grattage (auto-inoculation).

Impétigo pustuleux

L'impétigo pustuleux se caractérise par un semis de pustules microbiennes, folliculaires et non folliculaires.

Ecthyma

* L'ecthyma est surtout d'origine streptococcique et se caractérise par des lésions nécrosantes, creusantes, pruriginieuses, couvertes d'une croûte noirâtre avec un pourtour inflammatoire marqué.

* Cette infection touche surtout les membres inférieurs chez les sujets a hygiène défectueuse, dénutris, éthyliques, diabétiques ou artéritiques.

Impétiginisation d'une dermatose

La surinfection d'une dermatose sous-jacente est particulièrement fréquente et doit être suspectée systématiquement devant tout impétigo surtout chez l'adulte ou chez l'enfant en cas de localisation non péri-orificielle.

Diagnostic bactériologique :

Les prélèvements bactériologiques doivent être systématiquement réalisés sur les lésions débutantes et au niveau de tous les orifices.

L'identification de l'agent pathogène (streptocoque et/ou staphylocoque) permettra d'adapter le traitement (antibiogramme).

Diagnostic différentiel :

* Le prurigo strophulus de nature ectoparasitaire avec des lésions papulovésiculeuses, voire bulleuses très prurigineuses des jambes chez l'enfant.

* Les lésions vésiculeuses, au début, peuvent évoquer une varicelle ou un herpès.

* Une dermatophytie est affirmée par la présence de filaments mycéliens.

Évolution et pronostic :

Le plus souvent, l'évolution est favorable avec la mise en place du traitement. Les lésions régressent en quelques jours sans cicatrice sauf pour l'ecthyma.

Des complications sont toujours possibles:

* lymphangite, septicémie (terrain débilité, retard thérapeutique).

* glomérulonéphrite post-streptococcique exceptionnelle, justifiant la recherche systématique d'une protéinurie 3 semaines après l'épisode infectieux cutané.

* le syndrome toxinique appelé syndrome de Lyell staphylococcique ou maladie de Ritter-Lyell:

- cette complication touche essentiellement l'enfant de moins de 5 ans et les sujets immunodéprimés. Il s'agit d'une urgence dermatologique réalisant une épidermolyse superficielle étendue responsable d'un large décollement bulleux cutané avec signe de Nikolsky positif.

- l'altération de l'état général et la fièvre sont constantes.

- le traitement repose sur une antibiothérapie locale et générale précoce associée a une réhydratation.

- le décollement épidermique est secondaire a la sécrétion d'une toxine staphylococcique (exfoliatine) par certains types de staphylocoque doré (groupe phagique II) dont la recherche est systématique (foyers infectieux cutanés, ORL, oculaire).

Traitement :

Le traitement de l'impétigo est local et général.

Il doit toujours débuter après la réalisation des prélèvements bactériologiques au niveau des lésions, au niveau des orifices (recherche de foyers infectieux latents).

Traitement local

Le traitement local doit éliminer les croûtes mélicériques très contagieuses et limiter la prolifération des germes.

* Les antiseptiques doivent être actifs et bien tolérés. On peut utiliser la chlorhexidine (Septéal*), l'hexamidine (Hexomédine*) ou des bains avec le sulfate de cuivre (0,5g par 10 litres d'eau) ou encore le permanganate de potassium.

* Les pommades antibiotiques permettent de ramollir et d'enlever les croûtes (acide fusidique(Fucidine* pommade), mupirocine(Bactroban*)).

Le traitement local peut permettre a lui seul la guérison dans les formes très localisées.

Traitement général par l'antibiothérapie

L'antibiothérapie générale est le plus souvent associée. On utilisera:

* en cas d'origine streptococcique prouvée la pénicilline V (Oracilline*: 50000a 100000 unités/kg/j) ou en cas d'allergie un macrolide ou une synergistine.

* compte tenu du rôle croissant du staphylocoque, on utilisera plutôt des antibiotiques actifs sur les deux germes comme:

- une synergistine: pristinamycine (Pyostacine*) a la posologie de 2a 3g/j chez l'adulte et 50a 100mg parkg/j chez l'enfant.

- pénicilline M (oxacilline(Bristopen*), cloxacilline(Orbénine*)) a la posologie de 2a 3g/j chez l'adulte et 35a 50mg/kg/j chez l'enfant.

