Rechercher dans le site  |   Devenir membre
      Accueil       |      Forum     |    Livre D'or      |     Newsletter      |      Contactez-nous    |                                                                                                          Envoyer par mail  |   Imprimer

 
Pneumologie
Techniques et indications chirurgicales dans le cancer bronchique
Cours de pneumologie
 

 

Introduction :

À la fin de ce XXe siècle qui a vu apparaître et se répandre le cancer bronchique, la chirurgie reste le traitement pouvant offrir le plus de chances de guérison.

Les techniques actuellement disponibles sont multiples :

« miniinvasives » ou « maxi-élargies », seules ou en association adjuvante ; à côté de leur rôle thérapeutique essentiel, elles interviennent aussi au niveau du diagnostic et du staging, et peuvent être utilisées dans un but palliatif.

Il reste profondément ancré dans les esprits qu’il faut, une fois le diagnostic établi, rechercher des contre-indications à la chirurgie : d’une part celles liées au stade évolutif, en établissant un staging (TNM [tumeur, nodes ganglions, métastases]) préopératoire ; d’autre part celles liées à l’état physiologique du patient, conditionnées par son état cardiorespiratoire, son âge et d’éventuelles autres tares associées.

Si les contre-indications à la chirurgie sont souvent incontournables, nombreuses sont les formes « limites » où la préparation du malade, médicale et/ou cancérologique, permettra in fine une exérèse adaptée, qui seule donne une chance de guérison à long terme.

Il faut donc tout faire pour ne pas méconnaître, derrière la barrière des contreindications trop rapidement aveuglantes, l’indication potentielle que seule peut déceler une réunion collégiale aux acteurs multiples : médecin généraliste, pneumologue, radiologue, anatomopathologiste, anesthésisteréanimateur, kinésithérapeute, chimiothérapeute, radiothérapeute et chirurgien spécialisé en chirurgie pulmonaire.

Bilan préopératoire carcinologique, pneumologique et anesthésique :

A - Bilan préopératoire carcinologique : TNM et staging

1- Classification TNM :

* T et chirurgie :

Le T représente la tumeur elle-même, tout d’abord sa taille, mais aussi son comportement local, et avant tout son envahissement locorégional.

Hormis le cas particulier de tumeurs T1 et T2 chez des insuffisants respiratoires, la chirurgie est avant tout discutée pour des T3 et des T4.

Les tumeurs T3, bien définies par les radiologues, contrôlées par les chimiothérapeutes et les radiothérapeutes, posent peu de problèmes d’extirpabilité, à notre époque, en milieu chirurgical spécialisé.

Les tumeurs T4 comprennent deux catégories très dissemblables :

– celles qui s’accompagnent d’une pleurésie néoplasique ou qui sont le fait d’un nodule satellite siégeant dans le même lobe que la tumeur initiale. Parmi ces dernières, de nombreuses formes sont résécables ;

– celles qui traduisent l’envahissement d’une structure vitale (coeur) ou d’une structure dont l’exérèse associée nécessiterait une chirurgie majeure : oesophage, trachée, gros vaisseaux, corps vertébraux.

S’il reste le plus souvent contre-indiqué d’avoir recours à des exérèses majeures, il ne faut pas pour autant récuser les envahissements encore localisés ou rendus localisés par des traitements néoadjuvants et qui sont résécables au prix d’un élargissement mineur des techniques chirurgicales habituelles.

* N et chirurgie :

Le N (nodes) représente les ganglions.

Les ganglions concernés par l’extension lymphatique des cancers bronchiques sont classés en quatre catégories.

La seule qui ne prête pas à discussion est celle des N0.

Les trois autres catégories sont synonymes de chirurgie possible pour l’une (N1), inenvisageable pour l’autre (N3), et discutable pour la dernière (N2).

Ces trois catégories sont elles-mêmes subdivisées en niveaux numérotés, subdivisions qui masquent la réalité anatomique et physiologique du drainage lymphatique.

+ Atteintes N1 :

Elles sont confinées à l’intérieur du poumon.

Les ganglions intralobaires sont situés dans les angles de division bronchoartérielle, sous-segmentaires (niveau 14) et/ou segmentaires (niveau 13).

Ils sont rares et reçoivent la lymphe des territoires segmentaires correspondants.

Les ganglions périlobaires (niveau 12) sont au niveau postsegmentaire des bronches lobaires, et sont donc parfois difficiles à distinguer des ganglions interlobaires situés dans les bifurcations bronchiques (niveau 11), mais ne prêtent pas à discussion avec les ganglions interlobaires de siège scissural.

Les ganglions hilaires (niveau 10) sont situés le long des éléments bronchovasculaires du hile, en dehors du médiastin limité par la plèvre médiastinale.

Du fait de leur proximité avec les ganglions péritrachéobronchiques N2 du médiastin, ils peuvent être confondus avec des niveaux 4R, ou 4 L, ou 7, et ceci est l’objet de maintes discussions.

En fait, les métastases aux niveaux 14, 13 et 12 n’influent pas sur le pronostic et partagent les chances de survie des cancers N0, alors que celles des niveaux 11 et 10 partagent celles des N2 : c’est à ce niveau interlobaire que les chaînes ganglionnaires du médiastin homolatéral trouvent leur origine.

