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Oto-rhino-laryngologie
Cancers de la face interne de la joue et de la région rétromolaire
Cours d'ORL (Oto-rhino-laryngologie)
 

 

Introduction :

L’étude commune des cancers de la face interne de la joue (FIJ) et de la région rétromolaire (RRM) s’explique car ce sont des localisations voisines faisant toutes deux partie des cancers de la cavité buccale (classification CIM-O de l’Organisation mondiale de la santé de 1980).

Leur fréquence respective varie selon les pays : en France, les localisations rétromolaires représentent environ 1,5 à 2 % des cancers des voies aérodigestives supérieures (VADS) et celles de la FIJ environ 0,7 à 1 %.

Le diagnostic clinique est facile, reposant sur la simple inspection de la cavité buccale.

Le traitement est principalement chirurgical pour les lésions rétromolaires ; en revanche, dans les lésions de la FIJ, on discute la radiothérapie, en particulier la curiethérapie, ou l’acte opératoire.

Le pronostic reste réservé.

Rappel anatomique :

A - Face interne de la joue :

Elle est plane, quadrilatère et limitée en haut et en bas par les sillons vestibulaires supérieur et inférieur, en arrière par le bord antérieur du masséter, en avant par le sillon nasogénien.

Entre la peau, qui est épaisse et très vascularisée, et la muqueuse, s’étale un plan musculaire principal profond constitué par le muscle buccinateur tendu du ligament ptérygomaxillaire en arrière à la commissure labiale en avant.

Ce muscle adhère à la muqueuse par un tissu conjonctif très dense.

Il est recouvert de l’aponévrose buccinatrice.

Ce plan musculoaponévrotique constitue une barrière contre l’envahissement du plan sous-cutané par l’infiltration néoplasique.

Plus en surface, s’étale un plan musculaire superficiel discontinu constitué par les muscles peauciers qui convergent en avant vers la commissure labiale.

Entre ces deux plans musculaires, à la partie moyenne de la joue, se trouve délimité un espace triangulaire à base postérieure contenant :

– la boule graisseuse de Bichat en arrière ;

– les vaisseaux faciaux, verticaux, accompagnés de lymphatiques ;

– le canal de Sténon, qui, après avoir contourné en dehors la boule graisseuse, passe devant elle pour traverser le buccinateur à 1 cm en avant du muscle masséter, et s’abouche au niveau de la deuxième grosse molaire supérieure après un court trajet sous-muqueux ;

– les branches motrices du nerf facial destinées aux muscles peauciers à disposition horizontale ;

– des rameaux sensitifs, branches du trijumeau, en particulier le rameau buccal du nerf temporobuccal.

À la face profonde du muscle buccinateur se trouvent des glandes muqueuses.

B - Région rétromolaire :

Appelée parfois encore commissure intermaxillaire, c’est la portion de muqueuse buccale située en arrière des arcades dentaires, entre la joue en dehors et l’isthme de l’oropharynx en dedans.

Elle n’a pas de limite précise et sa configuration est variable selon l’ouverture de la bouche.

Bouche fermée, la muqueuse tapisse une saillie verticale correspondant au bord antérieur de la branche verticale de la mandibule ; en dehors de celle-ci se trouve le bord antérieur du masséter lorsqu’il se contracte ; en dedans, la muqueuse se poursuit sur le pilier antérieur de l’amygdale.

Bouche ouverte, la muqueuse est soulevée par le ligament ptérygomaxillaire en dedans, constituant la commissure intermaxillaire, et en dehors par le bord inférieur de la branche montante de la mandibule.

Ces deux éléments délimitent un espace triangulaire à sommet inférieur correspondant au trigone rétromolaire.

La RRM correspond à l’ensemble représenté par le trigone rétromolaire et la commissure intermaxillaire.

Elle est constituée :

– d’un plan muqueux contenant des glandes salivaires accessoires et des lymphatiques ;

– d’un plan musculoaponévrotique comprenant le ligament ptérygomaxillaire, le muscle buccinateur, le constricteur supérieur du pharynx, et en dehors la boule graisseuse de Bichat.

En arrière et en profondeur de cette région se trouve l’espace ptérygomaxillaire situé en dedans de la branche montante de la mandibule, qui est

en contact avec le muscle ptérygoïdien interne, les vaisseaux maxillaires internes et les branches du nerf maxillaire inférieur.

C - Drainage lymphatique de la face interne de la joue et de la région rétromolaire :

Le réseau lymphatique d’origine est constitué par un réseau sous-muqueux très dense qui communique avec celui des lèvres en avant et celui du pilier antérieur en arrière.

Les voies de drainage gagnent les groupes sousmaxillaires et la région sous-digastrique.

