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Dermatologie
Acné
Cours de dermatologie
 
L'acné est une dermatose inflammatoire développée aux dépens du follicule pilo-sébacé, fréquente, frappant avant tout les adolescents a partir de la puberté: 15 a 80% d'entre eux en sont atteints.
 

* L'étiopathogénie est multifactorielle, faisant intervenir trois facteurs princeps:

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- l'hypertrophie et l'hypersécrétion sébacée aboutissant a une hyperséborrhée.

- l'hyperkératinisation de l'épithélium folliculaire proximal avec la formation d'un bouchon infra-infundibulaire proximal.

- la colonisation bactérienne aboutissant a l'inflammation.

Un terrain génétiquement prédisposé semble incontestable comme le démontre le caractère familial de certaines acnés.

* Les progrès thérapeutiques sont liés a l'utilisation des antibiotiques, des kératorégulateurs et des séborégulateurs, tant locaux que systémiques, permettant de maîtriser l'évolution de la plupart des acnés même graves.

Il importe de bien connaitre les indications de ces traitements en fonction du type d'acné, et d'autre part d'informer les patients des effets secondaires et de l'importance d'une bonne observance thérapeutique.

PHYSIOPATHOLOGIE :

L'acné est une maladie de l'unité fonctionnelle pilo-sébacée formée par le follicule pileux auquel est appendue la glande sébacée.

Il existe trois facteurs princeps pour la physiopathologie de l'acné:

- l'hyperséborrhée.

- l'hyperkératinisation infundibulaire (et la comédogenèse qui en découle).

- l'inflammation folliculaire.

Hyperséborrhée :

L'hyperséborrhée joue un rôle de premier plan, mais non exclusif.

La glande sébacée constitue un organe androgénodépendant. La dysrégulation peut ainsi intervenir a trois niveaux: la sécrétion, le transport plasmatique et le métabolisme intracellulaire.

Sécrétion

* Chez l'homme, le taux d'hormones males circulant est normal dans l'acné.

* Chez la femme acnéique, il y a parfois une élévation des androgènes (notamment d'origine surrénalienne) d'origine tumorale ou fonctionnelle (liée a un déficit enzymatique corticosurrénalien latent dont le plus fréquent est le déficit en 21-hydroxylase).

Transport

La SHBG ("sex hormon binding globulin") est parfois diminuée avec une augmentation de la testostérone libre active.

Métabolisme intracellulaire

* Deux systèmes enzymatiques-clés cohabitent dans le métabolisme périphérique des androgènes:

- la 17-bèta-hydroxystéroide déshydrogénase.

- la 3-bèta-hydroxystéroide déshydrogénase et la 5-alpha-réductase de type 1.

* Le récepteur hormonal a la dihydrotestostérone est l'autre élément fonctionnel important du métabolisme des androgènes.

* Le taux d'hormones circulantes peut être:

- soit augmenté (tumeurs).

- soit normal, l'hyperséborrhée étant alors le reflet d'une activité accrue de la 5-alpha-réductase de type 1.

* La sensibilité hormonale aux androgènes de la glande sébacée reste un phénomène individuel et génétiquement déterminé.

Hyperkératinisation infundibulaire et comédogenèse :

Le comédon, qui constitue la lésion fondamentale de l'acné, est un follicule élargi par un matériel corné, appelé filament sébacé, prenant naissance dans la zone infra-infundibulaire, a la suite d'un trouble de la kératinisation.

Dans l'acné, il existe une hyperkératose de prolifération et de rétention.

Des cytokines (interleukine 1-alpha, "epidermal growth factor", "transforming growth factor alpha"), des neuromédiateurs (alpha-MSH) produits par les kératinocytes pourraient intervenir dans la formation du comédon. Par ailleurs l'activité 5-alpha-réductasique est importante dans l'infra-infundibulum. Les androgènes pourraient ainsi participer au processus d'hyperkératinisation folliculaire.

* On distingue trois stades dans la comédogenèse:

- le microcomédon, visible uniquement en microscopie optique.

- le microkyste ou comédon fermé ou point blanc, avec ostium non dilaté, correspondant a l'accumulation de sébum et de nombreuses cellules kératinisées, véritable "bombe a retardement", susceptible de se rompre et de provoquer une réaction inflammatoire par libération des différents éléments bactériens, lipidiques et par afflux de polynucléaires.