+ Atteintes N3 :

Elles siègent dans les chaînes médiastinales et/ou hilaires controlatérales, ou sont extrathoraciques de siège cervical.

Le groupe des ganglions souscarinaires ou intertrachéobronchiques est indivisible et sa moitié controlatérale ne doit pas être classée N3. De même, au niveau de la chaîne prétrachéale droite, la moitié gauche de la chaîne délimitée par une ligne médiane est à classer N2.

Enfin, les ganglions N3 sus-claviculaires homolatéraux au cancer sont situés sur la partie terminale de la chaîne médiastinale homolatérale qui s’abouche à ce niveau dans le confluent veineux de Pirogoff : de même que le N1 de niveaux 11 et 10, le N3 à ce niveau s’apparente au N2.

Si on met à part ces trois exceptions, l’atteinte métastatique N3 est synonyme de diffusion métastatique.

+ Atteintes N2 :

Elles siègent au niveau du médiastin homolatéral. Elles touchent :

– à droite (au niveau du médiastin supérieur) : la chaîne paratrachéale droite, riche ganglionnairement (4R et 2R : highest mediastinal et upper paratracheal) ; la chaîne trachéo-oesophagienne, en règle réduite à un seul ganglion haut situé (3 : retrotracheal) ;

– à gauche (au niveau du médiastin supérieur) : la chaîne latérotrachéale gauche ou récurrentielle (4L et 2L) ; la chaîne préaortocarotidienne (5 et 6 : subaortic et para-aortic-ascending aorta) ;

– des deux côtés (au niveau du médiastin inférieur) : le groupe intertrachéobronchique (7 : subcarinal) ; les chaînes des ligaments triangulaires (9 : pulmonary ligament).

Des sites sont plus rarement concernés : phréniques dans le médiastin antérieur (3 : prevascular à droite, 6 : phrenic à gauche) et juxta- ou paraoesophagiens dans le médiastin postérieur (8 : paraesophageal, below carina) des deux côtés.

La progression lymphatique tumorale peut se faire directement sous forme de N2, sans avoir métastasé aux ganglions intrapulmonaires : skipping metastasis.

Le premier relais médiastinal atteint homolatéral est le plus souvent situé au même niveau du médiastin, mais il est fréquent que ce premier relais soit dans un niveau différent : les cancers des lobes inférieurs peuvent métastaser directement aux ganglions du médiastin supérieur, et ceux des lobes supérieurs à ceux du médiastin inférieur.

Dans 10 % des cas, les métastases peuvent atteindre parallèlement les deux niveaux du médiastin sans que les ganglions d’un des niveaux aient servi de relais à ceux de l’autre niveau.

À partir du premier relais médiastinal homolatéral N2, la progression métastatique se fait vers la circulation générale, soit directement en rejoignant le canal thoracique et/ou les confluents veineux de Pirogoff, soit après un deuxième relais homolatéral (N2) ou controlatéral (N3).

Au sein d’une même chaîne, le nombre des ganglions varie d’un individu à l’autre, et il en est de même en ce qui concerne le nombre de sites métastatiques : ceci reste le plus souvent anatomophysiologique et n’a pas de valeur pronostique immédiate.

Les chances de survie à 5 ans sont supérieures à 25 %lorsqu’une seule des chaînes N2 est métastatique. Lorsque deux chaînes sont métastatiques, les chances de survie chutent entre 5 et 10 %.

La taille des ganglions tumoraux (métastase massive ou micrométastase) et l’existence d’une rupture capsulaire n’ont pas d’incidence sur le pronostic dès lors qu’ils sont résécables, et cela contrairement à ce qui est admis.

En revanche, après rupture capsulaire, le cancer issu des ganglions évolue pour son propre compte et envahit les structures adjacentes du médiastin : ils se comportent localement comme de véritables T4 avec lesquels ils sont largement confondus à ce stade.

L’atteinte N2 est déterminante dans l’indication chirurgicale : la chirurgie est contre-indiquée, soit parce qu’elle est impossible si le N2 est inextirpable, soit parce qu’elle est peut-être inutile en cas d’atteinte N2 touchant plusieurs chaînes anatomiques.

* M1 et chirurgie :

M qualifie l’existence de métastases viscérales ou ganglionnaires extrathoraciques, mais aussi celle d’un nodule satellite homolatéral situé dans un autre lobe.

En fait, toute métastase unique localisée à un seul organe doit être discutée sur le plan chirurgical.

Tout nodule homolatéral, mais aussi tout nodule controlatéral doit être considéré comme un cancer synchrone ou métachrone, et doit être discuté sur le plan des possibilités chirurgicales.

2- Staging :

En fonction du T, du N et duMétablis en préopératoire, les patients vont être classés en stades offrant théoriquement les mêmes choix thérapeutiques et les mêmes espérances de survie : ce regroupement des patients est à la base du staging.

Il ne diffère du précédent que par la subdivision en deux des stades I et II, et par le passage des cancers estimés T3N0M0 du stade IIIA au stade IIB.

D’après ce que nous avons vu de l’aspect chirurgical du T, du N et duM, des possibilités chirurgicales existent dans chacun des stades proposés.

