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Oto-rhino-laryngologie
Chirurgie endonasale et nouvelle instrumentation : chirurgie assistée par ordinateur et microdébrideur
Cours d'ORL (Oto-rhino-laryngologie)
 

 

Après plus de 20 ans, l’introduction du guidage optique par endoscope dans les procédés chirurgicaux par voie endonasale a considérablement modifié et amélioré la prise en charge des pathologies nasosinusiennes.

Toutefois, l’acquisition et la maîtrise de ces techniques justifient un apprentissage qui va peut-être se simplifier avec les procédés de chirurgie assistée par ordinateur.

L’objectif de cette technique est de permettre au chirurgien un repérage peropératoire de son instrumentation dans le champ opératoire.

Cet appareillage se compose d’un pointeur ou d’instruments munis d’un capteur, d’une console avec un écran où sont visibles les coupes tomodensitométriques en incidence axiale, transversale et sagittale du patient opéré et la vue du champ opératoire, associée à un système informatique inclus dans la console qui analyse et transcrit les signaux émis par le capteur.

Actuellement, les systèmes disponibles ne permettent pas une progression en temps réel du repérage, mais la vitesse des systèmes autorise néanmoins un repérage très rapide des capteurs.

Le principe de fonctionnement est relativement simple.

La tomodensitométrie est réalisée avant l’intervention et numérisée ; ainsi, les informations stockées dans l’ordinateur sont ensuite accessibles lors de l’intervention.

Ce scanner, pour le moment, est souvent demandé en plus du premier scanner parfois déjà réalisé par le patient, faisant discuter l’augmentation de l’irradiation qui demeure toutefois faible.

Cet examen radiologique numérisé est ensuite introduit dans le programme informatique et les images sont ensuite travaillées pour l’intervention afin d’obtenir une représentation dans les trois plans du futur site opératoire.

Un repérage, au début de l’intervention, de points fixes sur l e patient permet de calibrer l’appareillage afin de pouvoir repérer un capteur situé soit à l’extrémité d’un « palpateur » ou d’un instrument.

Les systèmes utilisent un casque fixé sur le patient à partir duquel est réalisé le calibrage.

La précision du système est étroitement corrélée à la qualité de ce temps de calibrage et s’approche pour les meilleurs techniques à près de 1 à 2mm.

Cette technique est sûrement, grâce à l’amélioration spectaculaire des microprocesseurs et des procédés de stockage informatique, amenée à se diffuser dans la plupart des établissements où se pratique cette chirurgie.

Elle ne doit toutefois pas se substituer à la connaissance parfaite de l’anatomie que doit s’attacher à acquérir tout chirurgien.

Les matériels actuels ne sont pas exempts de problèmes, en particulier le risque de modification du calibrage en peropératoire.

Leur intérêt dans la chirurgie endonasale est principalement la prévention des brèches osseuses orbitaires ou basicrâniennes.

En revanche, ils ne peuvent prétendre réduire tous les risques opératoires (hémorragiques, liquorrhée cérébrospinale).

Pour la chirurgie otologique, ils facilitent la dissection, en particulier, de l’apex pétreux et lors de l’abord latéral de la base du crâne.

Ils sont sûrement un outil intéressant, associés à la vidéoendoscopie, pour l’apprentissage de la chirurgie endonasale.

Leur place exacte reste à préciser, car aucune étude scientifique n’est venue confirmer la réduction du risque opératoire qui demeure étroitement corrélé à l’expérience du chirurgien, mais surtout à la connaissance de ses propres limites que ne saurait faire reculer une intelligence artificielle.

Cette notion est d’ailleurs difficile actuellement à démontrer, car la plupart des travaux d’évaluation sont réalisés par des équipes ayant déjà une expérience parfois de longue date dans cette chirurgie.

Il est néanmoins nécessaire de suivre avec intérêt le développement technique de cet appareillage qui devrait devenir plus accessible sur le plan financier et plus fiable pour la précision.

En revanche, à ce jour le système n’est pas assez interactif car toute modification peropératoire de la position des tissus mous (encéphale, nerf crânien), par exemple après l’évacuation d’une collection liquidienne, rend inutilisable le système.

Toutefois il est probable que le couplage à l’imagerie par résonance magnétique (IRM), l’amélioration de la vitesse de calcul des microprocesseurs et la miniaturisation des équipements radiologiques permettront d’élargir son utilisation.

L’apparition des microdébrideurs ou shavers, depuis ces 5 dernières années, dans la chirurgie endonasale est encore en voie d’évaluation.

Cette technologie a pour objectif de réduire le temps opératoire, de faciliter la résection des lésions muqueuses et d’améliorer la qualité de cicatrisation.

L’instrumentation comporte des pièces à main droites ou courbes qui permettent de sectionner et d’aspirer la muqueuse.

Elle peut être utilisée avec une anesthésie générale ou une simple anesthésie locale.

La finesse des lames tranchantes ne permet pas encore de retirer toute la muqueuse avec la même précision qu’une pince fine et le franchissement des structures osseuses n’est pas possible en dehors de l’utilisation de fraises adaptées.

L’alternative avec l’instrumentation conventionnelle reste une affaire d’école puisque aucun travail contrôlé n’a permis de confirmer la réduction du temps opératoire et l’amélioration de la cicatrisation.

La réduction du saignement opératoire est également inconnue, faute d’études randomisées.

C’est surtout lors de polypose diffuse, ou chez des patients multiopérés dont les parois osseuses ont été préalablement retirées, que ces instruments peuvent être plus intéressants que l’instrumentation conventionnelle.

Son utilisation est également proposée pour la réduction du tissu adénoïdien chez l’enfant.

Cette instrumentation se complète très souvent de fraises permettant la résection des structures osseuses, particulièrement pour le traitement d’une atrésie choanale ou d’une sténose du canal nasofrontal.

Le coût encore élevé de cette instrumentation limite néanmoins encore son usage.

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