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Dermatologie
État grabataire
Cours de dermatologie
 
Le grabataire (du latin igrabatusi: mauvais lit) est une personne qui, par maladie, faiblesse ou infirmité, ne peut quitter le lit. L'état grabataire se définit donc comme l'ensemble des symptômes physiques, métaboliques et psychiques liés a la décompensation d'un équilibre précaire engendré par la maladie causale, le plus souvent sur un organisme fragilisé, confinant le sujet au lit. L'état grabataire est un état auquel peuvent aboutir de nombreuses affections a tout age et en particulier chez le sujet âgé. Il a souvent des conséquences désastreuses et constitue toujours une menace vitale. Si l'immobilité du sujet ne peut être toujours évitée, ses conséquences nocives, elles, peuvent être prévenues.
 

ÉPIDÉMIOLOGIE :

Peu d'études épidémiologiques ont été réalisées sur ce thème. L'enquête sur la santé et les soins médicaux réalisée en 1991par l'Insee permet d'estimer en France le pourcentage des sujets confinés au lit ou au fauteuil. Il est de 2,7% pour les plus de 65 ans et de 5,8% chez les 80 ans et plus.

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Nous ne disposons pas de réelles études épidémiologiques étiologiques appréciant l'importance des maladies causales a l'origine de ces états.

ÉTIOLOGIE :

Plusieurs affections peuvent engendrer un état grabataire. Les causes sont souvent multiples. Cet état résulte toujours d'une interaction de facteurs organiques, psychologiques et sociaux.

Les maladies invalidantes chroniques offrent un terrain favorable à l'installation d'un état grabataire par différents biais (douleur, rigidité, faiblesse musculaire).

* Les affections neurologiques apparaissent au premier plan avec tout particulièrement les séquelles d'accidents vasculaires cérébraux, les maladies neurodégénératives, la maladie de Parkinson, les affections cérébelleuses, les neuropathies périphériques et les affections neurochirurgicales. Les démences, quelles que soient leurs causes (Alzheimer, vasculaires, fronto-temporales, sous-corticales, etc.), peuvent conduire dans les stades ultimes de leur évolution a un état grabataire.

* Les affections musculo-squelettiques constituent également une cause fréquente. Elles sont représentées par l'arthrose majeure et diffuse, les rhumatismes inflammatoires, la maladie ostéoporotique avec ses fractures et tassements. On peut y ajouter les séquelles de traumatismes et les patients victimes de chutes a répétition que la peur obsédante de tomber confine progressivement au fauteuil ou au lit.

* L'ensemble des maladies organiques qui évoluent par poussées et peuvent conduire progressivement a un état cachectique comme les néoplasies et les hémopathies, les maladies de système graves, les insuffisances cardiaques, respiratoires et rénales majeures et les infections chroniques (bronchectasies, tuberculose...). Une dénutrition de constitution progressive peut également conduire à un état grabataire.

* La dépression grave peut entraîner un état grabataire, surtout si elle s'accompagne d'une régression importante comme dans le syndrome de glissement.

* Le risque iatrogène: les médicaments qui entraînent une sédation excessive, une hypotension orthostatique importante, un syndrome extrapyramidal, une confusion ou un ralentissement des capacités cognitives, des troubles métaboliques peuvent favoriser l'apparition ou aggraver un état grabataire.

Le risque iatrogène peut être également constitué par un excès de soins et d'assistance confinant le patient au lit, ou au contraire par un rejet ou un abandon dans certains services hospitaliers.

* Il ne faut pas oublier qu'une affection aigue peut précipiter l'installation d'un état grabataire chez un sujet dont la réserve fonctionnelle est faible. Ce peut être une infection (pulmonaire, urinaire), une déshydratation, une fracture, un accident vasculaire cérébral, une décompensation cardiaque ou respiratoire, un infarctus du myocarde ou une embolie pulmonaire.

PHYSIOPATHOLOGIE :

Sur le plan cardio-vasculaire :

L'alitement prolongé affecte les mécanismes de régulation de la pression artérielle, l'efficacité du travail cardiaque et favorise la survenue de thrombophlébites.

* Il altère l'efficacité des réflexes neuro-vasculaires impliqués dans l'orthostatisme, entra”ne une diminution précoce d'activité rénine plasmatique, de l'aldostéronémie et de la sécrétion de l'hormone antidiurétique, entra”nant une augmentation de la diurèse et une diminution des volumes plasmatiques et interstitiels.

