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Appareil locomoteur
Coxarthrose
Cours de l'appareil locomoteur
 

 

Étiologie :

La coxarthrose affecte 3 à 10 % des sujets des 2 sexes à 70 ans.

Elle ne fait pas partie de la polyarthrose qui touche habituellement le rachis, les mains et les genoux.

Son origine reste inconnue même si l’on distingue des formes primitives et secondaires.

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A - Arthrose primitive :

L’arthrose primitive est multifactorielle, résultant d’un terrain génétique certain mais non identifié (différent des polyarthroses précoces familiales liées à une mutation sur un codon du collagène de type II), de l’âge intervenant par le facteur temps (sommation des contraintes mécaniques) et (ou) par le facteur biologique (diminution des facteurs de croissance) et du surmenage articulaire (obésité, sportifs de haut niveau, danseurs).

B - Arthrose secondaire :

La coxarthrose est souvent associée à des anomalies morphologiques de la hanche : dysplasie et luxation de hanche, protrusion acétabulaire, séquelles d’épiphysite et d’ostéochondrite.

Certains estiment qu’il s’agit alors de formes secondaires, mécaniques, résultant d’une hyperpression articulaire localisée.

Pour d’autres, ces anomalies ne sont pas suffisantes à elles seules.

On distingue :

– les coxarthroses développées sur dysplasie et subluxation de hanche, supéro-externes.

La dysplasie comporte : coxa valga (angle CC’D > 135°), défaut de couverture de la tête (angle VCE < 25°), obliquité exagérée du cotyle (angle HTE > 10°). Une mesure avec un coxomètre est nécessaire pour les formes minimes.

La rupture du cintre cervico-obturateur permet de reconnaître la subluxation.

Il était utile autrefois de reconnaître la dysplasie de hanche parce qu’elle conduisait à un traitement chirurgical précoce par ostéotomie fémorale de varisation ou butée ostéoplastique cotyloïdienne.

Aujourd’hui, du fait de la prothèse totale de hanche, ce diagnostic n’a plus guère d’intérêt sauf peut-être encore chez des sujets très jeunes ;

– les coxarthroses sur protrusion acétabulaire, supérointernes ou axiales.

La protrusion existe lorsque l’arrière-fond du cotyle dépasse la ligne ilio-ischiatique. Une coxa vara est souvent associée ;

– la coxarthrose peut enfin être secondaire à des affections articulaires diverses : fracture articulaire, traumatisme articulaire, infections, polyarthrite rhumatoïde, spondylarthropathies, chondrocalcinose, ostéonécrose aseptique, Paget, chondromatose synoviale, synovite villonodulaire.

Physiopathologie :

A - Lésions anatomiques :

Elles affectent tous les tissus articulaires.

• Lésions destructrices du cartilage : elles sont localisées dans la zone d’appui principal de la hanche.

Ce sont des fissures qui s’étendent de la surface vers la profondeur du cartilage, le détachent en lambeaux et conduisent à la dénudation de l’os sous-chondral.

Les fissures correspondent à une dissociation de la trame collagène.

Le cartilage fissuré est ramolli, hyperhydraté, appauvri en protéoglycanes, avec des chondrocytes évoluant vers la nécrose ou la prolifération de clones.

• Les lésions osseuses sont hypertrophiques et réparatrices : l’os sous-chondral est le siège d’un hyper-remodelage condensant et géodique.

Les géodes, parfois volumineuses, sont liées à une hyper-résorption ostéoclasique.

La condensation est le fait d’une stimulation de l’apposition ostéoblastique et d’une métaplasie osseuse de la moelle.

La réparation osseuse est surtout marquée par les ostéophytes qui sont spécifiques de l’arthrose.

Ils reproduisent une extrémité articulaire plus ou moins normale avec un tissu osseux et un tissu cartilagineux de revêtement.

Ils résultent de la prolifération de tissus médullaires ou périostés qui se différencient secondairement.