Les stades IA et IB et IIA et IIB doivent être proposés à la chirurgie ; les stades IIIA demeurent chirurgicaux, sauf en cas de N2 diffusés à plusieurs chaînes ou techniquement inextirpables ; les stades IIIB sont chirurgicaux, sauf en cas de N3 et de T4 nécessitant une exérèse trop importante des structures envahies ; certains stades IV à métastase unique et localisée, ou en cas de nodule tumoral homolatéral siégeant dans l’autre lobe justifient également une exérèse.

Or, ce staging a abouti à la notion répandue que le malade n’est plus opérable dès le stade III, comme le confirme une enquête récente réalisée par Perez auprès de 350 praticiens (100 généralistes, 75 pneumologues, 125 cancérologues et 50 chirurgiens thoraciques).

Cette classification en stades va donc à l’encontre du but recherché en ce qui concerne le meilleur choix thérapeutique pour chaque groupe de patients.

Il peut donc être préjudiciable de regrouper en stades des sous-groupes dont certains peuvent bénéficier de la chirurgie et d’autres non. Par ailleurs, le staging après chirurgie est fort différent du staging clinique établi avant thoracotomie.

Comme le suggère Margolis, chaque sous-groupe (18 au total) devrait constituer un stade à lui seul : c’est donc devant chaque sous-groupe que doivent être discutées collégialement l’indication thérapeutique et les possibilités chirurgicales.

B - Bilan carcinologique permettant l’étude du TNM : techniques chirurgicales et leurs indications

1- Bilan carcinologique préthérapeutique médical :

* Rôle du pneumologue :

Le pneumologue qui prend en charge le malade que lui a adressé le généraliste est le chef d’orchestre de ce bilan.

Il recherche, par la clinique et des examens adaptés, les métastases systémiques.

Aidé de la radiographie pulmonaire et du scanner thoracique dont il dispose pratiquement toujours, il réalise une trachéobronchoscopie, avec étude détaillée de la totalité de l’arbre trachéobronchique, précisant le siège exact de toutes anomalies visibles : des biopsies porteront sur ces dernières et sur les éperons d’amont.

En l’absence d’anomalie visible, une aspiration pour cytologie dans le territoire suspect est systématique, éventuellement complétée par un brossage, une biopsie transbronchique « à l’aveugle », ou au mieux, une biopsie repérée par échoendoscopie bronchique.

En cas d’épanchement pleural, il réalise des ponctions pour étude cytologique, des ponctions-biopsies à la recherche d’un T4 pleural et/ou une pleuroscopie ou thoracoscopie dite médicale qui, réalisable sous neuroleptanalgésie et anesthésie locale, chez un malade en respiration spontanée, permet de visualiser les lésions et d’orienter les prises biopsiques.

* Discussion collégiale autour du scanner :

Le scanner thoracique est un des éléments essentiels du bilan carcinologique.

Les possibilités de reconstruction en trois dimensions et de bronchoscopie virtuelle sont d’un apport diagnostique très intéressant.

Le pneumologue doit discuter ce scanner avec ses collègues radiologue et chirurgien pulmonaire, soit après avoir pratiqué les gestes de pneumologie interventionnelle énoncés ci-dessus, soit pour en discuter l’opportunité.

Tous ensemble peuvent ainsi :

– étudier le T ; la taille et le siège du cancer ; son caractère central ou périphérique ; un éventuel dépassement scissural (en sachant qu’il peut s’agir d’un simple bombement de la tumeur à travers la scissure) ; l’existence et l’étendue de coulées péribronchiques ; les rapports de la lésion avec les structures de voisinage, mais tant au niveau pariétal que médiastinal, l’absence de liseré de sécurité ne permet pas de conclure, s’il n’y a pas de signes positifs évidents d’envahissement associés ce qui n’est pas fréquent sauf cas extrêmes et laisse donc apparaître la difficulté de juger cliniquement de la réalité des T3 et T4, et donc a fortiori, des possibilités de leur extirpabilité ;

– découvrir des anomalies pleurales minimes (épanchement, nodules) pouvant signifier un T4, un ou des nodules parenchymateux satellites ou non du cancer, homo- ou controlatéraux pouvant signifier un T4 ou un M1 (mais la présence de nodules satellites de même que la présence d’un nodule homoou controlatéral isolé, qui peut correspondre à une métastase unique, à un cancer synchrone, ou à une tumeur bénigne, ne contre-indiquent pas l’exérèse) ; l’existence de métastases surrénaliennes sur les coupes bas situées (plus rarement rénales) ; l’existence de métastases hépatiques, mais le scanner thoracique est peu précis sur cet organe ;

– rechercher le N, adénomégalies homo- ou controlatérales du médiastin ou des hiles.

Les critères retenus de métastases ganglionnaires restent centrés par la taille, mais le scanner ne fournit pas l’histologie nécessaire à affirmer les N3, ni certains N2 multisites observés sur terrain à risque ou pressentis pour une chimiothérapie et/ou une radiothérapie d’induction.

Quand il est nécessaire d’avoir une certitude histologique sur le T, le Net le M pour décider du traitement, il n’y a pas d’autres solutions que d’avoir recours à d’autres examens ou à des prélèvements.