- un macrolide (Erythrocine*, Josacine*), a la dose de 3g/j chez l'adulte et 50mg/kg/j chez l'enfant.

* dans tous les cas l'antibiothérapie doit être poursuivie 10 jours.

Mesures adjuvantes

* L'éviction scolaire est indispensable du moins au tout début du traitement (déclaration non obligatoire).

* Les mesures d'hygiène consistent en un lavage répété et soigneux des mains et un changement fréquent du linge.

* L'examen de l'entourage doit être systématique surtout lors des récidives (traitement simultané de tous les sujets infectés).

* Il faut toujours traiter les gîtes microbiens (ORL, cutanés) des porteurs sains surtout en cas d'impétigo récidivant:

- ce traitement doit être guidé par la pratique de prélèvements bactériologiques orificiels (gorge, nez, oreilles, périnée, aisselles, anciennes cicatrices).

- le traitement du foyer infectieux orificiel est le plus souvent local par topiques antibiotiques deux fois par jour, 7a 10 jours par mois, pendant 6 mois a 1an (Fucidine* pommade ou mupirocine(Bactroban*).

* Le traitement de la dermatose sous-jacente éventuelle (eczéma...) sera fait secondairement.

ÉRYSIPÈLE :

L'érysipèle est une dermo-épidermite aigu‘, infectieuse, oedémateuse due le plus souvent au streptocoque beta-hémolytique du groupe A.

Étiologie :

Le germe le plus souvent incriminé est le streptocoque beta-hémolytique du groupe A (plus rarement groupes G et C).

Le staphylocoque doré a rarement été mis en cause dans cette pathologie.

* La porte d'entrée pour le streptocoque est le plus souvent loco-régionale:

- parfois évidente (intertrigo fissulaire interorteil, ulcères, piqûre ou plaie minime, orifice naturel infecté: orifice narinaire).

- mais parfois inapparente (piqûre ou plaie méconnue).

* Les facteurs favorisants sont soit:

- loco-régionaux (oedème de stase veino-lymphatique).

- généraux (immunodépression, éthylisme, malnutrition, diabète, traitement par anti-inflammatoire non stéroïdien).

Diagnostic positif :

Aspect clinique

* Le début est brutal avec un syndrome infectieux (fièvre entre 39et 40°C), altération de l'état général, frissons.

* La plaque d'érysipèle est un placard inflammatoire rouge vif et luisant, chaud et tendu avec présence parfois de pustules ou vésicules:

- ce placard donne un aspect en peau d'orange, il est douloureux.

- sa limite est souvent nette avec une bordure en relief réalisant un bourrelet périphérique.

* une lymphangite ou une adénopathie satellite sont fréquemment associées.

Localisations

L'érysipèle peut survenir sur n'importe quel point du tégument:

* l'érysipèle de la jambe est le plus fréquent (insuffisance veineuse et/ou lymphatique):

- il se traduit par une grosse jambe rouge, aigue, fébrile.

- le bourrelet périphérique est très rarement retrouvé.

- il peut s'associer a une thrombo-phlébite profonde.

* l'érysipèle du visage débute de façon unilatérale et localisée et peut parfois se bilatéraliser. Son incidence est en régression. Le bourrelet périphérique est souvent net et l'oedème est très souvent important.

* d'autres localisations d'érysipèle peuvent être rencontrées (sur les membres supérieurs, sur les fesses, sur le tronc après une intervention chirurgicale...).

Examens complémentaires

* Examens bactériologiques:

- hémocultures (en général négatives), prélèvements locaux cutanés (bulles) qui sont rarement positifs.

- prélèvements systématiques de la porte d'entrée (intertrigo interorteils).

Ces prélèvements doivent être faits systématiquement et avant tout traitement antibiotique.

* On recherche également un syndrome inflammatoire, une polynucléose.

* Le dosage des anticorps antistreptococciques (ASLO, antistreptodornase B) a un intérêt rétrospectif seulement (positivation ou ascension du titre deux semaines après le début des signes cliniques).

Diagnostic différentiel :

* Au niveau de la jambe, on discutera essentiellement:

- un eczéma de contact aigu.

- une dermo-épidermite caustique.