• La synoviale, normale au début, devient ensuite inflammatoire, hyperplasique, hypertrophique, hypervasculaire avec prolifération des synoviocytes.

À la différence des arthrites, elle est dépourvue d’infiltrats cellulaires en dehors de granulomes de résorption au niveau des débris ostéocartilagineux.

B - Chronologie :

Le schéma physiopathologique chronologique habituel implique la destruction initiale du cartilage, les ostéophytes et l’hyper-remodelage osseux résultant de facteurs mécaniques anormaux secondaires aux lésions du cartilage et la synovite étant secondaire à la résorption des débris articulaires.

Dans le schéma actuel, l’arthrose est plutôt considérée comme une réaction hypertrophique de tous les tissus articulaires, avec l’ostéophyte comme illustration, conduisant tôt ou tard à la destruction du cartilage.

Il explique que l’ostéophyte soit, et parfois très longtemps, la seule lésion visible.

C - Mécanisme de destruction :

Le mécanisme de la destruction du cartilage est complexe et mal connu.

Il implique l’apoptose et la nécrose de cellules, une diminution de la synthèse et un excès de dégradation de la matrice.

La dégradation enzymatique des protéoglycanes et du collagène par les métalloprotéases (stromélysine, agrécanase, collagénases, gélatinases) joue un rôle certain et constitue la principale cible des thérapeutiques actuelles.

Le mécanisme des ostéophytes et des lésions osseuses implique des facteurs de croissance comme le TGF b (transforming growth factor) mais reste à peine exploré.

L’érosion de l’os sous-chondral paraît purement mécanique.

D - Origine de la douleur :

L’origine de la douleur est mal connue.

Il n’existe pas de corrélation anatomo-clinique, certaines arthroses évoluées étant presque indolentes alors que d’autres, débutantes, sont hyperalgiques.

L’explication actuelle est que la douleur dépend peu de l’importance des lésions mais principalement de la vitesse à laquelle celles-ci progressent.

La douleur s’expliquerait ainsi surtout par l’importance de la synovite provoquée par la résorption des débris.

Diagnostic :

A - Diagnostic positif :

Il est en règle facile, rapide, d’un coût peu élevé.

1- Signes cliniques :

Il s’agit d’un sujet de 50 ans avec une douleur chronique, depuis plusieurs mois ou années, d’horaire mécanique, localisée au pli de l’aine, irradiant souvent à la face antéro-interne de la cuisse vers le genou et pas en dessous, s’accompagnant d’une raideur articulaire, surtout en extension, adduction et rotation externe au début avec souvent une atrophie de la cuisse.

2- Radiographie :

La radiographie simple antéro-postérieure du bassin de face du sujet couché ou debout, montre un ostéophyte et un pincement localisé de l’interligne, parfois une condensation et des géodes sous-chondrales.

Le pincement n’est pas toujours facile à affirmer mais la présence d’un ostéophyte indiscutable est suffisante pour le diagnostic.

En fonction de la topographie du pincement, on reconnaît des formes supéro-externes, supéro-internes, axiales et polaires supérieures.

Ces données sont suffisantes pour affirmer le diagnostic.

Il n’y a pas d’autre examen à faire.

La radiographie est déterminante car en règle, un sujet consultant pour une coxarthrose symptomatique a toujours des lésions arthrosiques et souvent évoluées.

La radiographie est suffisante et on peut faire le diagnostic de coxarthrose asymptomatique. Le diagnostic de coxarthrose avec une radiographie normale est a priori erroné.

3- Formes trompeuses :

Il s’agit de sujets entre 20 et 50 ans chez qui ces formes sont possibles en cas d’arthrose secondaire, avec une topographie atypique de la douleur : isolée au niveau du genou, sur le grand trochanter ou la fesse, à la face postérieure de la cuisse pouvant simuler une sciatique et même descendre en dessous du genou.