À partir de cette lecture collégiale, un certain nombre d’examens complémentaires et de gestes interventionnels à visée diagnostique seront donc réalisés.

Les examens complémentaires sont destinés à préciser :

– l’extirpabilité : IRM du défilé cervicothoracique dans les tumeurs de l’apex qui permet de déceler et/ou de confirmer l’atteinte vasculaire et/ou du plexus brachial, celle des corps vertébraux, et surtout de dépister une extension et/ou des lésions associées intrarachidiennes ;

– échoendoscopie transoesophagienne, qui permet d’évaluer le degré d’envahissement de la paroi oesophagienne et des gros vaisseaux : aorte (Ao) et surtout veines pulmonaires vers leur abouchement à l’oreillette ;

– la diffusion métastatique : échographie de l’étage sus-mésocolique de l’abdomen pour confirmer l’existence de métastases surrénaliennes ou hépatiques.

Il faut savoir qu’en cas de doute persistant à ce niveau, une IRM peut également être contributive ;

– PETscann, dont le caractère discriminatif serait plus précis et intéresserait l’ensemble du corps, mais cet examen est encore en cours d’évaluation en France et actuellement peu répandu.

Les gestes interventionnels peuvent être de nature médicale ou chirurgicale :

– les gestes de nature médicale sont destinés à préciser :

– par ponction transpariétale, sous scanner, non pas tant le T (histologie préopératoire d’une tumeur périphérique le plus souvent inutile) que le M1, en cas de nodule pulmonaire controlatéral et de lésion surrénalienne unique et non évidente ;

– par ponction transpariétale sous échoscopie ou sous scanner, le M1 de certaines lésions hépatiques mal définies et dont dépend l’attitude thérapeutique ;

– par échographie transoesophagienne, le N3 ou le N2 quand ils sont situés sous la bifurcation trachéale et accessibles dans le médiastin postérieur ;

– les gestes chirurgicaux nécessitent une anesthésie générale et un abord beaucoup plus agressif que les gestes de pneumologie ou de radiologie interventionnelle.

2- Bilan carcinologique préthérapeutique chirurgical :

* Médiastinoscopie :

+ Différentes médiastinoscopies :

– Médiastinoscopie cervicale ou axiale : elle est réalisée classiquement par l’intermédiaire d’un médiastinoscope relié à une source de lumière froide.

Cet appareil ne comporte pas de système d’optique, immobilise l’une des deux mains de l’opérateur, et ne permet qu’une dissection intimiste seule contrôlée par l’opérateur.

Depuis 1996 est apparu sur le marché le vidéomédiastinoscope de Dahan qui, muni d’une caméra et d’un système optique, permet de suivre sur écran télévisé l’opération à fort grossissement et qui, libérant les deux mains de l’opérateur, permet une dissection plus complète et des gestes chirurgicaux plus élaborés.

L’intervention est menée sur le patient installé en décubitus dorsal par une courte incision (inférieure à 3 cm) cervicale, horizontale, sus-sternale.

L’abord doit conduire à la face antérieure de la trachée : une fois cette dernière abordée, la dissection de sa face antérieure est amorcée au doigt vers le médiastin et le plus loin possible vers le bas et latéralement.

Le médiastinoscope est alors introduit et le reste de la dissection se poursuit sous contrôle de la vue.

Les ganglions accessibles sont ceux de la chaîne prétrachéale droite, de la chaîne récurrentielle gauche, et de la partie antérieure superficielle sous-carinaire.

La partie initiale de la trachée est barrée par le tronc artériel brachiocéphalique et le tronc veineux innominé gauche.

À la partie antérodroite, se situe la veine cave supérieure. Avant toute prise biopsique ganglionnaire, il est conseillé de s’assurer par ponction à l’aiguille que la partie apparente de ce qui est estimé être le ganglion n’est pas en réalité un vaisseau.

À la fin du prélèvement, on procède à une vérification de l’hémostase, et la cervicotomie est refermée, le plus souvent sans drainage.

– Médiastinoscopie cervicale étendue : il s’agit d’une variante peropératoire de l’intervention précédente.

Une fois la dissection prétrachéale terminée, l’accès aux ganglions de la fenêtre préaortique est réalisé en « faufilant » le médiastinoscope, soit entre la sous-clavière et la carotide gauches, soit entre la carotide gauche et le tronc artériel brachiocéphalique.

Nécessitant plus de virtuosité et une plus grande prise de risque, il lui est habituellement préféré une médiastinoscopie parasternale.

– Médiastinotomie ou médiastinoscopie parasternale gauche : sur le malade également en décubitus dorsal, l’incision horizontale, toujours aussi courte, est réalisée au bord gauche du sternum, juste en bas et en dedans de l’angle de Louis, dans le deuxième espace intercostal où il convient de contrôler l’artère mammaire interne.

L’intubation sélective permettant l’exclusion temporaire de la ventilation du poumon gauche est un plus indéniable lors de cette intervention qui réalise un abord transpleural intrathoracique.

On peut, en introduisant le médiastinoscope, avoir accès aux ganglions de la chaîne médiastinale antérieure gauche (chaîne phrénique et chaîne préaortique).

+ Complications :

Les complications de ces techniques sont peu nombreuses.