- une lymphangite isolée (cordon sous-cutané douloureux induré).

- une phlébite profonde qui peut cependant être associée a l'érysipèle et qui justifie la pratique d'un écho-doppler veineux.

* Au niveau du visage, on discutera:

- une staphylococcie maligne de la face.

- un zona ophtalmique (unilatéral et présence de vésicules).

- un eczéma de contact aigu (caractère oedémateux) ou une photosensibilisation.

- un oedème de Quincke.

- une collagénose (lupus avec érythème en vespertilio, dermatomyosite avec érythème des paupières).

Évolution et pronostic :

L'érysipèle guérit rapidement en quelques jours avec desquamation périphérique fine lorsqu'un traitement antibiotique précoce et adapté est instauré.

C'est une infection non immunisante qui récidive volontiers, surtout lorsque le terrain favorisant n'est pas corriger (insuffisance veino-lymphatique).

Les complications sont de deux ordres.

Complications précoces

* La thrombo-phlébite profonde est favorisée par le terrain d'insuffisance veino-lymphatique et l'alitement. Les signes cliniques de phlébite sont souvent d'interprétation difficile et un écho-Doppler veineux doit être réalisé au moindre doute.

* La cellulite nécrosante (gangrène streptococcique) est une urgence médico-chirurgicale pour laquelle des facteurs favorisants sont souvent retrouvés (immunodépression, diabète, retard de l'antibiothérapie, prescription abusive d'anti-inflammatoire stéroïdiens ou non):

- en dehors des signes d'érysipèle, on note une aggravation des signes locaux (zones cartonnées, lésions nécrotiques, phlyctènes, crépitations) et des signes généraux (altération marquée de l'état général, fièvre, déshydratation, insuffisance rénale) malgré un traitement bien conduit.

- d'autres germes (staphylocoque doré, bacilles a Gram négatif) sont souvent associés au streptocoque.

- le traitement est médico-chirurgical et doit être précoce, avec antibiothérapie adaptée intraveineuse, réanimation et débridement chirurgical large des tissus nécrosés.

* Décompensation de tare générale (diabète, délirium tremens...).

Complications tardives

* Oedème résiduel, qui sera lui-même un facteur favorisant d'érysipèle récidivant avec trouble trophique permanent, lymphoedème, poussée inflammatoire.

* La glomérulonéphrite, qui survient après 2a 3 semaines est exceptionnelle et doit faire, comme dans l'impétigo, rechercher l'existence d'une protéinurie 3 semaines après le début de l'épisode infectieux.

Traitement :

Traitement curatif

* Le traitement curatif doit débuter après la pratique des prélèvements bactériologiques locaux et généraux (hémocultures).

* L'antibiothérapie générale antistreptococcique:

- doit être prescrite par voie veineuse pendant 5a 7 jours par pénicilline G (10a 20millions d'unités par jour pendant 5a 6 jours) avec un relais par voie orale pendant 8 jours (pénicilline V: 3a 6millions d'unités par jour).

- en cas de contre-indication a la pénicilline, on utilisera les macrolides par voie intraveineuse (érythromycine 3g/j).

- la durée totale du traitement antibiotique est de 10a 15 jours.

* Le traitement associé comprend:

- la prévention des accidents thrombo-emboliques (justifiée surtout pour l'érysipèle des membres inférieurs) par traitement anticoagulant a dose isocoagulante ou a dose efficace en cas de phlébite associée.

- le traitement de la porte d'entrée (intertrigo a dermatophyte, ulcère de jambe).

- éventuellement un rappel de vaccination antitétanique.

- une contention élastique associée en cas d'insuffisance veineuse.

Traitement préventif

Le traitement préventif comprend:

- l'éradication de toutes les portes d'entrée infectieuses.

- la prise en charge d'une insuffisance veineuse:

- la prise en charge du terrain favorisant (équilibration d'un diabète, réduction d'une surcharge pondérale).

- une antibiothérapie préventive est dans certains cas nécessaire par Extencilline* ou pénicilline orale pendant plusieurs mois en cas d'érysipèle récidivant (Extencilline* 2,4millions d'unités en intramusculaire toutes les 3 semaines ou Oracilline* tous les jours).

