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Oto-rhino-laryngologie
Corps étrangers des fosses nasales Rhinolithiase
Cours d'ORL (Oto-rhino-laryngologie)
 

 

Corps étrangers des fosses nasales :

La présence de corps étranger dans les fosses nasales est une pathologie relativement fréquente en pratique quotidienne.

Si le diagnostic positif est souvent facile, il peut parfois être retardé en raison du terrain, de la nature du corps étranger ou du manque de spécificité de la symptomatologie.

Un diagnostic précoce permet d’éviter des complications potentiellement graves, complications en rapport avec la nature même du corps étranger ou du fait de la chronicité du phénomène irritatif induit, véritable porte ouverte à la surinfection.

A - ANATOMOPATHOLOGIE :

1- Définition du corps étranger nasal :

On désigne par « corps étranger des fosses nasales », tout élément extérieur introduit volontairement ou non dans la fosse nasale, par voie antérieure (orifice narinaire), postérieure (choanes), latérale (sinus maxillaire) ou inférieure (cavité buccale).

Cet élément peut entraîner, en étant méconnu, des lésions muqueuses, cartilagineuses, voire osseuses.

2- Nature des corps étrangers :

Elle est extrêmement variable.

De nombreux types ont été rapportés dans la littérature : cailloux, perles, fragments de jouets en matière plastique, fragments de coton, papier, morceaux de paille ou autre organisme végétal.

Parfois, la nature du corps étranger est originale : petit poisson, épingle à nourrice, morceau de bois…

Parmi tous les corps étrangers rapportés, les piles-boutons méritent un intérêt particulier en raison de la gravité et de la précocité des lésions qu’elles entraînent.

En effet, elles induisent par le biais de deux mécanismes, une destruction tissulaire rapide :

– dans le milieu humide, donc conducteur, de la fosse nasale un courant de faible voltage circule entre les deux électrodes et induit une électrolyse avec nécrose par coagulation autour de la cathode et coloration noirâtre des tissus autour de l’anode, lieu où existe le maximum de lésions ;

– la production d’hydroxyde de potassium, base forte, est, du fait de son action corrosive, à l’origine d’une nécrose profonde et rapide, dès la première heure d’où l’intérêt du diagnostic précoce et de l’urgence à retirer ce corps étranger.

Il faut souligner que l’administration de gouttes nasales peut, en outre, accélérer la réaction électrochimique de bas voltage par corrosion de la pile, ou en favorisant son débit.

La gravité des lésions engendrées par les piles-boutons nécessiterait une information plus large auprès du grand public ; or, on note une absence de recommandations sur les plaquettes supports.

On peut aussi retrouver des corps étrangers vivants à type de parasites animaux égarés dans les fosses nasales ou éclos in situ (ascaris, asticots, sangsue), notamment dans les pays en voie de développement à niveau socio-médical bas.

Une origine iatrogène est possible, notamment postopératoire avec fragments de structures endonasales type polype, morceaux de cornets inférieurs ou moyens, fragments osseux ou cartilagineux lors de septorhinoplastie ou de dacryo-rhinocystostomie ; parfois, on retrouve des morceaux de matériel de méchage type compresses, voire du matériel d’intubation (ballonnet arraché).

Certains corps étrangers sont retrouvés sur des terrains particuliers : lorsqu’il existe une communication bucconasale, comme dans les fentes alvéolopalatines, un germe dentaire ou une dent définitive peuvent faire issue dans la fosse nasale, dans les suites de traumatismes avec plaies pénétrantes, des projectiles (balles, éclats) peuvent s’enclaver ; enfin, au cours de la chute sur le bloc incisif supérieur, un corps étranger peut pénétrer dans la région.

3- Siège :

Le corps étranger siège habituellement dans la moitié antérieure de la fosse nasale :

– dans le méat inférieur ;

– entre le cornet moyen et la cloison ;

– plus rarement, plus haut dans la fosse nasale, entre tête du cornet moyen et auvent nasal.

En cas de pénétration postérieure, lors de régurgitations, de vomissements ou lors d’une fausse-route avec efforts de toux, le corps étranger, parfois d’origine alimentaire, ira s’enclaver dans le rhinopharynx ou dans la partie postérieure de la fosse nasale, en passant parfois inaperçu.