- le comédon ouvert ou point noir, avec ostium dilaté, résultant de la production continue de cellules cornées et de sébum, dilatant l'ostium folliculaire, pouvant s'éliminer spontanément ou créer une réaction inflammatoire locale.

Inflammation folliculaire :

* Trois types de micro-organismes représentant la flore résidente se retrouvent dans le follicule pilo-sébacé:

- les Propionibacteriae.

- les Micrococcaceae.

- le Pityrosporum orbiculare.

* Parmi les Propionibacteriae, le Propionibacterium acnes, germe Gram positif, anaérobie, aéro-tolérant, joue le rôle le plus important:

- il colonise les régions basses du follicule pilo-sébacé.

- il se caractérise par sa richesse en matériel enzymatique (lipases, protéases, hyaluronate-lyases, composés "histamine like", substances "prostaglandines like", facteurs chimiotactiques). Grace a ses lipases, il y a hydrolyse des triglycérides du sébum en acides gras libres, irritants et comédogènes.

* Parmi les Micrococcaceae, le Staphylococcus epidermidis serait responsable de l'élastolyse périfolliculaire cicatricielle, grâce a son système élastasique.

* Enfin, Pityrosporum orbiculare est une levure lipophile riche en lipases, phosphatases, protéinases, dont la prévalence dans les lésions acnéiques est égale a celle de Propionibacterium acnes, voire supérieure dans les comédons fermés. Il possède une action pro-inflammatoire.

* Les bactéries ne sont pas les initiateurs du processus pathologique, mais interviennent dans la réaction inflammatoire en tant qu'amplificateurs grâce à leurs enzymes.

* L'inflammation est, de plus, la conséquence de la rupture du sac comédonien, et de la propagation au derme de tous ces phénomènes qui aboutissent a la formation de papules et de pustules de la lésion nodulo-kystiques.

Étiologie :

ACNÉ ET ENDOCRINOPATHIES :

Chez la femme, l'acné peut faire partie d'un tableau d'hyperandrogénie.

Signes cutanés majeurs

Les signes cutanés majeurs sont:

* une acné sévère nodulokystique.

- résistant aux traitements classiques.

- prédominant sur les régions maxillaires inférieures.

- en "collier de barbe" ou dans le dos.

* un hirsutisme et/ou un virilisme.

* une alopécie androgénogénétique.

* un acanthosis nigricans.

* des vergetures pourpres.

* une hyperpigmentation des grandes lèvres.

* une érythrose cutanée.

Signes extracutanés

Parmi les signes extracutanés, il importe de rechercher:

* des troubles des règles, tels:

- une oligoménorrhée.

- une aménorrhée.

- des cycles irréguliers ou longs.

- un syndrome prémenstruel.

* une obésité.

* une hypertension artérielle.

Causes d'hyperandrogénie

Devant un tel tableau, plus ou moins complet, toutes les causes d'hyperandrogénie doivent être recherchées:

* une tumeur ovarienne et/ou surrénalienne.

* une hyperplasie surrénalienne par déficit en:

- 21-bèta-hydroxylase.

- 11-bèta-hydroxylase.

- ou 3-bèta-hydroxystéroide déshydrogénase a révélation tardive.

* une ovarite polykystique type I ou II.

Bilan hormonal statique

* Dans un premier temps, le bilan hormonal statique comprend les dosages sériques de:

- testostérone.

- delta-4-androstènedione.

- déhydroépiandrostérone.

- sulfate de déhydroépiandrostérone.

- prolactine, s'il existe une galactorrhée associée.

Ces dosages sont réalisés dans la première partie du cycle (entre le premier et le cinquième jour du cycle) après arrèt de 3 mois de tout traitement hormonal (corticoïdes et estroprogestatifs).

* Dans un second temps, on réalise:

- une échographie pelvienne voire endovaginale a la recherche d'une ovarite polykystique.

- un scanner surrénalien, a la recherche d'un processus tumoral.

Bilan hormonal dynamique

Il comprend:

* test a la LH-RH.

* test au Synacthène* avec dosage de la 17-hydroxyprogestérone.

* voire test a la TRH ("thyreostimulin releasing factor").

ACNES INDUITES :

Acnés physiques :

Les acnés physiques peuvent être:

- une acné mecanica.