La douleur a parfois un caractère atypique : très importante, d’allure inflammatoire, observée dans les coxarthroses destructrices rapides (CDR).

La lecture de la radiographie doit être minutieuse, montrant des lésions minimes non vues par le non-spécialiste, pincement mal visible lorsqu’il est antérieur ou postérieur (intérêt dans ce cas du faux profil de hanche de Lequesne), absence d’ostéophyte possible dans certaines coxarthroses destructrices rapides et dysplasies de hanche, coxarthrose géodique avec volumineuses géodes du cotyle ou de la tête fémorale pouvant orienter vers une tumeur, confusion avec la coxite condensante des spondylarthropathies.

B - Diagnostic différentiel

Lorsque la radiographie est démonstrative, le seul problème peut être celui d’un sujet présentant une coxarthrose asymptomatique et souffrant d’autre chose : simple irradiation d’une lombalgie banale vers la crête iliaque et l’aine ; une sciatique, une cruralgie ou une méralgie paresthésique (atteinte du fémoro-cutané avec hypoesthésie et paresthésie du bord externe de la cuisse) ; une artérite fémorale ou hypogastrique ; une tumeur du petit bassin ou de la fesse ; une fracture et lésions osseuses malignes, lytiques ou condensantes, du cotyle, du fémur ou d’une branche pubienne.

Lorsque la radiographie est normale ou discutable, il faut éliminer les autres affections possibles : coxite, ostéonécrose aseptique de la tête fémorale, tendinite du moyen fessier, algodystrophie, tumeurs synoviales (chondromatose, synovite villonodulaire hémopigmentée, synovialosarcome).

1- Coxite :

Elle se reconnaît sur les douleurs inflammatoires, l’élévation de la vitesse de sédimentation (VS) et de la protéine C réactive (CRP), la radiographie qui montre le pincement articulaire diffus, l’ostéoporose épiphysaire avec éventuellement érosions et géodes osseuses.

Si la radiographie est normale, le diagnostic peut nécessiter une imagerie par résonance magnétique (IRM), la ponction articulaire qui montre un liquide inflammatoire et parfois la biopsie synoviale.

Le diagnostic étiologique (sepsis, tuberculose, rhumatisme inflammatoire) relève d’un autre chapitre.

2- Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale :

C’est une nécrose osseuse ischémique du pôle supérieur de la tête fémorale.

Elle peut être primitive ou secondaire (éthylisme, corticothérapie, fracture et luxation de hanche, radiothérapie, maladie des caissons, drépanocytose, maladie de Gaucher).

Les signes cliniques sont ceux d’une arthrose avec parfois un début précis.

Il n’y a pas de signe biologique particulier.

On la reconnaît sur la radiographie simple : l’os nécrosé prend un aspect condensé et se sépare de l’os sous-chondral donnant un aspect très caractéristique en coquille d’oeuf.

L’affaissement du séquestre osseux entraîne un aplatissement localisé du contour de la tête fémorale et un élargissement localisé de l’interligne articulaire.

Au début, les signes radiographiques peuvent être absents ou très difficiles à affirmer.

On fait alors le diagnostic sur l’imagerie par résonance magnétique qui montre un signal spécifique et qui a remplacé le scanner précédé ou non d’une scintigraphie (cette dernière montrait une hyperfixation de la hanche avec parfois une zone centrale hypofixante évocatrice).

La nécrose entraîne soit une arthrose secondaire soit plus rarement une évolution destructrice rapide.

3- Tendinite du moyen fessier (ou trochantérite ou périarthrite de hanche) :

Elle se traduit par une douleur au niveau du grand trochanter, pouvant irradier vers la face externe de la cuisse, augmentée par la marche (escaliers surtout), le décubitus latéral, l’abduction forcée.

La mobilité de la hanche est normale mais parfois douloureuse.

La radiographie est normale ou montre une calcification au niveau du grand trochanter.