Tous ces effets sont majorés chez le sujet âgé.

* Le décubitus produit dans un premier temps une augmentation du travail cardiaque qui peut être atténuée par la position semi-assise. Dans un second temps, il se produit une diminution du débit cardiaque, de la pression artérielle et de la volémie, d'autant plus marquée que le sujet est plus âgé.

* Enfin la stase sanguine et l'augmentation de la viscosité sanguine expliquent l'incidence élevée de thrombophlébites des membres inférieurs et des embolies pulmonaires parfois mortelles. Le risque thrombogène est majeur lors d'une immobilisation chez un malade opéré d'un membre inférieur.

Sur le plan respiratoire :

* L'amplitude des mouvements respiratoires diminue chez le sujet alité, la pression abdominale limite l'excursion diaphragmatique. La perte de tonus musculaire affecte le travail respiratoire. Ces éléments entraînent une diminution du volume courant.

* Par ailleurs, il apparaît une stase des sécrétions bronchiques dans les parties déclives majorée par la déshydratation et l'utilisation de médicaments anticholinergiques.

* Une hypoxie et une acidose respiratoire peuvent ainsi être induites et provoquer une décompensation respiratoire.

* Le risque infectieux est majoré par l'altération du système protecteur mucociliaire et la diminution de la réponse immunitaire locale, ainsi que par les troubles de la déglutition.

Sur le plan digestif :

L'immobilité prolonge la durée de transit intestinal, responsable d'une

constipation.

La constipation résulte également de plusieurs mécanismes comme le changement d'habitudes, l'inconfort psychologique, la perte de puissance des muscles de la défécation, la position non naturelle. La réabsorption hydrique provoque un durcissement progressif des selles et la formation d'un fécalome.

On peut observer parfois des tableaux de subocclusion intestinale.

Sur le plan urinaire :

La position alitée prolongée entraîne une stase dans le système pyélocaliciel et un entravement de l'écoulement de l'urine vers l'uretère qui altère l'efficacité de la miction.

Il existe souvent un résidu postmictionnel et parfois une rétention urinaire avec atonie vésicale et incontinence par regorgement.

De plus la composition de l'urine se modifie, ce qui, combiné a la stase et a la déshydratation, favorise la lithiase calcique, le plus souvent vésicale.

Le résidu postmictionnel favorise et entretient également l'infection urinaire.

Sur le plan locomoteur :

* On observe une prépondérance relative de l'activité des ostéoclastes, avec résorption de calcium et de phosphore du tissu osseux. Cet équilibre phosphocalcique négatif entra”ne une excrétion accrue de minéraux dans l'urine, favorisant l'apparition de lithiase urinaire et une ostéoporose d'immobilisation qui s'observe surtout au niveau de l'os trabéculaire ou spongieux. Des fractures spontanées peuvent survenir.

* L'absence de mouvement entra”ne une fonte musculaire (amyotrophie).

* Au niveau des articulations, l'immobilité entraîne une

ankylose progressive avec limitation des amplitudes, ce qui conduit a des rétractions tendineuses, ligamentaires ou musculaires qui provoquent des contractures pouvant devenir irréversibles.

* Le sujet, tout particulièrement le sujet âgé, va présenter rapidement une perte des réflexes posturaux nécessaires aux transferts, a la station debout et a la marche.

Sur le plan métabolique :

On observe une accélération du catabolisme protidique et une balance azotée qui devient négative, ce qui favorise l'apparition d'escarres et retarde leur cicatrisation.

Une perte de poids progressive peut aboutir à un état cachectique.

L'immobilisation entra”ne une diminution de la tolérance au glucose.

La déshydratation est fréquente et résulte de la transpiration, de la diminution des liquides ingérés, d'une relative adipsie et de la difficulté de boire. Elle va se manifester par des perturbations hydroélectrolytiques.

Sur le plan psychologique :

Les réactions émotionnelles sont fréquentes: apathie, mutisme, agressivité, régression.

Une réaction dépressive accompagne souvent l'immobilisation.

On observe parfois un syndrome de glissement.

CLINIQUE :

Évaluation clinique :

L'évaluation du sujet grabataire exige un interrogatoire du patient et de l'entourage et un examen clinique précis pour détecter les diverses conséquences de l'immobilité.

