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Dermatologie
Érythème
Cours de dermatologie
 
Les lésions érythémateuses peuvent être localisées ou disséminées. Les formes disséminées, également appelées exanthèmes (ou parfois avec le néologisme anglais de rash qu’il vaut mieux abandonner), fréquentes, représentent un réel problème de pratique quotidienne pour des médecins généralistes, des pédiatres et bien sûr des dermatologues.
 

Orientation diagnostique :

Se trouver confronté a la prise en charge d'une éruption maculopapuleuse est une situation clinique fréquente. Rarement, les caractéristiques propres de l'éruption permettent un diagnostic clinique rapide. Le plus souvent, le diagnostic est difficile.

* Les causes des éruptions maculopapuleuses sont en effet très nombreuses et peuvent être classées en trois cadres:

- les infections virales.

- les toxidermies.

- et les éruptions toxiniques.

* Le plus souvent, une simple surveillance sera proposée, mais certaines situations réclameront une hospitalisation et un traitement urgent.

ORIENTATION CLINIQUE :

Une bonne démarche diagnostique est donc essentielle et devra s'appuyer sur plusieurs éléments cliniques d'orientation:

* contexte épidémique.

* retour d'un séjour dans un pays d'outre-mer.

* notion de morsure de tique.

* analyse du carnet de vaccination.

* recherche de "facteurs de risque" du patient (toxicomanie, homosexualité, multipartenariat) pour certaines infections (VIH1et VIH2, syphilis secondaire, hépatite B ou C).

* ensemble des prises médicamenteuses antérieures a l'éruption ("enquête policière").

* antécédents personnels et en particulier dermatologiques.

* immunodépression.

* tableau clinique:

- type de l'éruption(roséoliforme, rubéoliforme, morbilliforme, scarlatiniforme).

- contexte septicémique, purpura, syndrome méningé, prodromes viraux.

- signes muqueux, polyadénopathie, hépatosplénomégalie, escarre nécrotique.

* par ailleurs, il est important de rechercher, pour éliminer les infections a risque, une grossesse éventuelle de la patiente (rubéole, toxoplasmose, Parvovirus B19, syphilis secondaire, primo-infection VIH) ou dans l'entourage proche du patient (rubéole).

EXAMENS COMPLEMENTAIRES :

Les examens complémentaires sont dans la majorité des cas de faible rentabilité pour le diagnostic et souvent inutiles.

Ils seront dans tous les cas orientés par l'interrogatoire et l'examen clinique. pourront être demandés:

* NFS, plaquettes, a la recherche d'un éventuel syndrome mononucléosique (infection virale, en particulier mononucléose infectieuse), ou d'une éosinophilie (toxidermie).

* bilan hépatique a la recherche d'une cytolyse hépatique. Cependant, ces éléments sont fréquemment aspécifiques.

* sérologies virales pratiquées a 15 jours d'intervalle.

* antigénémie P24(suspicion d'une primo-infection VIH, la sérologie VIH étant a ce stade souvent négative) et TPHA-VDRL (syphilis secondaire).

* biopsie cutanée généralement de faible rentabilité sur le plan histologique en l'absence d'orientation initiale. Les biopsies cutanées avec mises en culture bactériologique et mycologique seront faites au moindre doute chez un sujet immunodéprimé.

* hémocultures et prélèvements bactériologiques dans un contexte de sepsis.

Conduite a tenir en pratique :

Différentes situations peuvent être individualisées.

ÉLIMINER UNE URGENCE :

Il faut éliminer une urgence nécessitant une hospitalisation et une prise en charge immédiate: éruption cutanée de type toxinique dans le cadre d'un sepsis grave.

PRISE MÉDICAMENTEUSE ANTERIEURE :

S'il existe une prise médicamenteuse antérieure a l'éruption en l'absence de prodromes viraux et de caractère épidémique, il faut adopter la démarche suivante.

* Rechercher les signes de gravité clinique (importance des signes généraux, atteinte de la muqueuse, purpura, décollement cutané, oedème de la face) qui doivent conduire a l'hospitalisation.