Les plus graves sont les plaies vasculaires qui nécessitent parfois un agrandissement immédiat en manubriotomie et/ou en sternotomie.

La morbidité postopératoire est très faible, et certains auteurs pratiquent même ces médiastinoscopies en chirurgie ambulatoire.

+ Indications :

L’exploration et les prélèvements ganglionnaires constituent la quasi-totalité des indications de ces techniques dans le cancer bronchique :

– pour obtenir un diagnostic histologique, qu’il s’agisse d’un patient non opérable ou d’une suspicion de carcinome à petites cellules ;

– pour infirmer ou affirmer un envahissement ganglionnaire médiastinal controlatéral (N3) ;

– pour affirmer et préciser un N2 et rechercher un dépassement capsulaire et/ou une médiastinite cancéreuse.

La recherche du N2 ne doit plus être systématique mais effectuée par ces techniques d’une manière sélective, en fonction des données du bilan déjà pratiqué (justification d’un traitement néoadjuvant, confirmation d’un deuxième site tumoral de N2).

La fiabilité de l’examen extemporané sur les prélèvements ganglionnaires permet de pratiquer la thoracotomie durant la même anesthésie si l’indication d’une exérèse a été retenue par le staff.

* Vidéothoracoscopie :

Il s’agit d’une véritable intervention chirurgicale réalisée sous anesthésie générale.

Le malade est intubé de façon sélective par une sonde à double canal permettant l’exclusion du poumon du côté opéré : l’affaissement du poumon permet la pratique de cette chirurgie qui, sinon, n’est pas réalisable.

Le poumon doit être libre dans la cavité pleurale et des zones symphysées trop importantes entravant son affaissement ne permettent pas de pratiquer cette chirurgie.

Il existe donc toujours un risque de thoracotomie, qu’augmente encore la possibilité de survenue de complications peropératoires : le patient doit toujours savoir qu’une thoracotomie peut être réalisée, et cette intervention ne peut être réalisée qu’en milieu chirurgical spécialisé en chirurgie pulmonaire.

Le malade est installé en décubitus latéral, comme pour une thoracotomie.

L’abord intrapleural se fait par mise en place d’un trocart, le plus souvent dans l’espace amusculaire, dit de l’auscultation, situé en bas et en arrière de la pointe de l’omoplate.

Après une courte incision cutanée (environ 1 cm), l’épaisseur de la paroi thoracique est franchie grâce à l’aide d’une pince mousse.

Dès effraction de la plèvre pariétale, survient un pneumothorax par irruption de l’air ambiant : il est inutile d’instiller du gaz sous pression en intrapleural.

Par l’orifice ainsi créé, est mis en place un trocart au travers duquel sera introduit le système d’optique muni à son extrémité d’une caméra. L’ensemble de la cavité pleurale est inspecté.

Un ou deux autres trocarts seront mis sous contrôle de la vue permettant l’introduction d’instruments : aspirateur de liquide et de fumée, crochets électrocoagulateurs, pinces préhensibles et ciseaux, matériel permettant la suture et la section du parenchyme pulmonaire, pince à biopsie pour les ganglions, etc.

L’intervention réalisée, ces orifices de trocart permettront la mise en place d’un drainage pleural.

La thoracoscopie est indiquée à chaque fois qu’un cancer bronchique s’accompagne d’irrégularités ou de nodules pleuraux et/ou d’un épanchement avec cytologie et biopsies pleurales négatives.

En présence d’un épanchement néoplasique, un talcage peut être effectué durant le même temps opératoire.

Si la carcinose pleurale est éliminée, une thoracotomie à visée d’exérèse peut être réalisée lors de la même séance.

En cas de doute, de multiples biopsies dirigées seront effectuées.

La thoracoscopie permet également le vidéocontrôle de chaînes ganglionnaires inaccessibles à la médiastinoscopie.

Elle en permet et la biopsie et l’exérèse si elles sont nécessaires : groupe des ganglions intertrachéobronchiques, ganglions des ligaments triangulaires et paraoesophagiens.

Elle remplace avantageusement à gauche la médiastinotomie latérosternale, et permet en plus de l’abord direct de la chaîne médiastinale antérieure gauche une vision d’ensemble de l’hémithorax.

Elle permet d’apprécier l’extension et les possibilités d’exérèse de certaines tumeurs, tant au niveau du T (T3 et T4) dans les stades IIIB mais aussi IV, que du N2 associé, potentiellement inextirpable.

Enfin, la vidéothoracoscopie permet l’exérèse des nodules pulmonaires intraparenchymateux non pas tant le nodule isolé périphérique, qui ne pose qu’un problème diagnostique (et elle précédera alors une lobectomie en cas de cancer primitif), que le ou les nodules controlatéraux qui posent le problème d’une autre localisation ou de métastases et dont le diagnostic est nécessaire à une attitude thérapeutique adaptée, et établie sur des données histologiques de certitude.

* Autres techniques chirurgicales :

– Péricardoscopie : elle se réalise sur le malade en décubitus dorsal, par voie épigastrique sous-xyphoïdienne.

Il est possible d’évaluer la cavité péricardique au médiastinoscope.

Le péricarde peut également être étudié par vidéothoracoscopie.