Il n’y a pas de signe biologique d’inflammation, sauf en cas de bursite aiguë sur tendinite calcifiée qui simule une coxite.

L’infiltration avec un corticoïde retard, sur le point douloureux, apporte la guérison.

4- Algodystrophie de la hanche :

Elle est rare.

Elle survient spontanément, après un traumatisme ou lors de la grossesse.

Elle se manifeste par des douleurs très vives, causant une impotence et une boiterie importante contrastant avec un faible enraidissement de la hanche. Le diagnostic repose sur la radiographie simple qui montre une ostéoporose souvent impressionnante de l’épiphyse fémorale sans pincement de l’interligne, et une vitesse de sédimentation normale.

Au début la radiographie est souvent normale.

Le diagnostic est alors fait sur l’imagerie par résonance magnétique qui montre un signal assez spécifique (et l’absence d’autres causes possibles).

Elle remplace la scintigraphie (hyperfixation) suivie du scanner.

Elle guérit sans séquelle en 2 à 6 mois.

5- Tumeurs synoviales :

• La chondromatose synoviale (ou ostéochondromatose) est une métaplasie cartilagineuse puis osseuse de la synoviale, avec des nodules qui se détachent dans la cavité articulaire et finissent par engendrer une arthrose.

Très rare, de cause inconnue, elle se manifeste chez l’adulte jeune par des douleurs mécaniques avec des épisodes de blocage.

Il n’y a pas de signes biologiques inflammatoires ou autres.

La radiographie est normale ou montre un chapelet de chondromes ossifiés.

Quand la radiographie est normale, le diagnostic est fait par l’imagerie par résonance magnétique, le scanner ou la biopsie synoviale.

• La synovite villonodulaire hémopigmentée est extrêmement rare ; elle correspond à un pannus inflammatoire polymorphe qui envahit la cavité articulaire et l’os sous-chondral aux points d’insertion osseuse de la synoviale, provoquant une arthrose secondaire. Elle se révèle chez l’adulte jeune par des douleurs mécaniques avec des épisodes aigus correspondant à des blocages ou une hémarthrose.

À un stade évolué, la radiographie montre des encoches et des géodes osseuses marginales souvent volumineuses.

Au début, le diagnostic repose sur l’imagerie par résonance magnétique qui montre un signal assez spécifique (à cause du fer), et la biopsie synoviale.

Évolution :

• Une coxarthrose symptomatique s’aggrave en général progressivement radiographiquement et cliniquement avec une augmentation du handicap douloureux (que l’on mesure par l’indice algo-fonctionnel de Lequesne), de la raideur articulaire et de l’atrophie de la cuisse, avec en fin de course un raccourcissement du membre inférieur qui se fixe en attitude vicieuse (flexion, adduction et rotation externe du pied).

Cette progression se fait sur quelques années et le recours à la prothèse totale de hanche (PTH) survient en moyenne au bout de 7-8 ans.

La bilatéralisation s’observe dans environ 50 % des cas.

• Le recours à la prothèse totale de hanche, qui est un bon reflet de la gravité clinico-anatomique de l’affection, survient toutefois avec un délai très variable allant de 1 à 25 ans ou plus.

Les critères de progression sont l’âge, le sexe féminin, le pincement supéro-externe, la gravité clinique ou radiologique au départ, la vitesse de l’aggravation clinique et du pincement de l’interligne articulaire.

Le délai entre premiers symptômes et prothèse totale de hanche est inversement corrélé à la vitesse de pincement de l’interligne qui est en moyenne d’environ 0,25 mm par an.

La mesure de l’interligne articulaire se fait en pratique à l’endroit le plus pincé avec une loupe micrométrique.

Sa sensibilité est de l’ordre de 0,5 mm.

Un suivi de quelques mois permet ainsi de fixer l’évolutivité de l’affection.