* L'interrogatoire et la révision du dossier renseignent sur la durée et le degré de l'immobilisation de meme que sur les conditions qui l'ont favorisée ou précipitée. L'inventaire des médicaments et des traitements déja entrepris, la motivation du malade, les facteurs psychosociaux en cause ainsi que les réactions émotives et les capacités cognitives doivent être soigneusement évalués.

* A l'examen:

- la prise de la tension artérielle patient debout et couché recherche la présence et le degré d'une hypotension orthostatique.

- l'état cardio-vasculaire, locomoteur et neurologique doit être évalué avec soin.

- le tonus, la force musculaire, l'amplitude articulaire, les difformités et les troubles perceptuels ou sensitifs seront systématiquement recherchés.

- la recherche d'un globe vésical et le toucher rectal compléteront l'examen.

- l'inspection de la peau doit comprendre les zones de pression, notamment le dos, la région présacrée et les talons a la recherche d'érythèmes ou de plaies déjà constituées.

- l'évaluation fonctionnelle de la mobilité fournit des indications sur les capacités de mouvement au lit, d'équilibre en station debout et sur la démarche.

* Les examens complémentaires permettront de faire le point sur l'état biologique (glycémie, fonction rénale, hydratation, équilibre hydroélectrolytique), l'existence d'un état infectieux (examen cytobactériologique des urines, radiographie pulmonaire a la recherche de zones d'atélectasie ou de foyers) ou tenteront de préciser le type d'incontinence (cystomanométrie).

L'attitude thérapeutique va porter sur la prévention de toutes les complications prévisibles.

Complications prévisibles :

En l'absence de mesures préventives, une immobilisation, même de brève durée, peut être chez certains patients source de complications de décubitus qui peuvent survenir en quelques heures.

* Dans les premières heures, peuvent survenir:

- une maladie thromboembolique révélée par une phlébite dont les signes cliniques sont souvent tardifs ou par une embolie pulmonaire.

- des escarres électivement aux zones de pressions que sont le sacrum et les talons en décubitus dorsal, les trochanters et malléoles externes en décubitus latéral.

- des troubles hydroélectrolytiques.

- une compression des nerfs périphériques qui ont un trajet superficiel se manifestant a ce stade par des paresthésies.

- une infection respiratoire.

- un syndrome confusionnel.

* Au-dela de quelques jours, si l'épisode qui a conduit a l'immobilisation n'est pas résolue, d'autres complications vont apparaître:

- la désadaptation cardio-vasculaire avec risque majeur d'hypotension orthostatique et de syncope par hypodébit cérébral.

- l'amyotrophie et les rétractions articulaires et tendineuses, s'accompagnant de douleurs.

- les troubles sphinctériens: dysurie, rétention urinaire, incontinence, lithiase urinaire (plus fréquente chez le jeune).

- les troubles digestifs: constipation, fécalome.

- les troubles psychologiques: état dépressif, syndrome de glissement, souffrance morale.

* Si l'alitement se poursuit, il peut provoquer des troubles dont la récupération est plus ou moins compromise:

- sur le plan locomoteur, peuvent apparaître une diminution du tonus musculaire, des imprécisions dans les mouvements, une astasie-abasie liée a la désafférentation. Ces troubles risquent de compromettre très sérieusement une reprise de la marche d'autant qu'ils peuvent s'associer a des calcifications musculaires et ligamenteuses et a des fixations articulaires en attitude vicieuse.

- sur le plan cardio-vasculaire: chute de la volémie, réduction du métabolisme de base et baisse du retour veineux.

- sur le plan psychocomportemental: dépression et tendance suicidaire ne sont pas rares. Les troubles psychocomportementaux peuvent également se manifester par des épisodes délirants ou des tableaux pseudo-démentiels favorisés par l'altération du schéma sensori-moteur et par l'existence de troubles cognitifs anciens.

PRÉVENTION :

Tout doit être mis en oeuvre dès les premières heures pour limiter les complications du décubitus.

* Prévention des complications thromboemboliques:

- l'héparine standard ou de bas poids moléculaire, a dose prophylactique, reste le traitement de choix.

- il lui sera utilement associé le port de bas de contention.

- quoi qu'il en soit, le lever dès que possible et la reprise de la marche constitueront la meilleure prévention.