Cette péricardoscopie, quelle qu’en soit la technique, est indiquée en cas d’épanchement péricardique à la recherche d’une carcinose.

Un épanchement néoplasique peut être traité par fenêtre péricardopéritonéale en cas de péricardoscopie par voie sous-xyphoïdienne, et par fenestration péricardopleurale en cas de vidéothoracoscopie.

– Thoracotomie exploratrice : elle n’est plus guère réalisée à notre époque dans un but diagnostique depuis l’avènement de la TDM et de l’IRM, de la radiologie interventionnelle et de la vidéothoracoscopie.

Elle peut être encore le terme ultime de la démarche diagnostique et thérapeutique quand l’inextirpabilité des lésions apparaît contre toute attente.

Le taux de thoracotomies exploratrices est variable en fonction de la sélection préopératoire des patients et de l’agressivité du chirurgien.

Il ne saurait être nul, une sélection trop rigoureuse risquant de priver les patients d’une chance de guérison.

Exérèses de base en chirurgie du cancer bronchique : pneumonectomies, lobectomies, curages ganglionnaires

A - Généralités :

1- Bilan préopératoire non cancérologique :

– Bilan pulmonaire : il est essentiel.

La chirurgie du cancer par exérèse entraînera l’amputation d’un volume de parenchyme pulmonaire encore fonctionnel ou non.

Elle concerne des malades habituellement tabagiques, souvent porteurs de bronchopathie chronique obstructive.

Il est important d’estimer la fonction respiratoire résiduelle prévisible après chirurgie : ce calcul est basé sur les épreuves fonctionnelles respiratoires, les gaz du sang, et la scintigraphie pulmonaire de perfusion.

Le volume expiratoire maximal seconde (VEMS) prévisible est calculé à partir du VEMS préopératoire et de la scintigraphie pulmonaire de perfusion quantifiée.

L’exérèse sera bien supportée si le VEMS postopératoire prévisible est supérieur ou égal au tiers de sa valeur théorique, la pression alvéolaire en gaz carbonique (PACO2) inférieure à 45 mmHget la pression alvéolaire en oxygène (PAO2) supérieure à 55 mmHg de mercure.

– Bilan cardiaque : il comporte systématiquement un examen clinique et radiographique, un électrocardiogramme, complétés éventuellement par d’autres examens invasifs ou non (échocardiographie).

Les deux pathologies habituellement rencontrées chez le patient porteur d’un cancer bronchique sont la cardiopathie ischémique et les troubles du rythme.

Seuls l’insuffisance cardiaque majeure non réversible et les troubles du rythme sévères incontrôlables sont des contre-indications opératoires formelles.

Le reste du bilan sera tourné vers l’état nutritionnel, l’état mental, la présence d’un diabète, d’une insuffisance rénale, d’un éthylisme avec ou sans cirrhose, l’existence d’une obésité, le degré d’autonomie du patient, et l’association à une autre maladie.

La plupart de ces pathologies, quand elles existent, auront déjà été dépistées par le généraliste et le pneumologue.

La synthèse en sera faite par l’anesthésiste-réanimateur, qui est tenu de voir le malade plusieurs jours avant sa prise en charge par le service spécialisé en chirurgie pulmonaire.

L’existence d’un problème à l’un de ces niveau ne doit pas contre-indiquer le malade de façon systématique et hâtive, mais les pathologies décelées doivent être prises en charge et leurs complications possibles, à l’occasion de la chirurgie, doivent être anticipées.

Ainsi, il faut préparer le patient sur le plan respiratoire : arrêt du tabagisme (qui multiplie le risque de morbidité par six), préparation par kinésithérapie respiratoire, traitement des infections bronchiques, bronchodilatateurs et anti-inflammatoires, etc.

De la même façon, les risques opératoires d’origine cardiaque doivent être diminués par une prise en charge adaptée.

Il est essentiel de préparer et de traiter les malades avant de les juger inopérables définitivement.

2- Principes généraux du traitement chirurgical :

– Ventilation de l’opéré : d’une manière générale, il faut avoir recours à une intubation sélective du poumon controlatéral.

Cela permet d’avoir une voie d’abord plus restreinte et un traumatisme pariétal moins important, un traumatisme parenchymateux moindre, une plus grande facilité dans la dissection et l’exérèse, et surtout, la protection du poumon controlatéral durant le temps d’ouverture bronchique et en présence de lésions sécrétantes.

– Antibioprophylaxie peropératoire : il s’agit d’une chirurgie « propre contaminée », du fait de l’ouverture des bronches ; les antibiotiques proposés sont les céphalosporines de première ou deuxième génération ; la durée du traitement est de 24 à 48 heures.

– Bilan carcinologique peropératoire. Le bilan carcinologique préopératoire a permis d’avoir une idée du type d’exérèse qui sera réalisable : soit exérèse encore limitée dont la plus fréquente est la lobectomie, soit exérèse complète du poumon malade.

Le type de cette exérèse ne peut pas être prévu à 100 % et l’exploration peropératoire de l’hémithorax peut toujours imposer la modification de l’exérèse envisagée.