D - Vascularisation artérielle :

Elle est assurée par des branches de la carotide externe.

Elle a été étudiée avec précision par Whetzel dans le but de rechercher de nouvelles entités pour prélever des lambeaux de réparation.

La partie antérieure de la FIJ est vascularisée par l’artère labiale, branche de l’artère faciale.

La partie postérieure de la FIJ ainsi que la RRM sont vascularisées par l’artère buccale qui part de l’artère maxillaire interne au niveau de la tubérosité du maxillaire, se dirige vers le buccinateur et se ramifie dans les parties molles de la joue ; l’artère palatine descendante donne des rameaux à la partie haute de la RRM.

E - Modalités d’extension des tumeurs de la face interne de la joue et de la région rétromolaire :

Le carcinome né sur l’épithélium de surface s’étend en surface dans toutes les directions, en profondeur au tissu conjonctif sous-jacent et au-delà aux structures nerveuses (branches du nerf facial et du nerf trijumeau) et aux vaisseaux, en particulier aux veines et aux vaisseaux lymphatiques, alors que l’extension au système artériel est très rare.

L’extension aux structures osseuses, d’après Cleary, se fait de quatre façons :

– soit par érosion de contact à partir d’une tumeur qui vient adhérer au périoste ;

– soit par infiltration de l’os à partir du périoste ; l’image est celle d’une lacune ;

– soit par extension dans la moelle osseuse ;

– soit à partir du rebord alvéolaire ; cette voie d’extension en profondeur est importante chez l’édenté.

Cette atteinte osseuse est fréquente dans les tumeurs avancées de la FIJ et de la RRM (15 % pour Byers, 17 % pour Tran Ba Huy sur le simple panoramique).

L’envahissement ganglionnaire des carcinomes de la FIJ et de la RRM varie beaucoup selon les auteurs.

Pour la RRM, l’atteinte ganglionnaire est retrouvée dans 30 %des cas pour Byers, 61 %pour Tran Ba Huy.

Pour la FIJ, les chiffres suivants sont rapportés : 10 % par Urist, 34 % par Bloom, 50 % par Fenoll, avec pour ce dernier un ganglion sous-maxillaire isolé dans 85 % des cas et un ganglion sous-digastrique isolé dans 10 % des cas.

Une étude récente de Moriyama a retrouvé un parallélisme entre l’atteinte ganglionnaire et l’angiogenèse au niveau de la tumeur.

Anatomopathologie :

A - Tumeurs épithéliales :

Elles sont les plus communes.

1- Au plan macroscopique :

La tumeur revêt le plus fréquemment un aspect végétant surélevé.

Parfois, cependant, la tumeur prend un aspect ulcéré ou infiltrant.

Dans quelques cas, principalement au niveau de la RRM, l’aspect est celui d’une érythroplasie légèrement surélevée ; cet aspect macroscopique correspond au carcinome en « nappe ».

2- Au plan histologique :

Le carcinome malpighien représente la forme histologique la plus commune.

Ces carcinomes malpighiens sont pour la plupart bien différenciés.

On observe parfois des carcinomes malpighiens moyennement ou peu différenciés.

Cette dernière forme se rencontre dans les carcinomes en « nappe » qui sont des carcinomes intramuqueux, non infiltrants mais étendus en surface.

La kératose villeuse maligne est une variante du carcinome malpighien.

L’aspect macroscopique est celui d’une tumeur villeuse blanchâtre.

Le diagnostic histologique est difficile du fait de l’hyperdifférenciation cellulaire, et seule une biopsie profonde affirme la malignité.

Pour Jyothirmayi, il représente entre 5 et 10 % des cancers de la FIJ.

3- Tumeurs malignes épithéliales :

Soit elles surviennent d’emblée, soit elles se développent sur des lésions précancéreuses, en particulier au niveau de la FIJ.

Ces lésions précancéreuses se présentent sous différents aspects cliniques : lichen plan, qui est une lésion blanche sans relief, zones rouges érosives très finement ulcérées.

Pour Mashberg, 64 %des carcinomes débutent par de tels aspects érythroplasiques.

Ces lésions précancéreuses posent le difficile problème d’affirmation de leur bénignité.

Pour l’affirmer, une biopsie s’impose, ou mieux, une biopsie-exérèse.

La fréquence de dégénérescence de ces lésions précancéreuses varie : 4 % pour les leucoplasies planes, 6 à 10%pour le lichen plan, 18 % pour les leucoplasies rouges érosives.

Le problème est rendu encore plus complexe car il s’associe souvent des éléments dysplasiques et un carcinome : 10 % pour Chiesa et 5 % pour Bouquot dans la FIJ.

Dans les 102 tumeurs malignes de la FIJ de la série de l’institut Gustave-Roussy de Fenoll, 21 cas se sont développés sur une leucoplasie plane, huit sur un lichen plan et un sur une zone érosive.

