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Urologie
Colique néphrétique et conduite à tenir en situation d’urgence
Cours d'urologie
 

 

La prévalence de la lithiase rénale est de 0,2 à 1 %.

Le risque pour un individu de développer une crise de colique néphrétique au cours de sa vie est estimé entre 1 et 10 %.

Orientation diagnostique :

A - Diagnostic clinique de la crise de colique néphrétique :

1- Éléments du diagnostic clinique :

La douleur se situe au niveau lombaire.

Elle est unilatérale, irradiant dans le flanc, la fosse iliaque, plus rarement l’aine ou le périnée (testicules, grandes lèvres).

Cette douleur est intense, profonde, paroxystique, décrite comme une brûlure ou un déchirement.

Il n’y a pas de position antalgique, et l’agitation est permanente.

Elle s’installe rapidement, parfois précédée de signes vésicaux (pollakiurie).

La durée de la crise est très variable, réalisant au maximum un état de mal néphrétique.

La crise se déclenche souvent dans les suites d’un voyage, ou d’un exercice physique.

Les crises douloureuses peuvent récidiver plusieurs jours de suite.

Les signes associés sont urinaires (hématurie macroscopique) et digestifs (vomissements, arrêt du transit).

Il n’y a pas de fièvre, la fosse lombaire est douloureuse à la palpation, l’abdomen est plus ou moins météorisé selon les troubles digestifs associés mais sans contracture.

L’examen des urines à la bandelette fait partie de l’examen clinique : il permet de détecter une infection urinaire par la recherche de nitrites et de leucocytes, ou une hématurie microscopique pratiquement constante.

Le malade a souvent déjà fait son diagnostic lorsqu’il a des antécédents de coliques néphrétiques.

On peut aussi retrouver à l’interrogatoire la notion de maladie lithiasique avec émission plus ou moins spontanée de calculs, ou des circonstances favorisant la survenue de calculs sporadiques : immobilisation prolongée, plus souvent insuffisance de boissons ou modifications alimentaires fréquemment invoquées au retour de vacances.

2- Examen clinique :

Il permet de dépister une complication imposant l’hospitalisation en urgence :

– complications infectieuses : fièvre, frissons, ou plus inquiétants hypothermie, livedo, choc septique ;

– anurie : à redouter si l’on a la notion d’un rein fonctionnellement unique du côté de la douleur.

De toute façon, la diurèse est surveillée pour réaliser les examens complémentaires et recueillir un éventuel calcul éliminé spontanément.

B - Examens complémentaires à réaliser de première intention :

Ces examens ont pour but :

– de confirmer l’existence d’un obstacle sur les voies urinaires ;

– d’évaluer les conséquences de cet obstacle sur la fonction rénale ;

– de s’assurer de l’absence de complications associées ;

– de définir les indications du traitement médical et (ou) chirurgical.

La réalisation des examens complémentaires ne doit pas retarder le traitement symptomatique.

Dans de nombreux cas, le traitement symptomatique permet de calmer la crise, voire d’éliminer le calcul, et ces examens peuvent être réalisés sous 24 à 48 heures.

1- Biologie :

La possibilité de faux négatifs sur l’examen à la bandelette, et la gravité potentielle d’une infection urinaire sur obstacle, imposent la réalisation systématique d’un examen cytobactériologique des urines (ECBU), indispensable avant tout geste endoscopique.

Il faut également rechercher une insuffisance rénale par le dosage de la créatinine, une hyperkaliémie en cas d’oligo-anurie et une hypercalcémie orientant le diagnostic étiologique.

Un bilan de coagulation succinct est nécessaire avant toute intervention sur les voies urinaires.

L’examen visuel et l’analyse chimique d’un calcul éliminé spontanément orientent les investigations métaboliques et le traitement préventif des récidives.

2- Imagerie :

• L’échographie met en évidence une dilatation pyélocalicielle voire urétérale, et fréquemment la lithiase responsable sous la forme d’une image hyperéchogène avec cône d’ombre.

Il y a des faux positifs (dilatation ancienne des voies urinaires) et des faux négatifs (obstacle récent sans dilatation).

Certains calculs peuvent échapper à l’examen, et certaines images hyperéchogènes ne correspondent pas à des calculs obstructifs.

• Le cliché de l’arbre urinaire sans préparation de face et de profil localise bien les calculs radio-opaques, urétéraux, les autres calculs asymptomatiques éventuellement associés dans les cavités rénales, les calcifications papillaires évocatrices de maladie de Cacchi et Ricci, ou une néphrocalcinose.

La visualisation d’images de calculs est souvent gênée par l’iléus réflexe associé.

• Devant une colique néphrétique typique, il n’y a pas d’indication d’urographie intraveineuse en période douloureuse, car l’anomalie de sécrétion du contraste, secondaire à l’obstacle, ne permet d’obtenir que des images médiocres peu utiles à sa localisation.

En l’absence de fièvre, de syndrome atypique où elle est indispensable au diagnostic différentiel, l’urographie intraveineuse (UIV) est réalisée à distance de la crise.

• La tomodensitométrie est parfois utile lorsque le diagnostic de colique néphrétique n’est pas certain.

C - Diagnostics différentiels à éliminer :

1- Autres causes de douleurs abdominales aiguës :

L’échographie peut montrer d’emblée la cause, mais l’urographie ou la tomodensitométrie peuvent être indispensables.

Il s’agit de douleurs d’origine :

– urinaire (infarctus rénal par embole ou dissection artérielle selon le contexte, hémorragie intrakystique dans la polykystose, hématome périrénal dans la sclérose tubéreuse de Bourneville, ou post-traumatique), prostatite ;

– digestive ou hépatique, splénique, pancréatique ;

– et surtout gynécologique ou vasculaire (anévrisme de l’aor