* Prévention des escarres:

- pour réduire la pression sur les zones cutanées a risque, il faudra utiliser des matelas gaufriers ou des matelas a pression alternée, positionner le patient en position semi-assise, et quand il est mis au fauteuil utiliser des coussins gel ou a air.

- dans tous les cas, il faudra assurer une hygiène parfaite de la peau et une alimentation et une hydratation satisfaisantes.

* Prévention des troubles hydroélectrolytiques:

- pour les prévenir, il faudra assurer une hydratation correcte par des boissons en quantité suffisante. On pourra s'aider d'eau gélifiée pour éviter les fausses routes.

- les perfusions intraveineuses ou sous-cutanées de soluté physiologique sont parfois indispensables. En cas de perfusion, il faudra éviter les surcharges secondaires.

* Prévention des infections respiratoires: cette prévention repose sur une bonne kinésithérapie respiratoire, une lutte contre le reflux gastrique et contre les fausses routes. Il faudra veiller également a une bonne hygiène buccale.

* Prévention de la confusion:

- fréquente chez le sujet âgé, la confusion nécessite une correction des facteurs qui peuvent la déclencher. C'est ainsi qu'on évitera l'utilisation des psychotropes. s'ils sont nécessaires leur usage sera prudent.

- il faudra corriger une hyperthermie si elle existe, assurer une hydratation correcte, traiter les facteurs organiques associés et surtout maintenir avec l'aide de l'entourage une afférentation satisfaisante.

* Prévention de l'amyotrophie et des rétractions articulaires. c'est ici que prend toute sa valeur la kinésithérapie:

- le positionnement dans le lit du patient sera effectué avec soin, des attelles seront utilisées au besoin.

- le kinésithérapeute effectuera des mobilisations douces, actives, aidées, ou passives, quotidiennes et cherchera a obtenir des contractions volontaires statiques isométriques.

- on pourra s'aider d'antalgiques et de myorelaxants a petite dose. Dès que possible la verticalisation du sujet sera entreprise.

- une installation correcte du patient ainsi qu'une mobilisation articulaire douce permettront d'éviter une compression des nerfs périphériques.

* Prévention des troubles urinaires: le sondage urinaire est a éviter mais des sondages intermittents ou une sonde a demeure sont parfois nécessaires a la phase de début. Quoi qu'il en soit, il faut entreprendre dès que possible une rééducation vésicale.

* Prévention des troubles digestifs:

- elle repose sur un régime riche en fibres et sur une bonne hydratation.

- on pourra utiliser des mucilages doux pour lutter contre une constipation, voire une évacuation au doigtier complétée de lavement si nécessaire.

* Prévention des troubles psychologiques: la prise en charge par un psychologue est essentielle et il faudra savoir utiliser avec rigueur les traitements anxiodépressifs. Le soin et la réadaptation seront personnalisés et les afférentations maintenues.

En conclusion, le syndrome d'immobilisation peut avoir des conséquences variées conduisant a une grabatisation et a la mort. Il exige un traitement énergique mais surtout une prévention de tous les instants en particulier chez un sujet âgé malade.

L'état grabataire se définit comme :

- l'impossibilité pour un sujet de quitter son lit ou son fauteuil seul.

- et comme un ensemble de symptômes physiques, psychiques et métaboliques.

- résultant de la décompensation d'un équilibre précaire engendré par la maladie causale.

- le plus souvent sur un organisme fragilisé.

Si l'immobilité du sujet ne peut être toujours évitée, ses conséquences nocives, elles, peuvent être prévenues.

Étiologie :

* Les affections neurologiques:

- les séquelles d'accidents vasculaires cérébraux.

- les maladies neurodégénératives.

- la maladie de Parkinson.

- les affections cérébelleuses.

- les neuropathies périphériques.

- les affections neurochirurgicales.

- les démences quelles que soient leurs causes dans les stades ultimes de leur évolution.

* Les affections musculo-squelettiques:

- l'arthrose majeure et diffuse.

- les rhumatismes inflammatoires.

- la maladie ostéoporotique avec ses fractures et tassements.

- les séquelles de traumatismes et les patients victimes de chutes a répétition.

* L'ensemble des maladies organiques qui évoluent par poussées et peuvent conduire progressivement a un état cachectique:

- les néoplasies et hémopathies.

- les maladies de système graves.

- les insuffisances cardiaques, respiratoires et rénales majeures.

- les infections chroniques (bronchectasies, tuberculose...).

- une dénutrition de constitution progressive peut également conduire a un tel état.