- une acné induite par des radiations ionisantes.

- une acné post-puvathérapie.

- une acné estivalis ou acné majorca.

- une acné tropicalis.

Acnés induites par un contact chimique exogène :

Les acnés induites par un contact chimique exogène sont les suivantes.

Acnés non professionnelles

* Acné des cosmétiques, touchant surtout la femme adulte entre 20et 50 ans:

- constituée essentiellement de comédons touchant le menton et les joues.

- résolutive en 6 a 8 mois après arrêt des topiques.

* Acné detergicans, par utilisation abusive de savons et de détergents antiseptiques, d'abrasifs.

* Acnés externes iatrogènes, après exposition au soufre, aux goudrons et a l'huile de cade, aux dermocorticoides.

Acnés professionnelles

* Acné des huiles industrielles:

- huiles minérales ou huile de coupe.

- responsables des "boutons d'huile", a prédominance comédonienne, associant des éléments inflammatoires papulo-pustuleux, voire furonculoides.

- siégeant dans les zones séborrhéiques, mais touchant aussi les mains, les avant-bras, les cuisses, l'abdomen.

* Acné chlorique ou chloracné

- survenant après contact direct ou aéroporté avec des hydrocarbures chlorés ou après inhalation de vapeurs chlorées ou encore après une exposition accidentelle ou professionnelle.

- l'acné revèt souvent un caractère familial, touche les régions sous-orbitaires, rétro-auriculaires, mais aussi les joues, le front, le cou, la région génitale.

- elle est surtout comédonienne et peu inflammatoire.

Acnés induites par des médicaments :

Les acnés induites par des médicaments peuvent survenir à n'importe quel age.

Les comédons y sont rares, mais l'inflammation très marquée.

* Ce sont plus des éruptions acnéiformes que de véritables acnés. Cependant, une acné vraie peut se trouver pérennisée par des médicaments.

* Les principales molécules acnéigènes sont:

- les corticoïdes.

- les anticonvulsivants.

- les antituberculeux.

- les androgènes et les anabolisants.

- les halogènes (brome, iode).

- les myorelaxants (Dantrolène*).

- certains progestatifs de synthèse.

- les psychotropes (sels de lithium, amineptine).

- la vitaminothérapie B12.

Diagnostic positif :

FORME COMMUNE :

La forme commune est l'acné polymorphe juvénile ou acné vulgaire. C'est la forme la plus fréquente d'acné, dont l'incidence princeps se situe a la puberté:

- entre 14 et 17 ans chez la fille.

- entre 16 et 19 ans chez le garcon.

Topographie :

L'acné siège avec prédilection:

- sur le visage (front, joues, menton, parfois conduits auditifs externes).

- sur la partie supérieure du thorax (régions présternale et interscapulaire, épaules), s'étendant parfois au cou.

Lésions élémentaires :

* La séborrhée donne un aspect luisant, gras au visage et s'associe a une séborrhée du cuir chevelu.

* Les lésions rétentionnelles ou comédons sont:

- soit les comédons fermés ou microkystes ou "points blancs" de petite taille.

- soit les comédons ouverts ou "points noirs", avec dilatation de l'orifice folliculaire, de petite taille, extractibles au tire-comédons sous la forme de "vers de peau".

* Les lésions inflammatoires comprennent:

- des papules, survenant dans la moitié des cas sur une peau apparemment saine, dans 25% des cas après un microkyste.

- des pustules, se rompant facilement spontanément ou après des maneuvres intempestives de pression, et laissant la place alors a des cicatrices.

- des nodules, qui contiennent du pus mèle a du sébum, disparaissant après plusieurs semaines souvent au prix de cicatrices.

- des kystes, résultant volontiers de la confluence de nodules, formant des lésions de plusieurs centimètres, réalisant au maximum le tableau d'acné nodulokystique, persistant pendant plusieurs mois, et aboutissant a des séquelles cicatricielles.

- des macules (phase intermédiaire de résolution des lésions inflammatoires).

- une pigmentation postinflammatoire.

- des cicatrices, soit atrophiques, soit hypertrophiques, chéloidiennes, parfois ossifiées.

Facteurs d'aggravation :

Parmi les facteurs d'aggravation, nous citerons:

- le rôle potentiel des cycles menstruels.