PERIONYXIS ET PANARIS :

Le périonyxis et le panaris correspondent a la localisation sous le repli de l'ongle d'une inoculation a Staphylococcus aureus, réalisant un périonyxis très inflammatoire avec souvent écoulement purulent.

Les complications, en l'absence de traitement, peuvent être un phlegmon des gaines, voire une ostéite.

Le traitement, après prélèvements bactériologiques, comprend une antibiothérapie par voie générale (exemple synergistine: pristinamycine(Pyostacine*) 2 comprimés matin et soir pendant 10 jours) et un antiseptique local utilisé en bains trois fois par jour.

STAPHYLOCOCCIES MALIGNES DE LA FACE :

Les staphylococcies malignes de la face surviennent secondairement a la manipulation intempestive d'un furoncle de la face, le plus souvent chez le sujet jeune.

* L'examen clinique montre l'extension brutale d'une auréole inflammatoire autour du furoncle initialement manipulé. La lésion s'étend rapidement, devient très inflammatoire, en relief et douloureuse.

* L'état général comporte une fièvre élevée (40°C) et une altération de l'état général.

* L'évolution en l'absence de traitement montre une aggravation des signes locaux (tuméfaction importante mal limitée, couleur rouge sombre, vésicules et pustules superficielles ou le prélèvement retrouve S.aureus). Il existe un oedème très important de toute la zone.

* Les complications peuvent être graves:

- thrombose de la veine palpébrale et/ou angulaire de l'oeil se manifestant par un cordon palpable.

- thrombo-phlébite du sinus caverneux.

- cellulite orbitaire.

* Le traitement, après la pratique des prélèvements bactériologiques locaux et les hémocultures, doit comprendre:

- une double antibiothérapie bactéricide et synergique intraveineuse antistaphylococcique (par exemple: oxacilline et aminoside ou oxacilline et fosfomycine).

- un traitement a visée anticoagulante pour prévenir la thrombose des sinus caverneux.

Infections du follicule pilo-sébacé :

Les infections du follicule pilo-sébacé comprennent:

- les folliculites.

- le furoncle.

- l'hidrosadénite.

FOLLICULITES :

Parmi les folliculites, on distingue:

* les folliculites superficielles ou l'infection se limite à l'ostium folliculaire:

- il s'agit de pustules centrées par un poil, non infiltrées, le plus souvent d'origine staphylococcique. Leur traitement par un simple antiseptique local est suffisant.

- d'autres germes sont parfois impliqués (bacille a Gram négatif après prise d'antibiotique a large spectre type tétracycline ou Trichophyton rubrum sur les jambes des femmes s'épilant fréquemment).

* les folliculites profondes réalisant des lésions a type de nodules plus infiltrés douloureux et rouges, surmontés d'une pustule. Elles sont également d'origine staphylococcique et sont traitées par antisepsie locale.

* le sycosis staphylococcique, formé de folliculites récidivantes et coalescentes des zones pileuses du visage chez l'homme:

- les facteurs favorisants sont locaux (rasage) et leur évolution est chronique.

- il doit être différencié du sycosis a bacilles a Gram négatif ou mycosique (trichophytie).

FURONCLE :

Le furoncle est une folliculite aigu‘ d'origine staphylococcique superficielle au début et se transformant rapidement en folliculite profonde avec nécrose du follicule pileux et de ses annexes.

Etiologie :

* Le staphylocoque doré en est toujours responsable, le caractère nécrosant de la lésion est du a la sécrétion d'exotoxine par cette bactérie.

- Cette bactérie non saprophyte peut être présente dans les gîtes infectieux (fosses nasales).

- La contagion se fait par contact direct ou par auto-inoculation.

* Les facteurs favorisants sont:

- des facteurs d'hygiène: macération, traumatismes répétés (vêtements serrés).

- des facteurs favorisants généraux: déficit immunitaire, surcharge pondérale.

Diagnostic :

* Diagnostic positif:

- sur le plan clinique, le furoncle se caractérise par un nodule inflammatoire centré par un poil, douloureux puis fluctuant, avec apparition d'un point jaunâtre (bourbillon) qui s'élimine en laissant un cratère rouge se comblant rapidement et laissant, le plus souvent, une cicatrice.

- les localisations sont les zones pileuses séborrhéiques (barbe, aisselles, pubis) et les zones de frottement (fesse, épaule).