Ceci doit être clairement précisé au malade qui doit être prévenu, notamment du risque toujours possible de pneumonectomie si l’on pense a priori pouvoir se contenter d’une lobectomie.

Dans le but de diminuer encore l’incidence des thoracotomies exploratrices encore rencontrées dans les cas d’extirpabilités limites, certains auteurs ont préconisé d’avoir recours à l’échographie peropératoire.

3- Voies d’abord :

Les exérèses de base, en chirurgie du cancer bronchique, sont habituellement réalisées par thoracotomie. Nous verrons ultérieurement les concepts récents apparus à ce propos.

B - Pneumonectomie :

Elle était autrefois assez systématiquement réalisée.

Il est difficile d’en connaître actuellement la réelle incidence, qui peut aller de 8,25 à 52,32 % par exemple.

1- Pneumonectomie extrapéricardique :

Après incision de la plèvre médiastinale périhilaire, le tissu celluloganglionnaire hilaire et intertrachéobronchique est disséqué.

L’artère, puis les deux veines pulmonaires sont isolées et sectionnées après ligature, ou mieux suturées sur clamp. La bronche est sectionnée à son origine et suturée de façon étanche.

La couverture du moignon bronchique est indispensable à droite, souhaitable à gauche, même s’il s’enfouit en règle spontanément sous la crosse de l’aorte.

Elle peut se faire avec un lambeau de plèvre ou de péricarde, la frange sérograisseuse du péricarde, plus rarement un lambeau phrénopéricardique ou musculaire.

La thoracotomie est fermée sans drainage pleural ni pariétal.

2- Pneumonectomie intrapéricardique :

L’ouverture du péricarde est indispensable à chaque fois qu’existe une atteinte hilaire manifeste : elle permet d’effectuer des sections vasculaires en plus grande sécurité et de se mettre à distance des lésions.

Elle se fait en arrière du nerf phrénique et peut intéresser tout ou partie du péricarde périhilaire.

Une « pastille » péricardique plus ou moins étendue sera laissée attenante au poumon.

3- Indications :

Elle est réservée aux cancers centraux avec envahissement hilaire ou scissural, périphériques avec dépassement scissural et/ou métastases ganglionnaires scissurales ou hilaires.

Il faut savoir que des cancers segmentaires, même N0 et de petite taille, peuvent contraindre anatomiquement à réaliser une pneumonectomie, du fait de leur rapport étroit avec l’artère pulmonaire et ses branches : cancers de la bronche ventrale du lobe supérieur et de la bronche lobaire moyenne à droite, de la bronche du culmen et de la bronche apicodorsale à gauche, de la bronche du Nelson des deux côtés.

C - Lobectomies :

1- Lobectomie simple (cinq possibilités anatomiques) :

Le hile pulmonaire sera disséqué comme précédemment, mais la dissection de l’artère pulmonaire sera poursuivie au fond des scissures.

Une fois l’axe artériel exposé, les artères puis la ou les veines du lobe à extirper sont identifiées, liées ou suturées, puis sectionnées.

L’axe bronchoartériel scissural est libéré de la totalité du tissu lymphatique et ganglionnaire.

La bronche est sectionnée à son origine et suturée.

Les ponts parenchymateux avec le ou les lobes voisins sont libérés par pelage ou par suture mécanique, à condition de respecter les retours veineux.

La couverture du moignon bronchique, systématique pour certains, n’est nécessaire qu’après lobectomie supérieure gauche pour séparer la suture bronchique de l’artère ; elle se fait en règle par interposition de plèvre pariétale.

2- Lobectomie dépassée ou élargie :

Elle consiste à effectuer une exérèse atypique du lobe adjacent en regard d’une zone d’adhérence à la tumeur ou de dépassement scissural : le parenchyme lobaire voisin excisé est laissé attenant à la pièce.

Cette exérèse atypique est au mieux réalisée après les temps vasculaires et bronchiques.

3- Bilobectomie :

Il y en existe deux types :

– labilobectomie supérieure et moyenne, qui consiste en la réalisation d’une lobectomie supérieure droite et d’une lobectomie moyenne.

Les bronches sont sectionnées et suturées séparément.

La veine pulmonaire supérieure, commune aux deux lobes, est suturée à son origine ;

– la bilobectomie inférieure et moyenne emporte le lobe inférieur et le lobe moyen.

Il n’existe qu’une seule suture bronchique qui porte au niveau du tronc bronchique intermédiaire.

La veine pulmonaire inférieure est suturée à son origine, mais seuls les retours veineux du lobe moyen sont suturés au niveau de la veine pulmonaire supérieure.

4- Lobectomie avec résection de l’axe bronchique principal :

Il s’agit d’une lobectomie réalisée d’une manière habituelle, mais la section bronchique emporte une résection associée de l’axe bronchique soit cunéiforme, soit cylindrique, nécessitant le rétablissement de la continuité par anastomose (résection-anastomose).

Réalisable pour chaque lobe, elle est beaucoup plus fréquente à droite au niveau du lobe supérieur du fait des rapports peu étroits de la bronche avec l’axe artériel et de l’existence du tronc intermédiaire.

Il est déconseillé de réimplanter le lobe moyen, ce qui fait qu’on évite de pratiquer cette technique pour le lobe inférieur droit.