* La dépression grave et le syndrome de glissement.

* Le risque iatrogène:

- constitué par des médicaments qui entraînent une sédation excessive, par une hypotension orthostatique importante, par un syndrome extrapyramidal induit ou par des médicaments entra”nant confusion, par une faiblesse importante par le biais d'un trouble métabolique.

- également constitué par un excès de soins et d'assistance confinant le patient au lit ou au contraire par un rejet dans certains services hospitaliers.

* Il ne faut pas oublier qu'une affection aigue peut précipiter l'installation d'un état grabataire chez un sujet dont la réserve fonctionnelle est faible. Ce peut être:

- une infection (pulmonaire, urinaire).

- une déshydratation.

- une fracture.

- un accident vasculaire cérébral.

- une décompensation cardiaque ou respiratoire.

- un infarctus du myocarde.

- une embolie pulmonaire.

Physiopathologie :

* Sur le plan cardio-vasculaire:

- hypotension.

- décompensation cardiaque.

- survenue de thrombophlébites.

* Sur le plan respiratoire:

- diminution du volume courant.

- stase des sécrétions bronchiques.

- hypoxie et acidose.

- insuffisance respiratoire chez un sujet porteur d'une bronchopneumopathie chronique.

- risque infectieux.

* Sur le plan digestif:

- négativation de la balance azotée.

- constipation, fécalome.

- tableau de subocclusion intestinale parfois.

* Sur le plan urinaire:

- résidu postmictionnel.

- rétention urinaire avec atonie vésicale et incontinence par regorgement.

- lithiase calcique, le plus souvent vésicale.

- infection urinaire.

* Sur le plan locomoteur, l'immobilité retentit au niveau:

- des os (ostéoporose).

- des muscles (amyotrophie).

- des articulations (contractures).

- et du contrôle neurologique de la locomotion.

* Sur le plan métabolique:

- accélération du catabolisme.

- balance azotée qui devient négative.

- perte de poids progressive pouvant aboutir a un état cachectique.

- diminution de la tolérance au glucose.

- déshydratation fréquente.

* Sur le plan psychologique:

- réactions émotionnelles fréquentes.

- réaction dépressive.

- syndrome de glissement.

Prévention :

Tout doit être mis en oeuvre dès les premières heures pour limiter les complications du décubitus.

* Prévention des complications thromboemboliques:

- héparine de bas poids moléculaire.

- bas de contention.

- lever dès que possible.

* Prévention des escarres:

- réduire la pressions sur les zones a risque.

- matelas gaufriers, matelas a pression alternée.

- positionnement du patient en position semi-assise.

- au fauteuil, coussin gel ou a air.

- hygiène parfaite de la peau.

- boissons et nutrition correctes.

* Prévention des troubles hydroélectrolytiques:

- boissons, eau gélifiée pour éviter les fausses routes.

- perfusion intraveineuse ou sous-cutanée.

- éviter les surcharges secondaires.

* Prévention des compressions des nerfs périphériques: installation correcte du patient, mobilisations articulaires douces.

* Prévention des infections respiratoires:

- lutte contre le reflux gastrique, les fausses routes.

- bonne hygiène buccale.

- kinésithérapie respiratoire.

* Prévention de la confusion:

- correction rapide de l'hyperthermie.

- hydratation correcte.

- utilisation prudente des psychotropes.

- maintien d'une afférentation satisfaisante (rôle de l'entourage).

- traitement des facteurs organiques associés.

* Prévention de l'amyotrophie et des rétractions articulaires:

- positionnement dans le lit.

- attelles au besoin.

- surveillance de l'état cutané local.

- antalgiques et myorelaxant a petite dose.

- contractions volontaires statiques isométriques (rôle du kinésithérapeute).

- mobilisations douces, actives, aidées, ou passives, quotidiennes.

- dès que possible verticalisation.

* Prévention des troubles urinaires:

- sondages intermittents et sondages a demeure sont parfois nécessaires a la phase de début.

- dès que possible, rééducation vésicale.

* Prévention des troubles digestifs:

- régime riche en fibres.

- hydratation pour éviter la constipation.

- mucilages doux.

- évacuation au doigtier complétée de lavement si nécessaire.

* Prévention des troubles psychologiques:

- traitement anxiodépressif.

- rôle du psychologue.

- personnalisation du soin et de la réadaptation.

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