Le corps étranger peut aussi être enclavé dans le méat moyen, par migration de matériel dentaire ou de dent ectopique situés dans le sinus maxillaire.

En fait, il peut siéger en n’importe quel endroit de la fosse nasale.

Les corps étrangers sont généralement uniques et unilatéraux, le plus souvent du côté droit du fait de la prédominance droitière de la population générale mais ils peuvent être multiples ou bilatéraux.

4- Lésions anatomopathologiques :

Certains corps étrangers inertes peuvent rester plusieurs années dans les fosses nasales sans entraîner de lésions.

Dans d’autres cas, les lésions rencontrées sont non spécifiques : oedème réactionnel dû à l’inflammation, suppuration de la muqueuse et formation de tissu de granulation.

Ces lésions, en évoluant soit avec le temps, soit selon la nature du corps étranger (piles-boutons, organismes vivants) peuvent entraîner des ulcérations, voire une nécrose ostéocartilagineuse, toujours surinfectées.

Ainsi, la méconnaissance du corps étranger peut avoir de lourdes conséquences :

– perforation septale, nécrose du cornet inférieur ;

– pansinusite ;

– possibilité de rhinite atrophique croûteuse, résultant à la fois des modifications architecturales et des altérations muqueuses ;

– synéchies, fermeture de la valve nasale ;

– otite moyenne chronique, réactionnelle à l’inflammation nasale ;

– retentissement possible sur la croissance de l’étage moyen de la face ;

– malnutrition sur surinfection chronique.

B - CLINIQUE :

1- Symptomatologie clinique :

La clinique est totalement différente selon qu’il s’agit d’un

enfant ou d’un adulte. En urgence, il s’agit pratiquement toujours d’un jeune enfant, et c’est ce cas-là que nous décrirons.

Le plus souvent, la présence et la nature du corps étranger sont connus : l’enfant a été vu récemment par son entourage introduire dans sa narine l’objet avec lequel il jouait.

Ailleurs, cet enfant raconte spontanément l’incident à ses parents. Sur une période de 4 ans, François et al ont montré dans une étude récente chez 68 enfants que l’âge de prédilection de tels accidents se situe vers 4 ans.

L’irritation locale engendrée par les rhinopharyngites à répétition prédisposerait à l’introduction de corps étrangers nasaux.

Dans ces situations où le diagnostic est évident à l’interrogatoire, le corps étranger peut être facilement visualisé par l’orifice narinaire. S’il est situé plus profondément, un spéculum peut être utilisé.

Plus rarement, il s’agit d’un corps étranger méconnu : soit en fonction du terrain (petit enfant, troubles psychiatriques), soit en raison du mécanisme de pénétration.

Dans ces cas, l’existence d’une symptomatologie nasale persistante et initialement strictement unilatérale doit faire évoquer le diagnostic de corps étranger.

Il peut s’agir :

– d’une rhinorrhée unilatérale mucopurulente, sérosanguine ou fétide, résistante aux thérapeutiques multiples, notamment la prise d’antibiotiques même guidée par l’antibiogramme ;

– d’une obstruction nasale ;

– d’épistaxis à répétition, céphalées, éternuements récents.

D’autres signes sont parfois peu évocateurs mais doivent inciter à un examen complet des fosses nasales :

– cacosmie ou odeur nauséabonde perçue par l’entourage ;

– ronflement ou apnées obstructives du sommeil ;

– difficultés de prononciation par augmentation des résistances nasales du jeune patient ;

– halitose ;

– douleurs dentaires.

Parfois, la découverte est fortuite avec mise en évidence de corps étrangers radio-opaques sur un panoramique dentaire.

Au stade de complications graves, des cellulites faciales avec fistulisation gingivolabiale ont été décrites ainsi que quelques cas de méningites.

Ces cas sont exceptionnellement rapportés.

2- Conditions d’examen :

L’examen clinique n’est pas simple pour diverses raisons :

– il s’agit bien souvent d’un enfant, très inquiet et agité, parfois peu rassuré par son entourage ;

– le patient a souvent fait l’objet de plusieurs tentatives d’extractions infructueuses, et cela ajoute au phénomène inflammatoire local un stress important ;

– on sait que l’examen de la fosse nasale et les éventuelles manoeuvres pour extraire le corps étranger sont très réflexogènes et il faut se méfier du syndrome vagal, tant pour le patient que pour les personnes qui l’accompagnent.