- celui, controversé, de l'alimentation.

- l'intervention possible de facteurs psychologiques et climatiques.

FORMES CLINIQUES :

Selon l'aspect :

On distingue selon l'aspect:

- acné comédonienne pure.

- acné nécrotique ou varioliforme.

- acné "excoriée des jeunes filles", liée a des manipulations répétés  avec

ongles ou d'autres instruments, aboutissant a des cicatrices sévères.

Selon le siége :

Selon le siège, on peut observer une acné inversée posant un problème nosologique avec l'hidrosadénite suppurée de la maladie de Verneuil.

Se trouvent alors associés:

- acné conglobata.

- inflammation de type hidrosadénite suppurée (axillaire, inguinale, périgénitale).

- folliculite du cou et du cuir chevelu a évolution sclérogène.

- voire kystes pilonidaux.

Selon la gravité :

On distingue selon la gravité les formes cliniques suivantes.

Acné nodulokystique

* Elle est plus fréquente chez l'homme, l'adolescent et l'adulte jeune.

* Elle comporte des lésions très inflammatoires profondes sévères, nodulaires, volontiers abcédées et fistulisées.

* Elle touche la face, le tronc, parfois les fesses, le haut des bras.

Acné conglobata

Elle est destructrice et très inflammatoire profonde:

* avec une hyperséborrhée importante, des comédons de grande taille, polypoides, ayant plusieurs orifices de sortie, des nodules profonds, communiquant entre eux, en clapier, laissant s'évacuer du pus par de multiples orifices, des cicatrices sévères, inesthétiques, irrégulières, en "ponts", chéloidiennes.

* elle affecte l'adolescent, l'adulte jeune.

* elle touche surtout le dos mais aussi la face, le cou, le haut des bras. elle s'étend parfois aux fesses et aux cuisses.

* cette acné peut s'associer a une hidrosadénite suppurée, a un rhumatisme inflammatoire.

* le syndrome de SAPHO associe Synovite-Acné-Pustulose-Hyperostose-Ostéite, les manifestations ostéo-articulaires des acnés graves étant proches de celles des pustuloses palmo-plantaires amicrobiennes.

Acné fulminans

Forme rare d'acné, elle se développe sur des lésions préexistantes et revèt un caractère systémique.

* Ses signes cardinaux sont:

- le début brutal.

- le caractère ulcéronécrotique.

- l'altération de l'état général avec fièvre, myalgies, polyarthrite des grosses articulations.

- le syndrome inflammatoire biologique.

- l'absence de réponse au traitement antibiotique.

- l'action favorable de la corticothérapie générale seule ou associée a l'isotrétinoine, des AINS.

* Des lésions osseuses ostéolytiques, en particulier au niveau des articulations sterno-costo-claviculaires, sont possibles.

Selon les complications :

Les formes cliniques selon les complications sont les suivantes:

- folliculite a bacilles a Gram négatif, favorisée par l'antibiothérapie générale au long cours a base de cyclines.

- Ïdème dur facial.

- amylose secondaire, complication exceptionnelle des acnés sévères et chroniques.

Selon l'age :

* Acné neonatorum et infantum:

- survenant dans les premiers mois de la vie, localisée aux joues, surtout sous forme de comédons et de papules.

- pouvant etre attribuée a une réponse exogène des follicules pilo-sébacés aux androgènes plasmatiques d'origine maternelle.

- mais aussi a une élévation transitoire des androgènes gonadiques ou surrénaux de l'enfant lui-meme.

* Acné de l'homme adulte, souvent sévère, chronique, diffuse ou localisée au dos.

* Acné de la femme adulte:

- faisant suite a une acné polymorphe juvénile ou d'apparition tardive.

- volontiers rythmée par les cycles menstruels.

- devant faire rechercher des signes d'hyperandrogénie et dans ce cas faire pratiquer un bilan hormonal.

Diagnostic différentiel :

DEVANT LE PHÉNOMÈNE RETENTIONNEL :

Les diagnostics différentiels devant le phénomène rétentionnel sont:

* les grains de milium.

* la maladie de Favre-Racouchot:

- manifestation de la peau sénile, touchant surtout l'homme fortement exposé au soleil durant sa vie.

- localisée aux régions péri-orbitaires et temporo-mandibulaires, elle associe papules jaunatres, nodules kystiques, comédons ouverts et fermés par dizaines.