• La coxarthrose destructrice rapide se définit par un pincement de l’interligne supérieur à 1 mm par an.

Elle ressemble cliniquement à une coxite avec un début assez rapide, des douleurs inflammatoires et un handicap très important.

Elle ressemble aussi radiographiquement à une coxite, outre la vitesse du pincement articulaire, par la discrétion ou l’absence d’ostéophyte et souvent par l’aspect de la destruction osseuse.

À cela peut s’ajouter une possible augmentation de la vitesse de sédimentation et de la protéine C réactive.

Dans les cas difficiles, le diagnostic repose sur l’examen du liquide articulaire (généralement présent) qui est mécanique (< 1 000 leucocytes/mm3, < 50 % de polynucléaires), plus rarement sur la biopsie synoviale (qui est celle d’une arthrose).

La coxarthrose destructrice rapide représente environ 10 % des coxarthroses.

Elle survient surtout chez des femmes âgées.

Elle peut compliquer une coxarthrose banale connue ou s’installer d’emblée.

Traitement :

A - Traitement médical :

Il n’y a pas aujourd’hui de traitements curatifs ou capables de ralentir l’évolution anatomique de l’affection.

Le traitement reste donc purement symptomatique.

On utilise : les antalgiques simples (paracétamol, au besoin en association) à la demande ; les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont prescrits en deuxième intention, toujours à la demande et à la posologie utile minimale.

Il est préférable de les éviter chez les sujets âgés ; les anti-arthrosiques symptomatiques dits d’action lente. Les produits d’efficacité démontrée sont le chondroïtine sulfate (Chondrosulf, Structum), la Piasclédine, l’ART 50.

Il agissent en 1 à 4 mois et possèdent un effet récurrent.

On les poursuit en continu ou par séquences mais seulement lorsqu’ils se révèlent efficaces.

Ils ont pour intérêt leur parfaite tolérance et une épargne d’anti-inflammatoires non stéroïdiens ; les injections intra-articulaires de corticoïdes retard sont rarement utilisées pour la hanche.

Leur efficacité est mal connue ; la kinésithérapie, la physiothérapie, la crénothérapie et plus rarement une canne sont encore utilisées par certains ; la réduction de l’obésité et du surmenage articulaire est conseillée.

B - Traitement chirurgical :

1- Prothèse totale de hanche :

La prothèse totale de hanche est devenue le traitement chirurgical presque exclusif de la coxarthrose.

Avec plus de 95 % de très bons résultats et la possibilité de mener une vie quasi normale, elle a transformé le devenir des arthroses sévères et évoluées.

Son inconvénient principal est sa durée de vie limitée en raison de son usure qui conduit au descellement. On essaie donc de la poser le plus tard possible, sauf bien sûr après 70 ans.

2- Ostéotomie :

L’ostéotomie fémorale de varisation ou la butée cotyloïdienne s’adressent aux sujets jeunes ayant une arthrose débutante ou peu évoluée sur dysplasie.

Elles ont pour but de ralentir la progression des lésions mais cet effet, irrégulièrement obtenu, n’est pas définitif et l’effet symptomatique est faible comparé à la prothèse.

C - Indications :

Le traitement est médical au début et le plus longtemps possible.

Il est logique de donner des anti-arthrosiques symptomatiques avec des antalgiques simples ou parfois des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) à la demande.

Ce traitement est souvent longtemps suffisant pour la poursuite d’une vie presque normale.

On suit la progression clinique avec l’avis du malade et l’indice de Lequesne, la progression radiologique sur le pincement annuel de l’interligne.

Le malade est confié au chirurgien pour la prothèse lorsqu’il le souhaite et qu’il présente des lésions évoluées et (ou) un handicap douloureux important malgré le traitement médical.

Seuls les rares sujets jeunes ayant une coxarthrose débutante sur dysplasie et les coxarthroses destructrices rapides peuvent être montrés au chirurgien sans attendre.

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