* Établir l'imputabilité des différents médicaments reçus par le patient en fonction de critères dits "intrinsèques" (chronologie entre la date de la prise initiale du médicament et la date de survenue de l'éruption, sémiologie de l'éruption) et de critères dits "extrinsèques" (connaissance d'effets secondaires du même type rapportés avec ce médicament ou des médicaments de la même famille):

- il n'existe actuellement aucun test biologique pour confirmer la responsabilité d'un médicament dans l'apparition d'une toxidermie.

- les épreuves de réintroduction sont a risque important et sont donc exceptionnellement pratiquées sous surveillance médicale hospitalière. Elles sont a réserver aux médicaments qui sont indispensables et qui ne peuvent être remplacés.

* Arrêter si possible le ou les médicaments suspectés et interdire leur prise ultérieure en cas d'imputabilité forte:

- établir un certificat descriptif précis du type d'accident médicamenteux à remettre au patient qui le signalera a tout futur prescripteur.

- mentionner ces données sur le carnet de santé de l'enfant.

- déclarer cet accident médicamenteux a la pharmacovigilance.

* Sur le plan thérapeutique:

- simple surveillance a la recherche d'apparition des signes de graviter.

- localement l'application d'émollients peut être proposée.

- des antihistaminiques peuvent être associés en cas de prurit important.

PRODROMES VIRAUX, CONTEXTE ÉPIDÉMIQUE, SANS PRISE MÉDICAMENTEUSE :

Il existe des prodromes viraux dans un contexte épidémique sans prise médicamenteuse et sans facteur de risque.

* Le tableau clinique:

- peut être typique d'une maladie éruptive de l'enfance ou de certaines affections (PRG VIH Acrodermie Fièvre boutonneuse Maladie de Kawasaki).

- mais le plus souvent le tableau clinique n'est pas spécifique et de nombreuses infections peuvent être possibles.

- la réalisation de sérologies virales multiples est inutile.

- en l'absence d'angine, une simple surveillance suffit.

- en présence d'angine, la prescription de macrolides est possible et/ou précédée d'un prélèvement de gorge.

* Il est important d'éliminer certaines infections a risque en cas de

grossesse (rubéole, toxoplasmose, Parvovirus B19, primo-infection VIH et syphilis secondaire) ou de grossesse dans l'entourage (rubéole). L'examen du carnet de vaccination (rubéole) et la réalisation de sérologies sont préconisés.

PRODROMES VIRAUX,CONTEXTE ÉPIDÉMIQUE ET PRISE MÉDICAMENTEUSE :

Il existe des prodromes viraux dans un contexte épidémique avec prise d'antibiotiques de la famille des aminopénicillines (ampicilline).

* Il faut évoquer un exanthème a l'ampicilline au cours d'une infection virale (virus Epstein-Barr le plus souvent ou autres virus dont le Cytomégalovirus).

* Une telle éruption a l'ampicilline ne contre-indique pas la prise ultérieure d'ampicilline qui, toutefois, devra se faire avec prudence et sous surveillance.

CONTEXTE PARTICULIER :

Il peut exister un contexte particulier.

* Retour d'un pays d'outre-mer:

- évoquer une dengue (Afrique, Asie, Océanie, Amérique du Sud) ou une possible fièvre jaune (Afrique et Amérique intertropicale).

- gravité des formes hémorragiques (purpura).

* Morsure par une tique lors d'un séjour dans le sud de la France: fièvre boutonneuse méditerranéenne.

* Patient a risque (toxicomanie, partenaires multiples, homosexualité). évoquer:

- une primo-infection VIH (antigénémie P24).

- une syphilis secondaire (TPHA-VDRL).

- une infection par les virus des hépatites.

SUJET FORTEMENT IMMUNODEPRIME :

SIDA, neutropénie sévère.

Cette situation est souvent complexe devant les multiples étiologies possibles et en particulier pour les toxidermies par le grand nombre de médicaments absorbés.

Le plus souvent, il faut hospitaliser le patient et faire au moindre doute une biopsie cutanée avec mise en culture (bactériologique et mycologique) a la recherche d'une éventuelle infection.

Chez les sujets greffés, une possible réaction du greffon contre l'hôte est aussi à évoquer.

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