DEVANT LES PHENOMENES INFLAMMATOIRES :

Parmi les diagnostics différentiels devant les phénomènes inflammatoires, on distingue aisément:

- le furoncle.

- la rosacée papulopustuleuse.

- les syphilides acnéiformes, papuleuses, siégeant dans les plis naso-géniens.

- les folliculites de la barbe, d'origine bactérienne ou mycosique, les pseudo-folliculites par pili incarnati.

Traitement :

TRAITEMENTS LOCAUX :

Rétinoïdes

Vitamine A acide ou trétinoine ou acide rétinoique

* C'est le métabolite naturel de la vitamine A, encore appelé acide tout-transrétinoique.

* C'est surtout un puissant comédolytique, il fait disparaitre les comédons, les microkystes et donc les processus inflammatoires.

* La trétinoine présente une grande affinité pour les CRABP ("cytosolic retinoic acid-binding proteins") et les trois sous-types de récepteurs nucléaires RAR ("retinoid acid receptors"). Elle peut de facon indirecte activer les RXR ("retinoid X receptors").

* Les principales spécialités pharmaceutiques sont: Abérel*, Effederm*, Kétrel*, Locacid*, Rétacnyl*, Rétitop*, Trétinoine-Kéfrane*,:

- la concentration varie de 0,025% a 0,05% et 0,1%.

- les formes galéniques disponibles sont des tampons, gels, crèmes et solutions.

* Les principaux effets secondaires des rétinoides sont:

- l'irritation (rougeur, desquamation).

- la possibilité d'exacerbation ("flare up") de l'acné les premiers jours de traitement.

- la phototoxicité.

- les troubles de la pigmentation.

- les effets tératogènes possibles chez la femme enceinte.

* La vitamine A acide est surtout indiquée dans les acnés rétentionnelles.

* La prescription minimale thérapeutique est de 3 mois.

Autres rétinoides topiques

* Isotrétinoine en gel alcoolique a la concentration de 0,05%, commercialisée sous les noms d'Isotrex* et Roaccutane* gel: agit de la meme facon que la tétrinoine, mais n'a pas d'action sur la séborrhée. Elle est administrée dans les acnés rétentionnelles comédoniennes ou microkystiques compliquées ou non d'inflammation.

* L'adapalène est un nouveau composé chimique de synthèse, présentant une action "retinoid like".

- Elle se distingue de la trétinoine par son profil moléculaire plus spécifique. Elle présente une affinité élective pour les récepteurs nucléaires RAR bèta et gamma ("retinoid acid receptors"). Elle ne se lie pas a la protéine du récepteur cytosolique (CRABP) et n'active pas les RXR.

- Elle est commercialisée sous forme de gel et de crème a 0,1% (Différine*).

- Elle est indiquée dans les acnés rétentionnelles mais elle présente également une action favorable dans les acnés avec composante inflammatoire.

- Elle est intéressante dans les acnés de l'adolescence ou de la pré-adolescence.

- La tolérance est souvent meilleure qu'avec la trétinoine.

Peroxyde de benzoyle :

* Le peroxyde de benzoyle:

- a une action comédolytique très nettement inférieure a celle de la vitamine A acide.

- c'est un puissant agent oxydant des protéines bactériennes et donc un agent antimicrobien majeur de P.acnes.

- il exerce également une action anti-inflammatoire directe.

* Ses formes galéniques sont soit des gels aqueux, soit des gels alcooliques, des crèmes ou des lotions:

- la concentration varie de 2,5a 4,5% et 10%.

- les principales spécialités pharmaceutiques sont: Pannogel*, Cutacnyl*, Panoxyl*, Uvacnyl*, Effacné*, Eclaran*, Brevoxyl*.

* Son action est rapide (7a 14 jours), mais il doit etre maintenu 2 a 3 mois.

* Il peut etre utilisé en traitement combiné avec les rétinoides ou les antibiotiques locaux.

* Ses principaux effets secondaires sont:

- l'irritation.

- le risque de photosensibilisation.

- la décoloration du linge dont on préviendra le malade.

Antibiotiques locaux :

Les antibiotiques locaux agissent essentiellement sur P.acnes en diminuant leur nombre. Ils ont une action anti-inflammatoire directe en diminuant le chimiotactisme des polynucléaires et la charge en acides gras libres. Ils sont indiqués dans les acnés inflammatoires.