Pour Silverman, 28 % des carcinomes de la FIJ se développent à partir d’une lésion précancéreuse, et la probabilité de dégénérescence d’une lésion précancéreuse est de 6 %.

La fréquence de la transformation maligne des lésions de la FIJ est plus importante chez la femme que chez l’homme ; Paymaster rapporte 5,8 % de transformation chez la femme contre 2,1 % chez l’homme.

Pour Nielsen, les lésions précancéreuses seraient largement influencées par le hPV (human papilloma virus) et dans des proportions différentes selon l’aspect macroscopique.

Le hPV est retrouvé dans 62,5 % des leucoplasies verruqueuses, 50 %des érythroplasies et 12,5 %des leucoplasies nodulaires.

Notons que la fréquence des leucoplasies précédant un cancer est plus élevée en Inde qu’en Europe de l’Ouest.

De nombreuses études biologiques ont été proposées pour prévoir le potentiel de transformation maligne mais aucune n’est fiable.

D’importantes études moléculaires ont essayé de cerner les différentes anomalies moléculaires.

Paterson est surpris de constater que si une hyperexpression du gène de la protéine P53 est retrouvé en Europe et aux États-Unis, elle n’est en revanche pas retrouvée en Inde et dans le Sud-Est asiatique.

Néanmoins, Kaur, de New Delhi, retrouve une hyperexpression du gène de la P53 tant dans les cellules précancéreuses que dans les cancers.

De plus, dans ces pays, d’importantes mutations géniques sont retrouvées, en particulier il y a implication de l’oncogène RAS incluant mutation ou perte d’hétérozygotie du H-RAS et amplification du N-RAS, ce qui n’est pas retrouvé dans les pays occidentaux.

Chang a montré la présence de mutation des gènes 12-13 et 61, avec une fréquence particulière chez les patients chiquant le tabac en Inde.

B - Tumeurs glandulaires malignes :

Elles ont pour point de départ les nombreuses glandes salivaires accessoires situées sous la muqueuse de la FIJ et surtout de la RRM.

Leur fréquence est de l’ordre de 5 %.

Sur le plan histologique, il peut s’agir d’adénocarcinome de haut ou de bas grade de malignité, de carcinome adénoïde kystique, de carcinomes mucoépidermoïdes ou de carcinome à cellules acineuses.

Épidémiologie :

Dans les pays occidentaux, les cancers de la FIJ et de la RRM sont peu fréquents, de l’ordre de quatre à six pour 100 000 habitants.

Dans différentes études, ils représentent 1 % des cancers desVADS et 8 à 10% des cancers de la cavité buccale.

Sur 13 415 cancers desVADSobservés à l’institut Gustave-Roussy en 20 ans, il a été observé 198 tumeurs malignes rétromolaires et 103 tumeurs malignes de la FIJ (soit 1,4 % et 0,76 %).

En Inde, en revanche, la fréquence de ces cancers est beaucoup plus élevée, en particulier les localisations à la FIJ (de l’ordre de 24 pour 100 000 habitants).

Répartition selon le sexe et l’âge :

Le cancer rétromolaire se rencontre en France essentiellement chez l’homme : 95 % d’hommes dans la série de l’institut Gustave-Roussy ; de même au Brésil (90 %d’hommes pour Kowalski) ; en revanche, Byers, aux États-Unis, a, dans sa série, 26 % de femmes.

La localisation à la FIJ est particulière parmi les localisations aux VADS, car elle comporte une proportion plus importante de femmes que les autres cancers : 27 % dans la série de l’institut Gustave-Roussy, 35 % dans la série de Bloom, 45 %pour Jyothirmayi, 50 %pour Sankaranarayaman et même 86,5 % pour Urist dans l’Alabama.

L’âge de survenue est variable, avec une médiane à 65 ans pour Bloom, 71 ans pour Urist, 61 ans pour Byers, 55 ans pour Kowalski à São Paulo et 49 ans pour Fang à Taiwan.

MacFarlane rapporte un rajeunissement net de l’âge de survenue depuis 20 ans.

Agents étiologiques :

A - Tabac :

C’est l’agent carcinogène maintenant prouvé dans la genèse de beaucoup de cancers des VADS en général et de la FIJ et de la RRM en particulier.

Une étude de Silverman a montré que 80 % des patients atteints par ce cancer fumaient plus de deux paquets de cigarettes par jour et que sur une cohorte de patients malades, un tiers présentaient une deuxième localisation néoplasique en cas de persistance de l’intoxication tabagique.

Les lésions de la FIJ se rencontrent plus volontiers chez les consommateurs de tabac à chiquer.

B - Bétel :