Ainsi nous paraît-il important de mener cet examen clinique dans des conditions idéales : bon éclairage, patient immobile et rassuré, enfant sur les genoux de l’accompagnant, matériel adapté.

L’examen nasal doit toujours être complété par un examen ORL complet attentif entre autres à l’état des conduits auditifs externes.

Il demande beaucoup de patience au médecin ORL.

Un simple spéculum nasal ou auriculaire peut suffire.

Sinon, la fosse nasale est nettoyée par un mouchage ou une aspiration des sécrétions et rétraction de la muqueuse par :

– des pulvérisations locales de Xylocaïnet naphazolinée ;

– une instillation de sérum adrénaliné à 1/1 000 chez le tout-petit où les vasoconstricteurs sont peu recommandés.

Parfois, un endoscope souple ou rigide est utilisé après instillation prudente de Xylocaïnet à 5%.

Un processus tumoral avec prélèvement anatomopathologique au moindre doute ou une atrésie choanale unilatérale pourront être éliminés.

L’examen doit éventuellement être pratiqué sous anesthésie générale :

– en raison des phénomènes inflammatoires, de saignements ou de certaines conditions anatomiques telles que :

– étroitesse de la fosse nasale et de l’orifice narinaire,

– hypertrophie du cornet inférieur,

– déviation septale ;

– ou en raison du terrain (petit enfant, patient agité).

C - PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE :

Le traitement idéal est basé sur l’extraction en douceur par l’orifice narinaire.

Le risque principal d’une tentative d’exérèse dans de mauvaises conditions est l’inhalation de ce corps étranger.

Le matériel est fondamental pour être efficace sans blesser.

Aussi, en fonction de la nature du corps étranger, différents types de matériel sont utilisés :

– une pince à mors ;

– une aspiration droite ;

– un crochet mousse, notamment pour les éléments sphériques, ce qui va permettre de passer derrière le corps étranger et de le rapporter vers l’orifice narinaire ;

– une sonde de désobstruction vasculaire à ballonnet ;

– un électroaimant si le corps étranger est métallique.

Une technique d’expulsion par pression positive d’air ou oxygène insufflé dans la fosse nasale controlatérale au corps étranger, a été décrite et semble donner de bons résultats, sans danger.

Une pression positive buccale semble donner le même résultat.

Le lavage nasal a été utilisé mais nécessite un patient coopérant, capable d’obstruer son rhinopharynx, de façon à ne pas avaler ou inhaler la solution.

Des aérosols adrénalinés ont été utilisés pour faciliter la désimpaction de certains corps étrangers chez l’enfant.

Cette extraction nécessite un geste précis et efficace dès la première tentative.

En effet, de multiples coups de pinces ou des lésions muqueuses dues à l’aspiration, vont favoriser le saignement, la douleur, voire la migration du corps étranger dans le rhinopharynx et donc les difficultés à poursuivre le geste.

L’anesthésie locale est toujours préférable.

Parfois une anesthésie générale s’impose :

– pour ne pas majorer des lésions induites par les tentatives d’extraction antérieures ;

– pour extraire un corps étranger ancien, enchâssé dans la muqueuse ou dans du tissu de granulation trop important, ou en train de se fragmenter ;

– pour refouler à travers les choanes le corps étranger et le récupérer en bouche, les voies aériennes supérieures étant protégées par le ballonnet de la sonde d’intubation.

Suite à l’extraction, il est souvent nécessaire d’effectuer des lavages des fosses nasales au sérum physiologique.

Parfois on a recours à :

– une antibiothérapie postextraction en cas de suppuration avec, parfois, utilisation d’aérosols ;

– la mise en place d’un calibrage de la fosse nasale pour éviter les synéchies.

Un examen endonasal de contrôle est toujours pratiqué dès l’extraction réalisée ainsi que vers la troisième semaine pour s’assurer de la guérison et éliminer une pathologie sous-jacente.

Rhinolithiase :

Les rhinolithiases sont des concrétions calciques constituées autour d’un corps étranger endonasal qu’elles « enferment ».

Tout élément présent dans le nez peut constituer le noyau de ces formations.

La littérature sur les rhinolithiases ne rapporte que des cas sporadiques.

La dernière série publiée fait état de 8 cas sur une période de 10 ans, ce qui reflète la rareté de cette pathologie.