Ils seront utilisés en monothérapie ou au cours de traitements combinés avec le peroxyde de benzoyle ou les sels de zinc pour réduire le risque de résistance bactérienne ou avec les rétinoides en cas d'acnés mixtes (rétentionnelle et inflammatoire).

* Deux antibiotiques sont utilisés dans l'acné:

- l'érythromycine (Eryfluid*, Erythrogel*, Antibio-Abérel*, Eryacné*, Erylik*, Stimycine*, Erythromycine Bailleul*) a 2% et a 4%.

- le phosphate de clindamycine (Dalacine T Topic*) a 1%.

* Leurs principaux effets secondaires sont:

- en cas de traitement prolongé, le risque de voir émerger une souche de staphylocoques ou de Propionibacterium résistante.

- l'irritation et le desséchement de la peau liés a l'excipient alcoolique.

- un érythème.

- avec la clindamycine, le risque, exceptionnel, d'une colite pseudo-membraneuse.

Acide azélaique :

L'acide azélaique exerce une action antimicrobienne et kératolytique.

Il est indiqué aussi bien dans les acnés inflammatoires que comédoniennes.

- Il est commercialisé sous le nom de Skinoren* (crème a 20%).

- Son délai d'action est long (4 semaines).

- Il semble exister une dissociation entre ses effets cliniques, mineurs chez l'homme, et ses indiscutables effets expérimentaux.

Topiques antiandrogènes :

Le but des topiques antiandrogènes est d'inhiber la sécrétion sébacée. Ils ont un effet inhibiteur de la 5-alpha-réductase.

Leur effet clinique reste décevant, et ces topiques ne font pas partie de l'arsenal thérapeutique majeur de l'acné.

Alpha-hydroxy-acides :

Les alpha-hydroxy-acides et en particulier l'acide lactique et l'acide glycolique exercent une action kératolytique en diminuant la cohésion interkératinocytaire.

Leur efficacité est moindre que celle des rétinoides. Ils n'ont d'intérèt qu'en cas d'acnés discrètes.

Leur tolérance est dans la règle satisfaisante. Ils sont utilisés a des concentrations entre 10et 20%.

Mesures cosmétologiques :

Il importe d'éviter les topiques acnéigènes, comédogènes et irritants.

L'hygiène de la peau reposera sur l'emploi de pains dermatologiques et de gels nettoyants.

Des crèmes adoucissantes seront prescrites pour combattre l'effet irritant des topiques médicamenteux.

Le soleil sera proscrit en raison du risque de photosensibilisation inhérent aux traitements locaux mais aussi a cause de l'effet d'hyperkératinisation engendré par le soleil.

TRAITEMENTS SYSTEMIQUES :

Acide 13-cis rétinoïque :

Mode d'action

L'acide 13-cis rétinoique (isotrétinoine(Roaccutane*)) agit sur les trois principaux facteurs physiopathologiques de l'acné mais n'a pas d'action anti-androgène prépondérante.

Il a un effet:

* sébosuppresseur, avec atrophie de la glande sébacée, dose-dépendant. L'inhibition de la sécrétion sébacée persiste après arrèt de l'isotrétinoine.

* kératolytique: il favorise la desquamation et la désobstruction du follicule.

* anti-inflammatoire, en inhibant la colonisation folliculaire par P. acnes et donc la libération d'agents pro-inflammatoires (enzymes et facteurs chimiotactiques).

Effets secondaires

Les effets secondaires de l'acide 13-cis rétinoique sont multiples.

* Effets tératogènes et embryotoxiques.

* Effets cutanés:

- sécheresse cutanéo-muqueuse, fragilité cutanée, desquamation palmo-plantaire, altérations unguéales, chute de cheveux.

- poussée d'acné avec, quelquefois, acné fulminans lors des premières semaines de traitement.

- risque de photosensibilisation.

* Manifestations neurologiques, dans le cadre d'un tableau d'hypertension intracranienne avec céphalées, nausées, vomissements, troubles visuels surtout si absorption accidentelle concomitante, ou peu de jours avant, de cyclines.