- le prélèvement bactériologique permet d'identifier le germe et son antibiogramme.

* Le diagnostic différentiel se pose avec:

- les folliculites.

- une hidrosadénite (infection des glandes sudorales apocrines, axillaires ou génito-pubiennes le plus souvent staphylococcique).

- un kyste sébacé infecté.

Évolution :

L'évolution est le plus souvent favorable en 1 semaine.

Des complications peuvent appara”tre favorisées par le terrain ou la manipulation intempestive.

Complications locales

* Anthrax:

- c'est un agglomérat de plusieurs furoncles réalisant un placard surélevé violacé parfois fébrile, parsemé de nombreuses pustules et cratères à l'origine de cicatrices.

- il survient le plus souvent sur terrain altéré (diabète...) et sur les zones pileuses et de frottement.

* Staphylococcie maligne de la face:

- celle-ci survient après manipulation intempestive d'un furoncle le plus souvent au niveau de la face.

- on retrouve des signes locaux alarmants (tuméfaction mal limitée, très inflammatoire, extensive et oedémateuse) avec altération de l'état général (fièvre a 40°C).

- en l'absence de traitement, des complications redoutables peuvent survenir (thrombophlébite du sinus caverneux, cellulite orbitaire).

- le traitement, après prélèvements locaux et hémocultures, comprend une antibiothérapie intraveineuse antistaphylococcique, associée a un traitement anticoagulant.

* la furonculose:

- c'est la récidive chronique de furoncles en des endroits variés.

- un portage chronique asymptomatique de staphylocoque est très souvent retrouvé dans cette complication et impose de rechercher ces gites staphylococciques (narines, conduits auditifs externes, périnée, ombilic, cicatrices d'ancien furoncle, cuir chevelu, creux axillaires).

Complications générales

Les complications générales comprennent:

- la décompensation d'une tare.

- une septicémie a staphylocoque.

- un syndrome de Lyell staphylococcique.

Traitement :

Le traitement comprend le traitement du furoncle et la prévention des récidives.

Traitement du furoncle

* Après prélèvements locaux, il faut s'abstenir de toute manipulation des lésions et pratiquer des soins locaux antiseptiques (chlorhexidine(Septéal*), dérivés iodés(Bétadine*), hexaminide(Hexomédine*), pansement alcoolisé). L'association de plusieurs antiseptiques est inutile, voire dangereuse (ne jamais associer les dérivés iodés et ammonium quaternaire).

* Une antibiothérapie locale est souvent associée (acide fusidique(Fucidine* crème ou pommade)).

* La prescription d'un antibiotique par voie générale n'est pas indiquée sauf en cas d'évolution défavorable (furoncles multiples, lymphangite associée, terrain fragile).

Prévention des récidives

* La prévention des récidives impose des mesures d'hygiène strictes (vêtements amples, sous-vêtements en coton que l'on peut bouillir, lavage fréquent des mains avec ongles coupés court).

* Ces mêmes mesures sont appliquées à l'entourage, s'il est porteur de staphylocoque.

* la désinfection des foyers staphylococciques reste également indispensable par des bains antiseptiques (sulfate de cuivre, Bétadine*), associés a des applications de pommade antibiotique de façon séquentielle (par exemple, deux fois par jour 10 jours par mois pendant 6 mois). On utilise le plus souvent l'acide fusidique (Fucidine* crème ou pommade) ou la muporicine (Bactroban*).

* La désinfection de ces foyers staphylococciques s'adresse également aux personnes de l'entourage porteuses de staphylocoque.

Le traitement des furoncles multiples ou anthrax associe a ce traitement une antibiothérapie générale pendant 8 jours par pristinamycine (Pyostacine 500* 2g par 24 heures en deux prises), macrolides ou pénicillines du groupe M.

HIDROSADÉNITE :

L'hidrosadénite est une surinfection des glandes sudorales apocrines axillaires ou génito-pubiennes d'origine staphylococcique.

Le traitement est local (antiseptique) dans les formes non compliquées.

Dans les formes chroniques et récidivantes une antibiothérapie générale et un évidement chirurgical peuvent être nécessaires (notamment dans la maladie de Verneuil: hidrosadénite chronique suppurative).

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