A - HISTOIRE NATURELLE :

L’origine de ces corps étrangers peut être endogène, tels que dent, caillot sec, séquestre.

Du matériel exogène incluant noyaux de fruits, perles, boutons ou tout autre corps étranger peut être retrouvé.

La taille des calculs est variable de quelques millimètres à plusieurs centimètres.

La pathogénie n’est pas totalement élucidée.

Un corps étranger se déposerait dans la fosse nasale et favoriserait une réaction inflammatoire chronique avec dépôts progressifs de sels minéraux, comme cela se passe pour d’autres types de calculs dans l’organisme humain.

Parmi les facteurs favorisant la constitution de ces calculs, on retrouve l’obstruction nasale et la stagnation des sécrétions, l’inflammation nasale aiguë et chronique, le dépôt de sels de calcium et de magnésium et l’activité enzymatique de certaines bactéries pathogènes.

Pour tenter d’en expliquer la genèse, de nombreux auteurs ont étudié très précisément la composition physico-chimique des rhinolithiases, entre autres grâce à la microscopie électronique.

Les composants décrits sont variables : il semble exister un noyau constitué de dépôts de fer, sur lequel se déposent différents sels de calcium ou de magnésium (phosphate de calcium, phosphate de magnésium, sidérite)

B - CLINIQUE :

1- Symptômes :

Les patients sont des adultes.

Il est souvent impossible de retrouver à l’interrogatoire la date du début des troubles.

Contrairement à une idée répandue, les rhinolithiases ne sont pas l’apanage des milieux socio-économiques défavorisés, mais peuvent se retrouver dans toutes les catégories sociales.

La symptomatologie est non spécifique et date parfois de plusieurs mois ou années :

– rhinorrhée purulente, symptôme le plus fréquent (80 %) ;

– obstruction nasale unilatérale (50 %) ;

– céphalées, également fréquentes ;

– rhinosinusite chronique.

La découverte de rhinolithiase peut être accidentelle, chez des patients présentant une symptomatologie cervicofaciale autre, à type notamment, de douleurs localisées.

L’absence habituelle de notion d’introduction de corps étranger intranasal peut faire errer le diagnostic pendant plusieurs mois ou années.

Cependant, la sévérité des symptômes est en rapport avec la taille et la localisation de la rhinolithiase.

Il a été rapporté des cas de perforation septale ou palatine.

2- Diagnostic :

L’endoscopie rigide permet souvent le diagnostic.

Elle est réalisée après mouchage et rétraction de la muqueuse et permet de visualiser la rhinolithiase engluée dans des sécrétions et du tissu de granulation.

Le calcul apparaît, le plus souvent, dur comme de la pierre lors de la préhension et peut produire un son métallique.

L’endoscopie précise sa localisation dans la fosse nasale et son éventuelle extension postérieure.

Les radiographies standards de la face sont peu rentables et ne doivent plus être demandées.

En cas de doute diagnostique ou si la lithiase apparaît extensive, la tomodensitométrie est indiquée.

Elle permet de préciser le volume et la localisation des calculs.

Classiquement, elle objective la lésion sous forme d’une masse calcifiée dans la fosse nasale.

Elle permet également d’éliminer d’autres lésions telles que :

– fibrome ossifiant,

– odontome,

– ostéome ou ostéosarcome.

Elle permet aussi le diagnostic et le bilan d’une sinusite associée.

Certains auteurs ont évoqué la réalisation possible d’une remnographie (IRM).

Elle permet de visualiser objectivement les phénomènes rétentionnels.

Elle n’a que de rares indications, lorsque le seul examen hésite avec un processus tumoral. Le calcul se présente sous forme d’une lésion nodulaire calcifiée dans la fosse nasale.

3- Traitement :

L’exérèse a lieu généralement par la fosse nasale, parfois sous anesthésie générale.

Certains ont rapporté l’utilité de fragmenter les rhinolithiases à la pince.

La lithotripsie a d’ailleurs été utilisée pour détruire un énorme calcul et réduire sa taille.

Cette technique pourrait permettre d’être moins agressif lors de l’extraction. Une antibiothérapie sera prescrite adaptée à l’antibiogramme.

Certains préconisent la prise en charge chirurgicale concomitante d’une déviation septale et une chirurgie endoscopique fonctionnelle de sinus en cas de pathologie sinusienne chronique.

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