* Anomalies musculo-squelettiques a type d'arthralgies, de myalgies, d'arthrite, voire d'hyperostose squelettique diffuse, de déminéralisation osseuse.

* Sécheresse oculaire, blépharo-conjonctivite, plus rarement atteinte rétinienne.

* Retard de la cicatrisation.

* Effets secondaires biologiques:

- anomalies du bilan lipidique (cholestérol, triglycérides).

- hépatique (élévation des transaminases et des phosphatases alcalines).

RMO

* Les RMO limitent l'utilisation de l'isotrétinoine aux acnés sévères, nodulo-kystiques et conglobata ainsi qu'aux acnés résistantes a un traitement classique (antibiotiques en association avec des traitements locaux) d'au moins 3 mois.

* Il importe de vérifier avant toute prescription l'absence de grossesse par un test qualitatif, répété tous les 2 mois et 5 semaines après l'arrèt de l'isotrétinoine. En l'absence de contraception préalable au traitement par rétinoide, une contraception efficace sera mise en route 1 mois avant le début de l'isotrétinoine. Elle doit etre poursuivie 1 mois après l'arrèt de l'isotrétinoine.

* Le bilan biologique de surveillance comprend les transaminases, le cholestérol et les triglycérides. Il doit etre pratiqué avant traitement, après 1 mois a posologie maximale et régulièrement si le traitement est poursuivi chez un sujet a risque (diabète, obésité, alcool, troubles du métabolisme lipidique).

* L'association isotrétinoine-cyclines est formellement contre-indiquée (risque d'hypertension intracranienne).

* Les posologies recommandées sont de 0,5 a 1mg/kg/j. Une dose cumulée de plus de 150mg/kg d'isotrétinoine par cure n'est pas recommandée.

Récidives

Les rechutes a l'issue d'un traitement par l'isotrétinoine sont d'environ 20%. Les facteurs influencant la survenue de récidives sont:

- l'existence d'une acné sévère initialement et de topographie tronculaire.

- la prescription d'une dose d'isotrétinoine faible (0,1mg/kg/j a 0,5mg/kg/j).

- l'obtention d'une dose cumulée inférieure a 120mg/kg.

Par contre l'age, le sexe, la durée d'évolution de l'acné sont dépourvus de toute influence sur la réponse au traitement.

Les récidives surviennent volontiers au cours des trois années suivant la première prescription (96% des cas). Toute récidive ne nécessite pas systématiquement une deuxième cure d'isotrétinoine.

Lors d'une nouvelle prescription, le meme schéma thérapeutique sera adopté. Il n'y a pas d'échappement et pas de perte d'efficacité.

Les RMO ne codifient et ne limitent pas le nombre de cures.

Antibiothérapie per os :

Les antibiotiques utilisés dans l'acné sont dominés par les cyclines de première génération comme les tétracyclines et les cyclines de deuxième génération comme la doxycycline, la lymécycline et la minocycline.

* Les molécules de deuxième génération ont pour principaux avantages une absorption et une pénétration tissulaire accrues et une élimination plus lente. Ainsi une réduction des posologies a été possible avec l'apport de ces molécules par rapport aux cyclines de première génération.

* Les cyclines exercent une action anti-inflammatoire en diminuant la colonisation des follicules pileux par P.acnes et par les staphylocoques, en inhibant la lipase et les facteurs chimiotactiques produits par les bactéries, en inhibant le chimiotactisme des polynucléaires.

- Le problème actuel est celui d'une sélection de souches bactériennes résistantes aux antibiotiques liée a une utilisation abusive.

- Il semble que la minocycline et la doxycycline sont les cyclines pour lesquelles le taux de résistance serait le plus faible.

* Les spécialités pharmaceutiques sont multiples. Nous citerons quelques exemples: doxycycline (Doxygram*, Doxylets*, Granudoxy*, Spanor*, Tolexine*). minocycline (Mestacine*, Mynocine*, Zacnan*). lymécycline (Tétralysal*).

* Les antibiotiques par voie générale seront utilisés dans les acnés inflammatoires sur une période de 3a 6 mois. Ils peuvent etre employés en complément de thérapeutiques locales. Par contre, l'association a un antibiotique local n'est pas souhaitable (risque d'augmenter les résistances).