5- Indications :

Ces exérèses ne sont indiquées que pour des cancers périphériques N0 ou N1 (sites 14, 13 et 12) :

– la lobectomie quel que soit le lobe ;

– la bilobectomie supérieure et moyenne en présence d’un envahissement à travers la petite scissure et pour tout cancer périphérique limité du lobe moyen ;

– la bilobectomie inférieure et moyenne en cas de dépassement ou d’envahissement à la partie antérieure de la grande scissure droite, et souvent en cas de cancer lobaire inférieur ou moyen du fait des dispositions anatomiques ;

– la lobectomie avec exérèse atypique au lobe adjacent en présence d’une adhérence sans dépassement scissural au niveau postérieur de la grande scissure à droite ou de la scissure gauche ;

– la lobectomie avec résection anastomose a un cancer de petite taille (inférieure à 3 cm) d’une bronche lobaire ne permettant pas la section carcinologique de cette bronche à son origine ou à un cancer atteignant l’origine de cette bronche et empiétant légèrement sur l’axe principal et sans atteinte N1 des sites 11 et 10.

D - Curages ganglionnaires :

1- Curage médiastinal :

Il emporte les sites ganglionnaires homolatéraux : évidement de la loge de Baréty à droite, recherche d’un ganglion haut situé trachéo-oesophagien vers le défilé cervicothoracique, et vérification de la chaîne phrénique ; excision de la chaîne préaortocarotidienne, des ganglions sus-bronchiques et de ceux situés dans la fenêtre aortopulmonaire à gauche.

Des deux côtés, les ganglions du ligament triangulaire et intertrachéobronchiques exposant le péricarde en avant et l’oesophage en arrière, le bord inférieur de la bronche souche controlatérale et la carène.

2- Curage intra- et bronchopulmonaire :

Par définition complet lors d’une pneumonectomie, il doit être réalisé avec soin en cas de lobectomie et comporter, outre le territoire de drainage habituel du lobe malade, l’excision des ganglions accessibles du ou des lobes résiduels.

3- Indications :

Le curage ganglionnaire doit être systématique, quel que soit le type de l’exérèse et le staging préopératoire.

Il fait implicitement partie de la nouvelle classification N du TNM.

Un curage incomplet risque de laisser en place des ganglions métastatiques, et fait donc de l’exérèse une chirurgie palliative supprimant tout espoir de guérison : sur 35 autopsies de sujets décédés au stade I et II, 43 % avaient en fait des métastases aux ganglions du médiastin.

Après chirurgie, le tiers des décès liés au cancer est alors imputable à une récidive locale : le pourcentage des N2 dans ces cas est inférieur à 18 %, alors qu’en cas de curage, il est de 29,5 %, avec un taux de récidive locale diminué de moitié.

L’incidence de morbidité postopératoire n’est pas modifiée de façon significative par ces curages qui s’avèrent nécessaires quelle que soit la taille de la tumeur : d’autant plus fréquentes que la tumeur est grosse, des métastases N2 se rencontrent encore dans près de 18 % des cancers de moins de 1 cm.

E - Nouveaux concepts concernant les voies d’abord :

La thoracotomie postérolatérale habituellement utilisée est douloureuse, diminue la fonction respiratoire postopératoire, et sectionne le muscle grand dorsal. Durant les années 1990, se sont développées des techniques visant à diminuer ces inconvénients.

1- Thoracotomies sans section musculaire :

La thoracotomie latérale utilisée de longue date par certaines équipes et remise à l’ordre du jour plus récemment épargne le grand dorsal mais abîme partiellement le muscle grand dentelé.

La thoracotomie postérolatérale peut être aménagée de façon à épargner partiellement ou complètement le muscle grand dorsal.

Ces voies d’abord diminuent les phénomènes douloureux, ont peu de bénéfice sur la fonction respiratoire, et rendent la chirurgie plus difficile.

Leur intérêt majeur est de permettre l’utilisation ultérieure des muscles du thorax dans le cadre d’une chirurgie réparatrice et reconstructrice endo- ou extrathoracique.

2- Minithoracotomie vidéoassistée :

Elle combine les techniques de la vidéothoracoscopie que nous avons décrites à une thoracotomie latérale axillaire de moins de 6 cm.

Rendue possible grâce aux progrès rapides réalisés dans la conception de matériel de suture mécanique et d’instruments adaptés, elle permet la réalisation de lobectomies et de pneumonectomies.

L’intérêt est encore en cours d’évaluation : sa supériorité sur les thoracotomies épargnant le muscle n’est toujours pas confirmée.

Elle serait plus coûteuse et exposerait à une chirurgie moins carcinologique, tant au niveau des curages ganglionnaires que de la technique d’exérèse utilisée par certains.

Enfin, elle est indiquée actuellement essentiellement dans les tumeurs T1 et T2 de moins de 5 cm, N0 cliniquement, et quand une lobectomie semble réalisable.

Le taux de conversion en thoracotomie est d’environ 20 %.

Suite

Que pensez-vous de cet article ?

  Envoyer par mail Envoyer cette page à un ami  Imprimer Imprimer cette page

Nombre d'affichage de la page 6766

Copyright 2014 © Medix.free.fr - Encyclopédie médicale Medix