* Les effets secondaires des cyclines sont multiples: photosensibilisation, hyperpigmentation bleutée de la peau et des muqueuses, troubles digestifs, troubles vestibulaires, réactions auto-immunes (lupus érythémateux, hépatite auto-immune), toxidermies a type de réactions d'hypersensibilité. Ces effets secondaires auto-immuns ou d'hypersensibilité ont été rapportés avec la minocycline. Ils sont certes exceptionnels mais doivent etre pris en compte avant toute prescription.

* Enfin, les cyclines sont contre-indiquées chez la femme enceinte.

* Les macrolides (érythromycine) sont peu utilisés dans l'acné. Ils exposent aussi a l'émergence de souches résistantes.

Traitements hormonaux de l'acné :

* Les acnés associées a des signes cliniques d'hyperandrogénie et a une perturbation du bilan hormonal bénéficieront d'un traitement adapté a l'anomalie retrouvée.

* Le choix d'une pilule contraceptive au cours de l'acné devra etre judicieux.

- Il importe d'éviter les progestatifs du type norstéroides, dérivés de la noréthistérone et du norgestrel. En effet, ces progestatifs possèdent une activité androgénique intrinsèque, susceptible d'aggraver l'acné ou de l'entretenir. Les contraceptifs renfermant ce type de dérivés font l'objet d'un remboursement par la sécurité sociale.

- A l'inverse, les estroprogestatifs de troisième génération, faiblement dosés, ne font pas l'objet d'un remboursement par la Sécurité sociale. Ce sont pourtant ces pilules contraceptives que l'on devrait privilégier dans l'acné.

* L'acétate de cyprotérone est un puissant progestatif anti-androgène agissant a la fois au niveau périphérique (inhibition du couplage de la dihydrotestostérone a son récepteur) et au niveau central (action antigonadotrope). Deux spécialités renferment de l'acétate de cyprotérone.

- La Diane 35* est une association de 35microgrammes d'éthinylestradiol et de 2mg d'acétate de cyprotérone.

- L'Androcur* contient 50mg d'acétate de cyprotérone.

- La Diane 35* a recu une AMM pour l'acné.

- L'Androcur* est a réserver aux acnés associées a des signes d'hyperandrogénie. Elle est utilisée en association avec des estrogènes per os ou percutanés selon des schémas thérapeutiques variables en fonction de leur tolérance.

Gluconate de zinc :

Le zinc a pour cible principale le polynucléaire neutrophile dont il inhibe le chimiotactisme. Il agit dans la réaction inflammatoire en inhibant la production de TNF-alpha, l'expression des intégrines ICAM1 et LFA3. Il active la superoxyde-dismutase et favorise ainsi l'élimination des radicaux libres. Il peut, in vitro, diminuer l'activité de la 5-alpha-réductase de type 1.

* En France, il est commercialisé sous forme de gluconate de zinc dosé a 100mg contenant 15mg de zinc métal. Il se présente sous forme de gélules (Rubozinc*).

* Il s'adresse aux acnés inflammatoires. Il est prescrit a la dose de 200mg/j pendant 3 mois, puis de 100mg/j les mois suivants. Il constitue un traitement de choix de première intention dans l'acné inflammatoire, avec l'appoint d'un traitement local.

* Le principal effet secondaire des sels de zinc est leur intolérance digestive chez certains patients.

* Ils peuvent etre utilisés en période d'ensoleillement et chez la femme enceinte.

SCHEMAS ET RESULTATS THERAPEUTIQUES :

Les schémas thérapeutiques sont fonction du type de l'acné, de l'étendue, de l'ancienneté, du phototype, de l'age et du sexe, de la motivation du malade et de ses ressources.

* Principales formes d'acné et leurs traitements:

- acné vulgaire/polymorphe: traitements locaux associant trois topiques princeps en les alternant: trétinoine, peroxyde de benzoyle, antibiotiques locaux.

- acné sévère nodulokystique, conglobata résistant a un traitement classique d'au moins 3 mois: isotrétinoide per os.

- acné fulminans: corticoides systémiques.

- acné avec hyperandrogénie: traitement local et traitement hormonal chez la femme.

- acné excoriée: psychothérapie.

- acnés iatrogènes et induites: suppression du facteur déclenchant.

* Les résultats thérapeutiques sont appréciés en France grace a l'échelle ECLA (Échelle d'évaluation Clinique des Lésions Acnéiques).

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